ABCÈS PELVIENS, SUITE DE COUCHES

un pressant besoin d'aller à la selle : elle rend alors du pus mêlé à quelques caillots.

Devant une telle marclie de la maladie, la conduite du médecin doit être fort réservée. Au début, l'application des sangsues sur l'abdomen , si utile pour abattre la douleur et rendre le calme à la malade , exige de grands ménagements, car on soulage, mais au prix d'un affaiblissement qui a ses dangers. On essayera donc, pour apaiser les douleurs, de n'user que de cataplasmes et de bains, ces derniers surtout utiles contre le ténesme vésical qui tourmente souvent plus que tout le reste. Les petits lavements tièdes sembleraient une ressource précieuse, comme chez les dysuriques ; mais l'introduction pénible de la canule y met souvent obstacle. On surveille en tout cas la constipation, et la femme se trouve toujours bien des laxatifs.

Quoique les efforts naturels suffisent presque toujours à l'issue du pus , une opération peut et doit être faite lorsque la tumeur s'approche de plus en plus de la paroi abdominale. Au-dessus du ligament de Fallope, une saillie se dessine, l'adhérence à la paroi du ventre s'établit, la peau commence à rougir : alors on n'hésite pas à ouvrir, mais dans ce cas seulement, car il faut reculer devant le foyer tant qu'il reste dans l'abdomen. Cette nécessité ne s'offre du reste qu'une fois sur 15 ou 20 cas. En agissant, le chirurgien ne fait que compléter, une œuvre naturelle ; son but est d'éviter à la malade des douleurs et des dangers. Une ponction avec un bistouri étroit peut suffire, et l'ouverture devra être maintenue à l'aide d'une sonde à demeure. Mais nous conseillons de préférence l'application d'une traînée caustique, pâte de Vienne, puis de zinc, non pour se prémunir contre le défaut d'adhérence de la paroi abdominale, mais parce que le cautère mené profondément provoque, dans la moitié des cas, la disparition du foyer sans ouverture à l'extérieur. Du reste, la pocbe vidée en un point peut se vider plus tard en un autre, et, malgré la ponction faite par l'abdomen, il faut continuer à surveiller les garderobes.

Les abcès pelviens, suite de couches, menacent très-certainement la vie, par la violence du début et la péritonite qui peut alors se généraliser, par l'ouverture du foyer dans le péritoine, par la prolongation de la suppuration continue ou intermittente (abcès

MALADIES DES FEMMES

à répétition) pouvant conduire les malades à la consomption hectique. Cependant la grande majorité des femmes guérit, et d'autant mieux, qu'on les a moins droguées. Alors la suppuration, après vingt ou trente jours de durée, diminue peu à peu jusqu'à devenir une sérosité louche, puis tout à fait Hmpide, et le rétablissement est complet ; il a du moins bien plus de chances de l'être que dans les formes de péri-métrite que nous connaîtrons bientôt et où le pus n'apparaît pas.

Mais quel est donc le siégk de ces abcès pelviens? Dans le langage des maîtres contemporains , ces abcès passent pour être la terminaison des phlegmons des ligaments larges, des phlegmons péri-utérins, et, comme le phlegmon est l'inflammation du tissu cellulaire (1), ils auraient pour siège le tissu cellulaire des ligaments larges et du pourtour de l'utérus. — Certes, malgré ce qu'on en a dit, ce n'est pas ce tissu cellulaire qui manque : sur les côtés, il est abondant dans les ligaments larges ; il l'est encore en arrière au pourtour du col et du vagin, et il n'est pas contestable que des abcès ne se rencontrent sous le péritoine précisément en ces points. Mais M. Bernutz a surabondamment démontré que le péritoine luimême est le siège ordinaire de ces dépôts. Car le foyer, le point de départ de ces péritonites partielles, suppurées ou non, qui soudent ensemble une partie des annexes de l'utérus et les anses intestinales voisines, c'est l'ovaire et aussi l'oviducte. Chez les accouchées qui succombent à la suite d'abcès pelviens, on trouve l'ovaire, soit converti en une masse volumineuse, ramollie, analogue à la boue splénique, soit criblé d'une foule de petites cavités purulentes, soit réduit en une poche souvent plus grosse qu'un œuf; à cet ovaire tiré en bas sur le côté de l'utérus par la rétraction et le ratatinement de son ligament, s'accole la trompe, grosse, infiltrée, flexueuse, roide, offrant du pus libre dans sa cavité ou retenu dans ses parois : Comment le péritoine resterait-il indifférent à une scène morbide qu'il côtoie et embrasse, pour ainsi dire, de tous côtés?

