II. Ramollissement de tontes les tuniques des parois

gastro-intestinales.

Il est des cas oii, en exerçant la traction la plus légère sur les parois de l'estomac ou des intestins, on opère la déchirure de ces parois. Si alors on les examine autour du point qui a éprouvé la solution de continuité , on les perfore de nouveau , en les pressant légèrement avec le doigt ; la tunique muqueuse , la membrane charnue, le péritoine, et enfin les diverses couches celhdeuses interposées entre ces membranes n'ont plus leur aspect accoutume ; elles sont molles, friables , comme liquéfiées ; souvent elles resr semblent à une sorte de gelée transparente, qui conserve à peiiie l'apparence d'une trame organique* C'est là cette lésion remarquable à laquelle M. Cruveilhier, qui l'a décrite avec la plus grande exactitude^ a imposé le nom de ramollissement gélatini forme* Souvent , en pareil cas, avant de toucher les parois de l'estomac ou des intestins, on les croirait très -sains < elles ne sont modifiées que sous le rapport de leur coTisistance.

Ge rauiollissemenl général de toutes les tuniques

84 ' riiÉcis

peut exister, comQie le ramollissement isolé de la muqueuse 5 1 °. avec conservation de la couleur normale de chaque tunique; 2^ avec pâleur remarquable des membranes; 5°. avec rougeur de leur tissu.

La portion splénique de l'estomac est la partie oà a élë le plus souvent observée l'espèce de ramollissement qui nous occupe maintenant. Je l'ai vu étendu à la totalité de l'estomac chez deux enfans , dont l'un avait pris, quelques mois avant sa mort, du sulfure de potasse, et dont l'autre était mort avec les divers symptômes qui caractérisent l'hydrocéphale aiguë. Dans le premier de ces deux cas, la totalité des parois de Teslomac ressemblait à une substance pulpeuse d'un rouge cerise ; il y avait eu pendant la vie de continuels vomissemens. Dans le second cas , l'enfant se portait très-bien , lorsqu'il fut pris, sans cause connue, de vomissemens, qui, après avoir persisté pendant deux jours, furent remplacés par des convulsions, et enfin par un état comateux, au milieu duquel l'enfant succomba , cinq à six jours après l'invasion de sa maladie. On trouva , dans sa totalité , restoi;nac tellement ramolli, qu'en quelque point qu'on en pressât les parois, elles se réduisaient en bouillie et se déchiraient; mais bien différent du précédent , cet estomac était partout d'une remarquable pâleur; cependant la maladie avait eu une marche aiguë.

On a trouvé aussi ce même ramollissement de toutes les tuniques en divers points de l'intestin grêle , du cœcum et du colon.

On l'a observé à tous les âges ; M. Cruveilhier l'a vu régner à Limoges d'une manière épidémique chez de jeunes enfans, et d'autres auteurs en ont rapporté

D*ANATOMlK PATHOLOGIQUE. 85

des observations pour toutes les périodes de la vie. Le ramollissement des parois de l'estomac ou des intestins, soit borne à une seule tunique , soit ëtendu à toutes, se produit-il seulement pendant la vie? n'y a-t-il pas des cas où le ramollissement n'est autre chose qu'une simple lésion cadavérique? et d'abord ne peut-on pas le considérer dans certains cas comme un résultat de putréfaction? Nul doute qu'à mesure qu'un cadavre se putréfie, on ne voye les diflférens tissus qui le composent perdre peu-à-peu leur consistance ; cela est bien manifeste pour les divers parenchymes : c'est ainsi que pour peu qu'on ouvre un cadavre plus de trente à trente-cinq heures après la mort pendant une température basse , et même plutôt pendant une température élevée, on trouve notablement ramollis le cerveau , les poumons, le foie, la rate , les reins. Si dans ces circonstances on examine les parois du tube digestif, on trouve qu'elles conservent encore une grande consistance, à une époque où les différentes parties qui viennent d'être nommées sont déjà singulièrement ramollies. Si l'on examine plus particulièrement la membrane muqueuse, on reconnaît qu'elle ne commence à se ramollir que lorsqu'en d'autres points du corps il y a déjà des signes d'une putréfaction très-avancée ; d'où il faut conclure, ce me semble , que toutes les fois que l'on découvre un ramollissement tant soit peu considérable de la muqueuse, sans qu'il y ait encore de traces de putréfaction dans le cadavre, on ne devra pas attribuer à la putréfaction ce ramollissement ( i).

(i) T'oyez y page aS de ce volume, leEèsnmcdcs ^cherchés fiH(cs par

S6 riiÉcis

Ou pt'ut donc établir en principe général que le ramollissement que présentent les parois du tube digestif dans les ouvertures ordinaires de cadavres, ne doit point être considéré comme le résultat de la putréfac* tion. Mais laut-il en conclure que , toutes les fois qu'on le rencontrera, ce ramollissement devra être regardé comme ^'étant effectué pendant la vie? A cela , quelques personnes répondent que, sans putréfaction , mais par l'influence d'autres causes, qui n'agissent qu'après que la vie a cessé , un ramollissement considérable des parois de l'estomac peut se produire après la mort. Dans une thèse soutenue en Allemagne, par Camerer^ sous la présidence du professeur Aulenrielh (Stuttgard, 1818) , on trouve la description de plusieurs ouvertures de cadavres de lapins et de cbals, tués dans un très-bon état de santé, et chez lesquels on a trouvé ramolli le grand cul-de-sac de l'estomac ; ses parois étaient comme flissoutes j et, si beaucoup de temps s^était écoulé depuis l'instant de la mort, elles étaient perforées. Cependant , à l'époque où étaient faites ces nécroscopies , les cadavres ne présentaient encore aucune trace de putréfaction ; au contraire, sur le cadavre d'un chien qui était déjà putréfié , on ne rencontra dans l'estomac aucune trace de ramollissement. On voit donc que Caruerer a constaté cette altération dans des cadavres d'animaux sains, et non encore putréfiés. Il ne l'a pas trouvée , au contraire , chez les animaux morts de maladie, non plus que chez ceux qui n'avaient succombé qu'après une longue agonie. Ce ramollissement ne s'est présenté

M. liiltard sut te rapicUis$€m(nt des parois du tube digestif pov putrcfucluiv.

d'anatomie pXtiiolocjqi^e. 87

que dans les cas où un animal bien portant était tué peu de temps après que son estomac avait reçu des alimens, et lorsque le travail de la chymification était déjà commencé. En pareil cas, est-ce, comme llunter l'avait dit, le suc gastrique qui , sécrété avant la mort et amassé dans l'estomac, peut, une fois que la vie a cessé , opérer la dissolution des parois mêmes de Teslomac, comme pendant la vie il opérait seulement la dissolution des parties organisées, mais non vivantes^ contenues dans l'estomac (1)? M. Camerer cite à ce propos une expérience bien remarquable , qui ne démontre pas l'action même du suc gastrique sur les parois de l'estomac, mais qui prouve au moins que certains liquides contenus dans des estomacs ramollis peuvent produire le ramollissement d'autres estomacs, lorsqu'on les y introduit. Un liquide recueilli dans l'estomac de deux ent'ans morts avec un ramollissement gélatiniforme de cet organe , fut porté , à la dose d'un gros, dans l'estomac d'un homme récemment mort; cet estomac fut conservé pendant douze heures à une chaleur humide de 20" R. Au bout de ce temps, les membranes de cet organe furent trouvées dissoutes jusqu'au péritoine, partout où le liquide avait été en contact avec elles. Ce même liquide fut introduit dans l'estomac d'un lapin vivant; il ne produisit chez cet animal aucun fâcheux effet; il fut tué, et on trouva son estomac dans l'état le plus sain. Au contraire ,. une autre portion de ce liquide ayant été déposée dans l'estomac d'un lapin, après sa mort , les parois

(i) J-'oycz ^ sur ce point de doctrine, îes faits consignés pag.e 26 de cav'jlutne.

