CHAPITRE II

LÉSIONS DE NUTRITION

Les difi*érentes tuniques qui composent les parois artérielles ne s'altèrent pas simultanément et de la même manière dans leur nutrition. Il est donc néces-

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saîre que nous décomposions ces parois , et que nous étudiions dans chaque tunique les lésions spéciales de nutrition qu'elle est susceptible de présenter.

La membrane interne des artères ne présente qu'un petit nombre de lésions. Ainsi , elle perd quelquefois sa minceur et sa transparence accoutumées ; tantôt son épaississement et son opacité n'ont lieu qu'en quelques points isolés ; il en résulte comme des taches blanches répandues à la surface interne de l'artère ; tantôt ces deux altérations existent dans une grande étendue ; on les retrouve , par exemple , dans la plus grande partie de l'aorte. Du reste, l'épaississement de la membrane interne des artères n'est souvent qu'apparente, et, comme pour les membranes séreuses, il résulte fréquemment d'une exsudation albumineuse qui se produit dans le tissu cellu' laire subjacent.

Une autre espèce d'altération qui peut frapper la membrane interne des artères , c'est le ramollissement : on la trouve parfois tellement friable , que , par le plus léger grattage avec le scalpel , on la réduit en une sorte de pulpe.

Enfin , cette membrane interne peut s'ulcérer, soit primitivement, soit par suite d'altérations diverses développées dans les tuniques subjacentes. Les ulcé^ rations de la membrane interne des artères sont le plus souvent arrondies : tantôt on n'en trouve qu'une dans toute l'étendue du système artériel ; tantôt l'aorte en est comme criblée ; mais dans ce dernier cas il est rare qu'on ne trouve d'autre lésion dans l'artère que les ulcérations , et alors elles coïncident

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Je plus souvent avec tles ossifications. J'ai vu toutefois lin cas dans lequel toute la surface interne de l'aorte ihoracique et abdominale était parsemée d'un grand nombre de petits ulcères arrondis, ayant chacun, terme moyen, les dimensions d'une pièce de cinq sous, tellement superficiels qu'il fallait quelque attention pour les apercevoir. Les bords de quelques-uns étaient marqués par un cercle rosé ou brunâtre ; leur fond était constitué par la tunique fibreuse; il n'y avait nulle part d'ossification.

La membrane moyenne des artères s'altère beaucoup plus fréquemment que leur membrane interne , et ses altérations sont plus variées. Ainsi , elle devient parfois beaucoup plus molle, beaucoup plus friable que dans son état normal ; elle se brise ou se déchire par une légère traction ; elle perd alors son élasticité accoutumée, et il en résulte de graves modifications dans les fonctions de l'artère , et par suite dans l'action du cœur, pour peu que cette perte d'élasticité existe dans une grande étendue.

L'hypertrophie est une autre altération que souvent aussi présente la tunique moyenne des artères. Alors son organisation normale devient beaucoup plus apparente : le tissu fibreux jaune qui la constitue devient aussi manifeste chez l'homme qu'il l'est chez le cheval; mais jamais, quel que soit le degré d'hypertrophie qu'ait subi l'artère , sa membrane interne ne présente de trace de fibre musculaire. Cette hypertrophie peut exister dans toute l'étendue d'une artère, ou être bornée à quelques-uns de ses points. Dans ce dernier cas, existent souvent à l'intérieur de

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l'artère des saHlies irrégulières, des espèces de bosselures , qui sont uniquement le produit de l'épaississement partiel de la tunique moyenne.

La tunique moyenne des artères peut s'atrophier aussi bien que s'hypertrophier. Alors le tissu propre qui la constitue devient de moins en moins évident, il tend à revenir à l'état de tissu cellulaire, et dans leur totalité les parois artérielles, beaucoup plus minces, prennent l'aspect des parois veineuses; privées d'une -partie de son élasticité , l'artère s'affaisse lorsqu'on l'incise.

L'atrophie de la membrane moyenne des artères peut être, comme son hypertrophie, générale ou partielle.

