CHAPITRE II

DU DUBE DIGESTIF

CONSIDÉRÉ DANS l'ÉTAT DE MALADIE.

Nous avons étudié dans le chapitre précédent les différens aspects que peut présenter le conduit gastrointestinal , et nous avons vu combien ces aspects peuvent varier, sans qu'il y ait pour cela état morbide des voies digestives. C'est cet état morbide dont l'étude va maintenant nous occuper. Dans plusieurs cas nous trouverons que quelques-unes des altérations qui appartiennent à la modification morbide se confondent tellement avec quelques aspects de l'état sain modifié par l'une des causes précédemment énumé- II. 3

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rées , (|u'i! nous sera impossible de les distinguer. Nous saurons alors rester dans Je doute , en attendant que de nouveaux faits nous éclairent. D'autres fois, nous rencontrerons des états du tube digestif que nous n'hésiterons pas à reconnaître pour des produits de la maladie; mais souvent alors s'élèvera une autre question : quelle est la nature de ces états bien évidemment morbides? sont-ils le résultat d'une irritation, ou en d'autres termes d'une augmentation de l'action organique du tissu où ils ont leur siège P dépendent-ils au contraire d'une diminution de cette même action organique? ne reconnaissent-ils ni l'une ni l'autre de ces causes, mais seulement une perversion de la nutrition? Ces diverses questions , tantôt nous pourrons les résoudre, mais tantôt aussi, ne trouvant point assez de faits pour y répondre , nous les laisserons indécises. Car rien ne fausse plus la direction d'une science que de prétendre devancer ces faits, que de chercher à tirer ia formule d'un problème dont on ne possède pas encore tous les élémens.

Les différentes altérations dont nous allons nous occuper peuvent exister isolées ou réunies ; la plupart sont tour-à-tour cause ou effet les unes des autres. Mais pour les étudier, il faut bien que nous les séparions.

Devions- nous désigner sous le terme commun de gastro-entérite aiguë ou chronique toutes les lésions dont nous allons donner la description? Selon nous, c'eut été préjuger la solution de plus d'une question encore indécise. Nous avons cru mieuxservirlascience en évitant de prononcer cette expression, qui n'a point de valeur par cela seul qu'elle est trop générale.

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Nous allons d,onc décrire isolément les différentes lésions qui ont été comprises dans ces derniers temps sous ce terme générique ; nous trouverons que ce sont toujours des lésions de circulation, de nutrition ou de sécrétion. En parlant de chacune d'elles, nous chercherons à en pénétrer la nature, à évaluer le rôle principal , secondaire ou nul, que l'irritation joue dans sa production, soit quon puisse prouver ce rôle directement , soit qu'on ne puisse le démontrer que par voie d'analogie ou d'iaduclion.

AUTICLE PHErdlER.

LÉSIONS DB CIRCl'L TION.

§. I. HYPERÉ'.'IE DU TUBE DJGESfi^»

Noos avons vu, dans le chapitre précédent, combien sont nombreuses les variétés d'injection vasculaire que peut présenter le tube digestif, sans qu'on puisse cependant le considérer comme malade ; car cette injection s'est produite pendant l'agonie ou après la mort. Cependant l'injection rouge du tube digestif peut aussi se produire sous l'influence d'un état morbide , quelle que soit, d'ailleurs , la nature de cet état. Nous devons donc cherchera déterminer quelles variétés d'injection peut produire dans le tube digestif l'irritation ou tout autre état morbide, et voir jusqu'à quel point ces variétés peuvent être distinguées des variétés d'injection qui peuvent avoir lieu après la mort.

Pour cela , il faut choisir les cas où un agent extérieur porté pendant la vie sur la membrane muqueuse gastro-intestinale en a modifié la circulation, et, en y appelant plus de sang que de coutume , y a produit un état morbide. Or voici ce qu'on a trouvé, sous le rapport de la coloration, dans le tube digestif d'hommes ou d'animaux dont l'estomac avait reçu des poisons irritans.

