PHIMOSIS

S'il est inutile de retracer la série des incommodités qu'entraîne le phimosis à tous les âges de la vie, on doit rappeler le danger pressant qui provient parfois de ce qui ne semble au premier abord qu'une légère imperfection : des enfants s'affaiblissent, accusant des douleurs dans le ventre et dans les reins ; il peut arriver même qu'un peu d'infiltration envahisse les membres inférieurs, et qu'on finisse par reconnaître la présence de l'albumine dans l'urine ; la cause de ces désordres n'est autre que l'obstacle qu'impose à la miction un prépuce trop étroit, et en quelques jours l'opération du phimosis rétablit une santé sévèrement compromise.

Cette opération a été singulièrement chargée par les chirurgiens contemporains, et la circoncision, ou excision totale du prépuce, est devenue très à tort la méthode à peu près générale pour guérir le phimosis. Lorsqu'on y est obligé par la longueur du prépuce ou ses adhérences au gland, le meilleur procédé sera toujours de fendre en avant le canal préputial, peau et muqueuse, en y engageant une valve de ciseaux, de retrancher de chaque côté une bordure symétrique, et d'affronter par une suture les bords muqueux et cutané, opération longue et minutieuse, fort pénible pour le patient, et pour laquelle le chloroforme paraît indispensable. On obtiendra le même résultat définitif en négligeant la suture, mais au prix d'une suppuration qui se prolonge une vingtaine de jours. Défiez-vous de l'artère que vous ouvrez au voisinage du frein ; si l'on n'e-n fait pas la ligature, elle peut donner lieu à une sérieuse hémorrhagie consécutive. Il vous faut, pour votre suture, une pince à griffes et des aiguilles à coudre ordinaires, munies de fils de soie. Les serres-fines sont abandonnées maintenant ; elles sont difficiles à appliquer, difficiles à enlever, et surtout dangereuses si elles ont déjà servi, car leurs petites griffes, incomplètement nettoyées, peuvent devenir le point de départ d'accidents pour la plaie.

La pénétration d'une des branches des ciseaux dans la cavité du prépuce pour commencer l'opération répond à l'indication opératoire principale, qui est de commencer la section du côté de la muqueuse. Malheur au chirurgien, et cela arrive à presque tous les débutants, qui cherche à exciser de dehors en dedans une portion

PHIMOSIS. - PAlUPillMOSIS.

de prépuce exubérant. Après avoir serré dans une pince le bout du prépuce, il l'excise d'un coup de ciseaux, et reste tout surpris et troublé de voir que la peau seule est enlevée et que la muqueuse reste intacte.

Quoi qu'il en soit, dans la plupart des phimosis, vous vous contenterez, suivant les cas, soit d'un simple débridement, soit d'une excision partielle. Les ciseaux seront, comme pour la circoncision, votre instrument tranchant. L'opération la plus simple est de débrider en avant sur la ligne médiane : le résultat principal que vous recherchez est immédiatement obtenu et aux moindres frais possibles ; il est vrai qu'il en résulte deux espèces d'oreilles assez disgracieuses, et certains malades, certains parents vous en sauront mauvais gré. On évite en partie ce désagrément en débridant en arrière, au voisinage du frein.

L'excision partielle, dont je ne sais à qui rapporter l'idée et que pratiquent plusieurs chirurgiens de Paris, répond à un grand nombre de cas de phimosis. Elle consiste à ébarber une portion, soit un cinquième ou un quart par exemple, de l'ouverture préputiale, et à réunir en ce point peau et muqueuse ; la portion suturée représente ce dont on diminue l'étroitesse du prépuce. Pour cela, observez que presque toujours ce qui est étroit dans le phimosis, ce n'est pas un simple orifice, mais un canal. Il faut donc, après avoir porté fortement la peau en arrière, inciser toute la hauteur du prépuce qui délivre le gland et le met à l'aise. Ceci fait, on retranche obliquement chaque angle et l'on réunit départ et d'autre peau et muqueuse. L'ouverture préputiale ainsi agrandie présente, il est vrai, une vaste encoche; mais celle-ci se comble et s'harmonise peu à peu, de manière, en certains cas, à ne laisser nulle trace de l'opération. Cette excision partielle ou ébarbement peut se faire partout ; on la pratique sans inconvénient sur un des côtés.

Ne songez jamais à débrider un phimosis accidentel causé par des chancres. Excepté chez le \ieillard, chez lequel il faut se contenter du débridement simple, le phimosis acquis exige presque toujours l'excision totale du capuchon mucoso-cutané, 5. cause des adhérences et des indurations cartilagineuses qu'on est exposé à rencontrer.

^1^1(3 MALADIES DE L'APl'AUElL GÉNITAL EXTERNE.