Si le tissu &breux des artères ne devient jamais du tissu musculaire, il tend assez fréquemment à subir d'autres transformations, parfois il s'endurcit, résiste au scalpel qui le divise, et acquiert l'aspectd'une sorte de cartilage; ses fibres, prenant une rigidité de plus en plus grande, se transforment en petits cercles cartilagineux, même osseux; on voit de ces cercles qui d'une manière très-distincte embrassent le tube artériel. Assez rare dans l'aorte, cette disposition s'observe plus fréquemment dans les artères auxquelles l'aorte donne médiatement naissance; je l'ai vue très-prononcée , par exemple, dans l'aitère fémorale; ses parois présentaient de haut en bas une série de cercles complets, en grande partie cartilagineux et osseux en quelques points; les parois de cette artère avaient la. plus grande ressemblance avec les parois de la trachée artère des oiseaux.

EiiGu , comme la njembrane interne , la tunique

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moyenne des artères peut s'ulcérer, et il en résulte pour l'artère une ulcération dont le fond n'est plus constitué que par la membrane celluleuse.

Cette dernière membrane est sujette à peu d'altérolions; dans le cas où les deux autres ont subi l'une ou l'autre des lésions qui viennent d'être indiquées , on la trouve souvent intacte. Les membranes interne et muqueuse sont-elles rompues ? elle reste seule pour soutenir l'effort de la colonne de sang , avec lequel elle se trouve alors immédiatement en contact. D'autres fois, cependant, elle se ramollit, devient friable comme les autres, et se perfore comme elles.

Les différentes altérations de nutrition que nous venons de passer en revue n'ont pas seulement pour effet de changer l'aspect ou les propriétés de la tunique même où elles ont lieu; mais encore elles produisent pour la plupart un changement notable dans la disposition de la totalité de l'artère. Ce sont surtout ses dimensions qui tendent à être modifiées, et de là résultent pour les artères un certain nombre d'états morbides que nous allons étudier tour-à-tour.

Trois cas se présentent ici à étudier : i". l'agrandissement du calibre des artères; 2°. leur rétrécissement; 5°. la disparition complète de leur cavité ou leur oblitération.

L Agrandissement du calibre des artères.

Il peut avoir lieu de deux façons : ou dans toute la circonférence de l'artère, ou dans une partie seulement de cette circonférence.

La dilatation de l'artère dans toute sa circonférence

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est le cas le plus commun. Celte dilatation peut exister soit dans une grande étendue du vaisseau , dans toute l'aorte, par exemple, soit dans certains points d'où résultent un ou plusieurs renflemens , là où l'artère vient ainsi à se dilater.

La dilatation de l'artère dans une partie seulement de sa circonférence est un cas assez rare pour que quelques auteurs en aient révoqué l'existence en doute ; cependant elle est bien réelle , et plus d'une fois autour d'une poche qui était comme appendue à l'artère, et dont l'intérieur communiquait avec la cavité du vaisseau, il a été possible de suivre sur la paroi de cette poche les diverses tuniques artérielles.

Les auteurs ont désigné sous le nom d'anévrysme vrai, les deux variétés d'agrandissemens du calibre de s artères dont nous venons de parler. La dilatation de l'artère sans solution de continuité de ses tuniques, tel est le caractère de cet anévrysme.

En même temps que l'artère se dilate , ses parois, bien que non interrompues dans leur continuité , peuvent présenter divers états. Ainsi i". on les trouvé parfois dans leur état naturel; 2°. ailleurs elles sont amincies , la tunique moyenne est atrophiée et privée de son élasticité accoutumée; les artères cèdent alors comme des veines à l'effort du sang qui les distend ; en pareil cas la dilatation de l'artère pourrait être considérée comme passive; 5°. enfin, les parois artérielles peuvent être au contraire hypertrophiées; c'est ainsi qu'en même temps que l'estomac ou que le cœur se dilatent, on voit souvent leurs parois acquérir simultanément une plus grande épaisseur.

Daas les cas que nous venons d'examiner nous.

avons vu l'agrandissement du calibre des artères avotr lieu sans solution de continuité de leurs parois; un autre cas est celui où l'agrandissement delà cavité artérielle est accompagné de cette solution de continuité , soit qu'il l'ait précédée , soit qu'il n'en ait été Jui-mème que le résultat. Alors, par suite de l'ulcération des membranes interne et moyenne de l'artère,, le sang se trouvant en contact avec la- gaîne celluleuse, lui fait subir une distension de plus en pins grande, sans les rompre d'abord, et il en résulte la formation d'une poche qui est connue sous le nom, de sac anévrysmal (anévrysme faux des auteurs).

