IIÉMATOCÈLE DE LA TUNIQUE VAGINALE

ladopendance de la fausse membrane. Si celle-ci est presque toujours baignée de sang ou de sérosité sanguinolente, c'est qu'aucun tissu n'est plus propre à fournir des hémorrhagies que ces couches de nouvelle formation , ici comme dans la plèvre, le péricarde, les méninges, etc. (Virchow, Vulpian et Charcot, Gazette hebdom.^ 1861; Bulletins de la Société anatomique <x. partir de 1861). L'hématocèle est une vaginalite hémorrhayiqiie. Le commencement du mal est la couche nouvelle qui double la séreuse, l'épanchement de sang en est une conséquence plus ou moins tardive. On a cru l'inverse jusqu'à ces dernières années, et l'on admettait que le mal est primitivement une hématocèle, un épanchement de sang dans la vaginale tapissant peu à peu de couches fibrineuses stratifiées le dedans de la vaginale: M. Gosselin a contribué plus que personne à redresser cette longue erreur. Il est positif qu'un coup, un froissement sur les bourses paraît fréquemment le point de départ de l'hématocèle. Mais dans ces cas il n'est pas dit qu'on ait noté la poche vaginale distendue par le sang, et, quand du sang remplit les bourses à la suite d'une violence extérieure, je crois qu'il est permis de dire que la vaginale est presque toujours étrangère à l'épanchement ; il suffît qu'elle se prenne, à la suite du traumatisme, de la phlegmasie lente et spéciale qu'a si bien démontrée M. Gosselin. Plus souvent aucune violence ne saurait être invoquée comme cause de la maladie.

L'hématocèle, arrivée à ce développement notable oii son diagnostic s'obscurcit, est une tumeur régulière occupant un seul côté des bourses ; plutôt ronde que piriforme, si j'en crois les exemples qui m'ont passé sous les yeux; d'une fluctuation douteuse ou complètement inappréciable ; plus lourde que l'hydrocèle, mais moins que le cancer; laissant toujours deviner la présence du testicule en arrière à la douleur que la pression y provoque. — Analysez scrupuleusement avec le malade la marche de son affection, c'est ce qui vous mettra le mieux sur la voie de la vérité : La tuméfaction des bourses date souvent de loin: elle a débuté à la suite d'un coup, d'une contusion, d'une équitation prolongée ou a paru suivre une orchite ; des douleurs ont accompagné le développement de la tumeur et ont pris parfois le caractère de crises, car ce développement a pu se produire par bouffées subites.

MALADIES DU TESTICULE

L'hématocèle ne devient une afTectinn grave, redoutable môme, qu'au moment où l'on est forcé d'y toucher, et cela arrive si la gêne ne peut plus en être supportée par le malade, et surtout si une inflammation sourde et insidieuse de la poche force la main du chirurgien. C'est que le moindre traumatisme, une ponction capillaire par exemple, suffit pour amener la suppuration, et que, dès que celle-ci se déclare, la présence du sang, et surtout de cette membrane mal organisée, donne au foyer une putridité maligne qui bien des fois a entraîné la mort du malade.

Aussi, avec nos connaissances actuelles, et après les revers des chirurgiens qui nous ont précédés, l'opération de l'hématocèle s'impose ainsi : il faut que la fausse membrane soit enlevée, et, si cela n'est pas possible, sacrifier tout, même le testicule. On enlève la fausse membrane par l'excision de toute la tunique vaginale ou par la décor lication. Cette dernière, qui, depuis les travaux de M. Gosselin, tend à devenir la méthode générale pour l'opération de l'hématocèle, doit sa supériorité à certaines particularités anatomiques qu'il faut préciser et que montre bien la figure 130. Dans les hématocèles anciennes, comme du reste dans leshydrocèlesvolumi- I neuses, si l'épididyme peut conserver ses rapports normaux avec le testicule, il est plus commun de le voir en partie décollé et libre, excepté à ses extrémités ; en même temps il s'aplatit, se déplisse pour ainsi dire, et finit par disparaître dans la paroi externe de la poche ; le canal déférent peut être de la même façon comme distancé. Il n'est pas jusqu'au testicule qui ne subisse les effets de l'ampliation de la vaginale : souvent il fait une saillie presque nulle, et il faut une grande attention pour le discerner. Il n'en faut pas plus pour discréditer l'excision: personne ne peut être sûr, malgré tout le soin possible, de respecter alors le canal déférent et le corps de l'épididyme. Au contraire, en pratiquant la décortication, comme vous agissez en dedans de la séreuse, celle-ci protège les organes à respecter, et du reste c'est le doigt, la spatule, le manche du scalpel, exceptionnellement les ciseaux, qui sont les agents de la dissection. Enfin, au cas oii vous ne pourriez discerner nettement la place occupée par le testicule, pendant l'action il vous est révélé par les adhérences et la fixité (jue vous constatez dans la coque néomerabraneuse.

HÉMATOGfcLE DE LA TLJNKJUE VAGINALE.