Le phimosis, qu'il soit congénital ou acquis, expose à un accident subit qui jette quelques malades en un véritable effroi, et s'accompagne pour tous d'une grande gêne et d'une confusion d'autant plus pénible, que presque toujours la main du sujet a été l'agent de l'étranglement : le gland franchit l'anneau rétréci du prépuce et sa base s'y étrangle. Heureusement, en raison de la structure des organes, la partie serrée et étranglée ne se sphacèle jamais, sous réserve, bien entendu, de manœuvres violentes et maladroites ; c'est l'anneau qui s'ulcère et se gangrène partiellement, et la plupart des paraphimosis abandonnés à eux-mêmes arrivent ainsi lentement à une sorte de guérison naturelle. Aussi je pense qu'on peut établir en règle générale qu'un paraphimosis, arrivé au sixième ou septième jour, doit être laissé et traité par les bains, les cataplasmes, et bientôt les topiques détersifs. Dans les premiers jours, la chirurgie est toute-puissante, et c'est pourtant une des petites opérations les plus mal exécutées journellement, faute de comprendre l'indication. Vous ?i'avez aucune action sur l'anneau ; donc vous ne pouvez et ne devez agir que sur le gland lui-même. Avant de le ramener en arrière, il faut réduire son volume : une sorte de massage, de compression douce et graduelle, peut l'amener en une dizaine de minutes au tiers du volume anormal que lui donne la striction. C'est alors seulement qu'on le refoule en arrière et qu'on lui fait franchir l'anneau. Aussi, peu de force, mais beaucoup de patience doit être déployée dans l'opération du paraphimosis. Si au bout d'un quart d'heure on n'obtient rien, on est sûr de réussir en entourant toute la partie antérieure du pénis d'un petit bandage compressif fait avec des bandelettes de diachylon ou mieux des petites lanières de caoutchouc. Le débridement de l'anneau n'a aucune influence favorable sur la réduction du paraphimosis, et ne doit jamais être pratiqué, malgré tout ce qu'on lit à ce sujet dans les livres.

M4LADIES DE L ANUS ET DU RECTUM

MALADIES DE L'ANUS ET DU RECTUM

RECTUM liMPERFORÉ.

Un enfant nouveau-né est présenté au chirurgien : la nourrice a remarqué que les linges ne sont pas salis; en même temps, les cris, l'agitation, bientôt les vomissements et le ballonnement du ventre ont donné, même aux personnes privées de notions médicales, l'idée qu'il existe un obstacle au cours des matières. — L'enfant imperforé a, en moyenne, cinq ou six jours à vivre, lorsqu'il est à terme : je suppose qu'il nous est présenté dans les trente-six heures qui suivent la naissance, c'est-à-dire au moment où les symptômes ont toute leur valeur diagnostique et où le traitement conserve encore son efficacité.

On inspecte la région anale, et là trois circonstances principales se peuvent présenter.

a. L'orifice est absent ; mais que cet orifice soit indiqué par une petite cicatrice, une dépression, ou au contraire que la peau soit absolument lisse entre les deux fesses, un bombement particulier de la région, s'augmentant par les efforts et les cris du petit sujet, la fluctuation perçue facilement de la fosse iliaque gauche à cette saillie de bon augure, enfin, mieux que tout cela, la coloration particulière des téguments, montrent que l'intestin distendu est à son lieu normal, et que le redoutable problème posé au chirurgien se tranchera par une opération facile et innocente. — Nous verrons bientôt. que lorsque la peau est lisse au niveau de l'anus, sans aucun stigmate du lieu qu'il devrait occuper, on doit soupçonner un abouchement anormal dans une cavité voisine.

b. Mais l'anus existe. — En y introduisant le petit doigt, celui-ci est arrêté à un centimètre de profondeur, au niveau de la circou-

BicnARb. 29

MALADIES DE L'ANUS ET DU RECTUM

férence supérieure du sphincter. Cherchez si vous pouvez, à la fluctuation et au retentissement des efforts, deviner l'intestin au-dessus de l'obstacle; mais ne concluez rien si vous ne sentez, chose habituelle, qu'une sorte de nœud dur et résistant. Ne confondez pas l'effort de l'intestin avec la contraction souvent énergique du sphincter anal d'un rectum pourtant absent. Si l'anus est bien formé, le coccyx porté en arrière, le détroit supérieur de dimensions normales, vous devez avoir bon espoir ; la sonde introduite dans le vagin de la petite fille, dans la vessie du petit garçon, donne plus de force aux suppositions favorables, s'il semble que le bec de l'instrument ne touche pas directement la concavité sacrée. Dans le cas contraire, vous augurez mal, surtout si l'anus est incomplètement formé, exigu, déprimé, étroit ; vous introduisez le spéculum de l'oreille jusqu'au fond du cul-de-sac pour être sûr qu'aucun pertuis ne vous échappe sur la surface inférieure du diaphragme.

