DEUXIÈME CLASSE

Modifications des phénomènes de ta cldmification*

Il est inutile de chercher maintenant à démontrer que la dyspepsie , sous toutes ses formes, et quels que soient les symptômes généraux qui l'accompagnent, peut être le résultat d'une irritation gastrique. M. Broussais l'a, suffisamment prouvé , et l'un des plus immenses services qu'il ait rendus à la médecine est sans doute d'avoir appris aux praticiens à combattre et à guérir par les antiphlogistiques un grand nombre de difficultés de digérer, qu'on attribuait, avant lui , à un état de faiblesse de l'estomac. Cependant toute dyspepsie résulte-t-elle nécessairement d'une irritation gastrique ? La pratique de la plupart des médecins français semblerait aujourd'hui autoriser à répondre à cette question par l'affirmative; mais à toutes les époques n'a-t-on pas vu la pratique médicale se régler d'après les idées de la théorie dominante , et n'a-t-on pas vu le succès prouver toujours l'efficacité de la méthode à laquelle conduisait cette théorie? A cet égard , on peut juger de ce qui est par ce qui a toujours été. Cependant, en dehors de la pratique presque universelle , se montrent de temps en temps quelques cas dans lesquels on voit cl s dyspepsies , qui avaient résisté aux antiphlogistiques , céder à d'autres moyens qui ne sont rien moins que débilitans. Dans ces cas, l'irritation gastrique a-t-elle cédé à des irritans? Cela pourrait être arrivé quelquefois j mais fréquemment, on ne sau-

fl

d'anatomie pathologique. IQy

jalt l'admettre. Ce n'est pas tout : chez des individus qui depuis long- temps avaient de mauvaises digestions, l'anatomie n'a fait découvrir plus d'une fois dans l'estomac aucune lésion qui pût rendre raison de cette dyspepsie; d'autres fois il y avait bien des lésions, mais il n'était rien moins que démontré que ces lésions fussent le produit d'une irritation. Quant aux symptômes, il en est un certain nombre qui, lorsqu'ils sont réunis et bien tranchés, paraissent être si peu le résultat d'une irritation , qu'ils ne sont combattus avec avantage, et surtout enlevés avec facilité, que par des moyens qui sont eux-mêmes irritans.

Ainsi , dans l'état actuel de la science , en ayant recours à-la-fois aux lumières fournies par l'anatomie pathologique, par les symptômes, par les succès divers des méthodes thérapeutiques, nous sommes autorisés à admettre plusieurs genres de dyspepsies, dont chacun indique une nature particulière de maladie et réclame un traitement spécial.

INGENUE. — Dyspepsie par irritation gastrique ^ soit aiguë ^ soit chronique.

C'est, sans contredit, de toutes les dyspepsies celle qu'on rencontre le plus ordinairement.

IP GENRE. — Dyspepsie par asthénie de festomac.

On la voit survenir, i°. sous l'influence de causes tout-à-fait inconnues; 2". à la suite d'un certain nombre de modifications de l'économie que nous pouvons apprécier. Ainsi il arrive quelquefois qu'après

igS PRÉCIS

avoir été plus moins irrité , l'estomac tombe dans un étal contraire, et vient à être frappé d'une véritable atonie. H en est d« même pendant certaines convalescences. €ett© atonie survient également chez des individus épuisés par âes excès vénériens et surtout par la masturbation. Ce serait une grave erreur de penser que , dans ce dernier cas, toute dyspepsie est le résultat d'une irritation gastrique ; car on luî opposerait une médication émollienie quî bien souvent l'aggraverait. En pareille circonstance , j'ai vu des dyspepsies céder rapidement à un régime tonique, qui n'aurait pu manquer d'exaspérer l'irritation gastrique, si elle avait existé. Pourquoi^ en pareil cas, n'y aurait-il pas faiblesse de l'estomac comme il y a faiblesse musculaire?

