CURE RADICALE DES HERNIES INGUINALES

Le passage d'un fil à travers le scrotum invaginé dans le sac est d'habitude innocent. — Ce n'est pas l'invagination qui guérit, caria portion de peau refoulée finit par s'effacer, c'est le travail qu'excite le passage du fil dans le canal inguinal. — Le procédé de M. Mosner, c'est-à-dire le séton pur et simple, laissé quelques jours dans le trajet inguinal, peut donc et doit remplacer la foule des procédés imaginés pour la cure radicale.

C'est en effet le séton que j'ai employé exclusivement dans les cas au nombre de quatre, oii j'ai cru de mon devoir d'opérer. Ces cas ne peuvent être que ceux de hernies réductibles, mais incoercibles. Car, on trouve quelques malades pour lesquels l'impossibilité de porter un bandage qui maintienne la hernie devient un véritable supplice.

Une femme que j'opérai à l'hôpital Cochin — c'était ma première opération — eut des accidents sérieux parle passage du fil. Ils furent dus à la rétention du pus qui fut en quantité bien plus considérable que cela n'est rapporté dans les observations de M. Mosner. Dans mes trois autres opérations, j'usai du séton perforé de caoutchouc du plus petit calibre. Il n'y eut pas d'accident, et je pus, dans ces trois cas, faire facilement porter un bandage. L'opération se fait bien simplement de la façon suivante. La hernie étant réduite, le doigt refoule le scrotum dans l'anneau, et vient être senti au bas de la paroi abdominale. Sur ce doigt, qui est l'index gauche, on guide un trocart à hydrocèle. Un aide appuie sur la paroi abdominale en sentant l'indicateur du chirurgien . Celui-ci pousse vigoureusement la pointe du trocart et la fait ressortir au-dessus du ligament de Fallope, au-dessous de la main de l'aide. Le trocart est retiré, et par la canule on fait passer un séton perforé de caoutchouc vulcanisé du plus petit calibre. J'ai pris la précaution de débrider légèrement les téguments et la couche sous-cutanée, sur le ventre et sur le scrotum, pour prévenir la rétention des liquides, y joignant comme toujours un attouchement prolongé avec un crayon pointu de nitrate d'argent. Le séton a été laissé de douze à quinze jours, et remplacé durant une semaine par un fil de soie. Je n'ai commencé l'application du bandage que le fil de soie retiré. Du vingtième au vingtcinquième jour, quand je permis aux opérés de se lever, l'anneau parut, dans tous les cas, singulièrement rétréci. La hernie était

HERNIES

facilement maintenue, seul résultat que je recherchais. Je ne vis quelques années après qu'un seul des trois malades hommes ; il conservait sa hernie, mais il la maintenait aisément. La femme qui eut des accidents, vit sa hernie ressortir sans pouvoir être maintenue. Je crois que quelques mois plus tard elle fut prise d'étranglement aigu et opérée par M. Maisonneuve ; et je suis malheureusement porté à croire que mon opération fut cause de cet accident.

Je suis bien décidé à ne répéter ces opérations que devant une absolue nécessité. Quand un homme, quelle que soit sa position sociale, a essayé de tous les bandages et de tous les bandagistes sans réussir à maintenir sà hernie, et que, chose fort exceptionnelle, mais qui s'observe pourtant, tout déplacement lui devient pénible, et que, suivant son langage, il ne saurait vivre ainsi, on peut songer à l'usage du séton. On peut dire à cet homme: « Si vous consentez à garder le lit deux ou trois mois, mangeant peu, purgé de temps en temps, portant bandage jour et nuit, nous aurons quelque chance de guérir votre infirmité, et cela sans aucun danger. Après cela, il nous restera la ressource du séton et les chances d'un bon résultat en seront beaucoup augmentées ; mais c'est au prix d'un certain risque qu'il est de mon devoir de vous faire connaître. » Et l'on peut alors citer la statistique de M. Mosner: 3/i opérés, 1 mort.

HERNIES IRRÉDUCTIBLES

Les hernies peuvent être irréductibles avec ou sans adhérences.

