INTESTINAL POUR TOUTE STRICTION EST LA CAUSE DE TOUS LES SYMPTÔMES

GRAVES DES HERNIES. La ppcLive Surabondante de cette vérité, fournie chaque jour au cliirurgien, est que, dès que cesse cette striction, tout rentre dans l'ordre. Une relation exacte et comme une sorte de balancement existent entre le degré de la striction et l'acuité des accidents ainsi provoqués. Et comiE il y a tous les degrés possiules

DE striction, il Y A TOUS LES DEGRÉS POSSIBLES d'ÉTRANGLEMENT.

Les choses se présentent, il est vrai, d'habitude sous des types très-accusés. Nous avons l'étranglement comme foudroyant de la hernie crurale, pour laquelle il faut réduire au plus vite et coûte que coûte, même au prix d'une opération sanglante. Il y a l'étranglement lent des vieilles hernies volumineuses, dans lesquelles le repos, la position, le régime, les cataplasmes, suffisent presque toujours. Et pourquoi ces deux types existent-ils ainsi, si nettement accusés? C'est qu'ordinairement, ou l'orifice qui serre l'intestin est très-petit, comme dans la hernie crurale, ou très-large, comme dans les vieilles hernies inguinales. Mais cela n'empêche pas qu'il y a tous les intermédiaires possibles, et que des symptômes d'abord presque insignifiants peuvent assez rapidement s'aggraver et mener le malade aux dernières extrémités.

Ce n'est pas une vaine lutte que de s'attaquer à la doctrine de l'inflammation des hernies profondément ancrée de nos jours dans l'esprit des médecins. Mais il est des paradoxes qui ont fait leur temps, et celui deMalgaigne sur les agents d'étranglement est de ce nombre. La fausse route tracée par Malgaigne, et qu'il a eu la triste satisfaction de voir si aveuglément suivie, tenait atout un système; une des assises de ce système était de nier l'étranglement par les anneaux. Sur ce sujet la discussion est close. On est d'accord pour reconnaître comme agents d'étranglement dans la hernie crurale, un des trous du fascia cribriforme, ou l'orifice supérieur du canal crural contre le ligament de Gimbcrnat, ou plus rarement le collet du sac; dans les hernies inguinales, comme règle, le collet du sac et la partie funiculaire de la vaginale; puis les anneaux et surtout l'anneau inguinal interne; pour toutes les hernies aussi, les brides épiploïques, les déchirures du sac, etc.

ÉTRANGLEMENT

Mais voici le praticien en scène ; il est en présence d'une hernie étranglée :

1" S'il s'agit de grosses hernies scrotales ou ombilicales, non maintenues habituellement, il est en droit d'attendre, il doit attendre : repos absolu ; glace à l'intérieur, cataplasmes sur la tumeur ; le bassin soulevé ; lavements huileux.

2" En dehors de ces conditions, il faut, et cela d'une manière absolue, ne quitter le malade qu'après avoir, d'une façon ou d'une autre, fait disparaître l'étranglement.

C'est parce qu'on manque tous les jours à ce devoir que la mort est si souvent la conséquence de la hernie étranglée. Une seule concession doit être faite : On est appelé, on constate l'étranglement. On conseille l'application immédiate de la glace, qui sera maintenue trois heures ; puis on ordonne de se procurer le chloroforme et de préparer tout ce qui peut être utile pour la réduction. Trois ou quatre heures après, le chirurgien revient, endort le malade, essaye le taxis, et, s'il échoue, opère.

Ainsi donc la glace a été tenue quelques heures sur la tumeur, et vous êtes près du malade, décidé à ne le quitter que l'étranglement levé. Il n'y a aucune distinction à cet égard entre la hernie crurale, l'inguinale et l'ombilicale; mais la différence commence du moment qu'il s'agit d'assigner au taxis son vrai rôle. Pour la hernie crurale, il faut faire quelques manœuvres de réduction courtes, bien exactes, mais bien douces, et y renoucer au bout de deux ou trois minutes, si l'on ne gagne rien. Dès que l'étranglement a dépassé trente-six heures, le meilleur est de faire immédiatement la kélotomie, sans taxis.