La dyspepsie par asthénie de l'estomac est accompagnée le plus ordinairement d'une absence complète de soif et d'une grande pâleur de la langue. Les malades éprouvent, après l'ingestion des alimens, de la pesanteur à l'épigastre et souvent une tension de cette région. L'eau de gomme produit ces accidens d'une manière plus marquée qu'une infusion de tilleul ou de camomille. Cet état peut d'ailleurs donner lieu à une certaine fréquence dans le pouls ; mais, comme nous l'avons déjà vu plus d'une fois , la fréquence du pouls n'est pas liée nécessairement à un état d'irritation.

D AXATOMIE PiUllOLOGlOL i:. 1 09

III* GENRE. — Dyspepsie par altération de la secret ion folliculaire de [estomac.

Il est un élal morbide qui depuis long-temps a été désigné par les praticiens sous le nom deinbarras gastrique y dont la nature est loin d'être bien connue, et qui, reconnaissableà un certain ensemble de symptômes soit locaux, soit généraux, résiste aux émissions sanguines, se guérit lentement par la diète , et cède promptement à l'emploi des vomitifs et des purgatifs. Que les symptômes de l'embarras gastrique soient souvent liés à uae irritation de l'estomac, et qu'en pareil cas le tartre stibié les exaspère, c'est ce qu'a démontré l'observation; mais que cet embarras gastrique ne soit autre chose , dans tous les cas , qu'une gastrite ; qu'il ne soit pas une maladie d'une autre nature , et qui exige un mode de traitement aussi spécial que le sont les symptômes qui l'annoncent, c'est ce que l'observation ne permet pas d'admcltre.

On peut présumer qu'une des causes de l'embarras gastrique est une altération de la sécrétion muqueuse dont l'estomac est le siège , et je ne vois pas pourquoi l'on regarderait cette altération comme le produit nécessaire d'une irritation , à moins que l'on en vienne à admettre que l'enduit muqueux qui recouvre parfois la langue annonce nécessairement une i^lossite.

aOO PRECIS

IV' GENRE. — Dyspepsie par modification de l'action nerveuse.

On sait qu'on modifie la chimiGcation en dérangeant l'influx nerveux auquel est soumis l'estomac, soit en administrant de l'opium, soit en coupant les nerfs pneumo-gastriques, soit en faisant naître une forte émotion morale. Dans ces divers cas, il n'y a pas plus augmentation que diminution des forces digestives; elles sont déviées de leur état normal , perverties, voîlà tout ce qu'on peut dire. Un certain nombre de dyspepsies paraissent aussi résulter de cette même modification de l'influx nerveux. Contre elles échouent à-Ia-fois et les antiphlogistiques et les toniques, et OQ le comprend facilement; car, pour guérir ces dyspepsies, il ne s'agit ici ni d'affaiblir ni d'exciter l'estomac; il faut en modifier l'action.

TROISIÈifE CLASSE.

Modifications des phénomènes de sécrétion et d'excrétion.

Nous avons à étudier ici l'état du tube digestif, 1°. dans les divers vomissemens ; 2". dans les divers flux de ventre ; 3°. dans le choléra-morbus , où existent réunies des évacuations par haut et par bas.

La plupart des lésions précédemment décrites peuvent se montrer après la mort, sans qu'il y ait eu vomissement pendant la vie ; mais il n'en est aucune dont il ne puisse devenir un symptôme.

DANATOilIE PATHOLOGIQUE. âOI

Les causes du vouiissement doivent être cherchées ou dans le tube digestif lui-même, ou hors de ce tube.

D'abord, dans le tube digestif , nous trouvons toutes les nuances possibles d'irritation de la membrane muqueuse gastrique; de là résulte le rejet, soit des alimens et des boissons, soit de la bile que l'irritation a appelée dans l'estomac, soit du sang que sa membrane muqueuse a exhalé, soit du mucus qu'elle a fourni en quantité surabondante. En «'accumulant, ce mucus devient une sorte de corps étranger qui détermine par sa présence une irritation secondaire plus considérable que celle même qui lui a donné naissance. Plusieurs individus se débarrassent chaque matin par le vomissement d'une certaine quantité de mucosités que chaque nuit leur estoznac sécrète en quantité surabondante; ce vomissement quotidien est-il, ainsi que l'a établi récemment M. René Prus (i) , la cause d'un certain nombre d'hypertrophies de la tunique charnue de l'estomac, prises pour des dégénérations cancéreuses de cet organe? En suspendant ce vomissement , détruit-on la cause qui doit produire l'hypertrophie de la membrane musculaire, et en prévient-on la formation? C'est ce que pense M. Prus, et il conseille l'opium comme propre à faire cesser cette sécrétion insolite de la membrane muqueuse de l'estomac, cette véritable gastrorrlîée (2).