On ne doit guère craindre d'adhérences, si l'épiploon n'existe pas dans la hernie ; mais presque ordinairement à l'ombilic et assez souvent à l'aine, l'épiploon rentre incomplètement; il devient dans le sac le siège d'un travail chronique ou à bouffées aiguës, qui rend la masse dure, inégale, quelquefois pierreuse, et la fixe au sac par des tractus plus ou moins serrés, parfois cependant susceptibles d'une grande élongation.

HERNIES IRRÉDUCTIBLES

L'intestin peut être retenu ainsi h l'cpiploon, mais cela est rare, et il l'est bien plus encore de voir un intestin adliérer directement au sac ; si bien qu'en pratique vous ne devez guère compter que sur la possibilité des adhérences épiploïques ; et, dans les hernies dites irréductibles, on peut espérer presque toujours réduire l'intestin, répiploon restant fixé.

Les hernies irréductibles se maintiennent par des bandages à pelotes concaves, faites exprès sur mesure. En diminuant la concavité de la pelote, et augmentant avec ménagement la force du bandage, on i)arvient parfois à voir rentrer la hernie entière.

Mais il est des grosses hernies irréductibles qui échappent à tout appareil. J'ai appris de M. Malgaigne à appliquer à ces bien cruelles infirmités le traitement vanté par Arnaud, et qui consiste à mettre le malade au repos, le baigner longtemps et souvent, le purger tous les deux jours, diminuer graduellement sa dose d'aliments, et agir sur la tumeur par \me compression douce et soutenue. Je lis avec surprise dans les Leçons sur les hernies de M. Gosselin (p. 72), en un chapitre excellent sur les hernies irréductibles, que l'exemple d'Arnaud n'a pas été imité. C'est une erreur : il l'a été par plusieurs chirurgiens, et de nos jours M. Malgaigne a traité ainsi un bon nombre de malades. Pour ma part, d'après ce que je lui ai vu faire, j'en ai traité et guéri plusieurs. Le succès est sans doute l'exception ; mais lorsqu'on n'arrive pas à réduire entièrement, on améliore la position du malade, on diminue la masse herniaire, et l'on rend possible l'application du bandage à pelote concave. Je n'ai ainsi soigné que deux hernies ombilicales, et j'ai eu le bonheur de réussir les deux fois. L'une des femmes était encore jeune, entre trente et quarante ans, mais avait eu coup sur coup un grand nombre d'enfants ; tout travail lui était devenu impossible : après un mois de repos, la réduction fut complète et la contention facile. La seconde femme était dans les conditions ordinaires des grosses exompliales ; elle était fortâgée et peu incommodée, du reste, de sa tumeur, qu'elle avait renoncé à soutenir même avec une serviette. Son séjour au lit fut facilité par une grave blessure de la jambe : il ne resta de la tumeur herniaire qu'une sorte de plaque épiploïque, comme difTusc, qui fut soutenue par une pelote plate.

J'ai eu plus d'occasions de m'occuper dans ce sens des hernies

HERNIES

scrotales. Bien que le succès complet ait été l'exception, il est exceptionnel aussi que le malade ne soit pas récompensé de sa patience par une amélioration notable dans les conditions de la hernie.

Pour citer des exemples, depuis que je suis à Beaujon, j'ai traité ainsi deux hommes sans bon résultat. Sur le second de ces malades, j'avais beaucoup compté, après trois semaines de repos et des purgatifs répétés, sur l'usage de la bande de caoutchouc de M. Maisonneuve ; je ne suis arrivé à rien.

A la Clinique, j'ai traité une année trois malades à la fois. L'un s'en est allé découragé au moment où nous touchions le but ; les deux autres ont été radicalement guéris. Un de ces deux derniers nous frappa par la gravité du cas, la promptitude du traitement et la bruyante explosion de sa reconnaissance. C'était un cuisinier d'une soixantaine d'années, de petite stature, et qui portait deux énormes hernies scrotales. Depuis dix-sept ans, elles étaient devenues irréductibles, et ce malheureux avait dû renoncer à l'excellente position qu'il occupait. Je lui fis entrevoir la possibilité de la guérison et lui en expliquai les moyens ; il s'y mit avec une ardeur exagérée, ne mangeant que quelques parcelles d'aliments et se purgeant tous les jours. En moins d'une quinzaine, les hernies rentrèrent et furent très-bien maintenues par les soins d'unbandagiste, son parent. Je l'ai revu plusieurs fois, parfaitement guéri.

