CHUTE DU RECTUM
L'âge du sujet est encore ici la distinction capitale. La chute du rectum des petits enfants de dix-huit mois à cinq ans, si commune chez ceux qui sont débilités, mal nourris, tourmentés surtout par la diarrhée, ne réclame presque jamais d'opération : le rétablissement des fonctions intestinales, les toniques à l'intérieur, les lotions astringentes finissent le plus souvent par en avoir raison. Dès qu'il s'agit d'un adulte atteint de prolapsus du rectum, et nous n'entendons parler que du prolapsus exempt d'héraorrhoïdes, soyez en défiance sur la définition classique et la prétendue simplicité de la lésion. Ce n'est, dit-on, que la hernie de la membrane muqueuse du bas du rectum, glissant sur les autres tuniques à l'aide du tissu cellulaire lâche sous-jacent ; cela peut être vrai pour les degrés médiocres ; mais il ne faut pas que la tumeur soit très-développée, pour qu'on y rencontre à la dissection des fibres musculaires; et si elle est grosse comme le poing, vous avez le droit de craindre que le péritoine n'y figure, même si le cathétérisme de la vessie ou du vagin vous montre que les organes pelviens n'ont pas suivi le rectum. Vous sentez qu'une grande circonspection vous est alors imposée. Si l'anus n'est pas débordé au delà de trois travers de doigt, la méthode de M. Ghassaignac peut être employée en toute sécurité, et donne, ainsi que j'en ai fait l'épreuve, d'excellents résultats. Il faut se garder de comprendre dans l'anse toute la tumeur; mais on pédiculise deux ou trois gros bourrelets de la muqueuse herniée à l'aide de fils quadruples ; des ponts muqueux sont laissés entre eux, comme pour le prolapsus hémorrhoïdal. Dans trois cas où l'énorme volume de la tumeur forçait à admettre l'existence, dans son intérieur, de toute l'épaisseur de l'intestin, j'obtins de très-bons effets, absolument curatifs chez un des malades, et simplement palliatifs pour les deux autres, en appliquant sur la tumeur, depuis le pourtour de l'anus jusqu'à la circonférence interne du cylindre hernié, quatre traînées linéaires de pâte de Vienne, couvertes dix minutes après de petites lanières de zinc. L'opération est longue et minutieuse; il faut n'établir les lignes de
OBSTRUCTION DU RECTUM
caustique alcalin que l'une après l'autre, en protégeant convenablement le reste du prolapsus ; le zinc est mis après la réduction, et pour cela on applique la valve de Sims. On ne peut pas toujours placer les quatre lanières de zinc, on remet alors au lendemain ; l'opium est donné pour obtenir la constipation. Il faut, cela va de soi, être plus réserve en avant sur l'épaisseur du caustique qu'en arrière et sur les côtés.
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La cause la plus commune d'obstruction du rectum, c'est le cancer. Je ne veux faire que deux remarques à l'occasion de cette déplorable affection qui revient si souvent dans la pratique : c'est qu'il faut s'abstenir de toute opération sanglante, et que l'extirpation d'une partie du rectum cancéreux n'a jamais, à ma connaissance, fourni un seul résultat soutenu ; en second lieu, que le traitement palliatif au contraire est riche en ressources, et peut parvenir à conserver longtemps le malade dans les conditions d'une existence tolérable. Avec le cancer de l'utérus en effet, on vit dix-huit mois en moyenne ; avec celui du rectum, on vit environ quatre ou cinq ans, et cela va malheureusement quelquefois jusqu'à dix. Comme presque tous les chirurgiens, j'ai nourri d'autres espérances sur l'extirpation du rectum cancéreux, j'ai pratiqué plusieurs opérations pour lesquelles je fus d'abord guidé par l'assistance bienveillante de M. Denonvilliers : je n'obtins que des déboires — toujours la récidive fatale ; — et cherchant autour de moi, je vis que c'était là le sort commun, sans compter que la moitié des opérés succombe du fait même de la tentative. L'intervention chirurgicale ne me paraît utile que dans les cas de cancer limité au pourtour de l'anus, de cancer extérieur, analogue à celui des lèvres, encore faut-il être assuré de l'intégrité des ganglions inguinaux, et c'est là une condition très-exceptionnelle.
