CHAPITRE II

LÉSIONS DE NUTRIÏIOK.

Les différentes tuniques qui composent les parois artérielles ne s'altèrent pas simultanément et de la môme manière dans leur nutrition. 11 est dpnc néces-

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saire que nous décomposions ces parois, et que nous étudiions dans chaque tunique les lésions spéciales de nutrition qu'elle est susceptible de présenter.

La membrane interne des artères ne présente qu'un petit nombre de lésions. Ainsi , elle perd quelquefois sa minceur et sa transparence accoutumées ; tantôt son épaississement et son opacité n'ont lieu qu'en quelques points isolés ; il en résulte comme des taches blanches répandues à la surface interne de l'artère ; tantôt ces deux altérations existent dans une grande étendue ; on les retrouve , par exemple , dans la plus grand© partie de Faorte. Du reste, l'épaississement de la membrane interne des artères n'est souvent qu'apparente, et, comme pour les membranes séreuses, il résulte fréquemment d'une exsudation albumineuse qui se produit dans le tissu cellu^ laire subjacent.

Une autre espèce d'altération qui peut frapper la membrane interne des artères , c'est le ramollissement : on la trouve parfois tellement friable , que , par le plus léger grattage avec le scalpel, on la réduit en une sorte de pulpe.

Enfin , cette membrane interne peut s'ulcérer, soit primitivement, soit par suite d'altérations diverses développées dans les tuniques subjacentes. Les ulcérations de la membrane interne des artères sont le plus souvent arrondies : tantôt on n'en trouve qu'une dans toute l'étendue du svstème artériel ; tantôt l'aorte en est comme criblée ; mais dans ce dernier cas il est rare qu'on ne trouve d'autre lésion dans l'artère que les ulcérations , et alors elles coïncident

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le plus souvent arec des ossifications. J'ai vu toutefois ' un cas dans lequel toute la surface interne de l'aorte ihoracique et abdominale était parsemée d'un grand nombre de petits ulcères arrondis, ayant chacun, terme moyen , les dimensions d'une pièce de cinq sous, tellement superficiels qu'il fallait quelque attention pour les apercevoir. Les bords de quelques-uns étaient marqués par un cercle rosé ou brunâtre ; leur fond était constkué par la tunique fibreuse ; il n'y avait nulle part d'ossification.

La membrane moyenne des artères s'altère beaucoup plus fréquemment que leur membrane interne , et ses altérations sont plus variées. Ainsi , elle devient parfois beaucoup plus molle , beaucoup plus friable que dans son état normal ; elle se brise ou se déchire par une légère traction ; elle perd alors son élasticité accoutumée, et il en résulte de graves modifications dans les fonctions de l'artère , et par suite dans l'action du cœur, pour peu que cette perte d'élasticité exista dans une grande étendue.

L'hypertrophie est une autre altération que souvent aussi présente la tunique moyenne des artères. Alors son organisation normale devient beaucoup plus apparente : le tissu fibreux jaune qui la constitue devient aussi manifeste chez l'homme qu'il l'est chez le cheval; mais jamais, quel que soit le degré d'hypertrophie qu'ail subi l'artère , sa membrane interne ne présente de trace de fibre musculaire. Cette hypertrophie peut exister dans toute l'étendue d'une artère, ou être bornée à quelques-uns de ses points. Dans ce dernier cas , existent souvent à l'intérieur de

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Fartère des saillies irrégalières , des espèces de bosselures , qui sont uniquement le produit de l'ëpaississement partiel delà tunique moyenne.

La tiinivpie moyenne des artères peut s'atrophier aussi bien que s'hypertrophier. Alors le tissu propre qui la constitue devient de moins en moins évident^ il tend à revenir à l'état de tissu cellulaire, et dans^ leur totalité les parois artérielles, beaucoup plus minces, prennent l'aspect des parois veineuses; privées d'une «partie de son élasticité , l'artère s'affaisse lorsqu'on l'incise*

L'atrophie de ^a membrane moyenne des artères peut être, comme son hypertrophie, générale ou partielle.