Une simple injection de vaisseaux, qui en raison de leur agglomération plus ou moins grande représentent, ou des arborisations très-ûnes , ou des réseaux capilliformes ou ramiformes; ailleurs, une coloration uniforme, soit rouge, soit brune ou noire; ailleurs, des épanchemens de sang à la surface libre de la muqueuse ou au-dessous d'elle ; telles sont les variétés de coloration qu'on a observées dans le tube digestif à la suite de l'empoisonnement par des substances irritantes. Tantôt les villosités ne participaient pas à ces divers degrés d'injection; tantôt elles étaient aussi diversement colorées.

Ces diverses colorations sont absolument semblables à celles que nous avons vu se produire , indépendamment de tout travail morbide.

Ainsi donc , lorsque nous les rencontrerons , nous devrons admettre que ces colorations peuvent être toutes, la plus légère comme la plus grave, le résultat d'un travail morbide ; mais en môme temj)s nous ne devrons pas oublier qu'il n'est aucune de ces colorations qui ne puisse aussi être un résultat purement cadavérique.

De là se déduit ce principe très-important, savoir, que le seul fait de la cgloration rouge du tube di-

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gestîf ne suffit pas pour prouver que dans ce tube digestif a existé une maladie; de telle sorte qu'un intestin, trouvé rouge sur le cadavre, ne l'a pas été nécessairement pendant la vie.

L'hyperémie du tube digestif est bornée le plus souvent à la membrane muqueuse. Piien de plus commun que de trouver au-dessous d'une portion de muqueuse d'un rouge intense le tissu cellulaire subjacentd'un blanc parfait, et les autres tuniques également décolorées. Il suit de là qu'on ne peut pas juger de l'état de rougeur ou de. pâleur du tube digestif, en ne le considérant qu'extérieurement : bien souvent alors ses parois paraissent pâles, et les diverses tuniques extérieures à la muqueuse !e sont effectivement ; maiscetïe muqueuse elle-même peut être d'un rouge plus ou moins intense, qu'on n'apercevra que lorsque l'intestin aura été ouvert.

Indépendamment de ses formes et de son siège, soit dans les vaisseaux de différente grandeur qui ram»pent entre les tuniques du tube digestif, soit dans ces diverses tuniques elles-mêmes, l'hyperémie gastrointesh'nale, considérée seulement dans la muqueuse, peut présenter trois variétés , suivant qu'elle affecte principalement la trame même de la membrane muqueuse, les villosités qui la hérissent ou les follicules qui la parsèment.

La première de ces trois variétés ne présente rien de remarquable dans ses formes, qui peuvent être très-différentes. La seconde se distingue par sa forme f)ointiilée : lorsqu'on examine la surface interne d'un tube digestif où existe cette variété dliyperémie , on trouve ceUe surface interne parsemée d'une foule de

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pc^tils pokits rouges qui .souvcut sont assea pressas pour donner à la membrane muqueuse une opacité complète. Un examen attentif fait reconnaître que chacun de ces points rouges est constitué par le sommet d'une villosité ; cela devient surtout évident, lorsque l'examen de la membrane muqueuse se fait sous i'eau ; alors deviennent très-évidens les filamens innombral)les qui constituent les villosîtés intestinales; tantôt ces filamens ne sont colorés qu'à leur seule extrémité libre, tantôt ils le sont dans toute leur étendue. Dans certains cas, l'injection est bornée aux TÎllosités seules ; il n'y en a plus de trace dans le tissu membraneux de la surface de laqnelle elles s'élèvent,, et qui en quelque sorte leur donne insertion.

Au lieu d'une couleur rouge , les villosités de la muqueuse gastro-intestinale présentent assez souvent vine teinte brune , ou même d'un noir foncé. J'ai rencontré plusieurs fois , sur le cadavre d'individus atteints de diarrhée chronique, une belle couleur noire de la surface interne du tube digestif, et dans quelques cas de ce genre je me suis conraincu que cette coloration insolite avait son siège dans les villosités intestinales. Fréquemment aussi j'ai retrouvé les villosités colorées en un beau noir d'ébène , dans le tube digestif du cheval. Cette teinte noire des villosités se confond par une série de nuances avec leur teinte rouge; on voit insensiblement cette dernière teinte brunir, et arriver peu-à-peu au noir le plus foncé; nous avons vu ailleurs que , pour que s'opère ce changement de couleur, il ne faut souvent d'autre condition qu'une simple diminution dans la rapidité de la circulation capillaire. Je croîs, d'ailleurs.