(i) Oper. cit.

(•>) J'ai traité récemment à l'Iiùpital de la Cliaiité, suivant la méthode de M. Prus, un homme qui depuis longtemps vomissait rréquenimeiit uue ctiiaiae quaalilé de mucysilej li'anspareutes , semblables à une iorle

L'effet le plus ordiiiaire..de l'ingestion d'un poison irritant dans i'estomac est de faire, naître le vomissement, qui coriliauc long-temps après que le poison a été rejeté; cependant , dans les diverses pyrexies , légères ou <!,raves , que M. Broussais regarde comme des gastro-entériles aiguës , on n'observe que trèsrarement des vomissemens.

Les causes , autres que l'irritation , qui produisent lé vomissement plus souvent que cette irritation même, sont les divers obstacles mécaniques qui peuvent s'opposer au libre cours des matières, soit dans l'esloinac , vers ses deux orifices, soit dans d'autres points du tube digestif. Ces obstacles peuvent se former soit rapidement (corps étranger avalé, diverses espèces d'étranglement interne et externe), soit lentement (engorgement des parois gastro-intestinales, amas de maliètes fécales, concrétions calcuîeuses, etc. )

L'irri talion de la tunique séreuse de i'estomac est souvent une cause de vomissement, sans qu'il y ait d'altération dans la merùhr.me muqueuse elle-même. Ainsï , rien de plus commun que de trouver cette membrane blanche et saine chez des individus qui, aîteints de péritonile aiguë, ont présenté jusqu'à la mort de coatiouels çomissemens,.

Les caujses du vomissement , qui existent hors du tube digegjjf , doiyên^t êlie cherchées spécialement

solution de gomme arabique dans l'eau. Je lui ai donné pendant un mois environ depuis un grain jusqn'à six grains d'extrait goninieux d'opium par jour. Les vomissemens ont disparu , et , sous l'influence d.-; ce niédica ment dont l'effet ordinaire est de îroabicr la digestion, les fonctions de rcttomac «e sont rétablies.

D'ANAa^OftllE PATMOLOGIOIE. 20O

dans les centres nerveux. Que le système nerveux modifié suffise pour produire des efforts de vomissement , sans que l'estomac y participe en rien , c'est ce dont ou ne saurait douter depuis les belles expériences de M. Magendie. Enlevez l'estomac , comme le fait cet illustre physiologiste , remplacez-le par une vessie de cochon , et introduisez du tartre stibié dans les veines de l'animal, vous observerez des nausées, des efforts pour vomir, et, si la vessie a été bien placée , de véritables vomisseraens. J.es vomissemens qui sont dus à une modification de l'inncrvalion «ont nombreux. Il en est qui sont le produit delà mise en jeu de cet instinct conservateur qui tend à repousser tout ce qui est susceptible de nuire à l'économie : c'est ainsi que la seule vue d'objets dégoûtans suffit pour exciter des nausées , et quelquefois même des vomissemens. L'innervation modifiée joue encore un rôle incontestable dans les vomisseraens que produisent la navigation sur mer, la titillation de la luette, l'arrivée du germe fécondé dans la cavité utérine. IN 'est-ce pas encore l'innervation qui entre primitivement en jeu, lorsqu'à l'occasion d'une néphrite surviennent d'abondans vomissemens? Enfin, dans les maladies du cerveau , un des phénomènes les plus saillans qu'on observe, c'est encore ie vomissement , et cependant après la mort on trouve l'estouiac dans u:\ état parfait d'intégrité. De pareils vomissemens, qui ne laissent après eux aucune trace de lésion dans l'estomac , signalent fréquemment le début de l'hydrocéphale aiguë, persistent pendant tout le temps de la maladie, et ne cessent qu'avec la vie.