Dans ce second cas que nous envisageons actuellement et qui est assez commun, c'est-à-dire anus normal, mais bouché à un centimètre de hauteur, quelles chances avez-vous, avant toute autre donnée, que le rectum existe au-dessus de l'obstacle? Car tout l'intérêt est là. Hé bien, nous ne pouvons répondre à cette question et devons nous garder d'imiter les médecins qui, sur un petit nombre de faits, ont voulu établir des régies générales. — Tout est possible, comme siège et longueur d'atrésie ou d'absence intestinales. — La réalité est que d'ordinaire vous n'arriverez qu'à des probabilités sur la présence ou le défaut du rectum. Vous avez cherché à percevoir la transmission de la pression abdominale sur votre doigt qui . avance sur l'obstacle, vous avez interrogé le contact de la sonde sur la face concave du sacrum ; il vous reste un signe excellent, s'il est possible, chose rare, de le constater : dans un canal comme l'intestin, il n'y a pas de barrière, surtout si elle est complète, sans une dilatation, sans une ampoule située immédiatement au-dessus, et si le rectum manque, la fin de l'S iliaque doit former une tumeur volumineuse et fluctuante, justiciable du palper, du moins avant que le ballonnement abdominal vienne tout masquer.

c. Le rectum est perméable : l'arrêt s'opère dans une partie du côlon ou de l'intestin grêle. — C'est dans ce cas que l'étude de la forme du ventre et la palpation acquièrent une grande valeur,

RECTUM IMPERFORÉ.

ainsi que nous le savons par l'histoire de l'otranglement interne.— Le ballonnement limité au sommet du ventre, avec aplatissement des lombes, vous dénonce l'atrésie du petit intestin, et, suivant la portion du côlon qui est prise, vous avez une forme différente. Vous pouvez tâter et reconnaître dans les trente-six premières heures les parties principales du cylindre intestinal distendu, mais par le fatal retard que les parents, les médecins mêmes, mettent à solliciter les secours, vous serez bien rarement à même de pouvoir établir ces distinctions.

Essayons de fixer la conduite à tenir dans ces trois circonstances si différentes.

a. Quand l'ampoule est sous la peau, il faut inciser les téguments sur la ligne médiane dans une assez grande étendue, faire à la poche une petite ouverture pour que l'évacuation soit graduelle, et terminer au bout d'une demi-heure par un débridement vers le coccyx. — L'anus nouveau suffira à l'intégrité des fonctions pour quelques jours ; mais promptementil se rétrécit, et avant la semaine écoulée il convient de l'établir d'une manière durable, en suturant avec soin la muqueuse à l'ouverture cutanée, agrandie au besoin. Ce retard de l'opération définitive a pour avantage d'éviter dès l'abord une trop grande secousse chez le petit sujet, dont la résistance a plus ou moins plié sous l'étreinte de l'étranglement interne, et de n'agir qu'après que quelques jours de calme et d'alimentation facile ont rétabli l'équilibre, à un moment aussi où le chirurgien peut se rendre plus facilement compte de l'état local. Près de la moitié des sujets imperforés nous offrent ces heureuses conditions oîi l'action du chirurgien est aussi simple qu'assurée. Deux fautes souvent commises diminuent la liste des succès: attendre trop longtemps, et ne pas se garantir contre l'atrésie consécutive.

b. Mais combien la question change de face pour le deuxième cas : anus régulièrement conformé, mais obturé au-dessus du sphincter 1 Pas d'hésitation si les signes concourent à montrer l'intestin à peu de distance de la valvule. Suivant le sexe, la sonde est introduite dans le vagin ou la vessie, la membrane lentement incisée, et le doigt chemine entre le réservoir qui le sépare de la sonde et la concavité sacrée, agissant par décollement, cherchant à recon- . naître l'ampoule ; quand celle-ci devient évidente, on l'attire dou*

MALADIES DE L'ANUS ET DU RECTUM

cernent en bas et on la fixe par la suture à la peau de l'anus. — Il me paraît impossible de ne pas conseiller la même recherche opératoire par le périnée, si dès l'abord on ne trouve rien et si même plusieurs circonstances font craindre l'absence du rectum. L'extrémité à laquelle on va être conduit tout à l'heure, c'est-à-dire l'établissement d'un anus abdominal, est tellement déplorable, qu'on doit avoir comme le cœur net sur l'impossibilité d'établir l'orifice fécal au périnée ; il faut pousser, malgré le danger, jusqu'à la base du sacrum.