PELVI-PÉRITONITE.

PELVI-PÉRIÏONIÏE OU P ÉRI -MÉT RITE.

Telle est donc l'expression la plus accusée et comme la plus violente du lien, si longtemps méconnu, qui unit en un même concert morbide l'utérus et ses annexes : l'ovaire est physiologiquement l'organe dominant de l'appareil génital interne, il domine aussi la scène quand sévit la maladie : — Voilà cet utérus cruellement meurtri sous les coups répétés d'un accouchement laborieux; un abcès se développe, et, plutôt que l'utérus lui-même, c'est l'ovaire et la trompe qui deviennent le foyer et l'aliment de l'incendie. Il en est de môme hors de l'accouchement : une conséquence fréquente des affections utérines est l'ovaro-tubite, comme, dans l'autre sexe, l'orchite vient si souvent compliquer les affections qui siègent à la courbure de l'urèthre et à l'abouchement des voies spermatiques ; et très-promptement cette ovaro-tubite s'accompagne d'une péritonite circonscrite qui, par son volume, son extension, son englobement des organes voisins, devient la maladie principale. — C'est là le théorème clinique qui doit précéder l'étude des maladies des femmes.

Si les abcès que nous venons de rappeler au souvenir du praticien ne sont que des péritonites enkystées , on doit s'attendre, même après les couches, à rencontrer les symptômes de ces abcès sans que le pus paraisse, H y a toutes les nuances entre la péritonite partielle franchement suppurée et celle qui demeure adhésive : elles sont une seule et même affection capable de se convertir, et rapidement, l'une dans l'autre. Chez les accouchées, la pelvi-péritonite se termine par un abcès, comme règle très-générale ; au contraire, en dehors des conditions puerpérales, l'issue du pus, sinon sa production, en est une conséquence exceptionnelle. Simple affaire de degré ; car dans tous les cas la maladie est toujours la même : toujours de l'ovaire et de la trompe part la bouffée inflammatoire, qui de là se propage et s'étend au péritoine voisin.

La menstruation normale ou contrariée par des imprudences, la blennorrhagie vaginale, les excès vénériens, toutes les lésions du col et du corps utérin, enfin les manœuvres accomplies sans prudence,

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cathétérisrae , cautérisations, injections, voilà les causes de la pelvi-péritonite ; et, comme la principale de ces causes n'est autre qu'un acte physiologique, c'est-à-dire le travail périodique qui envahit l'ovaire et retentit sur l'utérus par l'écoulement des règles, une foule de femmes, môme vierges ou n'ayant pas conçu, sont exposées aux accidents déplorables de l'ovaro-tubite et de la péritonite enkystée qui l'accompagne.

Cette péritonite enkystée se présente à l'anatomo-pathologiste sous forme d'ime poche molle, inégalement arrondie, accolée à l'utérus ou l'englobant entièrement, occupant, à gauche de préférence, la partie postérieure de la cavité pelvienne et comme assise sur un des plis de Douglas. La poche est limitée par des fausses membranes molles, faciles à déchirer, qui s'étendent des organes pelviens aux anses intestinales voisines, particulièrement à l'S iliaque, et collent pour ainsi dire l'une à l'autre toutes ces parties. L'intérieur de cette cavité mal définie est plein de flocons fibrineux, nageant dans un liquide trouble et semi-purulent, ou se partage en locules secondaires remplies de ce même liquide ; au foyer de la tumeur se voient les annexes utérines, offrant tous les degrés possibles d'altération , hypertrophie inflammatoire , ramollissement , suppuration en masse ou disséminée, et ces altérations peuvent être aussi prononcées sur l'ovaire que sur la trompe, ou s'accuser davantage sur l'un ou l'autre, suivant la cause, les accidents de la menstruation s'attaquant par exemple davantage à l'ovaire, ceux de la blennorrhagie à l'oviducte.