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que cette tekite noire des villosités , aussi bien qwe leur teinte rouge, peut ôtre le résultat d'un travail d'irritation de la membrane muqueuse digestive ; ce qui le prouve, c'est que dans la plupart des cas où j'ai observé une pareille coloration, c'était chez des individus qui, pendant la vie , avaient eu du dévoie meut pendant un temps plus ou moins long.

L'hyperémie par irritation ne s'établit pas avec une ésale fréauence dans tous les points du tube digestif. Les points où on la rencontre le plus souvent sont restomac et la partie inférieure de l'iléum. Viennent ensuite le cœcum , le colon, le rectum, le duodénum, la partie supérieure de l'iléum et le jéjunum.

L'hyperémie, sans autre altération , appartient également à l'état aigu et à l'état chronique. Dans plus d'un cas, ou depuis très-long-temps , des individus présentaient des signes d'une hritation intestinale , je n'ai trouvé à l'ouverture du cadavre qu'une simple congestion, sans aucune lésion dans la texture môme des membranes *, chez d'autres individus , au contraire, quelque jours suffisent pour qu'à une hyperémie légère succède, soit un ramollissement, soit une ulcération.

11 serait difficile de circonscrire dans quelques espèces les variétés nombreuses que présente dans ses formes l'hyperémie gastro-intestinale. Je crois devoir cependant signaler les espèces suivantes, que j'établis d'après l'aspect des parties hyperémiées.

Dans une première espèce, on voit encore le jour à travers les membranes, entre les vaisseaux qui sont disposés en arborisations plus ou moins fines.

Dans une seconde espèce, le jour est entièrement

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irilercepté et ropacité complète. Dans ces doux espèces;, la rougeur qui apparaît à la surface interne de l'inteslia y est disposée en points , en plaques , en taches, en stries ou en bandes. Tantôt cette rougeur s'efface insensiblement, tantôt elle cesse brusquement.

On peut encore distinguer l'hyperèmie en celle qui a particulièrement son siège dans les vaisseaux capillaires, en celle qui réside à-la-fois dans les capillaires et dans les vaisseaux d'un plus gros calibre, et enfin en celle qui n'a lieu que dans ces derniers vaisseaux.

De ces trois espèces d'hyperémies , la première appartient d'une manière à-peu -près exclusive à une irritation, et elle en démontre l'existence d'une manière à-peu-près certaine. La seconde espèce appartient également à un état d'irritation , ou à un état de congestion par cause mécanique, qui a agi pendant la vie ou après la mort. La troisième espèce n'appartient que rarement à cette dernière cause ; mais elle n'annonce pas non plus un état d'irritation semblable à celui qui détermine l'hyperèmie isolée des capillaires. Lorsqu'on effet la congestion est ainsi bornée à quelques-uns des vaisseaux assez volumineux qui rampent dans la muqueuse gastro-intestinale ou audessous d'elle, on doit penser que cette congestion appartient à un état d'irritation qui est vers son déclin; on peut même admettre qu'en pareil cas tout travail d'irritation a complètement disparu , et que le sang que l'on trouve encore accumulé dans quelques vaisseaux ne s'y montre que parce que ces vaisseaux , distendus par la quantité insolite de sang qui les traversait, tant que persistait l'irrilation , res-