c. Reste alors la ressource extrême : Le rectum est décidément absent, ou, ce qui est pis encore, le côlon en totalité ou en partie paraît faire défaut, ou bien, et cela revient au même, l'obstacle est à l'abouchement de l'intestin grêle. Que choisir de la méthode de Littre ou de Callisen? La recherche du côlon descendant par l'incision lombaire gauche de Callisen est une aventure opératoire qui, sans doute, ne sera plus renouvelée : elle semble condamnée par la profondeur des parties à traverser, par l'incertitude et sur le lieu de l'intestin et sur ses rapports avec le péritoine. On ouvrira donc l'abdomen comme Littre l'a proposé et comme Antoine Dubois l'a exécuté le premier, au-dessus de l'aine. Il paraît naturel, et c'est ce qu'on a fait généralement, de choisir l'aine gauche pour tomber sur l'ampoule de l'S iliaque ; mais rien n'est moins certain, à moins que, par un rare privilège, vous n'ayez dans les premières heures perçu au-dessus de l'aine gauche la dilatation du bas du côlon. — M. Huguier a cherché à établir en règle générale qu'on a plus de chances de trouver l'S du côlon dans la fosse iliaque droite ; et, malgré les statistiques qui lui ont été opposées, statistiques uniquement fondées sur l'anatomie normale qui n'est point en cause ; malgré le certain degré d'exagération avec lequel il a soutenu ce qu'on a appelé son paradoxe, je suis porté à croire qu'il a souvent raison. Une opération qu'il a faite sur un petit malade de M. le docteur Chairou a justifié son assertion, et des expériences de M. Guyon abondent dans le même sens. — Sans trancher cette difficulté, je répète que personne ne peut être sûr de trouver à gauche l'S iliaque, et je conseille formellement d'inciser au-dessus du ligament de Fallope du côté droit, d'après les principes développés à l'occasion de l'étranglement interne (page 21 7). Si l'S iliaque se

RECTUM IMPRRFORK

présente, tant mieux: l'anus artificiel y sera mieux qu'autre part; plus tard, essayant d'introduire un conducteur par le bout inférieur, vous pourrez en sentir l'extrémité par la plaie périnéale, si celle-ci a pu être maintenue, et quelque chance vous sera donnée d'établir, certes avec de grands risques, l'anus définitif en son lieu presque normal. Mais presque toujours le meilleur parti sera de suivre les préceptes de M. Nélaton pour l'entérotomie : à droite, l'anse qui se présente un peu au-dessus du ligament de Fallope appartient à la portion d'intestin grêle voisine de la valvule de Bauhin, fixez-la et ouvrez-la comme il est indiqué figures 92 et 93. Vous avez dit aux parents le triste expédient qui seul peut conservei' le petit être à la vie ; s'ils l'ont accepté, votre seul souci est de prévenir la mort, et vous avez plus de chances d'y arriver par la manœuvre simple et en elle-même innocente de M. Nélaton. — Il faut voir, en effet, ce qui arrive en suivant les errements ordinaires: je tiens de M. Guersant qu'il n'a sauvé aucun de ses nombreux opérés par la méthode de Littre. — Il faut l'avouer, cette page de l'art est sinistre, et les discussions sans portée qu'elle a suscitées ajoutent encore à son caractère attristant. Je n'ai jamais eu à établir un anus abdominal pour une imperforation, mais, éclairé par les désastres des autres chirurgiens, je suis bien décidé à fixer et à inciser la première anse qui se présenterait à l'aine droite.

L'anus, faisant défaut en sa région h? bituelle, peut s'ouvrir dans une des cavités voisines, et les AnoucHEî.EN i s anormaux sont en certains cas au nombre des conditions les moins défavorables offertes au chirurgien. A cet égard, il faut distinguer deux circonstances différentes : 1° L'anus anormal est visible ou très-accessible : il est chez le petit garçon au scrotum ou sous la verge ; chez la petite fille, à la fourchette ou h l'entrée du vagin. On peut alors être presque assuré que l'ampoule rectale est voisine et bien formée; de plus, l'introduction d'une sonde par l'orifice permet de sentir l'extrémité de l'instrument à travers le périnée et d'avoir un guide pour l'ouverture de l'intestin et sa suture en avant du coccyx. 2° Si l'anus anormal ne peut être ni vu ni exploré, mais que son existence soit évidente, grâce à l'issue du méconium par le vagin de la petite fille ou l'urèthrc du petit garçon, on a alors affaire à un abouchement

MALADIES DE L'ANUS ET DU RECTUM

du rectum dans le haut du vagin pour la petite fille, et chez le mâle dans la vessie ou plus souvent la courbure de l'urèthre. Les conditions sont alors bien différentes du cas précédent. L'orifice anormal peut être séparé par un canal étroit de l'ampoule rectale, et, au demeurant, on se retrouve dans toutes les hésitations de l'absence d'une portion plus ou moins étendue de l'intestin. L'issue du méconium étant alors presque toujours insuffisante, les symptômes de rétention s'accentuent de plus en plus et obligent h agir comme dans les circonstances ordinaires. — Dans les cas d'orifice anormal visible, il faut encore craindre l'insuffisance d'issue des matières et ouvrir l'anus en son lieu normal. Plus tard, on s'occupe de fermer la fistule vulvaire, vaginale ou scrotale ; chez la petite fiUe, si les choses se présentent bien, on sépare l'intestin du vagin au point de leur ouverture commune, on suture la muqueuse rectale à la peau de l'anus, et le pertuis vaginal se ferme ou devient insignifiant.