Cette méthode remarquable d'Arnaud, et qui mérite toute l'attention des praticiens, ne repose que sur des données empiriques, et je pense qu'il est bon de ne pas trop chercher à en établir la théorie. Peut-on espérer la guérison, s'il existe des adhérences ? Quel est le point capital du • traitement : repos, diète, purgatifs, compression? Je ne sais. Il est un point sur lequel je suis mieux fixé, c'est sur les séances de taxis. Il est inutile de les répéter ; mais après une dizaine de jours, il faut endormir le malade et le soumettre à un taxis sérieux, sans violence pourtant, mais sévère et prolongé : on voit ce que l'on gagne ainsi.

Des chirurgiens du dernier siècle opéraient assez souvent pour des hernies irréductibles. C'est une pratique qu'il faut proscrire.

HERNIES IRRÉDUCTIBLES

puisque la mort peut en être le résultat. Il est des cas pourtant où les règles les plus sages ne peuvent être observées.

Une clame, cliente et amie de M. le docteur Driot, avait une hernie crurale qui devint irréductible. Elle était d'un âge assez avancé et d'une santé fort délicate ; cette infirmité arriva à être tellement douloureuse, que la malade ne pouvait quitter le lit, et la nutrition était profondément troublée. J'opérai la malade sans ouvrir le sac, et nous eûmes la conviction, M. Driot et moi, de lui avoir sauvé la vie au prix des risques que l'opération lui avait fait courir.

Voici un autre exemple d'une intervention dont il faut se garder de faire un précédent. Un restaurateur, que je vis avec M. Hervé, de Lavaur, avait une hernie scrotale irréductible et cruellement gênante. Je le soumis au traitement d'Arnaud, qui fut suivi trèsponctuellement. Dans une manœuvre de taxis avec chloroforme, nous pûmes réduire l'intestin, mais l'épiploon résista, et, devenant le siège d'une rupture, remplit le sac d'une vaste hématocèle. Ceci, pendant vingt-quatre heures, s'accompagna de nausées, de fièvre, et d'une vive douleur. Au bout de dix jours, le sang ne diminuant pas, nous résolûmes, certain que nous étions de la rentrée de l'intestin, de guérir du même coup l'hématocèle et la tumeur épiploïque. Nous appliquâmes une traînée linéaire de pâte de Vienne sur tout le devant du scrotum, puis, en deux ou trois jours, à l'aide de lanières de zinc, nous pénétrâmes au centre du sac : les caillots furent vidés, le sac cautérisé, et l'épiploon détruit par le zinc. Le malade fut plus de six semaines à se rétablir, mais il put maintenir sa hernie par un bandage et reprendre la direction de son importante maison, à laquelle il s'était cru condamné de renoncer.

Je suis certain qu'en dehors des complications qui, dans ce cas particulier, m'ont forcé la main, la mise à nu par cautérisation d'une épiplocèle irréductible serait une opération souvent utile et presque exempte de dangers. Mais une grande réserve m'est imposée pour dire toute ma pensée à cet égard, et je craindrais d'égarer certains confrères peu prudents ou mal familiarisés avec le maniement des caustiques.

HERiNIES.

ÉTRANGLEMENT

Un malade portant depuis longtemps une hernie, ou chez lequel celle-ci vient d'apparaître, peut être pris de coliques et de vomissements, et arriver plus ou moins vite à un état dans lequel on sent que la vie est menacée. Or, ces accidents graves des hernies se présentent avec deux allures différentes :

Ou bien les symptômes ont éclaté tout à coup ; la douleur est vive, les vomissements fréquents, la constipation absolue, les traits bientôt profondément altérés, l'anxiété à son comble : la mort est là, si la chirurgie n'intervient.

Ou, au contraire, les symptômes se développent lentement. La hernie, devenue irréductible, n'est que faiblement douloureuse; la fièvre est presque nulle, les vomissements rares ou remplacés par de simples nausées. Enfin, bien que les choses puissent peu à peu s'aggraver, par le repos et des moyens simples tout rentre habituellement dans l'ordre, et la réduction s'obtient sans opération.

Tels sont, chargés il est vrai dans leur opposition, deux tableaux que montre l'observation journalière ; les mêmes traits y figurent, mais il en sort de part et d'autre un ensemble entièrement différent.