Pour les hernies inguinales, vous devez faire la part bien plus grande au taxis, et compter qu'il réussit dans la moitié des cas. Le taxis s'est enrichi dans ces derniers temps, par les expériences deM. Maisonneuve, d'un adjuvant puissant, la pcdiculisation de la tumeur herniaire et son enveloppement par les bandes de caoutchouc. Près du malade, je vous conseille de commencer par là. On fait autour du pédicule delà tumeur trois circulaires très-serrés avec la bande élastique ; puis on enveloppe de tours obliques le corps ciilier de la hernie, chaque tour oblique retenu ])ar un circulaire voisin (hi pédicule. La bande est fixée, et l'on endort lentement le

HERNIES

malade. On a souvent la satisfaction de voir la hernie rentrer lorsque la résolution anestliésique est complète, sinon avec deux ou quatre mains on comprime par-dessus la bande. Si rien de nouveau ne s'est passé, le caoutchouc est retiré, le taxis ordinaire doux et persistant pratiqué, et, le résultat demeurant nul, on procède immédiatement à l'opération.

Il est peu d'opérations plus simples, plus faciles que celle de la hernie étranglée. L'émoi qu'elle inspire encore à un grand nombre vient de la situation critique du malade, pour lequel, du fait de l'étranglement, la question de vie ou de mort se trouve posée, et aussi de l'épouvantail de l'hémorrhagie. Il faut oublier ces descriptions qui nous montrent les orifices herniaires entourés d'artères volumineuses, épigastrique, obturatrice, spermatique, sans compter la veine crurale. Qui a jamais ouvert ou vu ouvrir une artère dans la hernie étranglée? Ce malheur sans doute est survenu plusieurs fois à M. Roux ; mais parce qu'il commettait une faute constante dans le débridement. Un très-grand nombre de m'édecins de petite ville ou de campagne sont arrivés à se rendre compte de la simplicité de cette opération, et sauvent à peu près tous leurs opérés.

L'incision est faite : cruciale pour la hernie crurale ; pour l'inguinale, linéaire et suivant le grand axe de la tumeur. Découvrez bien toute la hernie crurale, en prolongeant vos deux incisions. Pour l'inguinale, respectez toute la moitié inférieure de la hernie, les bourses proprement dites, mais faites une longue incision des téguments de toute la portion funiculaire de la tumeur et de la région voisine de l'abdomen : en un mot, l'anneau inguinal doit être le centre de la voie que vous vous tracez, puisque c'est à son niveau que vous allez probablement agir pour le temps capital, le débridement, et en même temps vous vous donnez la latitude de voir et d'agir au delà, car vous pouvez être conduit jusqu'à l'anneau inguinal interne, et même plus loin dans certaines circonstances exceptionnelles. C'est ce qui n'arrive pas pour la hernie crurale, dont le plan opératoire est beaucoup mieux tracé.

La couche sous-cutanée est à nu. Vous en soulevez le milieu avec une pince, et coupez la portion soulevée du bout des ciseaux. Je vous engage à vous défier de la sonde cannelée et du bistouri

ÉTRANGLEMENT

conduit sur elle, au moins comme manœuvre générale. Si la main n'est pas sûre, la sonde peut s'égarer, le bistouri hésiter, trembler et laire une échappée dangereuse. La pince soit à dissection, soit à petites griffes ; des ciseaux mousses, à articulations douces, et bien tranchants ; enfin, et surtout, le doigt, voilà vos trois instruments de dissection de la hernie. L'index gauche est introduit par la plaie de la couche sous-cutanée, et les ciseaux tranchent sur le doigt. Les deux index écartent et mettent à nu toute la couche suivante. Pour la hernie crurale vous pouvez déjà être sur le sac. Vous devez vous en croire bien voisins, si une branche assez volumineuse de la honteuse externe dont vous liez les deux bouts a été ouverte, et elle l'est dans la plupart des cas. Pour l'autre hernie, vous avez à inciser trois ou quatre couches. La couleur brunâtre, l'aspect bombé, vous signalent le sac extérieurement. Vous l'ouvrez toujours de la même façon, et presque constamment la sérosité qui s'écoule ne vous laisse plus de doute, et vous voyez l'intestin. Mais la hernie peut être sèche, ou bien vous avez pu inciser ces poches kystiques qui précèdent le sac. En un mot, une certaine incertitude vous arrête pour savoir si vous êtes, oui ou non, dans la cavité du sac. Parcourez avec le doigt cette cavité et dirigez-le vers le col herniaire : vous devez sentir le lien constricteur. Dès lors plus d'hésitation, et vous procédez au débridement. Par grâce, laissez les bistouris herniaires de vos trousses, surtout le bistouri concave, qui est absolument mauvais. Vous prenez un bistouri boutonné, mais dont le manche soit ferme. Les manches d'écaillé, bien fâcheux pour nos bistouris ordinaires par leur défaut de fixité, sont ici détestables. Avec un fil ciré vous enroulez toute la lame, sauf un centimètre près du bouton. Vous le glissez à plat sur le doigt (index gauche), et c'est ce doigt lui-même qui, armé de ce bout de lame, et cherchant à pénétrer de plus en plus, coupe l'anneau qui résiste. Comprenez bien que jamais la main ne débride , et c'est la faute que commettait M. Roux ; elle tient simplement le manche du bistouri. L'index gauche, par son effort de pénétration, tend l'anneau, qui vient se couper d'abord et surtout se déchirer sur le bout de lame, ^ mécanisme analogue à celui de la ténotomie. Si la résistance n'est pas vaincue, le doigt fait un léger mouvement de rotation pour effectuer le débridement sur un autre point voisin.

