CHAPITRE IV

LÉSIONS DE NUTRITION

RELATIVES AV CfiANGEMEKT DE NATURE DES nOLÉGUlES QUI DOIVENT nORMALEMENT COMPOSER LES DIFFERENS SOLIDES.

Les modifications de nutrition décrites dans les chapitres précédens ne nous ont présente autre chose que des altérations de forme, de volume, de consistance, de continuité; nous allons maintenant nous occuper d'autres cas, dans lesquels la nutrition d'un tissu se modifie de telle manière, que, changeant réellement de nature , il devient un tissu nouveau.

La transformation des tissus les uns dans les autres est un des faits les plus généraux que présente à étudier l'histoire des êtres organisés. Cette transformation est un des grands phénomènes que nous présente le développement de l'embryon, et plusieurs de ses tissus n'acquièrent leur état parfait qu'après avoir été successivement un ou deux autres tissus. On voit également s'accomplir cette loi de transformation dans la série des animaux, où , suivant les besoins de chaque espèce, tel tissu disparaît pour être remplacé par tel autre : ainsi, par exemple, se remplacent continuellement, chez les différens animaux, les tissus fibreux blanc, fibreux jaune, et musculaire (i). On re-

(i) Le plan musculaiie longiludinal du gros inlesliii de l'homme est itinplacé chez le. cheval par un plan fibreux ; les parois de la veine cave inférieure , simplement ccllulo-fibreuseschezriiomme , acquièrent près du f œur l'apparence charnue chez plusieurs grands mammifères. Les liga-

934 pnÉcis

honvc enfin cette loi de transformation chez un même animal , chez l'homme en particulier , soit comme simple fait physiologique à diverses époques de son existence extrà-utérine, soit comme fait pathologique, dans plusieurs des maladies dont il peut être atteint. Les tissus ne se transforment pas tous les uns dans les autres avec une égale fréquence et de la même manière. Ils sont assujétis, dans leurs transformations morbides, à un certain nombre de lois qui peuvent se résumer dans les suivantes»

A. Tous les tissus de l'état normal peuvent morbidement se produire aux dépens du tissu cellulaire,, qui, pour les constituer, se transforme en chacun; d'eux : du moins existent-ils à la place qu'il oc-cupait. Ainsi c'est dans ce même élément cellulaire,, canevas commun de tous les autres tissus chez l'embryon , que chez l'adulle tous ces tissus peuvent' encore se développer accidentellement.

B. Le tissu nerveux ne peut se former aiiasi aux dépens du tissu cellulaire que dans les points mêmes où il existe normalement, lorsque, dans un de ces points, il a éprouvé une perte de substance. Béclard a vu de la sorte les nerfs divisés se reproduire. Les autres tissus peuvent se former indifféremment en< tout lieu où il y a du tissu cellulaire.

mens suspenseurs du fourreau , fibreux dans le cheval , sont musculaire;^ . dans le bœuf; la membrane moyenne des artères, fibreuse chezrbomme, également fibreuse chez le cheval, est musculaire chez l'éléphant. ( Cuvier. ) Le fascla luperfidalis abdominal , formé chez l'homme par le tissu fibreux blanc, devient chez le cheval du tissu fibreux jaune ; et chez les didelphes ,. cette expansion , changée dans ses dimensions et dans ses formes , change eucore de texture, et va former une enveloppe charnue autour de Ia^ poche propre à ces animaux.

o'anatomie pathologique. alS

C. En môme temps que se métamorphose ainsi on un autre tissu le tissu cellulaire qui entoure les organes ou qui en occupe l'intérieur, ces organes euxmêmes ne subissent dans leur tissu propre aucune transformation ; tantôt ce tissu propre reste intact, tantôt on ne le trouve plus qu'en débris, parce qu'il s'est atrophié en même temps que s'est développé le tissu accidentel,

D. La nature des transformations du tissu cellulaire est déterminée, dans certains cas, par la nature même des fonctions qu'il peut être accidentellement appelé à remplir : ainsi , là où vient à s'exercer un frottement insolite, i| devient tissu séreux; là où il y a nécessité accidentelle d'une action d'élasticité , il devient tissu cartilagineux; là où il y a nécessité de protection des parties vivantes contre un corps étranger, il devient un tissu tégumentaire plus ou moins parfait ; là où une tête d'os se trouve accidentellement portée, il se transforme à-la-fois en plusieurs tissus qui s'arrangent de manière à constituer une cavité articulaire plus ou moins analogue par sa forme et par sa texture à la cavité articulaire normale, etc. (i)

E. Lorsqu'un tissu a subi une solution de continuité , le tissu cellulaire par lequel elle se répare est assujéti à éprouver dans sa nutrition une modiû-

(x) Ces changemeng de nutrition , déterminés par les changemens de fonctions, se retrouvent également dans le régne végétal. Ici ce n'est plus seulement un tissu , c'est un organe entier qui se transforme : ainsi la branche devient racine par cela seul qu'on l'enfonce dans la terre. Dans pe même régne, sous la seule influence d'une nourriture plus abondante , une autre métamorphose s'accomplit : les étamines deviennent des pétales. Dans le règne animal , la même cause peut changer les sexes. C'est ainsi qu'en variant les proportions de nourriture des jeunes abeilles , on crée â yqlonlé des abeilles mâles, feuiellcs ou neutres.

culion telle, qu'il se transforme en un tissu tantôt exactement analogue au tissu divisé, et tantôt semblable seulement à un autre tissu par lequel ce dernier se trouve normalement remplacé chez plusieurs animaux. Ainsi les muscles coupés se réunissent souvent par un tissu fibreux, et ce dernier est précisément celui que l'on voit souvent aussi dans les animaux remplacer le tissu musculaire. De même encore , une substance cartilagineuse s'interpose parfois entre les fragmens d'un os fracturé, ou bien une virole osseuse maintient en contact les deux pièces d'un cartilage rompu, et dans la série animale nous voyons, suivant les espèces , les tissus osseux et cartilagineux être aussi remplacés l'un par l'autre.

F. Les tissus , autres que le tissu cellulaire , susceptibles de se transformer , sont seulement ceux qui, dans le cours de la vie embryonnaire, ou dans la série animale, présentent également des transformations constantes. (Tissus musculaire, fibreux, cartilagineux, muqueux, cutané.)

G. Les transformations accidentelles que ces tissus peuvent subir sont de la même nature que les transformations normales qu'ils éprouvent, soit chez l'embryon humain, soit chez d'autres animaux adultes. Ainsi le cartilage peut se transforuier en os, mais il ne devient jamais du tissu muqueux; le tissu muqueux peut devenir du tissu cutané , et vice versd. Le tissu musculaire peut se métamorphoser en tissu fibrewx. Mais là se bornent ces translormations, beaucoup moins étendues que celles dont est susceptible le tissu cellulaire.

H. Les tissus qui, chez l'embryon ou dans la séri,e

d'anatomie pathologique. 23-J

animale , ne subissent pas de transformation connue , n'en présentent pas non plus dans les cas morbides. Dans quelques cas où l'on pourrait croire que cette transformation a eu lieu , ou bien elle s'est effectuée dans le tissu cellulaire voisin , ou bien il y a eu simple développement de parties rudimentaires , comme dans le cas, par exemple, où la peau de l'homme se recouvre de productions cornées.

I. Tout tissu qui s'atrophie tend à subir une transformation commune ; il revient à l'état de tissu cellulaire. Ainsi ce dernier tissu , après avoir préexisté au développement de tous les autres élémens organiques, se retrouve de nouveau seul , tel qu'il était au principe de la formation de l'être , lorsque ces autres élémens viennent à disparaître. Il est curieux de voir chez les animaux certains tissus se résoudre aussi en lissu cellulaire , à mesure qu'ils cessent d'être utiles : tel est le cas du ligament cervical postérieur , dont les fibres très-prononcées , chez le cheval et surtout chez le bœuf, deviennent moins élastiques chez le mouton, le chien , le porc , n'existent plus qu'en rudimens chez Je chat, et chez l'homme enfin ne sont plus que du tissu cellulaire. Mais chez l'homme même les anatomistes retrouvent des traces de ce ligament cervical postérieur sur les cadavres des individus qui ont exercé fortement les muscles de la partie postérieure du cou, ou dont la tête, poussée habituellement en avant et en bas par de lourds fardeaux , avait besoin d'être retenue par un ligament semblable à celui qui , chez les animaux, remplit cet office.

Quelle est la cause prochaine du grand phénomène de la transformation ? peut-on dans tous les cas le

regarder coirline la suite d'un travail d'irritatidri , manifeste ou latent? Dans un grand nombre de cas nous pouvons , à la vérité , saisir comme premier phénomène une stimulation avec afflux sanguin plus ou moins abondant , dans la partie où s'opérera la transformation ; mais d'autres fois nous n'observons plus rien de semblable. Par induction même , ou par analogie , nous ne pouvons pas toujours rigoureusement l'admettre î et en tous cas d'ailleurs , ici encore plus que pour toute autre modification de nutrition , la stimulation, rirritation , la congestion sanguine ne peuvent être considérées que comme donnant lieu à un trouble quelconque de la nutrition ; mais par elles ne saurait être expliquée la spécialité de la modification. Plus on médite sur les causes des transformations de tissus , plus on reste convaincu qu'on ne doit voit' en elles que des résultats d'une aberration de la nutrition normale, précédée souvent , mais non constamment, ni nécessairement , par un travail d'irritation; on a droit de dire que celui-ci n'est ni constant ni nécessaire, si, dans un grand nombre de cas , ni l'observation des symptômes , ni l'étude des causes , ni l'ouverture des cadavres , n'en démontrent l'existence ; si de plus la connaissance des lois de l'embryogénie , et de celles qui président h la nutrition des différens êtres organisés, nous porte à concevoir la possibilité de toute transformation de tissu , sans nécessité d'une stimulation antécédente. Est-ce parce qu'il y a eu stimulation que chez le fœtus se produit une variété dans l'origine d'une artère ? Si, chez l'être qui se forme, ce changement de lieu dans le dépôt des matériaux nutritifs peut être conçu

d'anato.mîe pATrtor.oniniE. 2.19

sans le concours d'une stimulation antécédente , pour-. t|uoi , dans l'être formé, voudrait-on qu'elle fût nécessaire à tout changement , non plus dans le lieu . mais dans le choix de ces matériaux nutritifs ? est-ce parce qu'il y a un degré de plus dans leur action nutritive que les cartilages costaux s'ossifient chez le vieillard? que la sclérotique des oiseaux est osseuse dans sa partie extérieure? que chez tel animal le tissu fibreux devient muscle, et vice versa"? etc. Les poissons osseux ont-ils une plus grande activité de nutrition que les chondroptérygiens? Dans tout cela, que voyons-nous? telle série de molécules nutritives déposée à la place de telle autre série ; nous n'en savons pas davantage : nous voyons une différence dans le mode de nutrition , mais la différence de mode n'implique en aucune façon nécessité de la différence de degrés. Créez une irritation: faites affluer artificiellement du sang vers un tissu ; tourmentez-le par toutes les variétés possibles de stimulation, soit en intensité , soit en durée : excepté dans les circonstances où peuvent s'accomplir les lois précédemment posées, vous ne produirez que par hasard des transformations de tissus; ce hasard coincidera-t-il avec telle variété d'intensité ou de durée du travail^ d'irritation ? en aucune façon. Ce hasard annoncera l'existence de nouvelles conditions de nutrition que vous n'êtes pas maître de produire , comme vous avez produit l'irritation , mais qui ont pu se développer à propos de celle-ci.

La transformation d'un tissu en un autre crée , là où elle a lieu , un tissu accidentel plus ou moins exactement analogue au même tissu considéré dans

2/^o pRncis

les points où il existe noraialcnicnt. Nous allons noiiâ occuper , dans le-s articles suivans, de tracer l'histoire de chacun de ces tissus accidentels.