88 , rKÉcis

de cet estomac offrirent , au bout d'uo certain temps, un ramollissement pultacé. Mais si pendant la vie on coupe des deux côtés les nerfs qui se rendent à Testomac (soit du pneumo-gaslrique , soit du trisplan^ clinique ) , et qu'une fois cette section faite , on introduise dans l'estomac dos animaux qui l'ont subie , du liquide recueilli dans l'estomac d'enfans morts avec un ramollissement de cet organe , l'estomac de ces animaux se ramollit aussi. Il ne se ramollit pas, d'ailleurs, si on ne fait que couper les nerfs, sans introduire aucun liquide dans l'estomac.

De ces différens faits, plusieurs me semblent démontrer, d'une manière non douteuse, qu'effective-? ment le ramollissement de l'estomac doit être mis au nombre des altérations qui peuvent dans certains cas se produire après la mort. Pendant la vie , il peut y avoir eu dans l'estomac un état morbide tel , qu'après la cessation de la vie cet état qu'annonçaient des désordres fonctionnels bien tranchés , se révèle à nous par le ramollissement de l'estomac , cet état morbide ayant mis l'estomac dans des conditions telles , qu'il vient à se ramollir après la mort sous l'influence de causes qui , sans cet état morbide antécédent , auraient été sans action et n'auraient pa& produit cet effet.

Quant à la cause sous l'influence de laquelle le tube digestif se ramollit pendant la vie , il s'en faut qu'elle soit manifeste dans tous les cas. Que ce ramollisse-^ ment puisse être le produit d'un travail d'irritation aiguë ou chronique, on ne saurait le nier; car il est bien évident qu'il en est ainsi, lorsque , par exemple, on trouve ramollie la membrane muqueuse gastrique chez les individus dans l'estomac desquels a été porté

un poison corrosif. Mais ici encore, comme dans tous les cas possibles, l'irritation ne produit ce ramollissement qu'en imprimant au mode normal de nutrition un dérangement qui, une fois produit, donnera ultérieurement naissance , suivant les individus , tantôt à un ramollissement et tantôt à une induration. Mais dans une foule de cas ce n'est plus que par hypothèse qu'on admet qu'un estomac qu'on a trouvé ramolli est un estomac irrité. Cette irritation, comment la prouvera-t-on? est-ce par la nature des influences extérieures qui ont pu agir sur les malades dont l'estomac s'est ramolli? mais l'existence de ces influences ne saurait toujours être démontrée , et leur mode d'action n'est pas toujours facile à déterminer. Ainsi , par exemple, le ramollissement gélatiniforme de l'estomac , si bien décrit par M. Cruveilhier, a été surtout observé par lui chez des enfans récemment sevrés et mal nourris , et Tou n'a pas hésité à en conclure que ce sevrage et cette mauvaise nourriture avaient été pour l'estomac des causes d'irritation; mais ce n'est là qu'un côté de la question , et l'on pourrait tout aussi bien dire qu'en pareil cas le ramollissement de l'estomac est survenu , non parce qu'on l'avait mis en contact avec des substances irritantes, mais parce que des principes alimentaires, soit insufîîsans, soit mal appropriés à l'action nutritive des organes, avaient porté le désordre dans chaque nutrition, et dans celle de l'estomac en particulier. Ainsi , pourrait-on dire , se ramollit la cornée transparente chez les animaux auxquels on ne donne que des alimens non suffisamment réparateurs. Ke croyez donc pas en avoir fini pour toujours avec cette ques.-

tion , lorsque vous dites que Je sevrage promalurc, par exemple , ne ramollit l'estomac que parce qu'il l'irrite. Cette irritation, essayerait-on de la démontrer par l'anatomie pathologique? Mais quelle partie semble moins irritée que certains estomacs dont les parois, complètement décolorées , ne présentent d'autre altération qu'une diminution de consistance? Enfin, cette irritation, cherchera-t-on à en prouver l'existence par la nature des symptômes qui se sont manifestés? Mais nous l'avons déjà dit : parmi les nombreux symptômes que peut produire l'affection d'un organe , tous peuvent servir à révéler le siège de cette affection; bien peu sont propres à nous en découi^rir la nature. Or les symptômes qui accompagnent le plus souvent le ramollissement de l'estomac , sont l'anorexie, les pesanteurs épigastriques, la difficulté des digestions : de ces divers désordres fonctionnels en est-il un seul que l'on puisse regarder comme le produit nécessaire d'une irritation?

Reconnaissons donc que dans l'état actuel de la science le ramollissement des parois du tube digestif se lie souvent à un travail d'irritation ; mais que l'existence de ce travail ne suffit pas pour le produire , et qu'ainsi il n'en est la cause ni unique , ni nécessaire.

g. IV. CLClllVA'noBïS DU TUBE DIGESTIF.

Le tube digestif, considéré dans sa portion sousdiaphragmalique, est une des parties où l'existence des ulcérations a été le plus souvent constatée. Elles ne se déveio[>pcnt pas avec une égale fréquence dans les diverses portions de ce Uibe. S jus le rapport de la

d'aNATOMIE PITIIOLOGIQUE. Ql

iVéquenee des ulcérations , les diverses parties du tube digestif doivent être rangées dans l'ordre suivant :

1°. L'iléum, dans ses deux cinquièmes inférieurs.

2*. Le cœcum.

5\ Le colon.

4^ Le rectum.

5". L'iléum dans ses trois cinquièmes supérieurs.

6". L'estomac.

t'^". Le jéjunum.

8\ Le duodénum.

Dans ces diverses parties, les ulcérations peuvent avoir été précédées de lésions variées ; ce sont spécialement les suivantes :

1°. Les ulcérations peuvent naître au cenire de petites taches rouges dans les intervalles desquelles la membrane muqueuse est exempte d'altération. Ces taches sont tout simplement le résultat d'une injection plus ou moins vive de la muqueuse. Là où elles existent , rien ne démontrej'exlstence d'un ou de plusieurs follicules.

2°. Au lieu de taches rouges ainsi isolées, la surface interne du tube digestif peut présenter, dans une certaine étendue, une rougeur diffuse au milieu de laquelle se développent çà et là des ulcérations plus ou moins nombreuses. Dans ce cas, comme dans le précédent , rien ne prouve que ce soit dans des follicules que les ulcérations ayent leur origine.

3°. A la place d'une simple injection il est des cas où la portion de membrane muqueuse qui s'ulcère présente un ramollissement plus ou moins considérable.

4*. Un développement contre nature des follicules

92 PUÉGIS •

précède souvent les ulcérations , et c'est alors au sein môme de ces follicules qu'elles prennent naissance. Cela peut avoir lieu, soit dans les follicules qui existent isolés à la surface de la membrane muqueuse , soit dans ceux de ces follicules qui , agglomérés , sont connus sous le nom de glandes de Peyer,

Avant d'être le siège d'ulcérations , les follicules isolés du tube digestif commencent le plus souvent par augmenter de volume ; ils s'engorgent, se tuméfient, et apparaissent à la surface interne des intestins comme des boutons conoïdes rouges ou grisâtres ; tantôt on n'en observe qu'un petit nombre; tantôt ils sont comme confluens, et ils recouvrent une grande partie de la surface interne de l'intestin grêle et du gros intestin. Plus ou moins long- temps après qu'ils ont commencé à s'engorger , ces follicules perdent leur forme conique ; une dépression légère se remarque à leur sommet; cette dépression, due quelquefois à l'agrandissement de l'orifice du follicule , est plus souvent le résultat d'une ulcération commençante ; peu-à-peu cette dépression devient plus considérable, et il arrive une époque où les boutons qui couvrent l'intestin peuvent être , par leur forme , assez exactement comparés aux pustules ombiliquées de la variole. Plus tard, enfin, le bouton n'existe plus, il est détruit graduellement de son sommet à sa base, et à sa place on trouve une ulcération arrondie qui reste isolée, ou qui^ en s'agrandissant , tend à se réunir avec d'autres ulcérations voisines.

