FISSURE A L'ANUS

s'éveiller uniquement à la suite de la contraction de ce muscle, en particulier par l'acte de la défécation; 2° de ne commencer à se faire sentir vivement que dix minutes, unquart d'heure ou même davantage après la garderobe. Sans rechercher donc s'il existe ou non un petit ulcère dans la région sphinctoriennc de l'anus, le caractère de la douleur accusée par le malade nous suffit pour poser le diagnostic d'une des affections les plus pénibles .et les plus rebelles que l'homme puisse présenter, et pour laquelle, grâce au génie de Récamier, nous disposons d'un remède immédiat, innocent et presque infaillible. La dilatation forcée, par cela seul qu'elle exige impérieusement l'usage du chloroforme, sans lequel elle serait horriblement douloureuse, prend ainsi aux yeux du malade l'importance d'une véritable opération. Mais en est-il de moindre conséquence? Après une heure ou deux d'un sentiment de pesanteur et de léger déchirement -vers le fondement, la sédation est complète, l'expulsion des vents et des matières s'effectue sans douleur, et l'opéré, tourmenté quelquefois depuis des années, revient à une vie nouvelle : une ou deux minutes de simples manœuvres ont suffi, sans instrument tranchant, et le malade est rendu ci ses occupations le troisième ou le quatrième jour.

Pour pratiquer la dilatation forcée, le malade, une fois endormi, est retourné sur le côté gauche et placé au bord du lit, dans la position classique des pansements de la fistule. Le chirurgien introduit l'index graissé dans l'anus, puis l'autre index, et arrive lentement à faire pénétrer deux doigts de chaque main. Il les porte aussi haut que possible, et, accrochant les deux parois latérales de l'intestin, il les fait céder peu à peu comme par un massage rhythmé et cadencé, analogue à celui par lequel on assouplit les jointures enroidies. Ce n'est pas le sphincter seul qui subit cet assouplissement, c'est l'intestin tout entier, aussi haut que cela est possible, car le sphincter interne n'est autre que le bas de la tunique circulaire du rectum. A la fin, les deux doigts de chaque côté s'appliquent à plat sur la face interne de la branche ischiatique, c'est-à-dire que la diduction de l'orifice anal a été au point de lui donner un moment l'étendue du diamètre transverse du détroit inférieur; avant d'en arriver là, on a senti presque toujours sous les doigts la rupture sous-muqueuse des fibres musculaires. L'opération s'achève par

46a MALADlblS DE L'ANUS ET DU RECTUM.

une maiiœiivrcj aiiaJogiie, mais plus rapide dans le sens antéropostérieur, en mettant cette fois beaucoup moins de force qu'à la première. — Pas de pansement; le lendemain matin un peu d'huile de ricin, et chaque soir, pendant quinze jours, une pilule de Trousseau :

Extrait de belladone | ^^^^^^^^^ cenligraiumes vour 15 pilules. Poudre de belladone )

Lorsque la fissure est à son début ou peu prononcée, on peut prévenir l'opération par des soins très-simples. Bien des personnes, surtout des femmes, arrivent à se débarrasser des douleurs fissurales en combattant la constipation. On voit pourtant des fissures persister même dans la diarrhée ; mais si, par l'usage de l'huile de ricin et de la belladone à petites doses, ou par celui de la macération de rliiibarbe (un verre chaque jour avant le repas), les matières deviennent molles, le soulagement est à peu près constant et la guérison possible. Dans ce traitement, qu'on nomme médical, le topique par excellence est la ratanhia. Les lavements de ratanhia ont fait leur preuve, mais il les faut répéter : ils n'agissent qu'au moment où ils sont rendus, au passage pour ainsi dire ; l'introduction de la canule est souvent atrocement pénible, et beaucoup de malades s'y refusent après quelques essais. Je les remplace avantageusement par des suppositoires de beurre de cacao, dont chacun renferme 1 centigramme d'extrait de belladone et de 1/2 gramme à 1 gramme d'extrait de ratanhia ; on les introduit deux ou trois fois dans les. vingt-quatre heures, et toujours quelques minutes avant la garde-, robe. Vous pouvez promettre la guérison de la plupart des fissures à symptômes légers par l'emploi de ces suppositoires et l'usage à l'un des repas d'une macération légère de rhubarbe : — un cylindre de rhubarbe du volume du pouce, sur lequel vous laissez séjour-, ner vingt-quatre heures un verre d'eau. — Vous y joindrez un régime alimentaire doux. Si, en dix jours, vous n'obtenez qu'un résultat nul ou médiocre, ne perdez pas de temps et conseillez l'opération de Récamier. Car ce qui ajoute à la beauté de cette opération , c'est qu'en détruisant l'élément morbide principal, la douleur, elle s'attaque aussi à un état bien rebelle et qu'on ne peut généralement modifier que par des soins quotidiens: j'entend^