2i>L[ PRÉCIS

11 me semble que de ces dilTérens faits Ion doit conclure que, dans Iclat actuel de la science, l'expression de vomissement nerveux est bonne à çonserver^ comme représentant un état morbide réel, dans lequel des accidens dont l'estomac est le siège ont pour point de départ, non cet organe lui-même, qui n'est pas matériellemeuk altéré ^ mais l'encéphale, modifié dans sa texture ou dans son action. De là , l'indication d'une thérapeutique spéciale. Ua des exemples les plus frappans de ces vomissemens ner^ veucDf n'est-ce pas celui qui a été cité par M. Louyer- Yillermay : A la suite d'un amour contrarié , une femme est prise t(.ur-à-tour de la boule hystérique, de dyspnée , de palpitation ; elle pousse des cris involontaires; enfin elle a des vomissemens , que l'on essaie inutilement de combattre par le traitement antiphlogistique (^diète , boissons cmollientes ^ sangsues). Elle en est délivrée par l'usage du vin d'absinthe, et les premiers alimens qu'elle digère sont des œufs durs et de la salade.

Les divers flux de ventre connus sous les noms de dysenterie, de diarrhée, de lienterie , sont loin d'ôtre liés à un état toujours identique du tube digestif.

D'abord il est vrai de dire que , dans la très-grande majorité des cas, on trouve dans l'inleslin des individus qui ont eu un flux de ventre , des altérations diverses qui reconnaissent comme cause première et comme lien commun un travail d'irritation, soit passé, soit actuel. Ces altérations existent le plus souvent dans le gros intestin : tantôt elles en occupent la totalité ; tantôt elles sont boraées à quelqu'une de ses

D ANATOMFE PATilOLOGIQCE. 20D

parties. Il est des cas, par exemple, où le cœcum est seul malade ; il est d'autres cas où c'est seulement le rectum. L'intestin grêle peut rester intact dans toute son étendue, et l'on est parfois frappé de l'espèce de brusquerie avec laquelle commence l'état morbide , immédiatement au-dessous de la valvule iléo-cœcale. Quelquefois, au contraire, il arrive qu'on ne trouve <ians tout le gros intestin aucune trace de lésion appréciable, et la fin de l'intestin grêle est seule malade. Le cas le plus commun est celui où sont simultanément affectées l'extrémité inférieure de l'iléum et une partie plus ou moins étendue du gros intestin.

Ces altérations sont toutes celles qui ont été précédemment décrites , depuis la simple injection jusqu'à l'ulcération et au ramollissement le plus complet. D'ailleurs elles ne sont en rapport constant ni avec la durée de la maladie , ni avec ses symptômes. Ainsi , chez des individus qui ont une diarrhée depuis un temps égal, depuis dix-huit mois à deux ans, par exemple, et chez lesquels cette diarrhée a été accompagnée de la même série de phénomènes locaux ou généraux , il peut arriver que l'on trouve chez l'un une simple hyperémie rouge ou brune, sans autre altération ; chez un autre , un ramollissement rouge de la membrane muqueuse; chez un troisième, un ramollissement blanc de cette môme membrane ; chez un quatrième, une induration avec diverses nuances de coloration ; chez un cinquième, un développement insolite des follicules , sans autre lésion ; chez un sixième , des ulcérations variables en nombre et en grandeur; chez un septième enfin, avec l'une ou l'autre de ces altérations de la muqueuse , divers états