Ce n'est pas seulement dans l'état aigu qu'on voit à l'engorgement dos follicules intestinaux succéder des ulcérations. Cela arrive également dans l'état chroni-

d'anatomie pathologique. 93

que. C'est ainsi qu'après que des follicules sont restés long-temps dislenilus par une matière d'apparence tuberculeuse qui leur donne l'aspect de petites granulations d'un blanc mat, il arrive une époque où dans ce follicule on voit succéder au travail de sécrétion morbide dont Jusqu'alors il avait été le siège, un travail d'ulcération.

Très-souvent aussi les follicules agminés, qui vers la fin de l'intestin grêle et dans le cœcum constituent les glandes de Peyer , deviennent le siège d'ulcérations remarquables par leur forme et leur situation. Comme les follicules isolés, ils commencent par devenir plus apparens ; ils représentent à la surface interne de l'intestin , vers le côté opposé à l'insertion du mésentère, de larges plaques oblongues, grises, brunes ou rouges, qui s'élèvent au dessus du niveau de la muqueuse et occupent souvent plusieurs pouces de long. Sur ces plaques on observe parfois quelques solutions de continuité , arrondies ou irrégulières , peu considérables et largement séparées les unes des autres. Peu-à-peu ces ulcérations très-superficielles s'étendent à-la-fois en profondeur et en superficie ; elles finissent par se réunir, et alors, au lieu d'une plaque formant relief au-dessus de la muqueuse, on ne trouve plus qu'une ulcération , oblongue comme l'amas de follicules qu'elle a remplacés, régnant, comme ces follicules, dans une étendue de plusieurs pouces en longueur, et occupant, comme eux, le côté libre de l'intestin. Telle est l'origine la plus commune de ces ulcérations que l'on rencontre si souvent après les maladies connues sous le nom de fièvres graves, dans

94 rnÉn^

le cinquicme inférieur de l'intestin grêle et dans le

cœcum.

5". Dans quelques cas, beaucoup plus rares qu'on ne l'a cru pendant long-temps , une portion de membrane muqueuse gastro-inteslinale ne vient à s'ulcérer qu'après avoir été frappée de gangrène; la solution de continuité succède alors à la chute de l'escarre. Ce4te origine des ulcérations est d'ailleurs très -peu commune , et je ne me rappelle en avoir vu que bien peu d'exemples. Dans deux cas , un fragment de membrane muqueuse, d'un gris noirâtre et d'une fétidité gangreneuse, ne tenait plus que par une sorte d'étroit appendice au reste de la muqueuse, et au-dessous de ce fragment une ulcération se formait.

6°. Dans tous les cas précédens, les lésions diverses que nous avons vu précéder l'ulcération exist;iient , dans la membrane muqueuse elle-même; mais d'autres fois il arrive que ce n'est point dans cette membi'ane que réside la première lésion , qui , par la suite , donnera naissance à une ulcération. C'est ce qu'on observe lorsque dans le tissu cellulaire sous-muqueux sont venues à se former certaines sécrétions morbides, et spécialement de la matière tuberculeuse. Irritée par la présence de cette matière , la membrane muqueuse se congestionne et s'ulcère , comme s'ulcère la membrane muqueuse bronchique , pour livrer passade à la matière tuberculeuse formée en dehors de la cavité qu'elle tapisse. On a dit que telle était l'origine des ulcérations que l'on trouve si fréquemment dans \eé intestins des phthisiques ; il peut en ôtre ainsi dans un certain nombre de cas, mais non constamment^

d'anatomif. patiiologjqt.e. 95

ot chez plusieurs pluliislqnes dont l'inlcslin clait eouime criblé d'ulcérations, je n'ai rien trouvé qui démontrât que le point de départ de ces ulcérations avait été dos tubercules sous-muqueux.

Considérées dans les diverses parties du tube digestif, les ulcérations peuvent être parlout le produit d'une irritation aiguë, comme d'une irritation chronique. Cependant , sous ce rapport , il y a une remarquable din'érenco à noter entre Testomac et les intestins proprement dits. Ainsi dans l'estomac les ulcérations sont très-rarement le résultat d'une irritation aiguë de cet organe; elles n'y prennent à-peu-près exclusivement naissance qu'à la suite d'une irritation chronique long-tempsprolongée. Dansl'intestin grêle, ainsi que dans le gros intestin , les ulcérations sont , comme dans l'estomac, le produit fréquent d'une irrilalion chronique; mais, de plus, elles s'y développent Irès-souvent sous l'influence d'une irritation

aigue.

Envisagées sous le rapport de leur nombre , de leur grandeur , de leur forme , de leur direction , les ulcérations intestinales présentent les particularités suivanles.

Leur nombre est frès-variabîe. Il est des cas où l'on ne trouve qu'une seule ulcération dans toute l'étendue du tube digestif. D'autres fois une grande partie de l'intestin en est véritablement criblée. Lorsqu'elles existent dans l'estomac , elles y sont ordinairement pè'ti nombreuses. A la fm de l'intestin grêle, elles se montrent parfois pressées les unes à côté des autres dans l'étendue d'un pied et demi à deux pieds. Enfin il est des cas où l'on trouve toute la surface interne

du gros intestin véritablement criblée d'un nombre infini d'ulcérations, qui souvent se ressemblent toutes par leur forme et leur grandeur. Elles sont en général moins considérables que celles de la fin de l'intestin grêle ; généralement aussi elleâ sont toutes arrondies , tandis que celles de la partie inférieure de l'iléum sont plus souvent ovalaires. J'ai vu récemment un cas où il n'y avait pas, depuis la fin du rectum jusqu'au colon ascendant, un espace de quelques lignes de suite , qui ne fût occupé par des ulcérations toutes semblables les unes aux autres sous le double rapport de leur forme, qui pour toutes était exactement circulaire , et de leur grandeur, qui dans toutes égalait celle d'une pièce de cinq sous.

La forme des ulcérations peut généralement se réduire aux suivantes :

l^ Forme circulaire. Elle est souvent d'une telle régularité, que les ulcérations de cette forme semblent réellement avoir été faites comme avec un emporte-pièce. Elles représentent à la lettre le cercle géométrique.

2". Forme ovalaire. Elle se montre particulièrement dans les ulcérations qui ont pour siège les glandes agminées de Peyer.

3°. Forme linéaire. L'ulcération se présente alor& comme un étroit sillon, qui rappelle la ligne géométriquej, soit droite , soit oblique.

4'* Forme irrégulière. On ne peut plus la comparer à rien ; mais ce qui ne serait pas prévu à priori, c'est que cette forme est la moins fréquente de toutes. Les ulcérations peuvent avoir leur plus grand diamètre ou parallèle à l'axe de l'intestin , ou

d'anatomie pathologique. q^

perpendiculaires à cet axe , ou enfin obliques par rapport à ce même axe. Ordinairement bornées à l'un des côtés de l'intestin, elles en occupent quelquefois lout le pourtour. Je me rappelle avoir vu un cas dans lequel d'espace en espace la surface interne de rintestin grêle présentait une large ulcération qui formait, comme le segment même d'intestin qu'elle occupait, un anneau complet. Il y en avait ainsi une douzaine, qui toutes étaient disposées de la même façon.