TUMEURS IIÉMURRIIOIDAIRES.

la constipation. Des constipations opiniAtres peuvent on effet être détruites pour toujours par la dilatation forcée, et c'est le lieu de parler d'une erreur de diagnostic assez souvent commise à l'occasion du mal qui nous occupe : certaines personnes des deux sexes, plutôt des femmes un peu avancées en âge, sont traitées pour une accumulation de matières fécales dans le rectum et l'S iliaque, et cela peut durer depuis des années; les souffrances sont extrêmes, on n'apporte qu'un soulagement passager par les lavements, les bains, les purgatifs, le curage. Examinez le sphincter : s'il offre la contracture presque invincible et la douleur au contact propres à la fissure, ce que n'ont pu faire depuis des mois ou des années les drastiques les plus violents, sera obtenu en quelques instants par la dilatation rhythmée ; la débâcle se fera d'elle-même, et la santé se pourra rétablir en son intégrité sans l'usage consécutif d'aucun remède.

Quand on met en opposition avec ce qui précède l'incision de Boyer qui, en son temps, constitua un si remarquable progrès, on peut espérer qu'elle demeurera abandonnée dans l'avenir. Plusieurs professent qu'elle reste une précieuse ressource en cas d'insuccès de la méthode de Récamier ; mais il faudrait être édifié sur deux points : la dilatation a-t-elle été pratiquée convenablement, et n'est-il pas plus sage d'y recourir de nouveau plutôt que d'inciser?

TUMEURS HÉMORRHOID AIRES.

Le chirurgien n'attaque et ne détruit les hémorrhoïdes que dans des circonstances déterminées dont l'urgence le met à l'aise touchant certaines idées médicales surannées, opposées à la cure de cette affection : il n'Opère, en effet, que lorsque la vie du sujet court un danger certain, ou bien que la santé, que la profession sont compromises. — Voyons donc le type ordinaire du malade que l'on doit opérer : Homme ou femme, âge moyen ou déjà un peu avancé ; au moment de la défécation , les hémorrhoïdes, cachées dans la portion sphincté-

BICHARD. 30

MALADIES DE L'ANUS ET DU llECTOL

rienne de l'anLis, sortent avec la muqueuse qui les porte ; elles se gonflent en formant une masse souvent énorme, où la chute du rectum lîgure autant que les paquets variqueux eux-mêmes. Serrées entre le collet du sphincter et la propulsion exagérée des efforts de défécation, elles laissent échapper une quantité variable de sang qui bave ou qui est dardé, quelques cuillerées, un demi-verre, un verre. Après l'expulsion des fèces, toujours plus prolongée, plus laborieuse que chez les personnes bien portantes, ou le bourrelet rentre de lui-même, ou le malade le réduit -vite et facilement par la pression de la main, du bord de la chaise, à l'aide d'un linge, par des artifices variés. Mais cette réduction est loin d'être assurée: un beau jour le patient n'y peut réussir, ses efforts désespérés ne font qu'irriter la douleur et le ténesme ; il est forcé de se coucher ou de se mettre au bain, et c'est seulement une ou deux heures après que le paquet morbide reprend sa place. Puis, ce qui paraissait n'être qu'un accident devient la règle : après chaque garde-robe le malheureux est forcé de rester plus ou moins longtemps, quelquefois une partie de la journée, l'anus bouché par cette douloureuse hernie, en proie aux angoisses du ténesme rectal et vésical, souvent h celles de la rétention d'urine. Dans ces conditions, les malades sont lentement minés par les hémorrhagies répétées; ils offrent tous les signes d'une anémie croissante : face pâle, muqueuses décolorées, dépression des forces, découragement moral ; les digestions sont troublées de toutes façons, par la constipation et la crainte qu'inspirent les ahments en vue des garderobes, par l'atonie intestinale, qui gagne jusqu'à l'estomac et au duodénum, par le défaut d'exercice, par l'anémie, cercle vicieux.