Si le tissu fibreux des artères ne devient jamais dû tissu musculaire, il tend assez fréquemment à subir d'autres transformations, parfois il s'endurcit, résiste au scalpel qui le divise, et acquiert l'aspect d'une sorte de cartilage; ses fibres, prenant une rigidité de plus en plus grande, se transforment en petits cercles cartilagineux, même os.<%eux; on voit de ces cercles qui d^une manière très-distincte embrassent le tube artériel. Assez rare dans l'aorte, cette disposition s'observe plus fréquemment dans les artères auxquelles l'aorte donne médiatement naissance; je l'ai vue très-prononcée , par exemple , dans l'artère fémorale ; ses parois présentaient de haut en bas une série de cercles complets, en grande partie cartilagineux et osseux en quelques points; les parois de cette artère avaient la plus grande ressemblance avec les parois de la trachée artère des oiseaux.

Lnfin , connue la membrane interne , la tunique

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moyenne des artères peut s'ulcérer, et il en résulte pour l'artère] une ulcération dont le fond n'est plus constitué que par la membrane celluleuse.

Cette dernière membrane est sujette à peu d'altérations; dans le cas où les deux autres ont subi Tune ou l'autre des lésions qui viennent d'être indiquées , on la trouve souvent intacte. Les membranes interne et muqueuse sont-elles rompues ? elle reste seule pour soutenir l'effort de la colonne de sang , avec lequel elle se trouve alors immédiatement en contact. D'autres fois, cependant, elle se ramollit, devient friable comme les autres, et se perfore comme elles.

Les différentes altérations de nutrition que nous venons de passer en revue n'ont pas seulement pour effet de changer l'aspect ou les propriétés de la tunique même où elles ont lieu; mais encore elles produisent pour la plupart un changement notable dans la disposition de la totalité de l'artère. Ce sont surtout ses dimensions qui tendent à être modifiées, et de là résultent pour les artères un certain nombre d'états morbides que nous allons étudier tour-à-tour.

Trois cas se présentent ici à étudier : i". l'agrandissement du calibre des artères; 2°. leur rétrécissement; 5*. la disparition complète de leur cavité ou leur oblitération.

L A grandlssement du calibre des artères.

Il peut avoir lieu de deux façons : ou dans toute la circonférence de l'artère, ou dans une partie seulement de cette circonférence.

La dilatation de l'artère dans toute sa circonférence

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est le cas le plus commun. Cette dilatation peut exister soit dans une grande étendue du vaisseau , dans toute l'aorte, par exemple, soit dans certains points d'où résultant un ou plusieurs renflemens , là où l'artère vient ainsi à se dilater.

La dilatation de l'artère dans une partie seulement de sa circonférence est un cas assez rare pour que quelques auteurs en aient révoqué l'existence en doute ; cependant elle est bien réelle , et plus d'une fois autour d'une poche qui était comme appendue à l'artère, et dont l'intérieur communiquait avec la cavité du vaisseau , il a été possible de suivre sur la paroi de cette poche les diverses tuniques artérielles..

Les auteurs ont désigné sous le nom d'anévrysme vrai, les deux variétés d'agrandissemens du calibre d( s artères dont nous venons^ de parler.. La dilatation de l'artère sans solution de continuité de ses tuniques, tel est le caractère de cet anévrysme.

En même temps que l'artère se dilate, ses parois, bien que non interrompues dans leur continuité , peuvent présenter divers états. Ainsi i°. on les trouve parfois dans leur état naturel; 2°. ailleurs elles sont amincies , la tunique moyenne est atrophiée et privée de son élasticité accoutumée; les artères cèdent alors comme des veines à l'effort du sang qui les distend ; en pareil cas la dilatation de l'artère pourrait être considérée comme passive ; 3"*. enfm , les parois artérielles peuvent être au contraire hypertrophiées; c'est ainsi qu'en même temps que l'estomac ou que le cœur se dilatent, on voit souvent leurs parois acquérir simultanément une plus grande épaisseur. Dans les cas que nous venons d'examiner nous

avons vu lagrandissement du calibre des artères avor^ lieu sans solution de continuité de leurs parois; un autre cas est celui où l'agrandissement de la cavité artérielle est accompagné de cette solution de continuité, soit qu'il Tait précédée, soit qu'il n'en ait été Jui-même que le résultat. Alors, par suite de l'ulcération des membranes interne et moyenne de l'artère ,. le sang se trouvant en contact avec la gaîne celluleuse, lui fait subir une distension de plus en plus grande, sans les rompre d'abord, et il en résulte la formation d'une poche qui est connue sous le nom de sac anévrysmal (anévrysme faux des auteurs).