Les ulcérations du tube digestif offrent à étudier, comme toute solution de continuité , leur bord et leur fond.

J.e bord de toute ulcération du tube digestif est formé par la membrane muqueuse. Là, cette membrane peut présenter divers aspects. Ainsi, sous le rapport de la couleur, tantôt on trouve le bord de l'ulcération d'une blancheur parfaite ; tantôt ce bord est coloré soit en rouge, soit en brun plus ou moins foncé. En outre, la portion de membrane muqueuse qui forme ce bord peut être, i°. dans son état naturel sous le rapport de son épaisseur et de sa consistance ; 2°. elle peut être plus molle ou plus dure , plus épaisse ou plus mince que dans son état normal. Il est d'anciennes ulcérations dont le bord présente, dans les tissus qui le composent, de remarquables altérations de nutrition. Au-dessous de la muqueuse plus ou m'oins épaissie qui constitue ce bord , on trouve une couche épaisse de tissu cellulaire également épaissi et induré. Du bord de Tulcération se détachent quelquefois des prolongemens , qui tantôt se terminent par une extrémité libre et flottante au-dessus du fond

X)8 rriÉcî^

de l'tilccralion, et qui lanlot , tenant par leurs deux extrémités à deux points opposés du bord de l'ulcéral^on , forment au-dessus d'elle comme une sorte d'arcade ou de pont. Dans quelques cas la cicatrisation vient à s'opérer au-dessous de ces prolongemens, qui restent comme des indices de l'ancienne ulcération qui a eu lieu.

Le fond des ulcérations peut être formé par différens tissus, et présenter divers aspects qu'il est important de noter.

D'abord , soit dans l'estomac , soit dans l'intestin grêle, on trouve des ulcérations très-superfîcielles, qui seraient mieux appelées de simples érosions y et dans le fond desquelles on trouve encore la muqueuse. Cependant là où elles existent on observe une dépression remarquable , et l'on ne peut douter que là il n'y ait eu perte de substance. Il en est effectivement ainsi; mais ce n'est pas la trame môme de la muqueuse qui a été détruite; cette trame est restée intacte , et ce sont les villosités qui ont disparu. De leur absence, en un lieu circonscrit, résulte cette dépression qui fait croire d'abord à l'existence d'une solution complète de continuité de tout le corps de la muqueuse.

Le cas que je viens de signaler n'est pas très-rare; il est toutefois beaucoup moins commun que celui où l'on ne rencontre plus aucune trace de la membrane muqueuse ; alors il en résulte une ulcération complète , dont le fond peut être formé par l'un ou l'autre des tissus subjacens à la muqueuse. Ainsi bien sou^ vent ce fond est constitué par le tissu cellulaire sousmuqueux; ce tissu peut être altéré , soit dans sa cou-

d'aN.VTOMIE PATHOLOGIQtK. 99

leur , soit dans sa consistance , soît dans son épaisseur, d'est ainsi qu'on le trouve, suivant les cas, rouge,, gris, brun, d'un noir foncé, mou et comme fongueux , ou dur et d'un aspect squrrrheux. D'autres fois le tissu cellulaire qui forme le fond de l'ulcération a conservé au contraire toutes ses qualités normales; alors le fond de l'ulcération est blanc, ce qui coïncide souvent avec une pareille blancheur de ses bords. Il n'est pas rare de trouver dans le tube digestif un grand nombre de ces ulcérations à bord et à fond blancs , et qui ne présentent d'autre altération que la solution même de continuité qui les constitue. On trouve souvent de semblables ulcérations chez des enfans épuisés par une ancienne diarrhée, et qui, après que cette diarrhée est devenue moins abondante ou a môme cessé, meurent par le cerveau, soit dans le coma, soit dans des convulsions. On les retrouve aussi chez des adultes qui meurent pendant la convalescence d'une phlegmasie gastro-intestinale.

Au lieu du tissu cellulaire sous- muqueux on peut trouver le fond de l'ulcération constitué par la couche musculaire , soit saine , soit altérée sous le rapport de sa couleur et de sa consistance. Il est des cas où sur un même sujet on trouve le fond de toutes les ulcérations formé par la membrane charnue. J'en ai vu récemment un exemple remarquable chez une femme qui, atteinte d'un dévoiement datant de trois semaines environ , succomba à la Charité dans un état adynamique. Dans l'étendue de deux pieds et demi à trois pieds au-dessus de la vulve iléo-cœcale, la surface interne de l'iléum était parsemée de larges ulcérations, dont plusieurs, de forme ovalaire, occu-

paient la place des glandes agminées de Peyer. Partout le fond de ces ulcérations présentait à nu la tunique charnue avec leurs fibres circulaires parfaitement dessinées : cette tunique n'offrait d'ailleurs aucune altération , et ce qu'il y avait de remarquable , c'esl que les bords de ces ulcérations , non plus que leur fond, n'offraient aucune injection sanguine ; cette injection manquait aussi dans les intervalles des ulcérations.

Enfin la tunique charnue peut être elle-même détruite , et le fond des ulcérations n'être plus constitué que par la seule memJjrane péritonéale , soit transparente et mince comme dans son état normal, soit recouverte du côté de la cavité intestinale par une couche de tissu cellulaire plus ou moins altérée. (Tissu cellulaire normalement interposé entre les tuniques charnue et péritonéale. )

Il n'est pas indifférent de savoir que le fond des ulcérations intestina-les peut être constitué par les différens tissus que nous venons d'indiquer. Car si Ton n'oublie pas qu'au lieu de s'étendre simplement en superficie, et de s'arrêter au tissu cellulaire sousmuqueux , les ulcérations peuvent aussi s'étendre en profondeur et détruire toutes les tuniques intestinales jusqu'au péritoine , on sentira que bien facilement aussi ce dernier pourra se détruire à son tour , d'où naîtra une perforation. La probabilité de la formation de celle - ci ne doit pas se mesurer seulement d'après le nombre ou la grandeur des ulcérations, "mais uniquement d'après leur tendance à s'étendre en profondeur. C'est ainsi qu'on trouve dans le tube digestif un nombre infini d'ulcérations, qui

n'ANATÔMïE PATUOLOGIQrE. 10 t

existent depuis ti ès-long-temps ; et eepeudant il n'en est résulté aucune perforation. D'autres fois , on ne trouve dans tout le tube digestif qu'une seule ulcération peu considérable, et, à l'endroit de cette ulcération unique , l'intestin se perfore.

Il ne suffit pas de connaître les dispositions variées que sont susceptibles de présenter les ulcérations elles-mêmes; il faut encore étudier quels sont les différens états que peuvent offrir la membrane muqueuse et les autres tissus qui existent dans l'intervalle des ulcérations. Or , il est d'abord des cas où entre les ulcérations on ne rencontre aucune espèce de lésion appréciable. La membrane muqueuse* est partout blanche et de bonne consistance; les tissus subjacens sont également exempts d'altération ; et c'est une chose qui m'a souvent frappé que cette décoloration complète du tube digestif , en même temps que de nombreuses ulcérations en couvraient la surface interne. D'autres fois, sans que la membrane rougisse , on la trouve autour des ulcérations soit ramollie , soit parsemée d'un grand nombre de follicules plus apparens que de coutume. Assez communément on la trouve injectée ; mais cette injection est rarement très-considérable, même dans les cas où tout porte à penser que c'est d'une numière très-aigui? que la membrane muqueuse s'est ulcérée ; de telle sorte qu'il serait tout-à-fait inexact d'admettre un rapport entre l'intensité de l'hyperémie de la membrane muqueuse digestive et la production plus ou moins facile des ulcérations. D'une part, en eflet, une injection tiès-vive existe souvent sans ulcération; et d'autre paît , comme nous venons de le voir, des ulcérations

uiiillipliées parsèment bien fréquemment la surface interne de l'iatestiu , sans que celui-ci paraisse avoir reçu plus de sang que dans son état normal : loin de là, il est parfois remarquable en pareille circonstance par sa grande pâleur.