Depuis tant d'années qu'une foule de ces malades ont dû leur guéri^son à la chirurgie, quels exemples peut-on citer oiî l'on ait à regretter les pertes habituelles de sang, salutaires suivant quelques médecins , ou au moins dont l'économie aurait pris l'habitude? L'observation dément ces craintes ; après ces opérations, l'homme de l'art ne recueille que la reconnaissance sans mélange du bienfait dont il a été l'instrument au prix de dangers à peu près nuls.

Nous avons été dotés par M. Ghassaignac d'un procédé excellent qui distance toutes les autres méthodes appliquées aux tumeurs

TUMEUllS HÉMOllUHOIDAIRES.

hémorrhoïdaires, et a valu à son auteur une légitime notoriété. Laissons les mots malheureux d'écrasement et d'écraseur, les exagérations presque puériles qui ont fait étendre le procédé au phimosis, à la fistule à l'anus, à la taille, etc. ; il n'en est pas moins vrai que la détestable méthode de la ligature a été absolument transformée par l'instrument de M. Chassaignac. La plaie qui résulte de l'application de la chaîne est vraiment spéciale en raison du tassement des tissus ; elle s'est effectuée sans qu'une goutte de sang s'écoulât, elle se guérit presque en entier par première intention, du moins dans une cavité muqueuse, suppure à peine, et semble réparée en quelques jours. Avoir ainsi réduit le traumatisme à sa plus simple expression devient bien précieux dans cette région gorgée de veines, d'oîi irradie trop souvent l'infection purulente.

Quatre aides sont nécessaires pour l'opération. I s ont préparé une dizaine de fils de lin, doubles ou quadruples, légèrement cirés, plusieurs pinces ordinaires, d'autres à griffes, d'autres à anneaux, deux érignes doubles comme celles qui servent à l'extirpation des amygdales, une ou deux éponges humectées, enfin les écraseurs. Il est prudent d'en avoir trois, parce que presque toujours deux sont appliqués en même temps, et qu'il faut parer à la possibilité de la rupture de la chaîne. L'instrument à crémaillère et à cliquets, par lequel M. Mathieu réalisa l'idée de M. Chassaignac, est un appareil honorablement enregistré par l'histoire de l'art, mais défectueux : il peut se casser et se fausser aisément, il est difficile à nettoyer ; on est mal averti de la fin de son trajet, et surtout il agit directement contre son objet par les secousses successives en lesquelles se décompose sa course et dont chacune est suivie d'un léger recul. L'écraseur de Charrière (fig. 1^3) n'offre aucun de ces inconvénients, et si l'on parle de la sécurité de la méthode de M. Chassaignac, c'est à la condition de sous-entendre l'emploi de ce dernier instrument. Pour agir au pourtour de l'anus, il peut être à volonté droit ou courbe. — Le patient est chloroformisé ; lorsqu'il est voisin de la résolution , on le fait basculer sur le côté gauche dans la position plusieurs fois décrite. La compresse de chloroforme est coutiée à un aide fort habitué, car il s'agit de prolonger l'anesthésie plus d'une demiheure chez un anémique. L'aide s'occupe surtout que le nez et la bouche ne soient pas couverts par le traversin ; il tient la compresse

MALADIES DE L'ANUS ET DU RECTUM

Fig. 143.