Les parois du sac anévrysmal sont rarement aussi minces que l'est dans l'état normal la gaîne colluleuse parlaqueliecesparoissontconstituées. Celte gaîne, qui a changé de fonctions, devient une sorte de membrane accidentelle, et représente la surface interne d'un kyste dont les parois augmentent de plus en plus d'épaisseur aux dépens du tissu cellulaire environnant. Celte épaisseur s'accroît aussi par le sang coagulé qui remplit l'intérieur du sac. Ce sang se dispose en couches concentriques dont les plus éloignées du centre acquièrent une densité telle, qu'elles se confondent avec les parois mêmes du sac. En dehors de ce sac existe un travail continuel d'irritation , d'où résulte la formation d'adhérences qui l'unissent plus ou moins intimement aux parties voisines. Cellesci ne restent pas intactes: tantôt elles éprouvent de simples dérangemens mécaniques; elles sont déplacées , comprimées, usées même par les baltemens artériels; tantôt elles sont le siège d'un travail d'irritation qui se termine par leur ulcéralion et leur

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deslruction; de là divers phénomèues. Aùisi, est-ce l'aorle qui est le siège de 1 anévTysme , les cas suivaris peuvent être observés. Les parois osseuses du thorax sont parfois détruites, et la tumeur vient faire saillie à l'extérieur; le sternum, les côtes peuvent ainsi disparaître. M. le docteur Lenoble , de Versailles, a communiqué à l'Académie de Médecine un cas dans lequel l'anévrysme , après avoir détruit les côtes , s'était mis en contact immédiat avec l'omoplate , qu'il avait singulièrement déplacée. D'autres fois il attaque le corps des vertèbres, il peut pénétrer jusque dans le canal vertébral, comprimer la moelle épinière et produire une paralysie subite ; un seul cas de ce genre a été cité jusqu'à présent. En pareil cas le cartilage intervertébral reste souvent intact. D'autres fois cet anévrysine altère les organes contenus dans les parois thoracique ou abdominale, comprime ou perfore l'artère pulmonaire, la veine cave supérieure, le canal thoracique, l'œsophage, la trachée artère, les bronches, les poumons , l'estomac ou quelque anse intestinale. 11 peut s'ouvrir immédiatement , soit dans la plèvre, soit dans le péritoine. Autour d'autres artères anévrysmaliques on voit souvent les veines se rétrécir ou s'oblitérer, les nerfs s'aplatir en rubans , les muscles s'atrophier d'une manière remarquable. La tumeur est-elle en contact avec un os? tantôt le périoste se détruit, et privé de son enveloppe fibreuse , l'os s'altère, se carie, etc ; tantôt, au contraire, le périoste devient plus épais , et dans quelques circonstances on, l'a vu sécréter une substance ossiforme , qui s'étendait autour de la tumeur et l'entourait.

L'irritation qui existe autour du sac anévrysmal frappe aussi , au bout d'un temps plus ou moins long, les parois du sac lui-même; un des résultats fréquens de cette irritation , c'est la perforation du sac. Alors survient une hémorrhagie , qui tantôt ne s'arrête que par la cessation de la vie, et qui tantôt se trouve arrêtée soit par la disposition naturelle des parties où elle a lieu, comme , par exemple , lorsque le péricarde en est le siège , soit par une disposition purement accidentelle, comme des adhérences, qui autour du sac perforé viennent à former un second sac au-delà duquel le sang ne peut se répandre. Enfin , dans quelques circonstances , après que le sac s'est perforé , il n'y a pas d'hémorrhagie , parce que quelque organe, en contact avec le sac, supplée à ses parois détruites ; c'est ce qui a été souvent observé dans les cas où le sac anévrysmal se trouve en contact avec l'œsophage , la trachée-artère , les vertèbres^ etc.

L'ânévrysme des artères n'a pas toujours la terminaison qui vient d'être indiquée. Loin de là , il est des cas où une guérison spontanée peut avoir lieu. Cela peut arriver dans les quatre cas suivans.

I" Cas. Le caillot vient à se résorber spontanément; le sac se rétracte peu-à-peu, et il ne reste plus qu'une petite tumeur qui n'a plus d'inconvénient , et qui peut même finir par disparaître.

IP Cas. Le sac peut exercer sur la portion d'artère située au-dessus de lui une pression telle , qu'il en résulte une oblitération de l'artère , et que par suite le sac disparaisse, comme dans les cas où le chirurgien oblitère artificiellement le tube artériel.