C'est pour un abouchement anormal dans le vagin qu'Amussat accomplit la remarquable opération qui depuis a servi de guide, nonseulement en pareille circonstance, mais encore pour les imperforations dans lesquelles l'ampoule rectale se trouve à une distance plus ou moins grande du périnée. — En voici le résumé :

« L'anus existait et conduisait à un canal court abouché dans le vagin. Parle toucher vaginal, on constatait l'ampoule rectale près de la symphyse sacro-iliaque. — Je fis une incision transversale de six à huit lignes d'étendue derrière l'anus vaginal ; une autre incision, dirigée vers le coccyx, donna la forme d'un T à l'ouverture par laquelle j'introduisis mon doigt pour me frayer un passage entre le vagin, le coccyx et le sacrum. Je coupai et déchirai le tissu cellulaire qui unit ces parties; une sonde placée dans l'anus vaginal me mit en garde contre la perforation de la paroi postérieure du vagin : c'est ainsi que je pénétrai à deux pouces au moins et que je trouvai l'extrémité de l'intestin. Dès ce moment, l'enfant poussa instinctivement et me donna le moyen de reconnaître beaucoup mieux que par le vagin la, terminaison du rectum, qui formait une espèce de poche. Je me décidai h accrocher cette poche avec une double érigne ; en tirant à moi, je dégageai l'intestin des adhérences faibles qui l'environnaient, excepté du côté du vagin, oti je fus forcé de me servir du bistouri avec beaucoup de circonspection. Cette manœuvre facifita

ABCÈS ET FISTULES A L'ANUS

tellement les mouvements de traction, que bientôt nous aperçûmes au fond de la plaie la poche intestinale, et, à notre grande satisfaction, nous reconnûmes que leméconiurase faisait jour sur les côtés des crochets de 1 erigne. Alors je transperçai le cul-de-sac de l'intestin avec une aiguille garnie d'un fil double, et à l'aide de ce moyen et de l'érigne, l'intestin fut amené au niveau de la peau. Une ouverture assez large ayant été pratiquée entre le fil et l'érigne, il en sortit aussitôt une grande quantité de méconium et de gaz. — L'ouverture intestinale étant suffisante, je saisis avec des pinces les bords de cette ouverture, et confiai les pinces à des aides qui devaient exercer sur cet intestin des tractions prolongées jusqu'à ce que la partie saisie dépassât l'ouverture faite à la peau. Mes expériences sur les animaux m'ont, en effet, appris que les conditions essentielles pour l'établissement des anus artificiels est de faire dépasser le niveau de la peau par la muqueuse, afin d'empêcher la filtration des matières. Je fis donc avec plus de soin six ou huit points de suture dans la circonférence de l'intestin, dont je fis épanouir la muqueuse en dehors, en forme de pavillon. »

Cette belle opération a depuis servi d'exemple à plusieurs chirurgiens. Pour son accomplissement, la sollicitude de l'opérateur est en éveil sur deux points délicats, les rapports du péritoine, les adhérences. Les études de M. Debout sur les rapports du péritoine sont très-encourageantes au point de vue de l'opération. M. Debout a vu que l'ampoule, à quelque hauteur qu'elle fût, était toujours dénuée de la séreuse ; quant aux adhérences, c'est là le côté embarrassant : si le doigt et les tractions peuvent presque toujours suffire, en avant il est besoin d'une dissection fort scabreuse, dont on se tire pourtant à force de précautions.

ABCÈS ET FISTULES A L'ANUS

Il peut y avoir au pourtour de l'anus des abcès de nature et de provenance variées : abcès autour d'un clou ; abcès tubéreux nés

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d'une glande sudoripare; abcès urineux; abcès froids entretenus par une maladie des articulations pelviennes ou d'autres articulations plus distantes, telles que celles des vertèbres ; kystes hydatiques suppurés, etc. Mais l'abcès à l'anus, auquel convient cette excellente dénomination, est tout à fait spécial : quoique s'offrant sous des formes diverses, il a pour caractère constant d'être provoqué par une affection du bas de l'intestin, qui, très-promptement ou dès le début, s'accompagne d'une effraction de la muqueuse, et pour cela sa conséquence à peu près inévitable est d'être suivi d'une fistule à l'anus.

On peut réduire à trois espèces les collections de pus qui dérivent de l'ouverture inférieure de l'intestin, et les distinguer en gros, petit et moyen abcès.

1. Le plus ordinaire est le moyen; il forme, sur un des côtés de l'orifice, et beaucoup plus souvent en avant ou en arrière, une saillie bien détachée, ronde, qui proémine presque autant à l'extérieur que dans l'intestin. Son volume est à peu près celui d'un petit marron. Ouvert naturellement ou artificiellement, il donne naissance à une fistule dont l'orifice interne est précisément audessus du sphincter, de ce sphincter au moins que sait apprécier le doigt du chirurgien. — Il a mis huit à dix jours à parcourir ses phases, accompagné de tension, de battements, de douleurs plus ou moins vives, qui, avec les symptômes généraux, rendent l'alitement obligé.

2. Le petit abcès, abcès sous-muqueux, abcès indolent, abcès sousspliinctérien, ne provoque qu'une gêne insignifiante ou reste même ignoré, le malade croyant à une simple cuisson hémorrhoïdaire ; il est allongé dans le sens des plis de la région et occupe juste l'orifice; il est suivi d'une fistule courte et superficielle, fistule sousmuqueuse, sous-sphinctérienne, quelquefois d'une fistule borgne interne.