Vous vous représentez donc aisément, avec des variations de siège et de volume, l'organisation de la pelvi-péritonite lorsqu'elle est récente. Mais quand elle est ancienne et chronique, la poche molle n'existe plus : on trouve des brides dures, épaisses, courtes ou longues, soudant ensemble les organes pelviens aux anses intestinales voisines, àrépiploonmême,et englobant les annexes des deux côtés, car alors l'ovaro-tubite est presque toujours double. Dans la dissection de cette masse dure et comme cicatricielle, vous pourrez encore trouver l'ovaire épaissi ou ramolli, mais plus souvent flétri et atrophié et même ne laissant que des traces douteuses.

Le début de la pelvi-péritonite est brusque ou au contraire lent et insensible ; mais, de quelque façon qu'elle ait commencé, aiguë,

PELVI-PÉRITONITE.

elle a grande tendance à se perpétuer et à devenir chronique ; chronique à l'origine, elle présentera dans son cours des bouffées aiguës. C'est ainsi que ces deux formes se confondent et bientôt ne se discernent plus, et il vous est souvent impossible de déterminer si vous assistez à l'invasion d'une pelvi-péritonite aiguë ou à l'attaque aiguë d'une pelvi-péritonite installée depuis longtemps à l'insu de la malade et du médecin. L'invasion soudaine d'une pelvi-péritonite ou l'attaque aiguë de la maladie existant déjà, se manifeste par les symptômes précédemment indiqués pour les abcès pelviens et qu'il suffit en quelque sorte d'adoucir : fièvre précédée ou non de frisson, nausées ou vomissements, douleur accusée vers la fosse iliaque, surtout à gauche, irradiant du côté du membre abdominal, de l'anus, du col de la vessie ; au toucher, vagin chaud et comme brûlan t ; le doigt rencontre l'un des deux culs-de-sac rempli par la tumeur en totalité ou plus souvent sur l'un des côtés , il reconnaît toujours une portion du col libre, au lieu que dans l'hématocèle rétro-utérine la tumeur comble tout le bassin. C'est avec bien des ménagements et une grande légèreté de doigt qu'on a rapidement apprécié la portion du cul-de-sac soulevée par la tumeur ; on met un peu plus de temps et d'insistance à analyser la partie libre des culs-de-sac et les faces et bords de l'utérus qu'il est permis de suivre , car une flexion utérine peut être prise pour une tumeur, et la recherche par le toucher du sillon séparant l'utérus de la tumeur qui y est accolée, est le point capital du diagnostic dans les cas difficiles. Heureusement d'ordinaire la tumeur est facilement accessible au doigt, et son existence apparaît surtout par le contraste qu'offre avec elle la partie libre du cul-de-sac. La figure 112 donne une idée des

Fig. 112.

^Fig, 112. SlÉOE ORDINAIRE DE LA TUMEUR PÉRI-UTÉRINE APPRÉCIÉE PAR I.E TOUCHER. —

'après M. Rernutz, Cliinqun mélictili; des maladies des femmes, page 210.

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rapports ordinaires de la tumeur et du col, tels que les peut constater le doigt: la femme est censée debout devant le chirurgien, lequel rencontre la saillie morbide dans la moitié gauche du cul-desac postérieur et dans le cul-de-sac latéral gauche presque entier. Il peut se faire, malgré tout, qu'on ne sente rien par le cul-de-sac: le mal est plus haut, mais on est frappé par un signe qui a une grande valeur, c'est V immobilisation de l'utérus.

Quand il s'agit d'une pelvi-péritonite récente , le vagin est la seule voie par laquelle on puisse en prendre connaissance, et, si l'on y joint le palper hypogas trique, celui-ci n'offre d'autre avantage que de fixer et de déprimer légèrement la matrice et de faciliter ainsi l'exploration vaginale. Mais après un certain temps, lorsque la tumeur a été le siège de ces bouffées, de ces recrudescences, qui sont un des traits dominants de la maladie, la main qui déprime la paroi abdominale peut en constater la limite supérieure au-dessous et plus rarement au-dessus de l'enceinte pelvienne, se dirigeant vers la fosse iliaque, la gauche de préférence. La masse est ainsi complètement saisie entre un ou deux doigts placés dans le vagin et la main hypogastrique. Nul examen n'est comparable à celui-là pour donner une idée exacte du siège, de la surface, de la consistance de la tumeur. Les inégalités qu'elle présente du côté du ventre et dans le vagin donnent une sensation bizarre qui surprend beaucoup les jeunes médecins mal habitués à ces examens. Mais ce qui étonne et déroute des praticiens même fort exercés, c'est la dureté ligneuse que la masse acquiert souvent dans ces circonstances et qui prête à toutes sortes de diagnostics erronés. Si l'occasion se présente d'autopsier ces masses dont la dureté vous a frappé pendant la vie, vous n'y reconnaissez que des brides péritonéales courtes et serrées, emprisonnant souvent un ou plusieurs foyers purulents qu'à priori on serait bien loin d'y soupçonner.