ARTICLE PREMIER

DE LA TRANSFOfiMiTIO:« CELlULEtSEi

Nous n'avons ici que peu de mots à dire sur cette transformation, ayant déjà eu occasion d'en parler plus haut. C'est ainsi qu'en traitant de l'atrophie , nous avons établi que toutes les fois qu'un organe disparaît, on trouve à la place qu'il occupait une quantité plus ou moins considérable de tissu cellulaire: dans ce cas 11 n'y a pas, à proprement parler, de transformation •, le tissu cellulaire préexistant n'a fait que devenir plus apparent , à mesure qu'a disparu le tissu propre de l'organe.

Toutes les fois que les fonctions d'un organe deviennent nulles ou seulement moins actives , il tend à perdre sa texture et à revenir à l'état de tissu cellulaire. C'est ainsi qu'on voit dans les différens âges ce dernier occuper la place du thymus, de la glande mammaire, des ovaires, des ganglions lymphatiques, etc. Une extrémité d'artère oblitérée , un bout de nerf coupé , ou de tendon divisé, perdent leurs caractères anatomiques distinctifs, et ces tissus si différens se résolvent tous en tissu cellulaire ; à la place de certains muscles condamnés depuis longtemps à un repos absolu, on n'a trouvé plus d'une

D ANATOMIE PATHOLOGIlJlE. 2l\i

fois que quelques fibres d'un rouge pâle, disséminées au milieu de masses celluleuses , desquelles on avait peine à les distinguer.

Lorsqu'une partie quelconque a été plus ou moins long-temps le siège d'une hyperémie active , il a pu en résulter un trouble tel dans sa nutrition , qu'il y ait résorption rapide de ses molécules nutritives , sans dépôt simultané de nouveaux matériaux ; alors , consécutivement à un travail de phlegmasie , on peut voir cette partie diminuer notablement de volume, se flétrir, s'atrophier , disparaître même entièrement, et à sa place on ne trouve plus que du tissu cellulaire. J'ai eu occasion d'observer un cas remarquable d'une pareille transformation celluleuse de la vésicule du fiel , à la suite d'une hyperémie active avec travail de suppuration. Chez un homme de moyen âge un abcès se forma au-dessous du rebord cartilagineux des côtes droites , dans le point correspondant à celui où existe normalement la vésicule du fiel; cet abcès s'ouvrit, plusieurs calculs biliaires s'en échappèrent, et la guérison eut lieu. Plusieurs mois après , cet homme succomba à une autre maladie. A l'ouverture du cadavre, on chercha vainement quelques vestiges de la vésicule du fiel , on n'en trouva aucune trace ; dans la fossette destinée à la recevoir, il n'existait autre chose qu'une masse de tissu cellulaire assez condensé ; du canal cholédoque se détachait un conduit qui, par sa situation et sa direction, ressemblait entièrement au canal cystique; m?is après un trajet de quelques lignes on ne pouvait plus le suivre il se perdait dans le tissu cellulaire, après s'être terminé intérieurement en cul-de-sac. I. 16

Serait-ce ici le lieu de parler de la transformation graisseuse des organes , admise et décrite parplusiears auteurs? Je ne le pense pas; car dans les différens cas de ce genre dont on a parlé, aucun tissu ne se trouvait, à proprement parler, métamorphosé en tissu adipeux; il y avait seulement exhalation de matière grasse , exhalation qui était insolite soit par sa grande abondance, soit par le lieu où elle s'efiectuait , et en même-temps le tissu propre de l'organe, siège de cette exhalation , subissait fréquemment une atrophie plus ou moins considérable. La description de ces phénomènes appartient donc à notre troisième section , où il sera traité des altérations de sécrétion. Là aussi il sera question du véritable tissu cellulaire accidentel, de celui qui, dans certaines circonstances, se forme réellement de toutes pièces au milieu de liquides, produits d'une sécrétion morbide , et qui jouissent de la faculté de s'organiser.

ARTICLE IL

bE LA TRANSFORMATION SERCVSE.

Considérés sous le rapport de leur organisation , du liquide qu'ils fournissent, de leurs fonctions, des maladies même dont ils peuvent être atteints , le tissu cellulaire et le tissu séreux présentent de nombreux points d'analogie. Nous ne serons donc point étonnés de voir dans beaucoup de cas l'un de ces tissus se transformer en l'autre avec une grande facilité.

d'aNATOMIE PATHOLOGIQtE. 243

D'abord, dans l'état normal , ainsi que l'a remarqué Meckel, il n'est pas rare de trouver le tissu cellulaire substitué à certaines portions du tissu séreux : ainsi , là où chez les uns on rencontre une bourse synoviale, on n'observe chez les autres que du tissu cellulaiie humecté seulement par un fluide plus abondant, plus onctueux que de coutume. Vice versa , en plus d'un point où il n'existe ordinairement que du tissu cellulaire , on découvre quelquefois une cavité séreuse plus ou moins développe»^ : tantôt ce dernier cas arrive sans qu'il soit possible d'en signaler la cause ; tantôt, au contraire, celte formation accidentelle de tissu séreux peut êlre rapportée à l'une des lois établies plus haut , en vertu de laquelle l'identité accidentelle de fonctions établie entre les tissus séreux et cellulaire détermine dans le second l'identité de structure avec le premier. C'est ainsi que du frottement prolongé de deux parties il résulte que le tissu cellulaire qui les sépare se change en tissu séreux. Chez plusieurs oiseaux , par exemple , vainement chercherait-on, lorsqu'ils sont encore trèsjeunes, quelque trace de membrane synoviale entre leurs os tarsiens et les tendons qui passent sur ces os ; ou n'y découvre encore que du tissu cellulaire : plus tard, au contraire, on y aperçoit du tissu séreux bien formé. Lorsque la peau est exposée à des frottemens insolites et long-temps répétés, le tissu cellulaire qui la sépare des parties subjacentes se transforme , là où a lieu le frottement, en une bourse synoviale de volume variable. Béclard en a constaté l'existence chez des individus pieds bots ^ à l'endroit où la peau frotte contre le côté saillant du tarse.

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Lorsqu'on examine l'extrémité d'un membre long;temps après qu'il a été amputé , on trouve quelquefois au-dessous de la peau qui entoure le moignon une cavité séreuse. Au rapport de Brodie , on rencontra chez une personne bossue une cavité séreuse située entre la gibbosité et la peau , qui éprouvait en cet endroit un glissement continuel. Dans les cas de luxation non réduite, on observe quelquefois que les os, dans leurs nouveaux rapports, sont séparés les uns des autres par une membrane séreuse de nouvelle formation, et produite encore ici aux dépens du tissu cellulaire interposé entre les os. La même chose s'observe à la suite des fractures, entre les fragmens , lorsque la consolidation n'a pas eu lieu. J'ai constaté l'existence d'une membrane séreuse close de toutes parts et remplie par un liquide onctueux, d'apparence gélatineuse, entre les deux fragmens d'un cartilage costal anciennement fracturé (i). Dans ces différens cas, le tissu cellulaire devient-il du tissu séreux , uniquement parce qu'il est soumis à une compression insolite, ou par suite du frottement qu'il éprouve? Je ne pense pas que, dans cette explication , puissent

(i) La formation de membranes séreuses dans les cas de luxation non réduite et de fracture non consolidée , niée par quelques auteurs , a été mise hors de doute par les recherches récentes de MM. Cruveilhier , Breschet et Villermé. Quatre-vingt-cinq jours après avoir déterminé une fausse articulation sur un chien dont un membre avait été fracturé , ces deux derniers observateurs ont vu les surfaces de la fausse articulation tapissées par une membrane lisse , qui avait tous les caractères des membranes synoviales. Déjà sur deux sujets qui avaient une fausse articulation, suite de luxation , Bichat avait vu un véritable kyste lisse à sa surface interne , humide de sérosité , formé aux dépens du tissu cellulaire, et offrant , à un peu plus d'épaisseur près , l'aspect véritable des membranes synoviales : c'est, dit l'immortel anatomiste, une synoviale accidentelle.

d'anatomie pathologique. 245

rigoureusement rentrer tous les faits de ce genre jusqu'à présent observés ; il me semble plus conforme à la vérité de ne regarder ici la cause mécanique que comme secondaire , et de ne voir dans ces faits que l'accomplissement d'nne grande loi des corps organisés, en vertu de laquelle la modification de la structure d'une partie suit nécessairement la modification de ses fonctions.

Lorsque des corps étrangers séjournent dans le tissu cellulaire qui entoure les dilTérens organes ou qui entre dans la composition du parenchyme même de ces organes , on peut souvent suivre les diverses phases par lesquelles ce tissu se métamorphose peuà-peu en une membrane séreuse qui entoure de toutes parts le corps étranger et l'isole des tissus environnans. Souvent, par exemple, on voit s'organiser une membrane de ce genre autour des épanchemens de sang. Ce sang peut être insensiblement résorbé parla membrane accidentelle, de telle sorte qu'au bout d'un certain temps, à la place d'un caillot sanguin environné par une couche cellulaire plus ou moins condensée , on ne trouve plus qu'un liquide limpide contenu dans une véritable cavité séreuse.

Lorsqu'un organe a subi une perte de substance qui ne s'est qu'incomplètement réparée, ou bien lorsqu'une cavité, creusée dans son intérieur, tend à s'effacer, on observe qu'une cavité séreuse s'établit là où le tissu divisé de l'organe ne peut pas revenir au point de contact: on en trouve ainsi soit dans le cerveau d'individus qui ont eu autrefois tous les signes d'une hémorrhagie cérébrale , soit dans le poumon de sujets qui, long-temps avant leur mort,

2/16 ri'.Écis

ont présenté les diirérens signes rationnels d'une cxca-

valion tuberculeuse.

Dans ces cas, c'est à la place de la portion détruite d'un organe que se forme une poche séreuse. Dans d'autres cas, où il n'y a pas eu destruction de parties, mais où le développement de ces parties ne s'est pas effectué, l'on voit encore une poche séreuse remplacer ces parties qui n'ont jamais existé. Cela est de toute évidence pour certains kystes séreux de l'encéphale ; cela est probable pour plus d'une cavité à parois séreuses , que l'on rencontre quelquefois au milieu du parenchyme du foie, des reins, de l'utérus , etc.

Enfin , sans qu'ait existé aucune des circonstances qui viennent d'être signalées, peut partout se développer du tissu séreux, soit dans le tissu cellulaire libre, soit dans celui qui entre dans la composition môme des dififérens parenchymes; quelques-uns de ceux-ci sont quelquefois transformés dans leur totalité en une vaste poche séreuse : en pareil cas, l'on serait, je crois, fort embarrassé pour décider si le travail morbide qui a produit celte poche, au lieu de l'organe dont elle occupe la place, est dû soit à un excès de l'action nutritive (irritation), soit à une diminution de cette action, diminution qui peut être primitive ou acquise , soit à sa perversion. Tout ce qui peut être affirmé, c'est qu'en beaucoup de cas de ce genre l'existence d'une irritation antécédente ne peut être démontrée par aucun fait direct.

Quelle que soit la partie où s'est développé ce tissu séreux, il se présente , comme toutes les membranes qu'il forme , sous l'apparence d'un sac sans ouverture.