3. Le vaste abcès de l'anus occupe le creux ischio-rectal ; il est toujours gangréneux, c'est-à-dire qu'avec le pus il donne issue à des portions sphacélées et souvent aussi à des gaz. 11 est énorme, formant une masse plus grosse que le poing, qui englobe dans sa tuméfaction les régions voisines ; c'est, en somme, une gangrène, une fîltration gangréneuse, ou phlegmon gangréneux qui

XmkS ET FISTULES A L'ANUS.

ne reste limité que grâce au cloisonnement aponévrotique si exact de la région, pouvant néanmoins en franchir les limites et envahir rapidement la fesse. Aussi les symptômes ont la gravité ordinaire du sphacôle, et, bien que la terminaison soit le plus souvent favorable, on peut redouter une issue funeste si le sujet est vieux ou débilité. La fistule qui suit l'abcès ischio-rectal est toujours fort étendue, à cause de l'éloigneraent de l'orifice externe ; elle est profonde, et s'abouche dans l'intestin, soit, comme la fistule ordinaire, au-dessus du sphincter externe, soit im peu plus haut.

Les abcès à l'anus, quels qu'en soient le siège et le volume, demandent à être ouverts comme tous autres. On s'est demandé de tout temps s'il n'était pas préférable de les ouvrir largement du côté de l'intestin pour éviter la fistule : cette pratique est repoussée parce qu'elle conduit à une opération sérieuse dont la mesure et la gravité sont difficiles h calculer. Le foyer ouvert doit être touché vigoureusement dans toute son étendue par le crayon argentique ; mais l'abcès gangréneux veut encore d'autres précautions : par la large incision qui y a été pratiquée, on pousse, après l'attouchement de l'azotate d'argent, un cylindre de pâte de zinc qui au centre de la poche neutralise la putridité et substitue une gangrène de bon aloi à celle qui peut mettre en danger la vie du malade. — L'ouverture de l'abcès gangréneux ne saurait être pratiquée trop tôt. — Au lieu de l'incision, tous ces abcès peuvent être ouverts en quarante-huit heures par l'application linéaire de la pâte de Vienne, suivie de pâte de zinc, et c'est ce que je fais le plus communément. — Dans les cas rares où le chirurgien assiste au développement de l'abcès sous-muqueux, il doit appliquer sur toute sa longueur une petite traînée de caustique alcalin, puis de caustique de zinc : la petite poche ainsi détruite se trouve cicatrisée vers le douzième jour, et la fistule est prévenue.

La fistule borgne interne est loin d'être rare : elle est d'habitude née d'un abcès indolent ; son abouchement se voit aisément en écartant un peu les lèvres de l'anus ; elle est plus commune en arrière que dans les autres sens ; elle peut ne gêner que par le suintement qu'elle entretient, mais elle est plus sujette que toute autre à s'enflammer subitement et à donner naissance h un abcès ; elle se complique volontiers d'un décollement sous-muqueux assez

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étendu. On la guérit, presque sans imposer de repos au malade, par l'application de la pâte de Vienne sur toute la muqueuse décollée. On a, au préalable, dilaté l'ouverture fistuleuse, et une pince à mors plats chargée sur ses deux cuillers de pâte de Vienne détruit en quinze minutes tout le pont qui sépare le petit foyer de l'intestin. Après la chute de l'eschare, c'est une simple ulcération qui se cicatrise en quelques jours, surveillée, cela \a sans dire, par le chirurgien.

La fistule borgne externe a beaucoup occupé les pathologistes, mais elle intéresse fort peu le praticien, car les recherches faites pour trouver l'orifice intei*ne d'une fistule n'ont généralement aucune utilité. Quand au moment de l'opération le bec de la sonde n'arrive pas de lui-même dans la cavité rectale, au point oii le doigt sent l'instrument à travers la muqueuse au-dessus du sphincter, un mouvement sec le fait pénétrer de force, et l'opération s'accomplit avec la même sécurité que dans les conditions ordinaires. En effet, dans l'histoire des fistules anales, la notion capitale pour le chirurgien, et que nous devons à Ribes, est que l'orifice rectal est immédiatement au-dessus du sphincter, ou un peu au-dessus quand l'orifice externe est très-éloigné. Nous en exceptons naturellement les petites fistules marginales, que quelques-uns nomment assez heureusement fistulettes, nées sans douleur et à l'insu du malade.