Cette distinction, si importante en pratique, a surtout été consacrée au milieu du dernier siècle par un mémoire de Goursaud à l'Académie de chirurgie : Su?' la différence des causes d'étranglement dam les hernies [Mémoires de l'Académie de chirurgie^ t. IV). Goursaud oppose, au point de vue des accidents: d'une part, « les » hernies récentes qui paraissent subitement sans que les ouvertures » naturelles par oîi elles se font aient été préalablement dilatées ; )) les descentes qui se renouvellent à l'occasion de quelque effort, » après avoir été longtemps contenues par un bandage » (page 291) ; et d'autre part, « les hernies anciennes oii les ouvertures par » lesquelles les parties s'échappent ont acquis par degrés une dila- » tation assez considérable » (page 293). Pour désigner la cause des accidents qui surviennent dans cqs hernies anciennes, accidents subaigus, lents, curables, qui font craindre l'étranglement sans être l'étranglement lui-même, Goursaud trouve le mot à' engouement.

ÉTRANGLEMENT

L'engouement est l'engorgement de l'intestin : les matières retenues et accumulées bouchent et obstruent l'anse herniée ; les symptômes naissent de la réaction contre cet engorgement.

On a peine à comprendre comment a pu se continuer pendant, près d'un siècle l'erreur comprise sous cette dénomination d'engouement. Malgaigne en lit aisément justice ; il rappela que dans l'intestin grêle, liernié ou non, jamais les matières ne sont solides, et démontra par l'observation de chaque jour que jamais non plus ces matières ne s'accumulent dans l'intestin hernié, appartînt-il au gros intestin. Les faits rapportés à l'engouement, Malgaigne les expliqua par V inflammation herniaire, et accentua davantage encore dans l'esprit des chirurgiens le parallèle entre les deux sortes d'accidents des hernies : la hernie qui s'étrangle, hernie petite, récente, ou, si elle existait déjà, contenue par un bandage et s'étant subitement augmentée, de préférence la hernie crurale de la femme ; — la hernie qui s'enflamme au contraire, hernie ancienne, volumineuse, non contenue, les grosses hernies inguinales des vieillards, les grosses hernies ombilicales des vieilles femmes.

En disant aux chirurgiens : « Vous opérez trop légèrement tous les cas de hernies qui vous paraissent étranglées. Examinez, interrogez : si la hernie est ancienne, il est probable que les accidents céderont d'eux-mêmes ; cela est probable encore si le malade n'a jamais porté bandage. Cherchez à introduire votre doigt dans l'anneau ; s'il pénètre aisément dans l'abdomen, rassurez-vous encore. » En tenant, dis-je, ce langage aux chirurgiens et inculquant ces principes de pratique avec sa verve infatigable, Malgaigne a rendu un signalé service et sauvé sans doute plusieurs existences contre les dangers de la kélotomie. Ce bienfait com.pense-t-il le mal produit depuis vingt ans par la théorie que lui, le vainqueur facile de l'engouement, y a substituée, la théorie de l'inflammation, le roman de la péritonite herniaire? En toute justice il faut dire non. Les dangers d'une pareille erreur étaient peu de chose dans les mains de Malgaigne, parce qu'il se tenait écarté de la pratique, pour laquelle il n'était pas né. Mais que de déboires et de désastres lui ont dus les jeunes opérateurs pour qui toute parole de Malgaigne était article de foi !