La membrane muqueuse n'est pas la seule couche des parois gastro-intestinales que l'on trouve altérée dans les intervalles des ulcérations. Assez souvent il arrive que, dans un espace plus ou moins étendu autour d'une solution de continuité de la muqueuse, le tissu cellulaire sous-muqueux s'épaissit et s'indure; cela est surtout assez fréquent dans l'estomac. Alors l'ulcération se montre comme au centre d'une masse squirrheuse; elle paraît être la terminaison de la lésion, tandis qu'elle en a été le point de départ. Le tissu cellulaire s'épaissit alors autour d'une ulcéralioa de la membrane muqueuse , comme il s'épnissit autour d'une ulcération de la peau. Ou appelez également du nom de cancer deux altérations qui ne diffèrent que par leur siège , ou ne donnez pas à l'une la dénomination que vous refusez à l'autre.

Les ulcérations du tube digestif sont-elles susceptibles de se cicatriser? A cette question on ne peut répondre qu'en citant ce qu'on a observé chez des individus morts pendant leur convalescence , et dans le tube digestif desquels ont été trouvées des ulcérations à différens états, depuis celui où elles étaient ei/core en pleine activité, juSvqu'à celui où elles ten— daient à s'eÛ'acer.

Chez un homme mort le cinquante-troisième jour

d'une maladie grave , pendant le cours de laquelle"

existé un dévoienicnt abondant qui persistait

J) AHATOMIli PATlIOLOGIQliE; 1 o5

encore au moment de la mort , avec passage des autres phçno.mçne.s morbides à l'état chronique, j'ai trouvé à la surface interne de Tiléum et du cœcum plusieurs ulcérations à bords élevés , à fond rugueux et brun. Mais quelques autres présentaient leur fond au niveau de leurs bords; ces bords étaient sans rougeur, et le fond était constitué dans les unes par le tissu cellulaire sous-muqueux ordinaire , dans les autres par une toile extrêmement fine, d'un gris blanchâtre, qui se continuait avec les bords , et au-dessous de laquelle on trouvait la couche cellulaire. 11 semblait que cette loiîe fut un commencement de régénération de la membrane muqueuse.

IJne femme est atteinte de Gévre avec langue sèche et brune, dévoiement , délire. Elle î^uérit. Déjà eu pleine convalescence, elle ce donne une indigestion, la lièvre et la diarrhée reparaissent, une grande prostration survient, et cette femme succombe. L'ouverture du cadavre montre , vers la fin de l'intestin grêle , i". des plaques grisâtres, ovalaires, qui font une légère saillie au-dessus du niveau de la surface interne de l'intestin ( glandes de Peyer tuméfiées ) ; 2°. en d'autres points où existent ordinairement ces glandes , des espaces également ovalaires offrent une dépression remarquable, et où Ton voit une membrane rosée, très-fine et très-molle , qui plongée dans l'eau paraît sans villosités, et semblable à une portion de muqueuse bronchique. En d'autres points épars on constate également cette absence de villosités, tandis que tout à côté elles sont très-apparentes.

11 semble que, dans les deux cas qui viennent d'être cités, on assiste à la reproduction de la mem-

bi;»ne lîjuqiieuse , qui se montre d'abord sans viRosilés , pareille à la membrane muqueuse d'un conduit excréteur»

Dans un autre cas, chez un individu mort quelques mois après avoir eu une fièvre continue avec diarrhée abondante, j'ai trouvé, à un pied enviroYi au-dessus de la valvule iléo-cœcale, un froncement remarquable de la membrane muqueuse avec coloration brune do son tissu : la ressemblance exacte de cetle portion de muqueuse avec certaines cicatrices cutanées me porte à croire que ce froncement pourrait bien indiquer aussi une cicatrisation de la membrane muqueuse. Chez ce même individu les glandes agminées de Peyer étaient très-apparentes, et en quelques points circonscrits on voyait tout-à-coup la membrane muqueuse se dépouiller de ses villosités.

J'ai retrouvé trois ou quatre fois un froncement semblable à celui qui vient d'être indiqué dans l'es-» tomac d'individus sur les maladies antécédentes des^ quels je n'ai pu avoir malheureusement aucune espèce de renseignemens. Dans un de ces cas, une bride formée. par la muqueuse , ayant de quatre à cincj lignes de long, passait au-dessus du froncernent, et adhérait par ses deux extrémités à la portion de mu^ queuse qui entourait le froncement.

^. V. PERFORATIONS bli Tl BK DIGESTIF.

Les ulcérations du tub(î digestif, une fois arrivées jusqu'au péritoine 5 peuvent entraîner la destruction de celui-ci, et il en résulte une perforation des parois (Je l'estomac ou des intestins. L'extension plus wi

d'aXATOUIE PATHOLOCxIOUE. îo5

moins rapide d'une ulcération en profondeur, telle est en effet la cause la plus fréquente de ces solutions complètes de continuité, dans, lesquelles une communication accidentelle vient à s'établir entre^ l'intérieur du tube digestif et l'extérieur.

Une ulcération peut ainsi se transformer en perfo-ration dans trois circonstances :

1*. Chez des individus qui paraissent bien portans ou qui ne sont atteints que d'une maladie très-légère. Je ne citerai à cet égard que les deux faits suivans , qu'il m'eût été facile de multiplier. Un homme de moyen âge éprouve depuis long-temps par intervalles d'assez vives douleurs à l'épigastre ; il digère avec quelque peine; du reste sa santé ne semble pas autrement dérangée : tout-à-coup il est pris de tous les symptômes d'une péritonite sur-aiguë , et succombe en moins de vingt-quatre heures. A l'ouverture du cadavre , on trouve dans le péritoine un épanche^ ment séro-purulent, et vers le milieu du corps de i'estomac une ulcération de la largeur d'une pièce de vingt sous, à bords noirâtres, et dont le fond, constitué par la tunique charnue, présente une perforation qui tout au plus n'aurait pu admettre qu'une lentille , les bords de cette perforation sont formés par le péritoine déchiré. Kn'y avait nulle autre lésion daus l'estomac , non plus que dans le reste- du tube digestif.

J'ai cité dans la Clinique Médicale le cas d'un jeune homme qui, entré à la Charité avec un léger mouvement fébrile sans autre symptôme grave , fut pris tout-à-coup d'une péritonite, qui en quelques heures l'entraîna au tombeau. On trouva daus l'intestin une seule ulcération , dont le fond s'était perforé.

io6 rRîrcis

2°. Plus souvent on voit une perforation survenir, au centre d'une ulcération , dans ces maladies graves , que M. Bretonneau a récemment appelées des dol/iiîientéritcs j, et dans lesquelles un grand nombre d'ulcérations parsèment le plus ordinairement la surface interne de l'intestin grêle.

5*. Enfin, chez les individus parvenus au dernier terme d'une afl'ection chronique de l'estomac ou des intestins , on peut voir aussi des perforations survenir, et ici encore leur point de départ a été une ulcéralion. C'est ainsi que des péritonites, résultat d'une perforation intestinale, terminent quelquefois la vie des phthîsiques j dont les intestins contiennent de nombreuses ulcérations.