2o6 PRÉCIS

morbides des tuniques subjacentes , tt Is que leur épaississement , ïeur infiltralion séreuse, etc. Quant aux symptômes, il n'en est pas qui annonce d'une manière infaillible que l'intestin est le siège de telle lésion plutôt que de telle autre. Ainsi on trouve des altérations identiques chez les individus qui ont eu une diarrhée séreuse et bilieuse , et chez ceux qui ont présenté cet ensemble de symptômes qui constitue la dysenterie. L'absence complète de fièvre et de douleur coïncide assez souvent avec l'existence d'ulcérations nombreuses , avec épaississement rouge , brun ou noir, de la membrane muqueuse qui les entoure. L'anatomie pathologique montre-t-elle , sur tous les cadavres des individus qui succombent avec un flux intestinal, une des altérations qui viennent d'être signalées ? C'est ce qui a été affirmé , et c'est pourtant ce qui n'est pas. Nul doute qu'il n'y ait un certain nombre de cas, à la vérité beaucoup plus rares que les précédens , mais bien réels , où la nécropsie ne fait découvrir aucune lésion appréciable, soit dans la couleur des parois intestinales, soit dans leur épaisseur, soit dans leur consistance , soit dans l'aspect des follicules , etc. Tantôt , en pareil cas, les individus dont on examine les cadavres, n'ont eu la diarrhée que peu de jours avant leur mort; tantôt elle existe depuis long-temps. Ainsi voilà encore un cas où sur le cadavre on ne reconnaîtrait pas, par l'aspect du tube digestif, les désordres fonctionnels dont il a été le siège.

11 est enfin un certain nombre de diarrhées qui sont dues à une sécrétion morbide formée hors de l'intestin , et dont le produit s'écoule à l'extérieur, en

n AWATOAIÎE rATJlOLOCIfVlE. 20^

passant à travers le tube digestif. C'est ainsi que dans certains cas de diarrhée bilieuse très-abondante, l'anatomie ne découvre autre chose dans l'intestin qu'une énorme quantité de bile; d'ailleurs, au-dessous d'elle, la membrane muqueuse, exemple de toute altération, est à peine injectée, et le point de départ de la maladie est clans le foie , de mOme que dans cet organe est aussi le point de départ d'un certain nombre de constipa! ions. Tout afflux insolite de bile dans l'intestin nVst donc pas nécessairement le résultat d'une irritation primitive de cet intestin lui-même. D'au- Ires organes, voisins du tube digestif, peuvent encore communiquer accidentellement avec quelque portion de ce tube , et y verser divers produits de sécrétion, soit que celle-ci soit normale ou morbide. J'ai vu trois fois, parjexem[)le , les ovaires, pleins de pus , le verser dans le rectum perforé, et donner lieu , d'une manière continue ou par intervalles, à une diarrhée purulente (i).

La maladie ta'ès~2;rave connue sous le nom de choléra-morbus , et où existent à-la-fois d'abondantes évacuations par haut et par bas , est encore un exemple frappant de l'impossibilité où l'on est bien souvent d'annoncer, d'après le seul aspect des organes, tels que la mort les a faits, quels désordres fonctionnels ont lieu pendant la vie. Dans cette maladie , où les accidens terribles qui surviennent du côté des voies digestivcs sembleraient se lier à des lésions intenses du canal intestinal, on ne trouve

(i) Un fait de ce genre fort intOressant a été publié par M. Dalnias, tlans le Journal hebdomadaire de Médecine, novembre 1828.

autre chose dans ce canal qu'une injection plus ou moins vive , qui ne diffère pas de celle qu'on rencontre sur beaucoup d'autres cadavres, dans des cas où pendant la vie n'a même existé aucune affection grave de l'estomac ou des intestins. Je n'ai vu ouvrir qu'une seule fois le cadavre d'un individu mort en cinq jours d'un choléra-morbus. La membrane muqueuse du grand cul-de-sac de l'estomac présentait un beau pointillé rouge. Dans le reste de l'estomac , cette membrane était à peine injectée, et partout elle avait sa consistance et son épaisseur accoutumée. Des arborisations assez nombreuses se dessinaient à la surface interne des deux tiers inférieurs de l'intestin grêle, dont nulle part les parois n'avaient perdu leur transparence ; le cœcum présentait une teinte grisâlrej le reste du gros intestin n'était que trèsmédiocrement injecté. Le foie, la rate et les poumons étaient gorgés de sang.