DANATOMIE PATHOLOGIQUE. 2l\n

qui conslitiMî une des variétés de cavités ou poches accidentelles, désignées depuis long-temps par les anatomistes sous le nom de kystes. Celte expression , ainsi que son étyinologie l'indique ^ n'emporte avec elle d'autre idée que celle d'une cavité anormale. Quant à la structure des parois de cette cavité, à la nature du liquide qu'elle contient , enfin à son origine , les kystes offrent sous ce triple rapport les plus notables différences. Sous le rapport de leur origine, on doit les distinguer en deux classes, suivant qu'ils sont dus à une poche normale modifiée dans ses dimensions et dans la texture de ses parois (kystes par développement insolite des follicules cutanés, des cryptes mucipares, des vésicules de l'ovaire , des vésicules adipeuses) , ou suivant qu'ils résultent de la formation morbide de quelque tissu. Dans ce dernier cas, rien n'est plus variable que leur organisation; l'on peut en admettre autant d'espèces qu'il y a de tissus différens dans la composition de leurs parois. Nous ne devons nous occuper maintenant que des kystes séreux, ou du moins de ceux dans la composition desquels le tissu séreux joue le principal rôle. Le volume de ces kystes varie depuis le volume d'un grain de millet Jusqu'à celui d'une tête d'enfant; ou même d'adulte. Ils peuvent être isolés, ou groupés les uns à coté des autres; par leur surface externe ils sont en contact immédiat avec le tissu de l'organe au milieu duquel ils sont développés; tantôt on ne peut saisir aucun lien organique par lequel ce tissu est uni au kyste , qui s'en détache avec une remarcjuable facilité; tantôt il se continue avec un tissu cellulaire lâche ou serré , analogue au tissu sous-r

pénloliéal ou soiis-plcurétique : souvent il n'est pas possible d'indiquer avec précision où commence la membrane séreuse accidentelle , qui alors ne semble être quelquefois autre chose qu'une couche celluleuse plus condensée que les couches subjacentes. Le plus ordinairement aucun vaisseau rouge ne peut être suivi dans les parois du kyste ; mais, dans quelques circonstances, j'ai vu de nombreuses lignes rougeâtres se dessiner en arborisations à leur surface externe , comme on l'observe dans quelques cas d'hyperémies des membranes séreuses naturelles. Les tissus qui environnent le kyste sont loin de présenter toujours le même aspect: i°. ils peuvent avoir conservé leur état sain , ou du moins y être revenus ; ce cas est même un des plus communs; â". ces tissus éprouvent un refoulement , une condensation notable qui peut en gêner les fonctions. C'est ainsi que j'ai trouvé entièrement vide d'air , quoique sain d'ailleurs, le tissu d'un poumon dans lequel s'était développé un kyste séreux ; 5°. ils sont manifestement atrophiés : c'est ce qui a lieu surtout pour certains parenchymes ( cerveau, foie, reins, poumons ) j on n'en trouve plus quelquefois qu'une couche mince autour d'un vaste kyste qui en occupe la place; 4°' ils sont notablement hyperémiés, sans aulre altération; 5°. ils ont subi diverses altérations de nutrition , et surtout de l'induration ou du ramollissement; 6°. une sécrétion morbide s'opère parfois entre la surface externe du kyste et les tissus auxquels il est contigu , et la matière de cette sécrétion s'interpose entre eux ; et c'est ainsi que plus d'une fois j'ai rencontré au milieu de foyers purulens, de masses tuberculeuses ou d'épanchemens

d'anatomie pathologique. 2/|9

sanguins , des kystes séreux qui ne tenaient plus à aucune partie solide, et qui d'ailleurs tantôt étaient encore intacts^ et tantôt n'existaient plus qu'en débris. Ce n'est pas à dire que ces kystes, séparés de tout solide , ne puissent prendre naissance dans le liquide même au milieu duquel ils nagent; mais ce cas, sur lequel nous aurons occasion de revenir, n'est plus celui qui nous occupe actuellement ; 7°. enfin, le tissu cellulaire, qui est en contact avec les parois du kyste, peut subir diverses espèces de transformations; il peut devenir fibreux, cartilagineux, osseux ou ossiforme ; de là apposition de nouvelles couches qui se surajoutent à la membrane séreuse accidentelle et augmentent considérablement l'épaisseur des parois du kyste. Tantôt on rencontre ces couches complètes et bien formées ; tantôt elles ne sont encore qu'en rudimens: ainsi , par exemple, ce sont des bandes fibreuses, qui, isolées les unes des autres, rendent plus solide en quelques points l'enveloppe séreuse ; ou bien ce sont des granulations, de petites plaques cartilagineuses ou osseuses, disséminées à sa face externe.

La surface interne des kystes séreux, ordinairement lisse comme la surface des membranes séreuses naturelles, pput présenter aussi divers aspects, qui rappellent ceux qu'afiectent ces membranes, lorsqu'elles sont malades. Ainsi , quelquefois , on trouve cette surface rugueuse , inégale , parsemée de grains opaques, qui ne semblent être autre chose qu'une matière albumineuse concrète : on a mal-à-propos , selon moi, donné ces grains comme un des caractères des acéphalocysles. A l'intérieur de ces kystes , on

25o PRECIS

peut encore trouver toutes les variétés des pseudomembranes des séreuses. Simple comme plusieurs de celles-ci, la membrane qui constitue ces kystes acquiert d'autres fois un plus grand degré de complication ; de sa face interne se détachent des prolongemens de forme et de grandeur variées, qui rappellent la disposition des replis du péritoine. De là résulte souvent , dans l'intérieur des kystes , l'existence de lames , de cloisons qui séparent sa cavité en plusieurs autres plus petites ; tantôt celles-ci communiquent entre elles , et tantôt elles sont entièrement séparées les unes des autres.

Une sérosité limpide est le liquide que l'on trouvele plus souvent à l'intérieur du genre de kyste qui nous occupe ; cette sérosité varie d'ailleurs beaucoup sous le rapport des proportions respectives d'eau , d'albumine et de sels qu'elle contient. Dans ces kystes ont été aussi rencontrés beaucoup d'autres liquides. Ainsi l'on y a vu , i°. du sang pur avec sa matière colorante et son caillot fibrineux ; 2". de la sérosité teinte de la matière colorante du sang sans fibrine;: 5°. de la sérosité incolore avec mélange de flocons fibrineux; 1^°. une matière muqueuse se distinguant de l'albumine en ce que la chaleur en produit une évaporation presque totale ; 5°. une matière ayant tous les caractères physiques et chimiques des substances grasses ; 6°. la cholestérine , autre matière grasse qu'on a rencontrée à l'état solide, suspendue, sous forme de petites paillettes brillantes, dans divers liquides ; 7°. plusieurs espèces d'entozoaires; 8°. quelques substances salines cristallisées ; 9°. divers produits solides ou liquides, qui n'ont encore

d'aNATOMIE rATlIOLOGlQUE. 25 1

élé observés que dans ces kystes; les uns ressemblant au caoutchouc; les autres se rapprochant plus ou moins de la mélanose , ayant la consistance et la couleur d'une dissolution épaisse de chocolat dans l'eau , et n'étant peut-être autre chose que du sang altéré; 10°. toutes les variétés du pus; 11°. de la matière tuberculeuse ou strumeuse semblable à celle qui existe souvent dans les ganglions lymphatiques des scrophuleux. 11 y a réellement plus de variétés dans les produits sécrétés par les séreuses accidentelles , que dans ceux qui sont formés par les séreuses naturelles. Souvent on trouve plusieurs de ces produits existant à-la-fois dans un même kyste cloisonné à l'intérieur, ou multiloculaire. A côté d'une loge qui contient de la sérosité^ on en trouve une autre qui contient du sang, une troisième où existe du pus, une quatrième et une cinquième qui renferment telle ou telle des matières énuraérées plus haut. Vainement, pour expliquer cette singulière diflérence de produits, cherche-t-on quelque différence dans l'apparence même des parois du kyste entier, ou des parois des loges nombreuses qui le divisent : on n'en trouve aucune; c'est, dans tous les cas, une membrane séreuse identique qui est la source de tant de sécrétions diverses. Les modifications de sécrétion nedépendent donc pas toujours uniquement d'une modification appréciable de texture. En tout cas, n'est-ce pas une chose remarquable, que de voir, dans les kystes multiloculaires , les membranes très- minces qui forment cloison exhaler de leurs deux surfaces des liquides si différens? Produits en quelque sorte au point de contact, pourquoi ne se mêlent- ils pas?

252 rRECiS

pourquoi chacun d'eux est-il verso dans une cavité distincte?

On s'est long-temps occupé de savoir si les kystes séreux se forment avant ou après le liquide qu'ils contiennent : cela varie suivant les cas. Ainsi nul doute que le kyste séreux que l'on trouve autour de certains épanchemens de sang ne soit dans sa production consécutif à celui-ci. Mais nul doute non plus que dans les cas de ces kystes, à une ou à plusieurs loges, où sont contenus tant de produits divers, la sécrétion de ceux-ci n'ait été précédée par la formation du tissu sécréteur. La solution de cette question me semble si simple, que je ne crois pas devoir m'y arrêter plus long-temps.

ARTICLE II

DB L\ TRAHSrORMATION MUQUEUSE.

En déerlvant un trajet fistuleux qui établissait une communication entre un épanchement pleurétique et l'intérieur des voies aériennes, Bayle avait reconnu qu'une membrane muqueuse accidentelle tapissait les parois de ce trajet; avant lui, Jean Hunter dans son Traité sur le sang et l' inflammation j, M. Dupuytren dans ses Leçons sur l'anatomie jiathologique , avaient admis une analogie entre la membrane des fistules anciennes et les membranes muqueuses. Laennec partageait aussi cette manière de voir , et plus récemment , le docteur Villermé , auquel la science doit tant d'utiles recherches, a publié une excellente

d'aNATOMIE rATHOLOGIQUE. 253

description des membranes des fistules, description dans laquelle il fait ressortir la grande ressemblance qui existe entre ces membranes et les muqueuses. Le professeur Cruveilhier a aussi décrit quelques cas de ce ^enre (Essai sur l'anatomie pathologique j tom. II). De plus, il y a déjà long-temps que M. Chaussier a annoncé qu'on trouve souvent des membranes hérissées de villosités, semblables aux muqueuses, à la surface interne d'anciens foyers purulens qui ne communiquent point avec l'extérieur. Enfin M. Cruveilhier et d'autres observateurs admettent la possibilité de la reproduction des membranes muqueuses, lorsqu'elles ont subi une perte de substance. Dans ce dernier cas, comme dans les précèdent, c'est également le tissu cellulaire qui , changeant insensiblement de nature , s'élèverait par degrés à la transformation muqueuse.

Ainsi voilà trois circonstances principales dans lesquelles a été admise l'existence des membranes muqueuses accidentelles : T. dans les anciens trajets fistuleux ou dans les foyers de pus communiquant à l'extérieur par un de ces trajets; 2°. dans les abcès clos de toutes parts ; 5°. à la place de portions de membranes muqueuses détruites.

La transformation du tissu cellulaire en membrane muqueuse, dans ce dernier cas, me semble évidente. D'abord la possibilité de cette transformation aurait pour elle de l'analogie avec ce qui se passe à la peau dans les cas de perte de substance de celte membrane ; en second lieu des observations directes ont démontré la réalité d'une pareille transformation. M. Cruveilhier en a cité quelques exemples remarquables {Essai sur

2 54 rr.Kcis

l' anat. pat/iot.^ iom. ll,pag. 170). Là où lamuqueusc a été détruite , le tissu cellulaire subjacent devient vas- culaire ; un peu plus tard, il apparaît comme une membrane molle, spongieuse, hérissée d'espèces de liouppes vasculaires; plus tard, enfin, la transformation est complète, et l'on ne peut plus apercevoir aucune différence entre l'ancienne membrane muqueuse et celle qui s'est récemment formée. Pour les membranes muqueuses intérieures, sur lesquelles ont plus spécialement porté mes recherches , je crois avoir constaté plusieurs degrés dans leur reproduction. Dans un premier degré , le tissu cellulaire sous-muqueux mis à nu est rougeâtre et lisse ; c'est alors le passage d'une membrane cellulo-vasculaire à une membrane muqueuse encore très-simple. Dans un second degré, cette membrane cellulo-vasculaire est élevée au niveau du reste de la muqueuse; mais elle n'est pas encore détachable comme celle-ci ; elle a une disposition vasculaire moins compliquée ; et, si la membrane qu'elle remplace avait des villosités, elle en est encore dépourvue. Dans un troisième degré, elle devient membrane muqueuse parfaite, elle se détache des tissus subjacens, et, dans le tube digestif, le corps villeux s'y développe.