Les parois du sac anévrysmal sont rarement aussi minces que Test dans l'état normal la gaîne celluleuso par laquelle cesparois sont constituées. Cette gaîne, qui a changé de fonctions, devient une sorte de membrane accidentelle, et représente la surface interne d'un kyste dont les parois augmentent déplus en plus d'épaisseur aux dépens du tissu cellulai/e environnant. Cette épaisseur s'accroît aussi par le sang coagulé qui remplit l'intérieur du sac. Ce sang se dispose en couches concentriques dont les plus éloignées du centre acquièrent une densité telle, qu'elles se confondent avec les parois mêmes du sac. En dehors de ce sac existe un travail continuel d'irritation , d'où résulte la formation d'adhérences qui l'unissent pinson moins intimement aux parties voisines. Cellesci ne restent pas intactes: tantôt elles éprouvent de simples dérangemens mécaniques; elles sont déplacées, comprimées, usées même par les baltemens artériels; tantôt elles sont le siège d'un Iravail d'irritalion qui se termine par leur ulcération et leur

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destruction; delà divers phénomènes. Ainsi, est-ce l'aorte qui est le siège de ranëvrysme , les cas suivans peuvent être observés. Les parois osseuses du thorax sont parfois détruites, et la tumeur vient faire saillie à l'extérieur; le sternum, les côtes peuvent ainsi disparaître. M. le docteur Lenoble , de Versailles, a communiqué à l'Académie de Médecine un cas dans lequel Tanévrysme , après avoir détruit les côtes , s'était ijiiis en contact immédiat avec l'omoplate , qu'il avait singulièrement déplacée. D'autres fois il attaque le corps des vertèbres , il peut pénétrer jusque dans le canal vertébral, comprimer la moelle épinière et produire une paralysie subite ; un seul cas de ce genre a été cité jusqu'à présent. En pareil cas le cartilage intervertébral reste souvent intact. D'autres fois cet anévrysme altère les organes contenus dans les parois thoracique ou abdominale, comprime ou perfore l'artère pulmonaire, la veine cave supérieure, le canal thoracique, l'œsophage, la trachée artère, les bronches, les poumons , l'estomac ou quelque anse intestinale. Il peut s'ouvrir immédiatement , soit dans la plèvre, soit dans le péritoine. Autour d'autres artères anévrysmaliques on voit souvent les veines se rétrécir ou s'oblitérer , les nerfs s'aplatir en rubans , les muscles s'atrophier d'une manière remarquable. La tumeur est-elle en contact avec un os? tantôt le périoste se détruit , et privé de son enveloppe fibreuse , l'os s'altère, se carie, etc; tantôt, au contraire, le périoste devient plus épais , et dans quelques circonstances on^ l'a vu sécréter une substance ossiforme , qui s'étendait autour de la tumeur et l'entourait.

L'irritation qui existe autour du sac anévrysmal frappe aussi , au bout d'un temps plus ou moins long, les parois du sac lui-même; un des résultats fréquens de cette irritation, c'est la perforation du sac. Alors survient une hémorrhagie, qui tantôt ne s'arrête que par la cessation de la vie, et qui tantôt se trouve arrêtée soit par la disposition naturelle des parties où elle a lieu, comme , par exemple , lorsque le péricarde en est le siège , soit par une disposition purement accidentelle, comme des adhérences, qui autour du sac perforé viennent à former un second sac au-delà duquel le sang ne peut se répandre. Enfin, dans quelques circonstances, après que le sac s'est perforé , il n'y a pas d'hémorrhagie , parce que quelque organe, en contact avec le sac, supplée à ses parois détruites ; c'est ce qui a été souvent observé dans les cas où le sac anévrysmal se trouve en contact avec l'œsophage , la trachée-artère , les vertèbres^ etc.

L'anévrysme des artères n'a pas toujours la terminaison qui vient d'être indiquée. Loin de là, il est des cas où une guérison spontanée peut avoir lieu. Cela peut arriver dans les quatre cas suivans.