Le chirurgien a souvent à répéter aux personnes qui le consultent qu'une opération est seule capable d'amener la guérison d'une fistule anale ; mais s'il conseille d'y recourir, ce doit être sans insistance. Car une opération chirurgicale, même aussi simple qu'est celle-ci, est une nécessité fâcheuse et jamais exempte de tout danger, tandis que le mal lui-même n'est guère qu'une infirmité, sans^ influence non-seulement sur la vie mais même sur la santé du sujet. Mais ce sont les malades qui réclament l'intervention de l'art: la gêne pour s'asseoir, pour marcher, pour voyager, l'écoulement continuel entretenu au pourtour du fondement, l'issue involontaire des gaz et de quelques parcelles de matière fécale, les abcès à répétition qui tourmentent plusieurs d'entre eux, et, plus que tout le reste, la contention morale propre aux maladies de cette région comme à celles des voies génitales et urinaires, leur font chercher la guérison, quel qu'en puisse être le moyen.

ABCÈS ET FISTULES A L'ANUS

L'opération de la fistule à l'amis consiste à lairc communiquer largement le trajet dans toute son étendue avec la cavité de l'intestin : la plaie caualiculaire, qui n'avait tout à l'heure que deux petits anneaux, l'un cutané, l'autre muqueux, incapables de servir de départ à la propagation graduelle de l'épiderme (voyez le premier chapitre sur les Plaies)^ devient désormais une plaie plate, dont la cicatrisation ou revêtement opidermique ne trouve plus d'obstacle.

Le malade est chloroformisé dans son lit, couché naturellement sur le dos. Quand la résolution commence à être complète, on le dégage de ses couvertures et on le fait basculer sur le côté gauche. Pour cela, un aide, placé à droite du lit, c'est-à-dire à côté du chirurgien, passe sa main droite sous le bassin du malade, saisit la hanche gauche, en môme temps que de sa main gauche il relève la Jianclie droite, et amène tout le bassin sur le bord du lit. La jambe gauche est étendue, la jambe droite fléchie, et un aide vigoureux, appuyant sur la face externe du genou droit, devient maître absolu de tout mouvement du malade. — La tête, qui n'a pas changé de place, appuie sur la région malaire gauche ; on veille à ce que l'oreiller laisse la bouche bien libre; c'est ce dont s'occupe l'aide chargé de maintenir l'effet du chloroforme.

Par l'orifice externe une grosse sonde cannelée de fer, jamais d'argent, est introduite ; un doigt mis dans le rectum la sent franchir l'orifice interne sur l'anneau supérieur du sphincter, sinon le bec de la sonde pénètre d'autorité dans l'intestin en rompant la muqueuse. Le doigt recourbé en crochet saisit et déprime le bout de l'instrument pour le faire ressortir par l'anus et lui faire prendre un point d'appui solide sur la portion voisine du périnée ou de la fesse. Un scalpel à manche court est appliqué sur la cannelure contre l'orifice externe du trajet. On peut faire cheminer l'instrument tranchant sur la cannelure jusqu'à ce que le ponf soit entièrement coupé; mais, en certains cas, cette manœuvre, qui paraît bien simple, ne laisse pas d'offrir quelque difficulté : on est gêné par l'embonpoint du sujet, par quelques mouvements intempestifs, et il est beaucoup plus sûr d'avoir réservé une assez grande étendue à la cannelure et de faire cheminer la sonde elle-même en tenant le scalpel fixé solidement sur le même point de l'instrument. Le doigt

MALADIES DE L'ANUS ET DU RECTUM

du chirurgien explore rapidement raboucliement interne de la plaie pour y reconnaître les- saillies de la muqueuse ou les décollements qui peuvent exister. Un coup d'éponge absterge cette partie interne de la plaie à laquelle s'applique dès lors l'action chirurgicale. Avec une pince à griffes ou mieux une bonne pince h pansement, l'opérateur saisit d'abord la lèvre inférieure, et il l'ébarbe du côté de la muqueuse avec des ciseaux courbes; même manœuvre pour la lèvre supérieure, mais ici excision plus étendue, parce que c'est là qu'est le décollement dont se complique presque toujours le trajet fîstuleux. Le crayon d'azotate d'argent est promené grassement dans toute l'étendue de la plaie ; deux lamelles minces de pâte de zinc sont placées sur le cinquième interne de la plaie dont les bords muqueux viennent d'être ébarbés; le reste de la rigole cruentée ne reçoit qu'un très-petit filet de la même pâte ; de la charpie sèche comprime le tout très-exactement ; le malade est lavé, essuyé et pansé à l'aide d'un tampon d'ouate que soutient le bandage en T.

L'incision pure et simple qu'emploient la plupart des opérateurs peut certainement suffire ; mais l'ébarbement et la cautérisation que nous y joignons ajoutent singulièrement à la certitude d'un bon résultat et à l'innocuité de l'acte opératoire. En effet, on panse et l'on surveille facilement l'extérieur de la plaie, mais il n'en est pas de même de la portion que dissimule la région sphinctérienne de l'anus : en ce point, la position profonde, la contraction du sphincter, les décollements habituels, tout favorise l'agglutination des deux lèvres, capable de ramener un nouveau trajet. D'un autre côté, une plaie de l'anus est une plaie mal placée : il semble de la prudence la plus vulgaire de lui imprimer le caractère rassurant d'une plaie caustique. Non-seulement c'est une garantie contre l'érysipèle et l'infection purulente, mais pendant les cinq premiers jours l'opéré se trouve exempté de ces pansements douloureux qui ne peuvent être étrangers aux accidents lunestes dont chacun connaît quelques douloureux exemples.