Fig. \à3. ÉCCRASEURS DE Chahrière. — Il n'est pas besoin de décrire les pièces constituantes de cet instrument connu maintenant de tout le monde. Son mouvement de vis permet de lui imprimer une course aussi lente, aussi régulière que possible. — On voit là les instruments droits et courbes, les divers calibres qu'on lui peut donner, le fil de fer et le fil ordi'iaire même qu'on peut substituer à la chaîne.

TUMEURS HÉMORRHOIDAIRE'

à distance. Presque à chaque instant le chirurgien se fait montrer la face, et c'est lui seul qui dépose de temps à autre sur le linge quelques gouttes de chloroforme : il en faut si peu pour maintenir l'état de demi-résolution nécessaire. Commence alors le temps capital de la manœuvre, c'est la pédiculisation par la ligature fragmentée des diverses tumeurs hémorrhoïdales. Le chirurgien saisit et soulève avec deux pinces, soit à griffes, soit à anneaux, chaque tumeur, et un aide bien adroit jette à la base une anse de fil quadruple, et serre fortement d'un double nœud ; il faut dix, douze et même quinze fils, pour le cas ordinaire que nous envisageons. Qu'on se garde en effet de vouloir étrangler le prolapsus hémorrhoïdaire tout entier à sa base, là oîi le sphincter lui forme une sorte de pédicule; on s'exposerait ainsi à deux accidents: l'obturation temporaire de l'anus, qui, pendant les premières heures, s'oppose à l'issue des gaz, au miUeu d'une gêne croissante, et simule le début d'un étranglement interne, et en second lieu le rétrécissement consécutif de l'intestin. Dans cette fragmentation par ligatures successives de la masse hémorrhoïdaire, il faut toujours respecter la peau proprement dite, n'agir jamais que sur la muqueuse. Les hémorrhoïdes externes peuvent être généralement respectées, elles jouent un rôle minime dans la maladie ; mais quand, à cause de leur développement, il est prudent de les attaquer, c'est partiellement, ne faisant tomber la ligature que sur leur revêtement muqueux, et laissant hors de scène la peau proprement dite de l'orifice anal. De plus, on réserve toujours entre chaque hémorrhoïde liée un intervalle qui échappe au fil. C'est par toutes ces précautions qu'on n'a jamais à redouter de rétrécissement, et que la section de la chaîne offre à son plus haut degré d'efficacité ses deux principaux avantages, pas d'écoulement sanguin et cicatrisation insensible, lorsque son action est ainsi émiettée sur une dizaine de petites tumeurs pédiculisées : c'est le principe si bien développé par Rigal (de Gaillac), qui, comme nous le verrons aux maladies de la face, a su, lui aussi, donner une physionomie nouvelle à la ligature. Les fils ont été laissés intacts; on les partage en deux séries, une à droite, une autre h gauche de l'anus; les fils de gauche réunis sont tendus ensemble, on les passe par l'anse de la chaîne, en ayant bien soin de tenir de niveau les pédicules artificiels qu'ils ont formés ; enfin on les serre

MALADIES DE L'ANUS ET DU RECTUM

exactement par la traction rapide de la tige de l'instrument. On agit de môme de l'autre côté. Il ne reste plus qu'à faire agir les deux écraseurs : la montre sous les yeux, on tourne un ou deux volants de la tige toutes les dix secondes, et communément la section s'achève en vingt-cinq à trente minutes. Il faut tout ce temps-là, et comme dix minutes sont employées à la pédiculisation successive, c'est trois quarts d'heure que dure pour le malade le sommeil chloroformique. Chose singulière et inattendue, jamais l'agent anesthésique n'est plus facilement administré et supporté. Un incident gênant, mais qui ne doit pas arrêter, est la propulsion de l'anus par action réflexe, le patient, durant le sommeil, se livrant à des efforts instinctifs de défécation.