HERNIES

Ne faites votre réduction que quand le doigt tourne à l'aise pour pénétrer dans l'abdomen. Il faut pouvoir non-seulement faire rentrer l'intestin, mais aussi, avant cela, en faire sortir une certaine longueur, pour constater l'état des parties au niveau de la striction. — Si l'épiploon n'a pas suivi l'intestin, laissez-le dans la plaie. Jamais de suture ni de réunion immédiate. — Pansement par occlusion, ouate et spica de flanelle.

Quand l'opération a rempli son but, le soulagement du malade est immédiat : il renaît et bénit la main qui l'a arraché à des douleurs très-semblables à celles des cholériques, et dont la rigueur, dit-on, ne peut être comparée qu'à celle de la rétention d'urine. — Les garderobes peuvent se faire attendre sans inconvénient, mais au moins faut-il que des gaz intestinaux soient expulsés assez promptement. Quand cela n'apaslieu, que la douleur,les vomissements, le ballonnement, persistent, vous pouvez regarder la mort comme infiniment probable, si une nouvelle intervention n'est pas possible. — Les causes de cet insuccès peuvent être généralement mises sur le compte de l'opérateur. Ou bien il a agi quand la péritonite, déjà allumée, ne lui laissait pas d'espoir ; ou bien la réduction a été illusoire et s'est faite dans une cavité intermédiaire à deux étranglements ; ou il a refoulé une portion du collet du sac qui étrangle dans le ventre ; ou il a négligé de lever un obstacle siégeant dansl'abdomen au pourtour de la hernie ; ou enfin il a remis en place un intestin sur lequel il n'a pas vu une perforation imminente ou déjà effectuée. Aussi une kélotomie faite de bonne heure, c'est-à-dire dans les premières vingt-quatre heures de l'accident, et dont tous les temps n'ont laissé rien à désirer, est 19 fois sur 20 couronnée de succès. Quelquefois tout paraît bien marcher d'abord, puis la péritonite se déclare, ou mêm.e l'opéré s'éteint sans réaction. C'est ce qui peut survenir môme après le taxis : il est bien certain que reprendre subitement une portion d'intestin qui vient de subir le terrible assaut de l'étranglement est un danger pour la séreuse abdominale. Nous parons à ce danger par l'opium: 1 ou 2 centigrammes d'extrait tliébaïque sont donnés chaque heure à l'opéré, jusqu'à ce que le sommeil survienne. Les Anglais préfèrent le chlorhydrate de morphine, 10 centigrammes dans les vingt-quatre heures. — J'associe un peu debelladone à l'opium, ou plutôt, après les h à 5 pilules de 2 centigr.

ÉTËANÔLEMliXT.

d'extrait thébaïqiie, Vers le soir je donne une ou deux pilules contenant chacune, d'après la formule de Trousseau, un centigramme de poudre joint à un centigramme d'extrait de belladone. — L'opium sèche et immobilise l'intestin ; la belladone relâche le sphincter et prévient la constipation,