Si, pour réparer une perte de substance, le tissu cellulaire est susceptible de se transformer en membrane muqueuse , n'est-il pas possible que , dans d'autres circonstances où il n'y aura plus ce but à remplir, mais où le tissu cellulaire en contact avec un corps étranger remplira accidentellement les fonctions de membrane muqueuse , il devienne aussi tissu muqueux. Dans ce second cas comme dans le pre-

d'anatomik PATnor.oGiOLE. 2r>5

mier se trouve l'applicalron de deux des lois précédemment établies. Cependant cette transformation , admise par les auteurs les plus recommaudables, et qui vient d'être niée par M. le docteur Gendrin , est-elle bien réelle, bien complète? IN'a-t-on pas donné trop facilement le nom de membrane muqueuse à un tissu cellulaire injecté et condensé en couche membraniforme ? Si cette transformation a lieu, Jusqu'où peut-elle s'élever? La muqueuse accidentelle ressemble-t-elle seulement à la muqueuse très-simple qui tapisse certains conduits excréteurs? peut-elle atteindre le degré de complication de certaines portions de la membrane muqueuse des voies aériennes, et surtout des voies digestives? Pour résoudre ces questions, il est nécessaire que nous comparions anatomiquement avec les diverses muqueuses naturelles les membranes d'apparence muqueuse que l'on trouve dans certains abcès, et surtout dans les anciennes fistules.

Une couche spongieuse , pourvue de vaisseaux nombreux, apposée sur un tissu cellulaire dense, d'où elle peut être détachée en membrane, recouverte quelquefois d'un épithélium , parsemée de follicules et souvent de villosités, sécrétant un liquide particulier connu sous le nom de mucus , voilà ce qui constitue normalement une membrane muqueuse. Parmi ces diverses parties, les unes sont constantes, les autres peuvent ne pas exister, sans que pour cela la membrane où on ne les trouve pas cesse d'appartenir aux muqueuses; cette circonstance ne doit pas être perdue de vue , lorsqu'on cherche à établir une comparaison entre ces membranes et plusieurs couches membra-

niformes , qui se produisent dans l'état morbide; car il est clair, d'après ce qui vient d'être dit, qu'on pourra encore les regarder comme analogues aux membranes muqueuses, bien qu'on n'y retrouve pas tous les élémens de celles-ci. Voyons donc ce qui a été trouvé dans les membranes de nouvelle formation auxquelles a été imposé le nom de muqueuses accidentelles.

A la surface de foyers purulens ordinairement anciens, ou de trajets fistuleux existant depuis longtemps , j'ai trouvé souvent une couche molle , spongieuse, comme veloutée , n'ayant ni fibres distinctes, ni cellules , dépourvue d'élasticité , très-peu extensible, et, suivant les cas , incolore ou parcourue par des vaisseaux nombreux. Ceux-ci peuvent y représenter des lacis , des arborisations plus ou moins multipliées. La membrane où ils se dessinent peut être légèrement rosée , d'un rouge plus intense , grise , ardoisée, brune, et enfin d'un noir plus ou moins foncé. Cette description est analogue à celle que l'on ferait d'une membrane muqueuse , soit saine , soit hyperémiée d'une manière aiguë ou chronique. Examinées sous le rapport de leur épaisseur, les couches membraniformes que je viens de décrire présentent .lutant de variétés que les muqueuses naturelles. Il en est qui , semblables à une toile très-mince , sont à peine aussi épaisses que la membrane des sinus frontaux. Il en est d'autres qui égalent ou surpassent l'épaisseur de la muqueuse gastrique. Elles reposent sur une couche celluleuse ordinairement dense , tendant souvent à l'état fibreux , analogue à la membrane celîulo - fibreuse , qui double partout les di-^

d'anatomie pathologique. 257

verses membranes muqueuses. Souvent on ne peut pas les détacher de cette couche, avec laquelle elles se confondent ; elles semblent n'en être que la partie ia plus superficielle , distincte seulement des parties plus profondes par sa plus grande vascularité , rappelait ainsi , soit la disposition de la peau dont le réseau vasculaire ne peut être réellement séparé du derme subjacent que parla pensée, soit la disposition de certaines muqueuses elles-mêmes, qui font tellementcorpsavec les tissus situés au-dessous d'elles, qu'on ne peut les en détacher sans endommager les unes ou les autres. D'autres fois , de la surface interne des parois d'un abcès et surtout d'une fistule , on vient très-facilement à bout de séparer une véritable membi'ïine présentant tous les caractères ci-dessus décrits , et au-dessous d'elle on trouve la couche celluleuse qui vient également d'être indiquée. Il est quelquefois arrivé qu'en disséquant d'anciens trajets fistuleux on a trouvé près de l'orifice cutané de la fistule une membrane très-mince, qui recouvrait la pseudo-muqueuse , et qui, disparaissant peu-à-peu à une certaine profondeur, représentait ainsi , par son aspect aussi bien que par son siège, Tépithélium des muqueuses naturelles. Dans tous les cas où ont été décrites , comme appartenant aux muqueuses , les pseudo-membranes des fistules et des abcès , il n'est pas dit qu'on y ait rencontré des follicules ; je n'en ai pas non plus trouvé , quoique je les aie cherchés , dans mes dissections propres. Cette absence de follicules suffitelle pour empêcher de regarder réellement ces pseudomembranes comme des muqueuses accidentelles? Je remarquerai à cet égard que dans beaucoup de points L 17

25S TT^tc.n

tlî^s muqueuses on n'a pas plus découvert de follicules que dans les membranes des fistules, et que si l'on y en admet l'existence, c'est uniquement par analogie; on les y suppose trop petits pour pouvoir y être aperçus. En définitive , le mode d'organisation , par lequel une membrane est constituée membrane muqueuse ^ est-il changé , parce que cette membrane présente des enfoncemens moins nombreux ou moins apparens? Quant aux villosités, leur absence ne serait pas une raison pour exclure de la classe des muqueuses plusieurs membranes des fistules : car ces villosi»és n'existent réellement que dans une seule muqueuse naturelle , danscelle de l'estomac et de l'intestin grêle ; xmcore n'y sont-elles pas apparentes dans les premiers temps de la vie intra-utérine. Si l'on examine sous l'eau une membrane d'apparence muqueuse trouvée dans une fistule ou dans un abcès , on voit effectivement que dans le plus grand nombre des cas cette membrane a une surface lisse, comme est la surface des membranes muqueuses autres que la digestive. D'autres fois, à la vérité , cet aspect lisse n'existe plus; plongée dans l'eau , la membrane accidentelle paraît comme hérissée de nombreux filamens; mais ces filamens n'ont ni la forme , ni la régularité des villosités intestinales. On pourrait plus exactement les comparer aux filamens qui garnissent la langue de certains animaux. Ils m'ont paru spécialement formés par des faisceaux vasculaires très-fins élevés perpendiculairement à la surface de la membrane. En résumé , dans les muqueuses naturelles, on ne trouve pas partout des follicules et des villosités ; ce n'est donc pas par des caractères tirés de leur absence ou de leur

I> ANATGMIE PATHOLOGIQI''t:. 2^0

présence qu'on sera fondé à admettre ou non les membranes des fistules au nombre des membranes muqueuses. Celles-ci sont spécialement caractérisées par la faculté qu'elles ont de sécréter du mucus. Ce liquide a-t-il été trouvé dans les trajets fistuleux? Il est assez difficile de résoudre positivement cette question , parce que différens liquides s'écoulent ordinairement à travers ces trajets, et que , si du mucus y existe, il se confond avec eux. De plus, de la matière purulente , fournie par les parois mêmes de la iistule , peut dans plus d'un cas en imposer pourvu mucus. Cependant M. Villermé assure avoir vu assez souvent des fistules anciennes et non actuellement irritées fournir une matière visqueuse , semblable à ce qu'on appelle des glaires ^ c'est-à-dire à du mucus. Il a vu ces fistules présenter dans leurs sécrétions toutes les variétés que peuvent offrir les membranes muqueuses saines ou malades, toutes celles que l'on observe , par exemple , dans les nombreuses nuances d'urétrite aiguë ou chronique. Dans un cas de nécrose d'une côte que j'eus occasion d'observer en 1819 chez un phthisique, je constatai qu'à travers l'orifice du trajet fistuleux assez long qui conduisait à la portion d'os nécrosée, s'écoulait habituellement un liquide d'un blanc grisâtre, visqueux et filant comme le mucus des fosses nasales; je soumis ce liquide à quelques réactifs chimiques, et j'obtins les résultats suivans : il se dissolvait dans l'eau , mais très-lentement , sa solution ne se coagulait pas par la chaleur : ce n'était donc point de l'albumine ; elle ne se prenait en gelée ni par la concentration , ni par le refroidissement : ce

2j6o PRÉCIS

n'était donc point de la gélatine ; l'infusion de noix de galle ne la précipita pas, ce qui arrive aux solutions d'albumine et de gélatine; elle précipita au contraire parl'acélalede plomb, ce qui n'a lieu ni pour l'albumine, ni pour la gélatine; enfin l'alcool la précipita de sa solution aqueuse. Ces différens caractères sont ceux que les chimistes assignent au mucus. Mais ils furent loin de se présenter constamment : un jour je les trouvais; le lendemain je ne les rencontrais plus; la matière sécrétée présentait elle-même les plus grandes vOièétés d'aspect, qui semblaient être en rapport avec les variétés de sa composition chimique. Cependant lo membrane sécrétante ne variait pas dans son organisation ; elle ne pouvait varier que dans ses propriétés vitales, dans la quantité de sang qu'elle recevait, et par suite dans l'action élaboratrice qu'elle exerçait sur celui-ci pour en séparer divers matériaux d'excrétion. L'os malade pouvait aussi fournir plus d'un principe qui devait modifier celui-ci. Telles sont les difficultés que l'on rencontrera toujours dans de semblables recherches ; mais ce n'est pas tout : l'on sait maintenant que le mucus n'est, pas partout une matière identique; que sa composition varie dans chacune des différentes membranes qui le fournissent; qu'outre la matière sin gcneris qui le caractérise , et que Berzélius appelle matière muqueuse^ on trouve dans le mucus, suivant les lieux où on l'examine, des principes diflérens les uns des autres, et qui , par leur combinaison ou leur association avec la matière muqueuse proprement dite, peuvent faire varier singulièrement les propriétés physiques et chi-

d'aNATOMIE PATHOLOGIQUlî. 20l

miques de cette matière (i). Pour qui connaît ces difficullés, il devra paraître tout simple que les membranes des fistules, bien qu'organisées comme des muqueuses, ne présentent pas toujours dans le produit de leur sécrétion une matière identique , ou même une matière qui ressemble à celle qu'exhale telle ou telle muqueuse de l'état normal (2). Il suit de l'ensemble des faits précédens : 1*. Que le tissu cellulaire qui existe sur les parois d'abcès chroniques ou d'anciens trajets fistuleux peut revêtir un aspect semblable à celui de certaines membranes muqueuses. Toutefois Meckel me semble être allé trop loin , lorsqu'il a comparé toute surface qui suppure à une membrane muqueuse imparfaite.

2". Que , dans cette transformation , on peut admettre divers degrés, suivant que le tissu cellulaire, non encore membraniforme^ présente seulement une série de bourgeons ou de granulations vasculaires , suivant qu'il devient une couche cellulo -vasculaire non encore séparable des tissus subjacens, suivant enfili' qu'il s'élève à être une véritable membrane

(1) Ainsi, pai' exemple, s'il faut en croire M. Boslock, par l'aclioti différente que l'infusum de noix de galle, le perclilonue de mercure et l'acétate de plomb exercent sur la gélatine , l'albumine et le mucus, rien n'est plus facile que de distinguer ces trois matières; cependant M. Chevreul. si bon j-uge en un semblable sujet , n'adopte pas cette manière de voir, parce que, dit il, on n'a point suflîsammeat apprécié l'influence des corps qui accompagnent ces trois substances dans les liquides où elles sont dissoutes. (Z)tctio«na(Ve des sciences naturelles, tom. XXXIII, pag. 72.)