Pour tout pansement, on projette sur l'anus de la fécule en poudre; l'opéré est replacé sur le dos, et l'on surveille ses mains jusqu'au moment oîi il se réveille. La rétention d'urine survient dans le quart des cas environ, et l'on y pare le plus souvent parla simple introduction d'une petite bougie à bout olivaire, laissée quelque temps dans la vessie. Toute douleur cesse promptement: le soir on donne une ou deux pilules belladonées de Trousseau; jamais de lavement; cataplasme de lin sur le ventre. Pour les garderobes, on a eu soin de vider l'intestin les deux ou trois jours qui ont précédé l'opération, et l'on peut attendre le troisième jour qui la suit pour en solliciter une. Cejour-là, un demi-verre à un verre d'eau de Sedlitz est administré, et de nouveau chaque jour, jusqu'à l'effet obtenu. Le malade se lève le sixième jour, et avant le dixième il a généralement repris ses occupations. L'hémorrhagie est rare, très-rare à la suite de ces opérations, mais elle est possible; elle peut avoir lieu tout de suite ou un peu plus tard, dans la soirée par exemple, ou à la première garde-robe ; dans ce dernier cas, elle n'offre pour ainsi dire aucune importance et s'arrête promptement d'elle-même. Quelle que soit l'occasion de la perte de sang, rien de plus simple que d'y mettre ordre : un tampon de charpie trempé dans l'eau de Pagliari est introduit dans la portion sphinctérienne de l'anus, et soutenu par un bandage. Il faut donc toujours laisser de l'eau i de Pagliari chez les opérés ; — jamais de perchlorure, détestable i en cette région.

On peut faire trop dans l'opération des hémorrhoïdes ; c'est ce qui i

TUMEIJIIS HÛMURIIHOIDAIMKS. /,71

arrive, nous le savons, si l'on ne respecte pas la peau ni quelques ponts muqueux intermédiaires, ou si on lie en masse le prolapsus. // est rare qiion ne fasse pas assez; on est souvent surpris de voir qu'une manœuvre qui a paru incomplète suffit pour dissiper les accidents, en particulier le principal de tous, les hémorrhagies habituelles ; l'expérience seule enseigne la limite oîi l'on doit se tenir. — On agit assez souvent sans que les tumeurs se voient saillantes à l'extérieur, soit qu'elles se trouvent réduites, soit que des homorrhoïdes internes déterminent des écoulements sanguins sans jamais s'engager à travers le sphincter : rien de plus simple alors que de fragmenter par la ligature la muqueuse sphinctérienne, comme nous l'avons décrit tout à l'heure, mais cette fois à travers l'anus toujours largement entr'ouvert.

Enfin, mais rarement, l'action doit être bornée à une ou plusieurs hémorrhoïdes externes, à cause de la vive douleur qu'elles entretiennent. Renoncez alors à la chaîne : sur le sommet des tumeurs vous déposez un peu de pâte de Vienne, puis de zinc, et le lendemain, au centre, vous enfoncez un petit cône dur de pâte de] zinc. En quarante-huit heures, toute douleur a disparu, et à la chute des eschares, vous avez une plaie simple et promptement effacée, mais exigeant des pansements attentifs.

La cautérisation ne figure donc ici qu'exceptionnellement, et parce que à la marge même de l'anus l'écrasement linéaire perd ses avantages. Elle a pourtant été assez longtemps en France la seule méthode opposée aux tumeurs hémorrhoïdaires, avant d'être détrônée par la ligature de M. Ghassaignac. Aujourd'hui les Anglais emploient, comme procédé général, les badigeonnages avec l'acide azotique aussi concentré que possible, l'acide monohydraté par exemple, et chez nous M. Gosselin paraît actuellement en faire la base de sa pratique. J'ose espérer que la juste autorité de cet excellent chirurgien n'entraînera pas nos jeunes confrères. Les attouchements d'acide azotique ne guérissent pas le prolapsus hémorrhoïdal que nous avons pris pour type ; ils le modifient heureusement et peuvent être un précieux palliatif, car les hémorrhagies sont assez vite suspendues. Mais j'ai revu certaines personnes opérées dans ces circonstances, et chez lesquelles, après un temps variable, toutes les misères passées avaient reparu ; deux d'entre