La DILATATION Bst l'agent palliatif principal d'un malade arrivé ;i la période moyenne du cancer rectal, et chez lequel rien de local
MALADIES DE L'ANUS ET DU RECTUM
n'a été fait. La position habituelle de ce mallieureux est la suivante : Il se présente à la garderobe vingt ou trente fois par jour, et souvent plus, pour rendre, après des efforts inouïs et d'atroces coliques, quelques parcelles diarrhéiques ou quelques gaz ; tout son temps se passe ainsi, et c'est aussi bien la nuit que le jour. Si l'on arrive près de cet homme, et que graduellement on passe des bougies à bout olivaire, de volume croissant, laissées quelques minutes seulement, l'intestin devient plus tolérant, les besoins d'expulser plus rares et moins douloureux ; bientôt la voie étant tracée, ce sont de grosses sondes qui sont introduites, et les meilleures sont les sondes de caoutchouc, de volume croissant, telles que les fabrique Galante. Ces sondes permettent des lavages phéniqués au-dessus du rétrécissement, grand avantage pour le patient. Car le point de départ des coliques et des douleurs est dans la portion de l'intestin amplifiée et enflammée, qui surmonte l'étui cancéreux. C'est ainsi qu'on arrive à réduire à un très-petit nombre les évacuations quotidiennes, donc à modérer les douleurs, à rendre le sommeil, à prévenir l'infection putride; le malade peut reprendre un peu d'exercice, et conséquemment se nourrir davantage. Cette dilatation douce et graduée est bien préférable à la dilatation brusque, pour laquelle plusieurs instruments spéciaux ont été construits. On peut être pourtant forcé de se résigner à cette dernière, qui, eu quelques instants, amène quelquefois dans la situation du malade un changement des plus favorables. Vous serez souvent utile aussi en soumettant l'anus à la dilatation de Récamier, c'est quand une contracture du sphincter s'ajoute aux autres misères du malade.
L'obstruction par les fèces durcies et accumulées dans le rectum s'observe surtout chez les vieillards. Lorsque le chirurgien est mandé, on a épuisé inutilement tous les purgatifs: il faut agir au plus vite et mécaniquement. Une cuiller ordinaire d'argent suffit, à moins qu'on n'ait sous la main la curette à lithotomie. On évide d'abord le centre de la masse, puis chaque fois on en retire le plus possible, en prenant un point d'appui sur le côté de l'intestin ; la manœuvre ne doit pas être trop prolongée. En déposant dans le rectum un long cylindre de savon ordinaire, les contractions surviennent après le départ du chirurgien, et tout le rectum se débarrasse.
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Les rétrécissements proprement dits du rectum, dits communément rétrécissements inflammatoires, sont une bride cicatricielle annulaire ou tabulée, siégeant à une hauteur variable, le plus souvent, par bonheur, en un point accessible, et résultat d'une contagion, de constipations opiniâtres, d'abcès répétés, etc. Rien n'est moins démontré que la nature syphilitique de certains rétrécissements observés surtout chez les femmes, lesquels, assez voisins de l'anus, sont plus étendus que les coarctations inflammatoires ordinaires, et offrent çà et là des saillies fongueuses et souvent des ulcérations. Le traitement consacré par Desault, c'est-à-dire l'usage des mèches enduites de pommade mercurielle, paraît n'avoir sur eux aucune efficacité particulière, et leur cause doit être plus naturellement rapportée à l'existence antécédente d'une blennorrhagie rectale, avec ou sans végétations. L'incision est la seule opération efficace contre les rétrécissements du rectum. Elle sera faite avec des instruments variés et au besoin combinés pour le cas particulier. Le lithotome convient le plus souvent. La dilatation forcée de l'anus pourra être utile pour agir plus directement et suivre mieux l'action de la lame. Pour éviter d'aller trop profondément, l'incision sera d'ordinaire multiple ; elle sera répétée le nombre de fois nécessaire, et le malade est prévenu qu'il ne doit pas compter sur une seule opération. La dilatation graduelle, qui, seule, n'est qu'un palliatif, assure le succès obtenu par l'instrument tranchant. Pour des obstacles très-haut placés, on peut être réduit à opérer la dilatation brusque, et les fabricants ont pour cet usage un assez grand nombre de modèles: cette méthode a rendu de grands services, mais ses dangers ne sont que trop évidents, et ses effets ne peuvent avoir la même durée que ceux de l'incision.
MA.LADIES DU SEIN
MALADIES DU SEIN