(a) De nouvelles rechercbes , a dit M. Chevreul, sont absolument nécessaires pour prononcer en définitive si le mucus est une espèce ou un genre d'espèces, ou bien encore si on n'a pas confondu sous un nom commun des corps qui seraient trop difl'érens pour être considéiés comme congénères. [Dictionnaire des sciences naltnelles , tom, XXXJII, pag. 273,)

aCi " PRÉCIS

qu on isole facilement de ces tissus, et dont la surface

est tantôt lisse , tantôt filamenteuse,

3". Que Jamais on n'a trouvé dans ces membranes accidentelles ni follicules , ni viilosités comparables aux villosités intestinales.

4°. Que les circonstances qui peuvent influer sur la composition et sur l'appel du liquide fourni par ces membranes sont trop multipliées et encore trop peu appréciées , pour qu'on puisse de la nature de ce liquide conclure h la nature de la membrane qui l'a formée.

5°. Que ces membranes, dans leur organisation la plus parfaite, ne peuvent être assimilées qu*aux muqueuses les plus simples, telles que celles des ure^ tères ou des petites ramifications des canaux hépatiques.

6°. Qu'on n'a jamais vu jusqu'à présent de membrane muqueuse accidentelle qui puisse être com-' parée , pour la complication de sa texture , à la membrane muqueuse gastro-întestinale.

La membrane des trajets fîstuleux présente plusieurs aspects, qui peuvent encore servir à établir une analogie entre sa nature et celle des muqueuses. Lorsqu'elle n'est point irritée, on la trouve pâle ou grisâtre comme les membranes muqueuses dans leur état sain. D'autres fois, au contraire, on y trouve les mêmes nuances d'injection et de rougeur qui dans les muqueuses annoncent un travail d'irritation aiguë ou chronique. Enfin diverses lésions qui sont le partage à-peu-près exclusif des membranes muqueuses , telles que des végétations , des fongosités, des callosités, etc. , se trouvent également sur les parois de&

d'anatomie pathologique. 263

anciens trajets fistuleux. Le tissu cellulaire , qui double la couche membraniforme étendue sur ces parois , peut s'épaissir, s'indurer de manière à ressembler à ce qu'on appelle du squirrhe , comme on voit s'indurer , devenir squirrheux , etc. , le tissu cellulaire sous-mu queux. Enfin, de même que des adhérences ne s'établissent jamais entre les différens points d'une surface tapissée par une membrane muqueuse , si ce n'est là où celle-ci a subi une solution de continuité, de môme, pour faire adhérer les parois des trajets fistuleux et en déterminer ainsi l'oblitération , il faut y pratiquer des incisions qui mettent en contact les tissus subjacens au tissu membraniforme , d'apparence muqueuse, par lequel ces parois sont tar pissées.

Ce n'est pas d'ailleurs seulement au milieu du tissu cellulaire libre que peuvent se former des membranes dont l'aspect se rapproche de celui des membranes muqueuses. On en trouve de semblables développées au sein des parenchymes. J'en ai cité des exemples dans le tome IV de la Clinique Médicale (observations sur les abcès du foie). J'ai trouvé une fois, dans un des hémisphères cérébraux, deux cavités pleines de pus , que réunissait un trajet fistuleux : leur face interne,, ainsi que celle du trajet par lequel elles communiquaient , était tapissée par une membrane mince, d'un rouge grisâtre , douce et lisse au toucher, se détachant facilement, par lambeaux, du tissu subjacent, sur lequel elle ne semblait, en quelque sorte, qu'appliquée. Mise dans l'eau, elle paraissait hérissée de filamens et comme villeuse. Autour d'elle , la subsistance cérébrale avait son aspect physiologique. Par-ai*

les kystes que l'on trouve souvent dans les ovaîres> j'en ai rencontré quelques-uns dont les parois étaient constituées par une membrane, qui ressemblait beaucoup plus à une muqueuse qu'à une séreuse. La même remarque a été faite par Meckel. J'ai rencontré une fois dans le rein d'un cheval un kyste gros comme une orange, que remplissait une matière blanchâtre , visqueuse, semblable à du blanc d'œuf. Les parois de ce kyste étaient formées par deux membranes distinctes : l'une, externe, était fibreuse y l'autre , interae , offrait une texture molle , une apparence spongieuse , une teinte d'un gris pâle ; plongée dans l'eau , on eût dit d'une muqueuse ; elle se séparait facilement de la tunique plus extérieurement située. Il y avait ici un rapport entiie la structure du kyste et la nature du liquide qu'il contenait. Enfin ces membranes d'apparence muqueuse peuvent se former jusqu'au milieu des pseudo-menrbranes des séreuses , ainsi que le démontre le fait suivant. Un garçon , âgé de trois ou quatre ans , mourut à l'hôpital des Enfans avec tous les symptômes d'une péritonite chronique. De plus, autour de l'ombilic existait un orifice à travers lequfil s'échappaient habituellement pendant la vie des matières muqueuses d'une odeur forte. L'ouverture du cadavre fut faite en ma présence par le docteur Senn de Genève , alors interne à l'hôpital des Enfans. Au milieu de nombreuses adhérences celluleuses qui unissaient les diverses portions du péritoine, existait un conduit bien dessiné qui, commençant à l'orifice ombilical ci-dessus indiqué, allait, après un trajet de deux pouces environ , se terminer à un autre orifice par lequel il communiquait avec

d'anatomic pathologique. 265

l'intérieur d'une anse d'intestin grêle. Tout ce conduit était tapissé par une membrane rougeâtre , lisse au toucher, semblable à une muqueuse. On pouvait la détacher des parties subjacentes formées par les adhérences celluleuses. Cette membrane se continuait d'une part avec la muqueuse intestinale, et d'autre part avec la peau.

ARTICLE m.

DE tA TRANSFQBMATIOH CUTAUEE.

Lorsque la peau a subi une solution de continuité avec perte de substance , le tissu cellulaire souscutané devient le siège d'un travail d'hyperémie active , dont le résultat est la production d'un tissu qui représente plus ou moins parfaitement le tissu détruit. Le plus souvent la nouvelle peau n'est pas complète , si l'on peut ainsi dire ; elle est uniquement constituée par une couche cellulo-ûbreuse pareille au derme de l'enveloppe cutanée, et, de plus, par la couche épidermique. Cette peau incomplète est d'un blanc plus mat que celle qui l'entoure; elle est manifestement dépourvue de la couche vasculaire, dans laquelle circule ou se dépose la matière colorante ; cela est surtout bien évident chez le nègre , dont les cicatrices cutanées restent souvent blanches. D'autres fois la portion de peau nouvellement produite ne se distingue par aucun caractère du reste de l'enveloppe cutanée ; en étant d'abord très-diÛerente , elle peut

266 PfiÉCiS

insensiblement lui devenir parfaitement semblable ;^ c'est ainsi qu'on a vu des cicatrices, long-temps remarquables par leur blancheur plus grande que celle du reste de la peau , se colorer peu-à-peu ; quelquefois môme elles acquièrent une couleur plus foncée que celle du reste de la peau ; dans ce cas, une augmentation de sécrétion de matière colorante a suivi, l'activité insolite momentanément imprimée au mouvement nutritif. Cette couleur plus foncée de la cicatrice peut aussi dépendre de ce que la circulation capillaire y est plus lente. ( Voy. pour rexplicalioi\ de ce fait la i'* section.)

Lorsqu'une membrane muqueuse se trouve accî^ dentellement exposée à l'air, et qu'elle reste en contact avec lui , on observe des changemens remarquables dans sa couleur, qui devient de plus en pluspâle, dans sa consistance qui augmente, dan5.,son or-, ganisation qui tend à se rapprocher de plus en plus, de celle de la peau. L'anatomie n'a pas encore démontré si dans des membranes muqueuses qui re-. vêtent ainsi l'aspect de la peau on retrouvait effective-^ ment les diverses couches dont l'ensemble constitue' l'enveloppe cutanée.

ARTICLE IV

DE L\ TRàNSFORMATION FIBREUSE.

Les productions fibreuses , ainsi nommées parce» qu'elles ont la pJus grande analogie de structure, de-

d'anatomie pathologique. 267

propriétés et de forme avec le tissu fibreux normal , sont une des productions morbides que l'on voit le plus manifestement se développer au sein du tissu cellulaire et à ses dépens. On peut suivre toutes les gradations par lesquelles passe ce tissu pour s'élever peu-à-peu à être tissu fibreux. Long-temps il conserve un certain degré de mollesse, d'extensibilité; il participe de la nature des deux tissus, et peut être appelé cellulo-fibreux. Tel aussi se présente le tissu fibreux chez l'embryon ; tel on l'observe là où chez l'adulte il a subi une solution de continuité. Soit que dans ce dernier cas cette solution tende à se séparer, soit qu'on en suive la formation dans le cours de la vie fœtale , soit enfin qu'il apparaisse dans des points où chez l'adulte il n'existe pas normalement, dans ces trois cas également c'est du tissu cellulaire qui existe d'abord là où plus tard se développera du tissu fibreux.

La structure du tissu fibreux accidentel présente plus de variétés que celle du tissu fibreux naturel. Il est constitué par un assemblage de filamens déliés qui sont tantôt parallèles, tantôt entrecroisés, de manière à représenter une sorte de natte, tantôt comme pelotonnés, roulés sur eux-mêmes ou arrangés en volutes. Entre ces filamens existe un tissu cellulaire qui occupe ou plus ou moins de place que le tissu fibreux. D'après la disposition mutuelle de ces deux tissus, le second représente ou un tout continu , ou des bandes, des plaques isolées, ou de petites masses , soit arrondies , soit irrégulières , comme disséminées au milieu d'un paquet de tissu cellulaire. Ce dernier se montre, suivant les cas , sec ou abreuvé

26S pni'îcis

de sérosités, incolore ou parcouru par de nombreux vaisseaux rouges, li y a des cas où le tissu cellulaire devient de moins en moins apparent, où la division en filamens n'existe plus , où du moins ceux-ci sont tellement serrés qu'on n'observe qu'un tout homogène sans fibres distinctes; mais par la macération on les fait reparaître. Les vaisseaux qui se dessinent sur les productions fibreuses appartiennent le plus souvent au tissu cellulaire qui entre dans leur composition ; quelquefois cependant ils semblent pénétrer le tissu fibreux lui-même : quelquefois enfin il est manifestement très-vasculaire. Sous ce rapport le tissu fibreux accidentel pourrait être divisé en trois classes, comme le tissu fibreux naturel, qui tantôt aussi ne paraît pas du tout recevoir de vaisseaux rouges, qui tantôt en reçoit très-peu , et qui tantôt enfin est très-vasculaire , comme le périoste en oflVeun exemple.

Le tissu fibreux accidentel peut être distingué , sous le rapport de ses propriétés, en imparfait et en parfait. Le premier participe encore plus ou moins des qualités du tissu cellulaire, il se rapproche, comme déjà nous l'avons dit plus haut, du tissu fibreux du fœtus. Il a une certaine mollesse, qui permet de le déchirer , de l'écraser , de le réduire en pulpe avec une certaine facilité ; il jouit d'asse» d'extensibilité: beaucoup d'eau en sort, lorsqu'on le presse ou qu'on le coupe; on le dissout aisément dans l'eau bouillante. Le tissu fibreux accidentel, que l'oi peut nommer parfait, est très-dur, très-tenace, plu: sec que le précédent, et moins soluble que lui dans l'eau à 100° c. Tantôt il est d'un blanc mat^ tantôt

d'ANATOMIE PATHOLOGÎQIE. 269

d'un blanc ])leiiâtre, perlé ou argcnlin , tantôt jaunâtre , tantôt d'un rouge plus ou moins prononcé.