I" Cas, Le caillot vient à se résorber spontanément ; le sac se rétracte peu-à-peu, et il ne reste plus qu'une petite tumeur qui n'a plus d'inconvénient, et qui peut même finir par disparaître.

IP Cas. Le sac peut exercer sur la portion d'artère située au-dessus de lui une pression telle , qu'il en résulte une oblitération de l'artère , et que par suite le sac disparaisse, comme dans les cas où le chirurgien oblitère artificiellement le tube artériel.

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IIP Cas, La gangrène s'empare des parois du sac , et Toblitération de l'artère peut encore en résulter.

IV^ Cas, On a vu des abcès , formés autour d'un sac anévrysmal, déterminer à l'intérieur de l'artère une irritation adhésive , d'où est encore résulté le même effet que dans les cas précédens.

Au lieu de se distendre d'abord, et de ne se rompre que long-temps après la solution de continuité de leurs autres tuniques, la gaine celluleuse peut venir à se rompre en même temps que celles-ci; alors la perforation de l'artère est subite, et il n'y a pas formation de sac. J'ai vu un cas de ce genre chez un individu atteint d'une péritonite , et qui mourut presque subitement au milieu d'une syncope. A l'ouverture du cadavre , on trouva dans l'abdomen un énorme épanchement de sang. Une des artères iliaques primitives présentait, en un point de son étendue, une perforation arrondie, qui aurait pu admettre une pièce de dix sous, et qui semblait avoir été faito. comme avec un emporte-pièce; il n'y avait aucune apparence de sac. Une autre fois j'ai trouvé l'explication d'une mort aussi prompte que la précédente dans une hémorrhagie abdominale qui reconnaissait pour cause une perforation spontanée de l'artère splénique ; on a observé aussi une semblable perforation de l'artère hépatique.

Dans les cas que je viens de signaler, l'artère se perfore comme si elle avait été lésée par un instrument piquant, et les résultats en sont les mêmes. Du reste il s'en faut que toutes les solutions de continuité par cause extérieure soient suivies des mêmes résul-

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tats. Présentons un léger aperçu des cas qui peuvent

se présenter.

P'. Cas, Sîmple acupuncture faîte au:^ parois de Tartère. Dans ce cas un caillot se forme dans le point piqué; d'abord moyen de guérison temporaire, et sorte de bouchon mécanique, il s'organise ensuite et se transforme en un tissu tout-à-fait semblable au tissu artériel.

IP €^as. Incision de Tarière , parallèle à son axe. On voit se passer, dans ce second cas, les mêmes phénomènes que dans le premier.

IIP. Cas^ Incision de l'artère, faite transversalement à son axe. Il en résulte des phénomènes fort différens, suivant qu'avant de pratiquer cette incision sur un animal on a , ou non , dépouillé les parois de Tartère de sa gaine celluleuse. Si cette gaîne a été enlevée, il survient une hémorrhagie qui ne cesse qu'avec la vie. Si , au contrairCj la gaine celluleuse a été conservée , elle favorise la formation du caillot en arrêtant le sang dans ses mailles ; c'est le cas d'un caillot qui se forme pendant la vie à l'intérieur d'une artère à surface inégale ; Thémorrhagie cesse , et le caillot, prenant une consistance de plus en plus grande, peut encore ici s'organiser et se transformer en véritable tissu artériel. Mais d'autres fois ce caillot reste plus ou moins adhérent; il ne s'organise pas, au bout d'un temps plus ou moins long il se détache , et il en résulte une hémorrhagie nouvelle.

iy% Cas. Incision de l'artère dans la totalité de sa circonférence. Si dans ce cas la gaîne celluleuse a été préliminairement ôtée , on observe une hémor-

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i-hagîe mortelle; que si, au contraire, celte gaine a été conservée, les tuniques moyenne et interne de J'artére se rétractent , de telle sorte que dans l'étendue de quelques lignes au-dessus du point divisé les parois du vaisseau ne sont plus constituées que par la seule gaine celluleuse; le sang imbibe cette dernière et se solidifie ; un caillot se forme à l'intérieur de l'artère jusqu'à la première collatérale , et dans toute cette étendue l'artère se transforme en un cordon imperméable.