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tent passivement dilalcs après que toute irrilaîion a disparu. C'est ce qui a lieu souvent pour la muqueuse oculaire, où , long-temps après que les vaisseaux capillaires de la conjonctive ont cessé de recevoir du sang, quelques gros vaisseaux rouges continuent à se dessiner sur cette membrane. Souvent, alors, c'est en appliquant des substances plus ou moins excitantes sur la conjonctive , qu'on force ces vaisseaux à revenir à leur calibre normal et à se vider du sang qui tend à les dilater de plus en plus. IN'est-ce pas là une des raisons qui peuvent rendre compte du succès qu'a parfois une médication tonique employée vers la fin d'un certai:i nombre d'irritations du tube digestif? L'byperémie des iollicules n'est pas moins remarquable par sa forme que l'hyperémie des villosités. C'est de cette hyperémie que me semblent dépendre ces cercles rouges qui parsèment quelquefois l'estomac ouïes intestins. Ces cercles, c[ui paraissent formés par de très-pellts vaisseaux entrelacés de diverses manières, circonscrivent une légère élévation de la muqueuse. Là où a lieu cette élévation , existe un follicule. Souvent, en même temps que le pourtour du follicule est ainsi cerné par un cercle vasculaire , un autre cercU plus oetit , et également rouge, couronne en quelqur- sorle les bords de son orifice central; ce cercle , comme le précédent, est constitué par un assemblage de petits vaisseaux admirablement injectés. On peut trouver dans un même intestin un grand nombre de follicules, qui sont ainsi seulement injectés à leur périphérie et à leur centre , tandis que dans le reste de leur étendue ils sont restés blancs. Souvent aussi, on voit s'élargir et le cercle

ronge de la périphérie, et celui do l'orifice central; en s'étendant, ces cercles se rapprochent, se réunissent enfin , et il en résulte pour plusieurs follicules une couleur uniformément rouge. D'autres fois, au lieu de ces cercles rouges, on en observe qtii ont une couleur brune ou noire, et qui offrent d'ailleurs la même disposition. Du reste, dans un certain nombre de cas, rien ne prouve rigoureusement qu'un follicule existe là où apparaissent les cercles colorés dont il vient d'être question; on n'observe, en effet, aucune saillie en dedans du cercle , aucune dépression vers le point rouge central. Si en pareil cas Ton admet l'existence d'une hyperéinie folliculaire, ce n'est plus que par analogie.

Les diverses nuances d'hjperémie active dont nous venons de parler peuvent se développer à tous les âges. On les a trouvées chez l'enfant encore contenu dans le sein de sa mère, ou mort très-peu de temps après en être sorti. En pareil cas, toutefois, il faudrait prendre garde de confondre avec une hyperémie par irritation une simple congestion méca^ nique , que plusieurs causes peuvent produire trèsfacilement chez l'enfant naissant ; alors on trouve l'estomac et les intestins plus ou moins injectés; mais cette injection ressemble à celle qu'on observe , par exemple, chez les anévrysmatiques. Les veines mé^ saraîqucs, le foie, les poumons et le cœur sont gorgés de sang. Pour peu qu'un certain temps se soit écoulé entre le moment de la mort et celui de l'autopsie, on trouve, soit dans l'estomac, soit dans l'intestin, le sang sorti de ses vaisseaux, et épanché tantôt audessous de la membrane murfiieusc , tantôt à l'inlé-

D A?!îATn>I!K PATHOLOGIQUE. É^Ci

rreur de la cavité digestivc. Combien n'est-U pas important de connaître ces cas , afin de les distinguer de ceux où la coloration du tube digestif du fœtus ou de l'enfant naissant dépend d'un vrai travail d'irritation l L'hyperémie, produite pendant la vie par un travail d'irritation, procède , dans sa formation , en sens inverse des congestions mécaniques. Dans celles-ci , l'injection commence par les grosses veines, et de ces vaisseaux se propage aux capillaires. Au contraire , dans le cas de congestion sthénique, il arrive le plus souvent qu'on n'observe qu'une injection des capillaires , tandis que les vaisseaux, d'un calibre plus considérable, sont décolorés. Du reste, il y a dans cette byperémie sthénique plusieurs degrés , dont l'existence peut servir à annoncer ou sa période d'accroissement, ou sa période de diminution. Dans la> première de ces périodes, elle présente deux degrés: l'un , qui constitue l'injection capilliforme ou eu réseau ; et l'autre , dans lequel les vaisseaux s'agglomèrent tellement , que tout intervalle transparent disparaît et qu'on n'aperçoit plus qu'une teinte rouge uniforme. Dansîapériode de diminution, on remarque d'abord, au retour du second degré de la période d'accroissement vers le premier degré, l'injection en arborisation ou en réseau. Celle qu'on appelle capilliforme disparaît, puis le réseau vasculaire devient de moins en moins prononcé ; il s'efface enfin , et , là où il existait , on n'observe plus que quelques vaisseaux d'un notable calibre , qui peuvent rester plus ou moins long-temps dilatés^ ef remplis de sang, après laces* sation de tout travail d'irritation. 11 peut arriver, d'ailleurs, que, sans injection antécédente des capillaires^