Le tissu ûbreux accidentel se montre principalement sous les formes suivantes :

1°. F or7ne funiculaire. On le voit alors disposé soit en faisceaux irréguliers, soit en cordons qui traversent des plans de tissu cellulaire, s'interposent entre les organes ou entre les diverses parties d'un même organe, soit en anneaux que bordent des ouvertures. 2". Forme membratieuse. Sous cette forme on trouve constituées par le tissu fibreux accidentel des lames, des cloisons, des couches, des enveloppes complètes, analogues aux aponévroses ou aux capsules, de l'état normal. Elles doublent souvent d'autres tissus accidentels, soit séreux, soit muqueux, étendus, comme elles, en couches merabra ni formes.

3°. Forme de tumeur. Trois variétés doivent être ici admises sous le rapport de la texture.

Première Variété. Tumeur homogène dans toute son étendue. Les fibres en sont très-serrées , aucun tissu cellulaire ne les sépare d'une manière apparente.

Seconde Variété. Tumeur divisée en lobules égaux ou inégaux en forme et en grandeur. Le tissu cellulaire qui les sépare est lâche ou serré , incolore ou injecté. Ces lobules eux-mêmes sont tantôt sans fibres bien apparentes; tantôt ils se résolvent en nombreux filamens , soit entre-croisés en sens divers, soit régulièrement pelotonnés.

Troisième Variété. Tumeur formée par un assemblage de granulations d'une structure pareille à celle

270 PRÎÎCÎS

(les lobules, séparées prir du tissu cellulaire. Ces gra-nulations peuvent se subdiviser en d*aulresplus petites. Elles sont quelquefois disposées de telle manière qu'elles donnent au tissu de la tumeur une assez urande ressemblance avecle tissu des o-landessalivaires ou du pancréas. Les tumeurs appelées pancrcatoides par M. Maunoir de Genève , et regardées par lui comme une dégénération de tissu sut generis , ne me semblent être autre chose que des corps fibreux appartenant à cette troisième variété.

Parvenu à son état parfait, ou avant d'y être arrivé, le tissu fibreux accidentel , quelle que soit d'ailleurs sa forme , subit assez souvent dans sa nutrition diverses modifications qui en altèrent plus ou moins la texture. Parmi ces modifications, les unes semblent n'être autre chose que la continuation du travail nutritif insolite qui , après avoir créé du tissu fibreux, là où devait exister du tissu cellulaire, y forme plus tard du cartilage, puis de la matière osseuse. Ces diverses modifications ont lieu le plus souvent sans douleur , sans sympathies exercées , sans réaction morbide du reste de l'économie. D'autres fois, à la suite d'une hyperémie active , légère ou intense, persistante ou passagère , continue ou intermittente , surviennent d'autres altérations qui peuvent avoir leur siège soit dans le tissu cellulaire disséminé àl'intérienr de la tumeur fibreuse , et qui en sépare les filamens, les lobules, les granulations, soit dans le tissu fibreux lui-même. Le tissu cellulaire s'injecte , se tuméfie , suppure 3 devient le siège de diverses sécrétions morbides ; le sang qui y afflue peut sortir de ses vaisseaux de manière à ce qu'il en résulte , soit d'abondantes

d'anatomie pathologique. 271

liémoiThagies , soit des opanehemens de fibrine, qui pins tard pourra s'organiser et donner naissance à diverses productions. Quant au tissu fibreux, on voit souvent à mesure que devient malade le tissu cellulaire qui entoure lesfîlaraens, on voit, dis-je , ces filamens eux-mêmes s'écarter les uns des autres , perdre leur consistance , devenir comme floconneux , disparaître enGn, de telle sorte qu'il arrive une époque où la tumeur paraît avoir totalement cbangé de nature. Bien différentes des simples transformations cartilagineuses ou osseuses dont il peut ôtre le siège, ces maladies du tissu fibreux accidentel révèlent leur existence par plusieurs des symptômes , soit locaux , soit généraux , que les auteurs attribuent au cancer. Les organes au milieu desquels existe du tissu fibreux accidentel , peuvent se présenter dans l'un des états suivans :

1". Ils peuvent être parfaitement sains : ce cas n'est rien moins que rare; bien souvent on a lieu d'être étonné de l'espèce d'isolement dans lequel se trouvent certaines tumeurs fibreuses relativement aux organes au milieu desquels elles ont pris naissance. On les en sépare facilement, en rompant à peine quelques liens celluleux ou vasculaires, et sans intéresser en aucune façon le tissu même de l'organe ; ce tissu ne leur est que simplement contigu. D'où ces tumeurs reçoivent- elles en pareil cas les matériaux de leur accroissement et de leur nutrition? Cette masse de tissu cellulaire, dont le mouvement nutritif a été modifié de manière à ce qu'elle se métamorphosât en tissu fibreux, a-t-elle en même temps acquis la fa-

27^ î»RKCiS

ciilté de jouir d'une vie propre , indépendante de la vie du reste de .l'organisme?

2". Ces organes peuvent être le siège d'une hyperémie active avec ou sans autre altération de nutrition. Dans ce cas il est souvent difficile de décider si ce travail de stimulation a précédé la transformation fibreuse, ou si elle lui est consécutive.

5°. Ces organes peuvent avoir éprouvé une véritable atrophie : leur tissu propre a disparu , en môme temps que le tissu cellulaire, qui entrait dans leur composition , a augmenté de volume en subissant la transformation fibreuse. Ainsi , par exemple , J'ai trouvé quelquefois, surtout chez de vieux chevaux, le parenchyme pulmonaire remplacé dans certains points de son étendue par des masses fibreuses; on a également rencontré un testicule transformé en tissu fibreux ; il en a été de même et plus fréquemment des ovaires. Dans un cas cité par M. Magendie, où il a vu la rétine transformée en membrane fibreuse, il ne me paraît pas vraisemblable que la transformation ait eu réellement son siège dans celte expansion nerveuse elle-même , mais bien dans le tissu cellulaire très-fin qui existe entre elle et la choroïde. Je suis d'autant plus fondé à adopter cette opinion que je me suis convaincu que tel était aussi le siège de certaines capsules osseuses que l'on trouve quelquefois au fond de l'œil, et qu'on appelle ordinairement des ossifications delà rétine. Dans ces divers cas , la rétine s'atrophie , mais ne se transforme pas. Dans plusieurs des cas dont il vient d'être question , la portion d'organe que remplace du tissu fibreux n'a point été simple-

d'anatomie pathologique. 27.5

inenl atrophiée; elle a été détruite par une violence extérieure ou autrement, et le tissu cellulaire , chargé de fournir les matériaux de sa réparation , n'a fourni que ceux propres à faire du tissu fibreux. C'est encore ^insi que des productions fibreuses ont été trouvées dans les cicatrices de la peau , des muscles, des os et du foie, ou bien à la place d'anciens trajets fistuleux oblitérés.

Dans plus d'un cas où se forme le tissu fibreux accidentel , il est facile de démontrer qu'une irritation a eu lieu , là où ce tissu se développe. Mais le plus souvent elle n'est suivie de l'apparition d'un produit fibreux, que lorsque , dans l'organe où elle s'est manifestée , il y a lieu à l'accomplissement de l'une des lois que nous avons vues ci-dessus régler le mode et la nature des transformations de tissus. Ainsi une portion de tissu fibreux est-elle divisée , l'irritation qui survient nécessairement est suivie d'une reproduction de ce tissu. Une tête dk)s , chassée de sa position normale, est-elle mise en contact avec un autre os ? Deux fragmens d'un os divisé ne se réunissent-ils pas immédiatement? L'irritation qui accompagne ce déplacement ou cette non-réunion, produit dans le premier cas une capsule fibreuse, et dans le second des liens ligamenteux, à l'aide desquels les deux fragmens osseux se trouvent médiateraent réunis. Tin muscle est -il divisé? c'est souvent aussi du tissu fibreux, accidentellement formé, qui répare sa solution de continuité.

D'autres fois il faut reconnaître que la production du tissu fibreux, à la suite d'une irritation, ne peut être rapportée à aucune de ces lois ; en attendant que

nous ayons clécouverl celles qui en pareil cas y pré-» sident, nous devons admettre, comme la simple expression d'un fait, une prédisposition individuelle, en vertu de laquelle la même irritation qui, chez l'un , sera suivie d'une transformation fibreuse, sera suivie chez un autre d'une ulcération ou de telle autre altération de nutrition; et, ce que nous ne cesserons de répéter, c'est que l'irritation n'est encore ici qu'un des élémens du phénomène , mais que seule elle ne donne pas raison de sa production.

Il y a d'autres cas où rien ne démontre plus qu'un travail d'irritation quelconque ait précédé la transformation fibreuse. A cela rien d'étonnant: n'avons-nous pas en effet reconnu que^ dans toute altération, on ne peut concevoir d'autre rôle joué par l'irritation que celui de tendre à dévier le mouvement nutritif de son type normal ; mais que , sans elle , ce dérangement peut très-bien avoir lieu : le raisonnement l'indique, l'observation le prouve. J'ai vu une fois , par exemple , le muscle sterno-cléido-mastoidien du côté droit transformé dans toute son étendue en un tissu fibreux parfait, exactement semblable au tendon large qui le termine inféiieurement. L'irritation avait-elle présidé à cette transformation ? c'était tout le contraire. Atteint depuis un grand nombre d'années d'une hémiplégie avec contraction permanente du muscle sterno-mastoidien du côté gauche, l'individu dont il s'agit avait le muscle sterne-mastoïdien du côté droit condamné depuis long-temps à une inaction absolue; ce muscle était devenu un organe fibreux , comme chez les animaux on voit certaines parties devenir fibreuses , de charnues qu'elles étaient, par cela seul qu'une modi-

d'anatomie pathologique. 275

ficatîon de fonction y a rendu in«tile la conlraction uiusculaire. Plusieurs faits me portent aussi à admettre que dans certains cas d'atrophies d'organes, du tissu fibreux tend à se développer là où le parenchyme propre de l'organe tend Ini-mêrae à s'effacer.

ARTICLE V

BE lA. TRANSFORMATIOS CARTILiClNEUSÊ.

Elle est au moins aussi commune que la précédente, et s'observe à-peu-près dans les mêmes circonstances ; elle lui succède dans beaucoup de cas.

Les productions cartilagineuses se rencontrent l^ dans le tissu cellulaire interposé entre les divers organes ; 2°. dans quelques parenchymes ; 5*. libres dans certaines cavités séreuses. Dans les deux premiers cas, tantôt elles sont seules; tantôt elles sont mêlées à du tissu fibreux ou osseux accidentel ; tantôt enfin elles entrent, comme partie constituante, dans des tumeurs de diverses natures.

I. Des productions cartilagineuses développées dans le tissu cellulaire.

Il est peu de parties du tissu cellulaire interposé entre les différens organes ou entre les divers tissus, où n'ait été observé le développement de cartilages accidentels. Ainsi le tissu cellulaire subjacent aux membranes séreuses en est fréquemment le siège. On a trouvé des cartilages , sous forme de grains isolés , de larges plaque?, d'incruslalions irrégulières, dans le

tissucellulaire qui double l'arachnoide , la plèvre, îe périearde, le péritoine , la tunique vaginale , les synoviales. Dans ces diverses membranes , les productions cartilagineuses peuvent exister i°. sans coïncidence d'aucune autre lésion appréciable; 2°. avec diverses altérations de la séreuse , telles qu'adhérences, épanchemens de diverse nature dans sa cavité ; 3°. avec lésion des parenchymes mêmes qu'enveloppe la séreuse. Dans plusieurs cas de ce genre il est impossible de suivre les divers degrés de modifications que le lissu cellulaire subit dans sa texture pour arriver à la transformation cartilagineuse. Ainsi , par exemple , en dehors d'une même plèvre , on trouve des points où le tissu cellulaire est seulement condensé, induré , 'mais où l'on reconnaît encore son organisation normale; dans d'autres points , il est devenu manifestement fibreux; ailleurs, enfin, il ne représente plus qu'une masse blanchâtre homogène, dont la texture est tout-à-fait celle du cartilage ; souvent aussi l'on ^jencontre en môme temps d'autres points, où entre les lames condensées du tissu cellulaire est épanchée une sérosité plus ou moins abondante, ou souvent une matière Jaunâtre, gélatiniforme , qu'on a appelée du squirr/ie ramolli.