Le pansement a une importance au moins égale à celle de l'opération. C'est le sixième jour, à la chute des eschares, que l'on commence l'emploi des mèches. — On a toujours tendance à exagéret le volume de celles-ci, parce qu'on se rend mal compte de la fonc-

ABCÈS ET nSTULES A L'ANUS.

tion qui leur est dévolue : il s'agit de tenir couche dans la rigole granuleuse qui a succédé au trajet un petit cylindre de charpie longue, qui, sans la distendre, en tient écartés les bords et les empoche de se toucher, qui de plus refoule lentement ces bords en dehors pour prévenir leur recroque villement. — Une mèche grosse comme le petit doigt est pour cela suffisante, et bientôt on la réduit à beaucoup moins. — Le malade a été habitué pour le pansement à : placer le siège sur le bord du lit, le tronc fléchi presque à angle droit sur le bassin, la cuisse inférieure étendue, la supérieure aussi ! relevée que possible. Après le lavage du pourtour, jamais [de la plaie, le doigt gauche du chirurgien est introduit dans l'anus, qu'il soulève à l'opposé de l'incision. C'est sur ce doigt qu'est conduite la mèche, soutenue par le porte-mèche, et tout contact avec le vif est ainsi ménagé au patient. Quand l'instrument a pénétré : à h centimètres environ, un petit mouvement de rotation le dégage, le doigt est retiré, et le porte-mèche lui-même sert à coucher le quart ou la moitié correspondante du cylindre de charpie dans I la rigole granuleuse. Il faut voir absolument ce que l'on fait, I et pour cela être convenablement assisté s'il s'ag'it d'une per- ■ sonne grasse. La mèche est enduite à son extrémité de cold-cream ; pour lubrifier son introduction, sur les côtés de pommade noire (onguent styrax, onguent de la mère et glycérine) afin d'agir sur la ; plaie. Pour ajuster la mèche sur la petite tige qui la supporte, il ! faut d'abord en lier le raiUeu avec un fil ou niieux avec un des i brins de la charpie ; le nœud sert à cacher la petite fourche. Le . malade s'arrange pour que ses garderobes n'aient lieu que quelque temps avant le pansement, mais il faut le rassurer s'il en était autrement, et lui montrer qu'il peut rester très-bien sans pansement : pendant une portion de la journée. Il est utile de ne renouveler que toutes les vingt-quatre heures l'appareil, lequel se complète par i une plaque d'ouate et un bandage en T, dont les sujets tranquilles ? peuvent souvent se dispenser.

I On peut être conduit, en raison de la pusillanimité du malade, de son état de faiblesse, de certaines conditions épidémiques, àrepous-

t ser l'instrument tranchant, pour y substituer le caustique; quels ; que soient les moyens mécaniques qui conviennent à chaque cas, il

II faudra toujours attaquer en môme temps parla pcitc de Vienne la

MALADIES DE L'ANUS ET DU RECTUM

paroi cutanée du trajet et sa paroi muqueuse correspondante, et achever la destruction par le caustique de zinc mis sur la peau seule.

Les FISTULES COMPLIQUÉES sont de deux espèces. 1. Ou bien la complication est un décollement purulent sous-cutané : on pratique alors l'opération ordinaire de la fistule ; l'abcès circonvoisin est ouvert en un ou plusieurs points, et de ces points à ce qui était l'orifice externe de la fistule, on passe des sétons perforés de caoutchouc; l'abcès se sèche en même temps que la plaie : cette conduite est bien préférable à celle qui consiste à mettre largement à nu les décollements. 2. Mais on est contraint à ce dernier parti dans les vraies fistules compliquées : dans celles-ci, une grande étendue du pourtour de l'anus et de la fesse est criblée d'orifices communiquant plus ou moins directement avec le rectum, l'induration éléphantiasique de toute la région malade est souvent énorme, le mal dure depuis des années, et des opérations infructueuses ont été tentées. — Le chirurgien ne tirera son malade de cette intolérable position que par une résolution implacable : tout ce qui est fîstuleux, décollé, induré, doit être hardiment et largement découvert. Il faut faire trop pour faire assez, et à ce prix des guérisons inespérées récompensent malade et chirurgien.

Il semble qu'en fait de fistule à l'anus, on ne puisse commettre d'erreur de diagnostic. C'est ce que font pourtant chaque jour les médecins qui, méconnaissant les fistules liées à la phthisie ou dépendantes d'un cancer ou d'un rétrécissement du rectum, tranchent ce qui dans tous ces cas doit être respecté.

IFISSURE A L'ANUS.

Le mot de fissure exprime une lésion : c'est une petite plaie linéaire et superficielle; pourtant, dans le langage ordinaire, il ne signifie plus qu'un symptôme, et désigne une douleur spéciale provenant du muscle sphincter, et dont le double caractère est : 1° de