11 nous faut reprendre quelques points de l'opération. J'ai dit que, dans le débridement, aucune crainte d'hémorrhagie possible ne doit tourmenter l'opérateur, et sans doute, comme font certains chirurgiens, on pourrait débrider dans 'tous les sens. Mais je ne puis donner ce conseil, puisque j'ai toujours pour ma part obéi à la pratique classique, c'est-à-dire débridé en dedans pour la hernie crurale, EN HAUT ET EN DEHORS pour llnguinale. J'ai peut-être manqué à ce précepte sans le savoir, car j'avoue avoir plusieurs fois opéré chez la femme des hernies sur la nature desquelles, inguinale ou crurale, je demeurais dans le doute jusqu'à la fin de l'opération. — Chez l'homme, quand on fait agir le bistouri très-haut vers l'orifice abdominal, une certaine appréhension est permise; on a le droit de songer à l'artère spermatique, et d'user d'un excès de précaution dans la manœuvre du débridement, toujours gênée dans ces circonstances.

Dans l'examen de l'intestin, il ne faut s'inquiéter nullement de sa coloration pourpre presque noirâtre, mais porter toute son attention sur la portion en contact avec le collet. S'il y a une perforation petite ou grande, il faut passer une aiguille armée d'un fil dans une des lèvres de la plaie, puis une autre aiguille dans l'autre lèvre, et fixer ainsi l'intestin au sac et aux tissus voisins disséqués. Le reste de l'anse intacte est sinon réduit, au moins doucement refoulé par le pansement. On établit ainsi une fistule stercorale qui se guérira ■vite. Il est certain qu'on peut réduire avec succès un intestin menacé d'une petite perforation ; il n'est aucun chirurgien qui n'ait vu de temps en temps, du deuxième au septième jour qui suit la kélotomie, une fistule stercorale s'établir, laquelle est de nulle importance quand elle se montre, mais qui signale au moins un grave danger cou ru par le malade. Ces faits ne peuvent autoriser l'opérateur à réduire un intestin qui offre une perforation, quelle qu'en soit la petitesse.

On n'est jamais dans le doute sur la gangrène de l'intestin : I^a mollesse, l'affaissement, en sont les caractères irr6(;usables. H

BICHARD. ili

HERiNlIiS.

faut ouvrir l'intestin sphacélé pour que les matières s'écoulent, débrider à la façon ordinaire, avec un excès de précaution toutefois, et attendre l'établissement d'uri anus contre nature.

L'épiploon laissé dans la plaie peut offrir quelques inconvénients, mais je les crois moindres que les dangers auxquels expose sa réduction, que, pour moi, je ne pratique plus jamais. Suivant l'exemple des chirurgiens lyonnais, je détruis séance tenante par la pâte de zinc la masse épiploïque. Pour cela, après l'avoir pelotonnée, je la traverse en deux ou trois directions avec un crayon argentique pointu, et je dépose dans ces trajets de petites chevilles de zinc. Des lamelles fines de pâte caustique sont du reste déposées sur toute la surface du sac. Le but principal de cette pratique est de prévenir l'accident spécial à l'opération de la hernie, c'est-à-dire le phlegmon diffus du pourtour de la plaie. Nous savons que cette affection redoutable est une filtration mécanique d'un liquide toxique. — Ici le liquide vient du sac, et, quand l'épiploon bouche la plaie, l'accident devient plus facile. — La dessiccation immédiate de la plaie, la promptitude delà cicatrisation, ajoutent encore à la valeur de cette manière d'agir. Tantôt j'appUque immédiatement le pansementpar occlusion, malgré le caustique ; d'autres fois je le remets au lendemain pour surveiller les effets du zinc. Avec l'habitude que j'en ai présentement, je panse tout de suite et ne lève l'appareil que le septième jour.

Les occasions sont heureusement rares d'opérer des hernies ombilicales. Dans la plupart des cas, les accidents qu'elles développent sont de ceux que le repos, la glace, la compression légère, parviennent à conjurer. Mais il ne faut pas perdre de vue un malade menacé par une hernie ombilicale. Les choses peuvent se précipiter ici aussi bien et plus promptement quelquefois que dans la région de l'aine, et la conduite à tenir doit être la môme. Dès qu'on est en présence d'autre chose que de ces troubles médiocres des grosses hernies, il faut insister sur le taxis, et, s'il échoue, opérer. Mais on manque presque toujours à cette règle^ et si l'opération de la hernie ombilicale passe pour teUement formidable, que plusieurs chirurgiens y ont renoncé, c'est qu'eUe est faite trop tard. L'opération est des plus simples. Elle doit être pratiquée avec ouverture du sac, puisqu'un des agents communs d'étranglement est une bride épiploïque.

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