Bien différent du précédent sous ce rapport , le tissu cellulaire sous-muqueux ne se transforme que très-rarement en cartilage, quoique très- souvent il s'hypertrophie ou s'indure. Je me rappelle avoir vu une seule fois une masse véritablement cartilagineuse développée au milieu du tissu cellulaire sous-muqueux de l'estomac. Cette masse se confondait peuà-peu avec du tissu cellulaire simplement épaissi et

D ANATOMIE KAïHOLOGlQlJE. 2^^

induré. II semblait , en coupant eette masse, qu'on incisait un cartilage costal.

Le tissu cellulaire sous-cutané, ou intermuseulaire, peut également subir la transformation cartilagineuse. Chez une femme, morte à la Charité en 1820, un des membres abdomin-aux était affecté d'éléphantiasis. Au-dessous de la peau et à la place des muscles de ce membre , réduits à quelques faisceaux minces et décolorés, on trouva une masse énorme de tissu cellulaire dur, condensé, creusé çà et là de vacuoles remplies de sérosité, ayant en plus d'un point toutes les qualités physiques du cartilage. Ici encore c'était par d'insensibles degrés qu'on voyait le tissu cellulaire devenir du tissu cartilagineux.

Le tissu cellulaire interposé entre la membrane interne des artères et leur tunique moyenne est trèsfréquemment le siège d'incrustations cartilagineuses qui seront décrites ailleurs avec détail. (Maladies de l'appareil circulatoire , tome II. )

Enfin, partout où existe du tissu cellulaire libre, peuvent se développer des productions cartilagineuses, tantôt amorphes et constituant des masses homogènes solides au milieu du tissu cellulaire, tantôt arrangées en membranes qui enveloppent différentes matières sécrétées , et contribuent ainsi à former des kystes à parois cartilagineuses. En voici quelques exemples assez remarquables.

I". cas. Kyste, à parois cartilagineuses, contenant une matièr^ grasse et des poils , développé entre les feuillets du mésentère.

J'ai trouvé ce kyste chez une négresse âgée de cinquante-sept ans. Il avait le volume de la tête d'un

enfant naissant. Ses parois étaient complètement cartilagineuses ; en dehors de celles-ci existait une enveloppe celluleuse par laquelle le kyste adhérait lâchement aux parties voisines. La matière qui le remplissait était semblable à du suif, et mêlée à un grand nombre de poils. (Pour de plus amples détails sur ce fait, voyez CUnujae Médicale ^ tom. 4? pag- 680.)

IP. cas. Kyste cartilagineux, rempli d'une matière semblable à du miel , trouvé dans le médiastin antérieur.

Chez un homme de moyen âge j ai rencontré, derrière le sternum, à la place qui chez l'enfant est occupée par le thymus, un corps du volume d'une petite orange, creusé d'une cavité que remplissait un liquide ayant l'aspect du miel. Trois membranes concouraient à former les parois de cette cavité : l'une intérieure , d'apparence séreuse ; l'autre extérieure , cellulefibreuse; la troisième ji moyenne, était complètement cartilagineuse.

IIP. cas. Tumeur multiloculaire à parois cartilagineuses, développée sur le cou d'une femme.

Une femme portait sur l'un des côtés du cou une tumeur volumineuse qui fut enlevée par M. le professeur Roux. Je la trouvai composée d'un tissu fibreux en plusieurs points, fibro- cartilagineux ou cartilagineux en d'autres points. Ce tissu, disposé parlâmes, par cloisons de forme et de grandeur variables, circonscrivait dans de véritables loges une matière inor-^ ganique , demi-liquide , semblable à une épaisse décoction d'amidon.

IV*. cas. Tumeur de même nature développée sur îc bras d'un homme.

d'anatomie PATUOLOGIQUE. 27()

M. Roux enleva, à l'hospice de la Clinique de peifeclionneuient, une tumeur, pesant près de dix-neuf / livres, qui exislait sur le bras d'un homme de cinquante ans environ. Elle m'offrit la disposition suivante :

La peau qui recouvrait la tumeur était intacte ; les tissus aponévroliques situés entre la peau et les muscles semblaient plus épais que de coutume. Les muscles , étalés en faisceaux autour de la tumeur, étaient pâles et amincis. Immédiatement au-dessous des couches musculaires , on trouvait une couche cellulofibreuse q^ui environnait la tumeur de toutes parts, et lui formait une enveloppe complète. Touchée à travers celle-ci, la tumeur était rénitente , élastique, comme fluctuante en quelques points. -Incisée, elle parut d'abord en grande partie constituée par une substance d'un gris demi-transparent , s'écrasant sous le doigt comme de l'empois, et ressemblant d'ailleurs beaucoup à cette matière par l'ensemble de ses propriétés physiques. En plusieurs points on la voyait se diviser en un grand nombre de petits grains agglomérés qui se touchaient par des facettes lisses et polies. Au milieu de cetle substance, soit homogène , soit granulée , existait , sous forme de lames et de cloisons , un véritable tissxi , fibreux en quelques • points, cartilagineux dans d'autres. Ces lames circonscrivaient des lo^es ou aréoles régulières dans lesquelles était comme déposée la matière inorganique ci-dessus décrite. Il en résultait que, dans sa totalité > la tumeur était divisée en un grand nombre de comparlimens , lesquels présentaient à considérer : i °. une partie contenante formée par un tissu fibreux ou car-

58o piiÉeis

lilagineux, suivant les points; 2**. une partie contenue, formée par une matière inorganique , qui semblait être un produit rie sécrétion. En plusieurs points, au lieu de simples cloisons , on trouvait des masses solides d'une grande épaisseur, qui avaient l'aspect du cartilage le plus parfait. Au milieu d'elles apparaissaient des dépôts épars de substance calcaire; ailleurs ces dépôts calcaires, se multipliant à leur tour, donnaient naissance à des masses comme pierreuses que le scalpel ne pouvait pas diviser.

Des vaisseaux sanguins nombreux et d'un diamètre assez considérable existaient dans cette tumeur ; mais ils n'étaient pas également répartis dans tous ses points. On n'en voyait aucun dans l'épaisseur de la matière sécrétée ; plusieurs rampaient sur les cloisons; il y en avait surtout un grand nombre dans l'épaisseur même des masses cartilagineuses , là où ces masses présentaient des dépôts calcaires.

Autour de l'os on trouvait le périoste intact, parcouru seulement par de nombreux vaisseaux. La tumeur était en contact immédiat avec lui. Vu extérieurement , l'os avait conservé son aspect naturel , si ce n'est en un point où il présentait une sorte de renflement, dont ton t-à-1 'heure j'assignerai la nature. A l'intérieur de l'os existaient des altérations bien dignes de remarque, par leur analogie avec celles qui avaient lien extérieurement. La moelle était en effet remplacée par une matière analogue à la production accidentelle extérieure ci-dessus décrite. C'était également une matière semblable à de l'empois, renfermée dans des loges dont un tissu cellulo-fibreux constituait les cloisons. La membrane médullaire, rouge, épaissie.

d'anatomie pathologique. 281

comme végétante , était très-visible à la surface interne de l'os. Non loin de la tête de l'humérus ^ vers sa partie interne , la matière morbide qui remplaçait la moelle était plus abondante qu'ailleurs ; là elle pénétrait entre les fibres mêmes de l'os, qui se trouvaient écartées et repoussées en dehors ; de là le renflement osseux indiqué plus haut.

II. Des productions cartilagineuses développées dans les parenchymes.

Ce que j'ai dit relativement au développement accidentel du tissu fibreux dans les organes parenchymateux s'applique exactement au tissu cartilagineux. C'est surtout aux dépens du tissu cellulaire qui entre dans la composition de ces parenchymes que l'un et l'autre lissu paraît se former. Dans ces parenchymes, tantôt le tissu cartilagineux enveloppe d'une manière médiate ou immédiate plusieurs matières , produit d'une sécrétion morbide ; il forme une sorte de barrière entre ce produit et les tissus environnans. Tantôt , arrangé en masses amorphes, il occupe la place de portions d'organes qui ont été détruites sous l'influence de causes diverses.

Il est très-rare que d'autres tissus que le tissu cellulaire soient d'une manière évidente le siège de la transformation cartilagineuse. Ainsi , bien que le développement de plaques cartilagineuses soit commua au-dessous du tissu séreux , jamais on n'a vu celui-ci être lui-même transformé en cartilage. Ainsi lorsque ces mêmes plaques apparaissent autour du foie ou de la rate, ou bien entre le feuillet séreux du péricarde

2S2 IMIÉCIS

et son feuillet fibreux , ou bien encore entre l'arachnoïde et la dure -mère, c'est entre les deux membranes séreuses et fibreuses que ces plaques prennent naissance. C'est toujours aussi entre les tuniques moyenne et interne des artères , et jamais aux dépens de l'une ou de l'autre , qui peuvent d'ailleurs être en même temps altérées de diverses manières, que se produisent les incrustations de cartilage. Les muqueuses, au-dessous desquelles ce tissu ne se montre que rarement, peuvent-elles quelquefois en présenter l'aspect? Quelques faits me sembleraient établir la possibilité de la transformation d'une membrane muqueuse en cartilaue. Ainsi Laennec a vu un enfant dont l'urèlhre contenait dans sa partie membraneuse un calcul urinaire de la grosseur d'un œuf de poule. La membrane muqueuse présentait quelques plaques d'une couleur pâle et d'un blanc de lait , de l'épaisseur et de la largeur de l'ongle. Leur texture parut à Laennec être demi-cartilagineuse. Elles semblaient, ajoute-t-il, réellement faire corps avec la membrane muqueuse. Dans un cas de prolapsus utérin , Béclard a vu la membrane muqueuse du vagin également parsemée de petites plaques cartilagineuses; il en a observé d'antres semblables sur le prépuce d'un vieillard atteint d'un phyiuosis de naissance. Le tissu osseux peut aussi quelquefois subir dans sa nulrilion une modldcation de telle nature, que sa trame celluleuse, recevant beaucoup moins de substance calcaire , sépare du sang les matériaux qui le constitueront cartilage. Béclard citait dans ses cours le cas d'une vieille femme qui portait sur le front une excroissance cornée ; à sa base , les os du crâne étaient transformés en cartilage.