Cependant toute perforation gastrique ou intestinale n'a pas été nécessairement précédée par une ulcération. Ainsi, sans ulcération préalable, le ramollissement de l'estomac, porté à un certain degré, peut en déterminer la perforation. En pareil cas , d'ailleurs , il ne faut pas oublier qu'on pourrait regarder comme s'étant produite pendant la vie, une perforalion qu'on a déterminée, au moment même où l'on ouvrait le cadavre, par des tractions exercées sur l'estomac ramolli.

Une escarre, qui comprend toute l'épaisseur des parois gastro-intestinales, peut encore, au moment de sa chute , donner naissance à une perforation. Cela n'a guère été vu que dans deux cas : i**. chez des individus empoisonnés par l'acide sulfurique ; 2°. dans les hernies étranglées.

Les parois gastro-intestinales peuvent-elles , dans certains cas,, se laisser assez fortement distendre par

D'AiVAXaMlE rATMOLOGjQi'E. lO'J

des gaz , pour qu'il en résulte une perforation par déchirure mécanique? Gela a été observé chez les aniinanx ; je ne sache pas qu'on en ait encore recueilli d'exemple chez l'homme.

C'est aussi chez le cheval qu'on a vu plus particulièrement l'estomac se rompre , se perforer, au milieu des efforts du vomissement, déterminés aitificicî- Jement chez cet animal. Chez lui , cette rupture a toujours été observée vers la grande courbure ; on peut la déterminer vers le même point, en exerçant une forte pression sur un estomac préliminairement distendu par des liquides ou par des gaz. Or on sait que ce n'est qu'avec une extrême difficulté, et au milieu des plus grands efforts^ que le cheval parvient à accomplir l'acte du vomissement ; la pression énergique qu'exercent alors les muscles abdominaux sur l'estomac distendu doit contribuer, plus puissamment que la contraction même des muscles gastriques, à déterminer en pareil cas la rupture des parois de l'estomac. Je ne sache pas qu'on ait vu chez l'homme un estomac sain se rompre dans les efforts du vomissement, mais on l'a vu se déchirer, en pareille circonstance, chez des individus qui avaient depuis longtemps une désorganisation plus ou moins grande des parois de l'estomac. Un homme , présentant tous les signes d'une affection dite cancéreuse de restomac , prend deux grains d'émétique ; au milieu d'un effort de vomissement il est pris d'une vive douleur dans l'abdomen, et il meurt en quelques heures.) A l'ouverture du cadavre, on trouve, i''. une périlonite ; a*', une perforation des parois de l'estomac ; /)°. autour de celle perforation les traces d'une anciene iJcéra-

îo8 PTîECTS

tioa de la muqueuse, avec allcration profonde dans la texture des tissus subjacens.

M. Bouillaud a cité le cas d'un individu chez lequel l'estomac, de[)uis long-temps malade, se perfora au milieu des efforts de la défécation. Dans ce cas , la déchirure des parois gastriques fut surtout le résultat de la pression exercée sur l'estomac par les muscles abdominaux. La perforation se trouvait comprise dans l'une des extrémités d'une large ulcération , dont le fond était formé par le pancréas (i).

On a dit que des ascarides lombricoïdes contenus dans le tube digestif pouvaient déterminer la perforation de ses parois: je ne connais aucun fait qui démontre Texaclitude de cette opinion ; et dans des cas. où l'on a vu des vers sortir à travers une perforation intestinale, il est à présumer que ces vers n'ont fjit que s'engager à travers une ouverture qu'ils ont trouvée toute pratiquée.

Au nombre des causes des perforations du tube digestif il faut placer certaines violences extérieures qui portent leur premier effet sur quelque point des parois abdominales. C'est ainsi que dans les Bulletins, de la Faculté de Médecine de Paris (tom. I) on trouve l'histoire d'une solution de continuité complète de l'intestin, vers l'union du colon et du rectum, produite parle passage d'une roue sur les lombes; dans ce cas aucune fracture n'avait eu lieu. M. Marjolin a cité- (2) un autre cas de rupture complète de l'intestin, grêle, occasionée également par une contusion sur l'abdomen. La peau de cette région était intacte ,

(1) Archives de mcdceinc , loin. 1, ^jag. 534« (j) Ibid. , loin. Il, .

d'aNATO.MIE PAThor.OGIOUE. îof)

mais il y avait une déchirure des muscles abdominaux, et à dix-huit pouces du duodénum l'intestin grêle était coupé complètement en travers.

Dans les différens cas que nous venons de passer en revue, les causes qui peuvent donner lieu k la perforation des parois gastro-intestinales sont manifestes, et il est facile d'en expliquer la production. Mais comment l'expliquer , lorsque, au milieu d'un très-bon état de santé, l'estomac et l'intestin viennent tout-àcoup à se perforer? Qu'est-ce que ces perforations qui sont désignées par les auteurs sous le nom de "perforations spontanées ? Cette dénomination a été adoptée à une époque où l'on croyait que toute perforation des parois gastro-intestinales était le résultat d'un empoisonnement par des substances corrosives. Alors quelques cas avaient été observés, dans lesquels étaient survenues des perforations, sans intervention d'aucune cause extérieure qui pût en rendre compte , et on les avait appelées en conséquence perforations spontanées. Si l'on relit les observations qui ont été publiées sur ce genre de perforation , on trouve qu'elles peuvent être rangées en deux classes. Parmi ces observations il en est un certain nombre qui sont relatives à des cas dans lesquels , avant le moment où la perforation s'est formée , il y avait du côté des voies digeslives des signes plus ou moins tranchés d'une affection, soit aiguë, soit chronique; et à l'ouverture des cadavres on a trouvé la perforation au milieu ou à côté des membranes ulcérées, ramollies, altérées en un mol. Dans d'autres de ces observations on ne voit rien de semblable : des individus très-bien portans sont pris subitement de douleurs abdominales

1 ÎO l'UKCFS

Il os-vives; ils succombentort quelques heures : à l'ouverture de leur cadavre on trouve un épanchement dans le péritoine , une perforation en un point des parois de l'estomac , et dans cet estomac aucune autre lésion. Quelquefois, cependant, autour de la perforation existe un ramollissement pultacé des parois gastriques. Dirons -nous , avec Hunter et plusieurs modernes , qu'une semblable perforation peut être due à la qualité corrosive qu'est susceptible de prendre le suc gastrique, en vertu de laquelle ce suc vient à opérer une sorte de dissolution des parois de l'estomac ; nous avons déjà discuté cette hypothèse Dira- 1- on que ces perforations dites spontanées sont le résultat d'un travail d'irritation qui tout-à-coup s'est développé en un point du tube digestif? Mais c'est là une hypothèse aussi bien que la supposition de Hunter? .