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IIP Cas. La gangrène s'empare des parois du sac , et l'oblitération de l'artère peut encore en résulter.

IV' Cas. On a vu des abcès , formés autour d'un sac anévrysmal , déterminer à l'intérieur de l'artère une irritation adhésive , d'où est encore résulté le même effet que dans les cas précédens.

Au lieu de se distendre d'abord , et de ne se rompre que long-temps après la solution de continuité de leurs autres tuniques, la gaîne celluleuse peut venir à se rompre en même temps que celles-ci; alors la perforation de l'artère est subite , et il n'y a pas formation de sac. J'ai vu un cas de ce genre chez un individu atteint d'une péritonite; et qui mourut presque subitement au milieu d'une syncope. A l'ouverture du cadavre , on trouva dans l'abdomen un énorme épanchement de sang. Une des artères iliaques primitives présentait, en un point de son étendue, une perforation arrondie, qui aurait pu admettre une pièce de dix sous, et qui semblait avoir été faite comme avec un emporte-pièce ; il n'y avait aucune apparence de sac. Une autre fois j'ai trouvé l'explication d'une mort aussi prompte que la précédente dans une hémorrhagie abdominale qui reconnaissait pour cause une perforation spontanée de l'artère splénique ; on a observé aussi une semblable perforation de l'artère hépatique.

Dans les cas que je viens de signJer, l'artère se perfore comme si elle avait été lésée par un instrument piquant, et les résultats en sont les mêmes. Du reste il s'en faut que toutes les solutions de continuité par cause extérieure soient suivies des mêmes résul-

j66 pnÊcis

tats. Présentons un léger aperçu des cas qui peuvent

se présenter.

P'. Cas. Simple acupuncture faite aux parois de l'artère. Dans ce cas un caillot se forme dans le point piqué; d'abord moyen de guérison temporaire, et sorte de bouchon mécanique, il s'organise ensuite iét se transforme en un tissu tout-à-fait semblable au tissu artériel.

11° Cas, Incision de l'artère , parallèle à son axe. On voit se passer, dans ce second cas , les mêmes phénomènes que dans le premier.

IIP. Cas. Incision de Tarière, faite transversalement à son axe. Il en résulte des phénomènes fort différens, suivant qu'avant de pratiquer cette incision sur un animal on a , ou non , dépouillé les parois de l'artère desa gaîne celluleuse. Sicette gaîne aétéenlevée, il survient une hémorrhagie qui ne cesse qu'avec là vie. Si , au contraire, la gaine celluleuse a été Conservée, elle favorise la formation du caillot en arrêtant le sang dans ses mailles ; c'est le cas d'un caillot qui se forme pendant la vie à l'intérieur d*une artère à surface inégale ; Thémorrhagie cesse , et le caillot, prenant une consistance de plus en plus grande, peut encore ici s'organiser et se transformer en véritable tissu artériel. Mais d'autres fois ce caillot reste plus ou moins adhérent; il ne s'organise pas, au bout d'un temps plus ou moins long il se détache , et il en résulte une hémorrhagie nouvelle.

IV^ Cas. Incision de l'artère dans la totalité de sa circonférence. Si dans ce cas la gaîne celluleuse a été préliminairemeat ôiée, on observe une hémor-

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fliâgie morlel:e; que si, au contraire, celte gaine a été conservée, les tuniques moyenne et interne de rartère se rétractent , de telle sorte que dans l'étendue de quelques lignes au-dessus du point divisé les parois du vaisseau ne sont plus constituées que par la seule gaîne celluleuse; le sang imbibe cette dernière el se solidifie; un caillot se forme à l'intérieur de l'artère jusqu'à la première collatérale , et dans toute cette étendue l'artère se transforme en un cordon imperméable.

Enfin, un dernier cas qui nous reste à examiner est celui où la solution de continuité de l'artère, au lieu de se faire soit successivement de dedans en dehors, soit simultanément dans toutes les tuniques, vient à s'effectuer de dehors en dedans , commençant par la gaîne celluleuse et finissant par la membrane interne. Il en résulte alors une uicération dont le fond est formé par la tunique artérielle interne. Dans plusieurs cas de ce genre il semble que la membrane interne fasse hernie à travers les autres tuniques.