Voici du reste comment on procède à la décortication ou décollement de la poche de l'hématocèle. On est souvent fixé sur le siège normal du testicule à la partie postérieure de la tumeur, et l'on peut alors pénétrer hardiment dans la cavité par l'incision des parois antérieures ; mais s'il reste à ce sujet le plus léger doute, à plus forte raison si l'on peut croire qu'une inversion de l'organe a déplacé les rapports ordinaires, on incise couche par couche et avec grande précaution, le foyer est ouvert dans une faible étendue, par là on introduit l'index qui peut saisir entre lui-même et le pouce laissé à l'extérieur chaque point de la paroi incisée; on peut alors débrider sans crainte et reconnaître par la vue l'état des choses. L'incision ne saurait être trop étendue. Sur le bord delà coupe, on saisit avec des pinces ce qui paraît être la fausse membrane, elle se distingue bien d'habitude, mais on la reconnaît, en tous cas, à la facilité qu'on éprouve à la décoller. Dès que ce décollement a eu lieu sur une certaine étendue, l'action du doigt l'achève, aidé au besoin du manche du scalpel ou d'un levier plus puissant. On s'arrête lorsque la séparation devient impossible, et l'on recommence le même travail de l'autre côté; on achève en retranchant avec des ciseaux, plus ou moins loin de la circonférence du testicule, les deux segments membraneux . Lorsque presque toute la coque est ainsi séparée, il ne faut pas s'attacher à retrancher quand même les portions qui peuvent encore entourer le testicule. Le sang qui coule en nappe sur les surfaces dénudées de la vaginale s'arrête aisément; si des ligatures sont à faire, c'est au niveau de la section des téguments. Telle est l'opération qui mérite à tous égards la préférence du praticien et permet de rejeter les anciens modes appliqués à l'hématocèle, l'incision, le séton, l'excision. Et pourtant il est permis de lui opposer la castration : il semble au premier abord qu'on ne peut mettre en balance deux méthodes, dont l'une conserve, dont l'autre sacrifie un organe tel que le testicule. Mais la castration, il faut le reconnaître, est beaucoup plus bénigne que la décortication le plus heureusement accomplie, et cette dernière laisse souvent un testicule dont les fonctions sont perdues, soit par l'âge, soit par la maladie elle-même. — Je regarde comme une vraie conquête l'opération de M. Gosselin ; mais si le malade est vieux et affaibli, si la décortication rencontre de grandes difficultés, je comprends que le chirurgien se décide sans scrupule

MALADIES DU TESTICULE

au sacrifice du testicule en pensant qu'à ce prix l'existence de l'opéré court de moindres dangers.

J'ai opéré six hématocèlcs. Une fois j'ai fait la castration, mais par suite d'une erreur dans le diagnostic ; il s'agissait d'un homme de quarante-huit ans, que je reçus au commencement de 1866 à l'hôpital Beau jon. J'étais indécis, ainsi que cela n'a lieu que trop souvent, si j'avais affaire à une hématocèle ou à un encéphaloïde, mais nous penchions tous pour la première supposition, et je commençai l'opération avec l'espoir de sauver le testicule. Après l'incision des premières couches, je tombai sur une pulpe grisâtre, semi-liquide, semblable à de la purée de châtaigne, et qui bavait, sans se vider, entre les lèvres de la plaie. Nous fûmes persuadés que nous avions là la substance ramollie de l'encéphaloïde, et je pratiquai rapidement la castration. C'était pourtant un foyer plein d'un sang transformé en une sorte de purée consistante , et limité par une néomembrane épaisse d'un centimètre et demi. Sur mes cinq autres opérés, j'ai fait trois fois la décortication conformément aux principes posés par M. Gosselin. Nulle difficulté opératoire; pas d'accident; guérison, sinon rapide, au moins facile et bien radicale. J'ai toujours eu soin, malgré la vaste incision antérieure, de faire une contre-ouverture de 2 centimètres en arrière, recevant un séton perforé. Nos deux derniers malades ont été opérés par le caustique. L'un, client de M. Vanier, était fort avancé en âge; chacun redoutait autour de lui la nécessité du chloroforme et du bistouri. Après avoir bien reconnu la situation du testicule en arrière et en dedans, je détruisis une portion notable de la paroi antérieure de la poche par la pâte de Vienne suivie de celle de zinc. Après une semaine, l'eschare étant détachée et la poche vidée de nombreux caillots, je protégeai la circonférence du testicule par une couronne de charpie roulée dans de l'onguent de mère, puis j'appliquai sur toute la surface interne de la néomembrane des lamelles de zinc laissées dix-huit heures. La douleur fut presque nulle, et jamais je ne vis guérison plus prompte. A quelques mois de là, un dernier malade fut opéré par le caustique, mais après avoir été endormi et la poche étant ouverte par le bistouri. Je fus obligé de revenir une deuxième fois au caustique, et la guérison se fit bien.

Certainement l'opération par le caustique est moins dangereuse