Reconnaissons donc qu'il est un certain nombre de perforations dont la cause est loin de nous être encore parfaitement connue. Quelle que soit cette cause, une importante question se présente àrésoudre: existet-il des caractères anatomiques certains, à l'aide desquels puisse être distinguée une perforation dite spontance^ de celle qui est due à l'action d'un poison ? Ces caractères, les trouvera-t on dans la forme même de la perforation? je ne le pense pas; car j'ai vu cette perforation affecter les mêmes variétés de forme , tantôt arrondie et à bords mousses tantôt irrégulière et à bords frangés , déchirés, oflVant des lambeaux des diverses membranes, et chez des hommes dont la perforation gastrique n'était point due au poison , et chez i\Qs animaux empoisonnés. Tirera-t-on plutôt

d'aXATOMIE PÂTKOLOr.lQUE. 111

ces caraclcres dislinctjfs de l'ûspect que présentent les environs de la perforation? mais ces caractères ne sont pas plus certains. Car, soit qu'il y ait eu ou non empoisonnement, on trouve également ces environs rouges , désorganisés, ramollis, gangrenés. Enfin, dans le reste même de l'estomac, on peut trouver des traces d'une vioîente irritation , dans le cas d'empoisonnement , comme dans celui où il n'a pas eu lieu. Cependant, si en plusieurs points de l'estomac existaient de nombreuses escarres, il y aurait lieu de soupçonner fortement un empoisonnement, parce que ces escarres ne s'observent que très- rarement hors ces cas d'empoisonnement. Que si , au contraire , on ne trouvait dans l'estomac d'autre lésion que la perforation elle-même , il y aurait de grandes probabilités pour penser qu'il n'y a point eu d'empoisonnement; car on comprendrait difficilement comment une substance corrosive , introduite dans l'estomac , n'aurait agi précisément que sur un point. Cependant cela serait à la rigueur possible. De cette discussion il suit que, pour distinguer une perforation dite spontanée, d'une perforation par empoisonnement, l'inspection anatomique ne fournit souvent aucun renseignement utile, donne quelquefois des probabilités plus ou moins grandes, mais jamais une entière certitude.

Les perforations ne surviennent pas avec une égale fréquence dans tous les points du tube digestif; elles sont plus communes dans l'estomac que partout ailleurs ; elles sont fréquentes surtout dans la portion splénique de cet organe. Dans le reste du tube digestif on ne les voit guère se former qu'au fond d'ulcé-

112 PRIÎCIS

rations , tandis que dans leslomac ces lilcc'rations les précèdent beaucoup moins souvent. Enfin il est des cas où l'on a vu plusieurs perforations exister simultanément dans un même tube digestif.

Il n'est aucun âge auquel les perforations du tube digestif n'ayent été observées. On en a vu chez des enfans qui avaient à peine quelques jours ou quelques semaines. M. Cruveiihier a plus d'une fois trouvé l'estomac perforé vers son grand cul-de-sac , chez des enfans qui étaient atteints d'un ramollissement gélatiniforme du ventricule.

Il résulterait de quelques observations qu'au nombre des lésions graves auxquelles sont disposées les femmes récemment accouchées, il faudrait placer les perforations de l'estomac. On en a aussi recueilli des cas chez des individus qui avaient récemment subi de grandes opérations. i

Jusqu'à présent j'ai supposé que toute perforation des parois gastro-intestinales s'efîectuait pendant la vie. Cependant on a élevé la question de savoir si plusieurs perforations de l'estomac ne se formeraient pas après la mort , et cette question devait être au moins agitée par ceux qui pensent que certains ramollissemens de l'estomac ne se produisent aussi qu'après la cessation de la vie.

INous avons précédemment discuté les faits dans lesquels on a cru pouvoir conclure que certaines perforations de l'estomac peuvent s'effectuer après la mort. INous n'y reviendrons pas ici. Seulement nous dirons que les faits dans lesquels on a admis cette espèce de perforation , parce qu'on avait trouvé simultanément ramollis et perforés et l'esloinac et le dia-

d'aràtomie pathologique.' ii3

phragme, ne prouvent pas que c'est en parcij cas le liquide, sorti de restoinac perforé, qui a opéré sur le diaphragme une sorte d'aclion de dissolution; car dans d'autres cas on a vu également ramollis et le diaphragme et l'estomac, sans que ceîui-ci fût perforé. Ainsi Jœger a cité un cas où, en même temps que les parois du grand cul-de-sac de l'estomac présentaient un ramollissement gélatiniforme , et se déchiraient avec la plus grande facilité parla traction la plus légère, ce même ramollissement avait atteint ie tiers inférieur de l'œsophage et une des moitiés du diaphragme. L'individu chez lequel furent observés ces désordres était un enfant d'un an et demi , qui avait présenté les symptômes de l'hydrocéphale aiguë; on trouva de plus chez lui une forte injection des méninges , et de la sérosité dans les ventricules cérébraux. -

Les perforations des parois gastro-intestinales peuvent établir divers genres de communication entre l'extérieur et l'intérieur de l'estomac ou des intestins.

La communication la plus commune est celle qui s'établit entre la cavité du tube di2:estif et celle du j)éritoine. En pareil cas cette membrane devient le siésfe d'une violente irritation, et en un très-court espace de temps la mort survient au milieu de vives douleurs et de tous les symptômes de la maladie que l'on connaît sous le nom de péritonite aiguë. YoiHi le cas le plus général ; iriais quelquefois vainement les matières contenues dans le tube digestif viennent-elles à s'épancher dans le péritoine : il n'en résulte pour celui-ci qu'une irritation sourde, à marche lente, à symptômes peu tranchés, à douleur IL 8

l 1 \ VRÉCIS

ol)lase. J'aurai loiijonrs présent à la mémoire le cas d'un jeune phthisique par l'ombilic duquel s'échappa un jour un as caride loujbricoïde. Il vivait encore quelques semaines après cet événement , et chaque jour une matière , semblable à celle que contient ordinairement l'intestin , s'échappait en petite quantité par l'oiifice ondjilical resté tistuleux. 1/ouverture du cadavre démontra l'existence d'une péritonite chronique avec formalion de nombreuses p.^eudo-membranes, entre lesquelles nageaient, au milieu d'un épaijchement remarcjuable par sa teinte d'un gris sale et par sa fétidité, plusieurs ascarides lombricoïdes ; c'était la matière de l'épanchement péritonéal qui s'écoulait chaque jour par la fistule de l'ombilic. Ainsi <les matières fécales et des vers avaient pu s'échapper de la cavité dîgestive, et séjourner dans le péritoine, sans produire autre chose qu'une péritonite chronique.

2°. Au lieu de communiquer avec la cavité même du péritoine, il arrive quelquefois que la cavité du tube digestif, dont les parois se sont perforées , communique avec le tissu cellulaire placé hors du péritoine; cela a été souvent observé dans les cas de perforation du rectum.

5°. La perforation peut faire communiquer le tube digestif avec la périphérie du corps ; alors le point perforé représente l'orifice d'un trajet fistuleux dont l'autre orifice est constitué par une perforation nïême de la peau. On a vu ainsi communiquant directement avec l'extérieur, l'estomac , l'intestin grêle, le cœcum, le colon. Plusieurs de ces coiïimunications accidentelles Constituent les anus contre nature; si une

1)'Ai\ATOMIE PATIIOLOGIQLF. \\ê

pnrcllh:' coiniîUHjication est établie entre la partie inférieure darccluiiî et l'extérieur , par le moyen d'une perforation faite aux parois de cet intestin, il en résuhe ce qu'on appelle une fistule à l'anus.

/j°. Il est des cas où, une perforalifin vennnt à s'établir en un point des parois gastro-inleslinaîes ^ aucun épancbement u'a lieu dans le péritoine , parCe qu'avant la perfor;ition dès adhérences se sont établies entre l'intestin et une partie voisine, qui ultérieurement se comportera d'une manière ditférente , suivant sa nature et suivant les lésions qu'elle aura ellemême subies.

Ainsi la plupart des organes contenus dans l'abdomen ont servi plus ou moins fréquemment à remplacer la portion des parois gastro- intestinales qui avait subi une solution de continuité, et ont de la sorte prévenu tout épancbement. Souvent, par exemple , les parois de l'estomac venant à se détruire complètement dans une certaine étendue, elles sont suppléées , soit par les parois mêmes du colon transverse, soit par le diaphragme, soit par le foie , soit par la. rate ou par le pancréas. Tous ces cas ont été observés, et dans tous on trouvait des adhérences celluleusea qui unissaient intimement le pourtour de la perforalion avec l'organe qui faisait paroi.