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un ou plusieurs des vaisseaux assez considérables, qui rampent dans l'épaisseur des parois gastriques intestinales,, viennent à s'injecter ; alors l'injeclion ramiforme est un état primitif : on voit quelquefois la môme chose sur la conjonctive,

11 serait important de pouvoir distinguer les cas où la coloration dont le tube digestif est le siège dépend, 1°. d'une irritation primitivement chronique; 2^ d'une irritation chronique qui a succédé à une irritation aiguë; 5°. d'une irritation aiguë entée sur une chronique. Mais de pareilles distinctions ne sont pas encore possibles à établir rigoureusement ; tout ce qu'on peut dire , c'est que la couleur brune , grise ou ardoisée appartient spécialement à l'irritation chronique. N'oublions pas, toutefois, qu'en portant dans l'estomac d'animaux des substances irritantes qui les tuaient promptement, on a souvent produit dans la membrane muqueuse du ventricule une teinte brune, analogue à celle qui , le plus souvent, est liée à l'exis— tence d'une irritation chronique. Quant à la couleur rouge, elle n'appartient pas moins à l'irritation chronique qu'à l'irritation aiguë. Je n'en citerai d'autre preuve que l'histoire d'un homme , âgé de cinquanteun ans, qui succomba à la Charité, après avoir eu pendant huit mois de la diarrhée. Nous le vîmes dépérir, sans que le ventre fut jamais douloureux, et sans que la fièvre s'allumât un seul instant. 11 n'avait d'ailleurs, en vingt-quatre heures, que quatre ou cinq évacuations alvines liquides, et souvent moins ; il avait la plus grande répugnance pour toute espèce d'aliment. A l'ouverture du cadavre , on trouva la surface interne de l'estomac d'une teinte brune qui

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résidait dans la membrane muqueuse épaissie. La muqueuse de l'inlcslin grêle était d'un rouge foncé dans ses quatre cinquièmes supérieurs environ. Le cinquième inférieur n'offrait plus qu'une injection légère. La surface interne du cœcum était blanche. La muqueuse du colon et du commencement du rectum était comme tachetée d'une multitude de plaques rouges, ovales ou arrondies, qui interceptaient complètement le passage des rayons lumineux. Ainsi , un peu plus de sang que de coutume, colorant la membrane muqueuse gastro-intestinale en brun dans l'estomac , en rouge dans le reste du tube digestif, voilà tout ce qu'on trouva sur le cadavre d'un homme mort dans le dernier degré jdu marasme et de l'épuisement.

§. lî. ANÉKiE DU TTTBE DIGESlIf.

Cette lésion, sur laquelle l'attention des observateurs s'est peu fixée jusqu'à présent , n'est pas trèsrare. Elle présente, comme caractère anatomique,une pâleur extrême du tube digestif, soit dans sa totalité , soit dans quelques-uns de ses points. Elle est ordinairement accompagnée d'un amincissement plus on moins considérable des parois gastriques ou intestinales. On ne l'observe guère que sur des cadavres d'individus qui sont morts épuisés par diverses maladies chroniques , ou qui succombent pendant la convalescence d'une fièvre grave. Dans ce dernier cas, il arrive quelquefois qu'en même temps qu'on trouve le tube digestif complètement exsangue , on y découvre des ulcérations qui sont pâles comme le tissu qui les entoure. J'ai encore rencontré cette coïnci-

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dence d'anéiixie et d'ulcch-a lions chez plusieurs jeunes enfans qui, après avoir eu long-temps de la diarrhée , avaient peu- à -peu dépéri et étaient morts dans un état comateux.

ARTICLE II

LÉSIONS DE NUTRITION