L'idée soutenue par Malgaigne peut se résumer ainsi : Les grosses

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hernies non maintenues ne peuvent s'étrangler, car l'anneau est énorme, et le collet du sac aussi, rien ne l'ayant rétréci. Or, l'engouement n'a pas de sens ; donc ces hernies ne peuvent provoquer d'accidents qu'en s'enflammant. On voit Malgaigne un peu embarrassé pour dire ce que c'est qu'une hernie enflammée, et il finit par prononcer le nom de péritonite herniaire. Ainsi, ces symptômes plus ou moins alarmants des grosses hernies ne seraient qu'un travail de péritonite qui se limite au sac, au lieu d'envahir la grande séreuse abdominale. — C'est là qu'éclate la cécité absolue, pour tout ce qui était observation clinique, de cet esprit si fin, si curieux et sincèrement amoureux delà vérité. Car suivez ces anciennes etgrosses hernies prétendues enflammées. La douleur, quand elle existe, n'est pas celle de l'inflammation ; la peau est naturelle, sans tension. Comparez à celales caractères que l'on constate chaque jour aux téguments des bourses dans l'orchite, où le sac, tunique vaginale, n'est pourtant pris que par voisinage. Voyez l'invasion : Un homme portant une grosse hernie non maintenue fait un dîner trop copieux, ou une trop longue course, ou un efl'ort maladroit, ou encore il s'expose à l'humidité qui le saisit, ou bien enfin il subit des tentatives trop rudes de taxis ; presque immédiatement il est pris de nausées, de constipation, de coliques. L'inflammation débute-t-elle ainsi? mais surtout cesse-t-elle de cette façon ? Car ces accidents que vous nommez inflammatoires tourmentent un malade depuis plusieurs jours ; ils sont souvent modérés, mais souvent aussi assez peu pour inspirer les craintes les plus sérieuses. Mais voilà que la tumeur se réduit ou est réduite, et immédiatement tout rentre dans l'ordre. Comment 1 cet intestin enflammé ne troublerait plus le malade, parce que maintenant il est dans le ventre , au lieu d'en être exilé 1 Ne devrait-il pas plutôt propager dans la grande cavité péritonéale l'incendie tout à l'heure limité au sacl

Voulez-vous des cas de vraie péritonite du sac? Une ulcération, quelle qu'en soit l'origine, perce l'intestin dans une hernie ; des matières remplissent le sac, lequel devient bien évidemment le siège d'une péritonite, dans son expression outrée ; une vive inflammation envahit toute la région, et la scène se termine par un abcès et une fistule stercorale assez prompte, du reste, à se cicatriser. Eh bien ! dans ces cas, on ne voit pas de vomissements, pas

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de coliques, aucun des symptômes, en un mot, du classique engouement et de la prétendue inflammation herniaire !

Mais, enfin, si l'engouement, si la péritonite herniaire ne sont pas la cause des accidents des grosses hernies , quelle est cette cause? Cette cause, c'est dans tous les cas l'étranglement. C'est l'étranglement qui foudroie en quelques heures cette vieille femme à la hernie crurale, ou cet adolescent chez lequel l'intestin se précipite dans la vaginale. C'est encore lui qui tourmente insidieusement ce vieillard habitué à son énorme hernie scrotale. — Il faut donc nous entendre sur l'étranglement. Qu'il ait lieu dans le ventre, dans une hernie, à travers une plaie, il est toujours le même ; il n'est comparable qu'à lui-même. On veut absolument le définir. Définir quand même est la prétention et l'écueil de la pathologie, et la source d'une foule de mécomptes. En histoire naturelle, on ne définit pas ce qui est spécial, on signale, on caractérise. On ne définit pas un cheval, pas plus que la syphilis, la scarlatine ; on prend pour définition un abrégé du signalement. L'étranglement de l'intestin se caractérise par la relation qui existe entre ce qui arrive à l'intestin et les symptômes qui en découlent : quand un intestin est serré, immédiatement éclatent des vomissements, des coliques, et ce cortège sinistre de symptômes par lequel l'existence se trouve tout d'un coup compromise. Voilà tout ce qu'on en peut dire.

Mais pourquoi cette secousse si profonde et comme désespérée? Nous ne le savons pas, pas plus que nous ne savons pourquoi on meurt en quatre ou cinq heures de ce qu'on nomme une péritonite suraiguë. Nous ne pénétrerons jamais le cœur même de ce phénomène, mais on parviendra peu à peu à le circonscrire, à le dégager. On peut dire, par exemple, que l'étranglement, malgré les définitions plus ou moins classiques, n'a rien à voir, comme essence intime, ni avec l'arrêt des matières, ni avec la suppression du cours sanguin, bien que ces deux phénomènes soient loin d'être sans influence sur sa marche. Car le pincement d'une petite portion du calibre intestinal, la constriction de l'appendice vermiculaire du cœcum, produisent tous les phénomènes de l'étranglement, sans que les matières soient arrêtées. Pour ce qui est de la circulation sanguine, un intestin se sphacèle sans provoquer les symptômes ordinaires de l'étranglement.

Donc nous n'expliquons pas, nous constatons : l'impatience du tuue

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