M. Rayer a vu une perforation du duodénum bouchée également par le foie. Dans ce cas, il y avait en même temps destruction de la vésicule biliaire. Le malade succomba à une hémorrhagie foudroyante, dont on trouva la source dans un rameau considérable de la veine porte , qui fut trouvé béant au fond de Tulcération.

J î6 PRÉCIS

J'ai rencontré use fois dans le colon ascendant une vaste ulcération, doi:s le fond était constitué par le tissu du rein.

Si les organes qui bouchent la perforation ont euxmêmes une cavité, leurs parois peuvent se détruire à leur tour, se perforer, et une communication s'établit alors entre deux cavités normales. C'est ainsi qu'on voit souvent l'intérieur du rectum communiquer avec l'intérieur de la vessie , de l'utérus ou du vagin. Quelquefois aussi deux portions d'intestins, réunies par d'anciennes adhérences, viennent à se perforer toutes deux et à communiquer entr'elles. Un des cas les plus remarquables de ce genre qui ayent été observés est celui qu'a cité M. Chomel , dans lequel le duodénum communiquait avec le colon par l'intermédiaire de la vésicule du fiel , adhérente à ces deux intestins et perforée comme eux. Un autre cas non moins intéressant d'une communication accidentelle de deux anses de l'iléum a été consigné dans le tome III des Bulletins de la Faculté de Médecine. Ce cas a été observé chez un vieillard de soixante -dix ans, mort de pneumonie aiguë. Des brides celluleuses, traces d'une ancienne péritonite, faisaient adhérer entre elles les diverses parties du tube digestif. Entre deux anses intestinales, an milieu des brides qui les unissaient, existait un petit canal long de trois lignes, large de huit, qui établissait entre ces deux anses une libre communication. La surface inlerne de ce canal était tapissée par une membrane muqueuse , qui se continuait avec celle des deux anses intestinal(\s.

Enfin, non-seulement le diapliragme sert souvent

d'anato.mie pathologique! 117

de fond à des ulccralioiis de l'estomac , mais il peut iui-même se perforer comme Testomac ; et alors une communication se trouve établie entre la cavité du ventricule et l'intérieur de la cavité tboracique : nous avons cité plus haut des cas de ce genre.

Jusqu'à présent nous avons vu les peiforations des parois gastro-inl^tinales s'effectuer de dedans en dehors; le travail de destruction commencer par la membrane séreuse , et finir par la membrane péritonéale. Mais le contraire peut aussi avoir lieu : lorsqu'une collection purulente s'est formée dans le voisinage du tube digestif, celui-ci est une des voies par lesquelles le pus se fraye quelquefois une route audehors. Bien qu'à mon avis l'on ait exagéré la fréquence des abcès du foie, qui s'ouvrent dans l'estomac, on ne peut cependant se refuser à admetlre que , dans quelques cas aussi rares que le sont les abcès du foie eux-mêmes , la matière de ces abcès n'ait été ainsi évacuée au-dehors. M. Cayol a vu le colon ascendant communiquer par une ouverture étroite avec un vaste abcès creusé dans le parenciiyme du rein droit. Un tissu cellulaire , remarquable par sa grande densité et par sa couleur ardoisée, unissait le rein au colon (1). On a vu des abcès considérables, formés entre l'utérus et le rectum , s'ouvrir et se vider dans cet intestin; dans un cas de ce genre (2) , on sentait pendant la vie, derrière le col utérin, une tumeur dont la nature fut très-difficile à déterminer, et qui pouvait en imposer pour un engorgement

(i) Journal de niàderitw , rédigé par Corrisart , Boyer et Lercu^ iom. XIV.

(2) Ibid .,tom.XVII.

1 i8 ' j'r,K<;iS

iit<'iiii. Enfin, on a eilé des cas d'épanchemens périloiiéaux qui ont été évacués à travers une perforation des parois intestinales.

g. VI. ChANGEMCNS te CPACIVic: IV TÎBE DlGE'^ilF, CONsÉClTIFS A DIVERSES LÉM >NS DE NUTRITION.

L'augmentation de capacité du tube digestif a surtout été observée dans l'estomac. Il en a déjà été question. L'estomac , avons-nous vu plus haut, peut devenir assez volumineux pour occuper la plus grande partie de la cavité abdominale ; en pareil cas ses parois sont rarement épaissies; souvent elles ont leur épaisseur normale, et quelquefois elles sont plus ou moins amincies. Cette augmentation de capacité coïncide dans la plupart des cas, avec un rétrécissement de l'orifice pylorique ; d'autres fois on trouve cet orifice avec ses dimensions naturelles; d'autres fois enfin il est notablement agrandi. Dans ce dernier cas , tantôt les parois de l'extrémité pylorique sont dans leur état naturel, tantôt elles sont altérées, et la lésion porte spécialement sur la tunique charnue, don ton ne trouve plus que quelques débris, remplacée qu'elle est par une masse de tissu cellulaire induré.

D'autres portions du tube digestif sont également susceptibles d'acquérir une capacité insolite , lorsqu'un ancien obstacle au cours des matières s'est formé en quelques points de l'intestin. C'est ainsi , cjue \\n tronV('' le duodénum à-peu -près aussi volu- !ii! e j'estiunac dans sa portion pylorique , chez

«n individu dont le commencement de l'iléum était * oblitéré par une tumeur qui permettait à peine le passage de quelques matières.

On trouve souvent Tesloinac diminué de capacité dans certains cas d'épaississement squirrheux de ses parois. On l'a trouvé également très-petit, presque réduit aux dimensions d'un intestin , dans des cas d'empoisonnement par des substances irritantes. Du reste, la diminution de capacité de l'estomac est loin d'accompagner d'une manière constante toutes les nuances d'irritation qui frappent si souvent cet organe ; loin de là , on le trouve souvent plutôt dilaté que , rétréci , dans bien des cas où il a été le siège d'un travail évident d'irritation , soit aiguë , soit chronique.

Toutes les fois qu'une portion d'intestin a cessé i depuis long-temps de recevoir les produits de la digestion, ses parois se rapprochent et sa cavité tend à s'effacer. Ainsi , lorsqu'un anus contre nature transmet au-dehors ces produits en totalité, l'intestin situé audessous de lui ne présente plus qu'aune cavité trèspetite , dont les parois sont comme agglutinées par un peu de mucus.

On a dit que, dans la colique saturnine, les intestins, fortement contractés, ne présentaient plus qu'une cavité beaucoup plus petite que celle qu'ils offrent dans leur état normal. D'après mes propres observations, je crois pouvoir affirmer que rien n'est plus inexact qu'une pareille assertion.

Enfin , il est des cas où , au lieu d'êlre simplement rétréci, le tube digestif ne présente plus en certains points qu'un cordon plein sans trace de cavité; mais cette disposition anormale, qui n'a guère été vue que dans le gros intestin, appartient surtout aux vices congénitaux de conformation , et nous en parlerons plus bas.

120 ph^.cis

Aiî Heu d'ùtre rétrtci ou oblitéré dans une certaine étendue, le tube digestif peut présenter un eflacement pJus ou moins complet de sa cavité en un point circonscrit , les matières ne peuvent plus passer à travers ce point, et il en résulte les mêmes phénomènes que ceux qui signalent aux chirurgiens l'existence d'une hernie étranglée.

Les causes sous l'influence desquelles la cavité de l'intestin vient ainsi à s'eflacer , sont nombreuses. iSous allons les énumérer.