Enfin , un dernier cas qui nous reste à examiner est celui où la solution de continuité de l'artère, au lieu de se faire soit successivement de dedans en dehors , soit simultanément dans toutes les tuniques, \icnt à s'effectuer de dehors en dedans, commençant par la gaîne celluleuse et finissant par la membrane interne. II en résulte alors une ulcération dont le fond est formé par la tunique artérielle interne. Dans plusieurs cas de ce genre il semble que la membrane interne fasse hernie à travers les autres tuniques. (

II, Rétrécissement des artères.

Il peut être congénital ou acquis.

J*ai déjà signalé comme une des causes de l'hypertrophie du cœur, avec ou sans dilatation de ses cavités, l'étroitesse congénitale de l'aorte. Ce vaisseau peut se montrer beaucoup plus étroit que de coutume, soit dans toute son étendue , soit seulement dans une de se» portions. Le rétrécissement de l'aorte abdominale est plus commun que celui de l'aorte thora-

cique ; parfois même il coïncide avec une dilatation de celle-ci. L'étroitesse congénitale de l'aorte est le plus ordinairement liée à une grande minceur de ses parois. Cette étroitesse peut être telle , que l'aorte abdominale ait à peine les dimensions de l'aorte iliaque externe, ou de la carotide primitive.

Sur quelques cadavres on a trouvé l'aorte considérablement rétrécie en un de ses points, au-dessus et au-dessous duquel elle avait son calibre accoutumé ; dans le point rétréci on n'observait d'ailleurs aucune autre altération appréciable. 11 me semble impossible de décider si dans ce cas le rétrécissement est congénital ou acquis. En voici un exemple fort remarquable, qui a été consigné dans le Journal de Desault (tom. 2).

En injectant le cadavre d'une femme âgée d'une cinquantaine d'années, on trouva, au-dessous du point d'origine de l'artère sous-clavière gauche, l'aorte réduite au volume d'une plume à écrire. Là^ cependant, ses membranes n'étaient point épaissies. Depuis le cœur jusqu'à sa courbure sous-sternale , l'aorte avait ses dimensions accoutumées ; la crosse était légèrement dilatée ; les artères innominée et sousclavière gauche étaient deux fois plus volumineuses que dans leur état normal. Plusieurs artères, telles que les mammaires internes, les diaphragmatiques , les transverses du cou, les intercostales, l'épigas- » trique , étaient notablement dilatées.

Un autre cas de rétrécissement partiel de l'aorte , assez considérable pour équivaloir à-peu-près à son oblitération, et pour donner lieu, comme da s le cas précédent, à l'établissement d'une circulation

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collatérale a été oljservé par M, Picynaud. Je transcris ici ce cas , tel à-peu-près qu'il a été publié (î).

L'individu qui fait le sujet de cette ob servation était un vieillard âgé de quatre-vingt-douze ans, d'une petite stature et d'une maigreur assez grande. L'aorte, à son origine, avait à-peu-près son volume ordinaire; bientôt elle donnait naissance au tronc brachio-cépba- Jique, dont le calibre était bien plus considérable que dans l'état naturel. Il en était de même de l'artère sous-clavière gauche à son origine. Aussitôt après avoir fourni cette dernière branche, l'aorte présentait un rétrécissement circulaire , te) qu'on le produirait au moyen d'une ligature assez fortement serrée ; puis , reprenant son volume, elle offrait un léger renflement , dont la courbure était plus sensible à gauche qu'à droite. La fin de l'aorte abdominale et les iliaques externes étaient remarquables par leur petit volume.

La circulation collatérale s'était établie de la manière suivante :

«r De la terminaison de la sous-clavière droite , dit M. Reynaud, remarquable par l'augmentation de son volume, partaient plusieurs artères d'un gros calibre. La transverse cervicale et la cervicale profonde, toutes deux égalant presque le volume de l'artère humérale, parcouraient leur trajet accoutumé , et se faisaient remarquer par l'épaisseur de leurs parois el le grand nombre de leurs flexuosités. La première de ces artères, après être parvenue, sans diminuer de volume, vers l'angle des quatrième et cinquième côtes, péné-

(i) Journal hebdomadaire de médecine f tom. ï, «