11 est peu d'affections aussi décourageantes que la pelvi-péritonite. Quand, survenue à la suite d'une couche à terme ou prématurée, elle va franchement à la suppuration, la guérison peut être radicale. Mais cette heureuse terminaison fait souvent défaut môme après Taccouchement, et elle est une rareté hors des conditions puerpérales. Alors le mal s'éternise, subissant chaque mois la secousse de la menstruation, éclatant de temps en temps en une crise violente.

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Celle-ci, qui est comme une attaque de pelvi-péritonite aiguë, est provoquée par le rapprochement sexuel, une iatigue, l'exameu du médecin, à plus forte raison par quelque cautérisation intempestive ; il suffit du reste, pour la voir naître, que la femme soit à l'époque de ses règles, et que tout à coup s'exagère la souffrance qu'elle éprouve toujours à ce moment. Sous ces coups répétés, la santé générale décline, la femme maigrit, pâlit, perd ses forces, et souvent finit par présenterions les signes de la phthisie pulmonaire. — Dans nos hôpitaux, plus de la moitié des femmes chez lesquelles nous reconnaissons une ancienne pelvi-péritonite, sont phthisiques. D'un autre côté, certaines malades, traitées à cause de leur état languissant comme chloro-anémiques et finalement réputées poitrinaires, ignorent ou laissent ignorer au médecin l'état de souffrance de l'appareil génital interne. Si l'une d'elles tombe sous la direction d'un praticien habitué aux maladies des femmes, il découvre qu'à une époque souvent éloignée elle a été forcée de s'aliter pour des accidents du bas-ventre, que dès lors la douleur vers un point fixe de l'hypogastre ou de la fosse iliaque ne l'a pas quittée et s'est souvent exaspérée; le palper et le toucher vérifient ce que l'interrogation fait soupçonner, et l'on trouve une tumeur péri-utérine, source de tous les accidents : une voie est ouverte à la guérison, ou pour le moins au soulagement de la malade.

On peut être très-utile, dans la pelvi-péritonite, par des moyens simples. Dès qu'une femme, minée déjà depuis longtemps par la maladie, garde le repos au lit, recourt aux bains, aux cataplasmes, aux lavements, aux laxatifs légers, bientôt au fer, au quinquina et à une alimentation un peu choisie, sa position s'améliore rapidement. Le médecin a soin de l'avertir qu'elle doit sans découragement s'attendre, surtout au moment des règles, à quelques bouffées inflammatoires, qui peu à peu diminueront de durée et d'intensité. Nous avons dit quelle réserve il faut apporter à l'emploi des sangsues dans le cas d'abcès pelviens, suite de couches ; car la suppuration est presque assurée, et la malade est de longue main débilitée par la grossesse et l'accouchement. Mais, pour les crises aiguës de pelvipi-îritonite non puerpérale, si la douleur est vive, on ne peut se dispenser d'y avoir recours et quelquefois à plusieurs reprises. En dehors des moments d'acuité, lorsque la sensibilité du fond du

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vagin est médiocre, les sangsues au col constituent un remède supérieur à tout autre. On devine avec quelle précaution le spéculum doit être introduit pour faire cette application. Qu'on trouve un appareil capable de porter aisément les sangsues sur le col sans le certain degré de violence exigé par le spéculum, et ce sera un sérieux bienfait. Dès que la convalescence paraît s'établir, le tact du médecin consiste à bien choisir le moment de l'hydrothérapie et à en surveiller l'administration. Il faut surtout compter sur ce puissant moyen pour conduire les malades aussi près de la guérison radicale que cela est possible dans une aussi désespérante affection.

En cherchant à guérir, évitez avant tout de nuire : le toucher à outrance qu'on peut reprocher à certains médecins, et dont Aran par exemple, pour ne parler que des morts et des plus justement estimés, n'avait pas réussi à se garantir, est un danger pire que les plus graves imprudences commises par la malade. D'une façon générale, toute action directe sur l'utérus doit être soigneusement évitée, pour peu que l'on soupçonne quelque vestige de périmétrite.