d'ANATOMIE rATIlOLOGIQUE. 28S

Plusieurs auteurs ont parlé de la cartllagiuification du système musculaire ; elle ne serait pas plus impossible à concevoir que la transformation d'un muscle en tissu fibreux, transformation dont j'ai cité un exemple dans l'article précédent. Mais en fait, je ne crois pas qu'elle ait été encore observée : ainsi tous les cas de transformation cartilagineuse du diaphragme dont il est fait mention dans les auteurs ne me semblent être autre chose que des cas d'incrustations cartilagineuses formées sur Tune ou l'autre de ses faces. Les muscles de la vie de relation peuvent être écartés, comprimés, amincis, atrophiés par des masses cartilagineuses développées entre leurs faisceaux ; mais, parmi tous les faits qui ont été cités, aucun ne me paraît démontrer qu'on ait jamais vu la fibre musculaire elle-même transformée en cartilage. Les métamorphoses du tissu charnu du cœur en cartilage ne me semblent pas plus réelles ; peut-être est-il permis de révoquer en doute une observation de Columbus, qui dit avoir vu la cloison du cœur cartilagineuse , et je crois que , du moins dans la trèsgrande majorité des cas, ce qu'on a appelé transformation cartilagineuse du cœur n'est autre chose qu'un développement de tissu cartilagineux , soit à l'extérieur du cœur, entre son tissu et le péricarde, soit du côté de ses cavités, là où existent normalement des couches de tissu cellulaire ou de tissu fibreux. La manière dont se produit du cartilage dans le corps thyroïde exige encore de nouvelles recherches. Quant à la cartilaginification de quelques autres parenchymes, tels que ceux du cerveau, du foie, des poumons, de la rate, des reins, de l'utérus, des testi-

cules, elle ne m'est pas plus démontrée que celle du cœur; et souvent aussi l'on a regardé comme tel ce qui n'était qu'un développement de cartilage dans le tissu cellulaire qui les entoure ou qui existe à leur intérieur. Si, toutefois, il est un parenchyme dans lequel mes propres recherches me portent à admettre comme un fait réellement observé la transformation cartilagineuse , ce serait le cerveau : une fois, en effet, sur une fille de vingt mois environ, j'ai trouvé , avec mon ami le docteur Blandin , plusieurs circonvolutions de la face supérieure des deux hémisphères cérébraux remarquables par leur extrême dureté. Fortement pressées entre les doigts, elles résistaient à la manière des cartilages , dont elles avaient la texture homogène , la couleur blanche d'ivoire et l'élasticité. D'autres endurcissemens pareils existaient dans l'épaisseur mêm,e des hémisphères et à leur base. Cette fille , pendant tout le temps de son séjour à l'hôpital , ne présenta d'autre phénomène insolite , dans les différens actes de la vie de relation , qu'un mouvement continuel de la tête , en vertu duquel sa tête était sans cesse portée de droite à gauche , puis de gauche à droite, et ainsi de suite alternativement. Il y avait d'ailleurs chez cette fille d'autres lésions dans le cervelet , dont ce n'est pas le lieu de parler ici.

III. Des productions cartilagineuses libres dans des cavités.

On les a particulièrement observées dans les cavités dt!S membranes séreuses et synoviales. Tantôt elles

d'anatomie pathologique. 285

y sont isolées de toutes parts ; tantôt elles adhèrent par un prolongement membraneux à l'un des points des parois de la cavité où elles existent. Leur forme peut être régulièrement spbérique j ou ovale , ou aplatie, ou plus ou moins irrégulière. Leur volume est ordinairement peu considérable ; il y en a qui égalent à peine la grosseur d'une petite tête d'épingle ; on n'en a pas vu , à ma connaissance , qui surpassassent les dimensions d'un gros pois , d'un noyau de cerise ou d'une fève ordinaire. Ces corps sont composés d'une substance homogène d'aspect cartilagineux ; ils rebondissent lorsqu'on les jette sur le carreau; il n'est pas rare d'observer quelques points osseux disséminés dans leur intérieur. Il m'est arrivé une fois de trouver au centre de l'un de ces corps une cavité que remplissait une matière comme sébacée. Ce corps existait dans le péritoine , où il flottait libre de toute adhérence. Laenneca vu de ceseorpsdivisés en plusieurs lobules, que réunissait du tissu cellulaire ou fibreux. L'articulation du genou est celle où ces concrétions cartilagineuses ont été le plus souvent rencontrées; on en a trouvé encore dans les articulations de la mâchoire inférieure, du pied avec la jambe, de la tête du péroné avec le tibia , de l'os pisiforme avec le pyramidal. Dans les membranes séreuses, ils n'ont été rencontrés par Laennec que dans la tunique vaginale ; mais il dit avoir vu une semblable concrétion à la face externe de la portion de l'arachnoïde qui tapisse les ventricules du cerveau. Pour ma part, j'ai vu trois corpuscules de ce genre dans la séreuse cérébrale ; un d'entre eux flottait, libre de toute adhérence, dans la grande cavité de l'arachnoïde de la convexité des

aSÔ PRÉCIS

hcmisphères J les deux autres étaient en contact avec les plexus choroïdes, et leur adhéraient par un petit prolongement cellulo -vasculaire. Je n'en ai jamais rencontré ni dans les plèvres ni dans le péricarde ; mais il m'est arrivé plusieurs fois d'en trouver dans le péritoine , tantôt isolés de toutes parts , et tantôt appendus à un prolongement insolite de la membrane séreuse. Un corps cartilagineux libre a été également vu par Littre dans la cavité péritonéale.

Quelle est l'origine de ces concrétions? Long- temps on a cru qu'elles étaient constituées par des fragmens de cartilages qui se détachaient des surfaces articulaires ; mais , outre que leur forme et leur texture éloignent cette idée , elle ne peut plus être admise, puisque de semblables concrétions ont été trouvées dans les séreuses. Naissent-elles au milieu du liquide €xhalé tant par ces séreuses que par les synoviales? Cette manière de concevoir leur origine ne serait certainement pas absurde ; elle aurait pour elle plus d'une analogie. Cependant il est une autre origine assignée à ces concrétions par Laennec et par Béclard, et qui paraît être la plus probable. On a pensé que ces corps n'étaient pas nés dans la cavité où on les trouvait; que, formés primitivement à la surface externe de la membrane séreuse ou synoviale , ils poussaient peu-à-peu au-devant d'eux une portion de cette membrane , de manière à la transformer en un prolongement dans lequel le corpuscule se trouvait enveloppé. De là l'une des variétés de ces concrétions, celle dans laquelle elles sont comme pédiculées. Plus tard, dit-on, une solution de continuité a lieu; la concrétion se détache de la membrane séreuse, et

b'ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 2$-^

çlle tombe libre dans sa cavité. Laennec a suivi dans la tunique vaginale tous les degrés de déplacement de ces concrétions , depuis le degré où elles commencent à faire une légère saillie derrière la lame séreuse qui les recouvre , jusqu'au degré où elles deviennent des corps isolés.

Je ne nie pas que telle ne puisse être plus ou moins fréquemment l'origine des corps cartilagineux isolés dont l'histoire nous occupe en ce moment; mais il faut bien reconnaître que ce n'est pas la seule.

En effet , ce n'est pas seulement dans les membranes séreuses et dans les articulations qu'apparaissent les corps cartilagineux isolés. Une fois j'en ai trouvé un , gros comme un pois , au milieu du tissu adipeux de l'orbite. Un autre a été rencontré par le professeur Fizeau dans l'intérieur du globe oculaire, entre la capsule cristalline et la lame de la tunique byaloïde qui l'enveloppe en arrière. J'ai trouvé sur deux cadavres des kystes à parois séreuses, qui dans leur intérieur contenaient plusieurs de ces concrétions cartilagineuses libres de toutes parts, et comme suspendues au milieu d'une sérosité limpide et incolore dans un cas , trouble et d'un gris sale dans l'autre cas. Le premier de ces kystes, du volume d'une noix, était situé sur le trajet d'un des cordons testiculaires; il renfermait cinq corpuscules cartilagineux, dont le plus gros égalait à peine le volume d'un petit pois. Le second de ces kystes, trouvé dans l'excavation du petit bassin d'une vieille femme , adhérait par l'un de ses côtés avec le morceau frangé de l'une des trompes. ]1 était de la grosseur d'un œuf de poule, et contenait huit petites concrétions cartilagineuses arrondies.

28S l'RÉCIS

En cas pareil , ces concrétions ne semblent-elles pas êire nées au milieu du liquide où on les trouve?

IV. Productions cartilagineuses remplaçant tes cartilages naturels détruits.

Dans un assez grand nombre de cas , on n'observe aucun travail de réparation , là où un cartilage a subi une solution de continuité ; ailleurs il est remplacé par une substance osseuse , ainsi qu on l'a plus d'une lois observé dans la fracture des cartilages costaux. Ailleurs, enfin, un nouveau cartilage se produit pour réparer la perte que l'ancien a subie. Ce travail de réparation a été surtout signalé par Laennec pour les cartilages des surfaces articulaires. « Plus minces , » dit-il , que l'ancien cartilage, avec lequel elles s'unis- » sent cependant par continuité de tissu, ces nou- » velles productions cartilagineuses paraissent par con- » séquent déprimées, et souvent même leur ténuité » est telle qu'à raison de leur transparence l'os qu'elles » recouvrent leur donne une teinte violette. Assez » souvent des prolongeraens frangés du cartilage an- » cien recouvrent le nouveau sans y adhérer. » [Dict. des Sciences médicales j, art. Cartilage accidentel.)

Il me semble que rien ne démontre que ce que Laennec regarde comme une production de cartilage le soit effectivement; pourquoi ces plaques minces dont il parle ne seraient-elles pas aussi bien l'ancien cartilage partiellement diminué d'épaisseur, et comme atrophié, qu'un cartilage reproduit? Du reste , selon Laennec , cette espèce d'altération des cartilages , qu'il appelle une cicatrice ^ esl très-commune ; il en conclut

d'aNATOMIE PATHOIOGIQT E. 289

que les érosions auxquelles elle succède ne sont pas toujours une affection très- grave. Je pourrais demander ce qui prouve que ces érosions ont jamais existé. Il a vu , d'ailleurs , presque toujours, plusieurs articulations en être affectées à-la-fois.

Les productions cartilagineuses accidentelles présentent dans leur forme plusieurs variétés , qui sont en rapport avec les variétés mêmes de leur siège. Ainsi, sont-elles développées autour d'une tête d'os sortie de sa cavité? elles revêtent la forme des cartilages articulaires. Prennent-elles naissance autour de certaines cavités accidentelles? elles offrent deux aspects : tantôt elles représentent une enveloppe complète, semblable à l'enveloppe cartilagineuse du larynx ou de la trompe d'Eustachi ; tantôt elles ne s'offrent que comme des grains épars, disséminés à la surface ou dans l'épaisseur de tissus cellulaire, fibreux ou autres; ces grains cartilagineux, de forme irrégulière et de grandeur variable, ont plus d'un trait de ressemblance , par leur texture , par leur position , par leurs rapports, par leur aspect, avec les granulations qui, dans les dernières divisions bronchiques, succèdent aux cerceaux cartilagineux de bronches plus considérables. Les cartilages accidentels prennent encore un aspect membraniforme , dans le cas où ils se développent entre des tissus étendus en membranes ; c'est ce qui a lieu au-dessous des membranes séreuses ou dans l'épaisseur des artères.

Envisagés sous le rapport de leur texture , les cartilages accidentels peuvent être divisés en trois classes : ceux de la première classe participent à-la-fois de la

290 PUllCIS

nature du lissn fihreux et du tissu caiiiragineox ; ils reprosentcut les fibro- cartilages de l'état normal ; tantôt le tissu fibreux y prédomine; j'en ai vu, par exemple, dans lesquels le tissu fibreux était disposé en lames parallèles ou concentriques, entre lesquelles était eomme déposé du tissu cartilagineux. Tantôt, au contraire , la texture devient de plus en plus homogène ; c'est le cartilage qui prédomine , et l'on n'observe plus que quelques traces de tissu fibreux à la périphérie de la masse cartilagineuse, à son centre, ou disséminé dans son épaisseur.

Le tissu ûbro-carlilaglneux accidentel a été rencontré, 1°. dans un certain nombre de fausses articulations ou d'articulations contre nature; 2°. à l'extrémité d'os anciennement amputés; 5°. à la place des ligamens d'articulations ankylosées; l\°. dans plusieurs cicatrices, soit de la peau, soit de parenchymes; 5°. dans les tumeurs composées du corps thyroïde , de l'utérus ou des ovaires; 6°. enfin, dans les cavités mêmes des séreuses , où ce tissu accidentel formait des masses isolées de toutes parts. Béclard a vu une tumeur de ce genre, du volume d'une noix , contenue dans la cavité du péritoine. Cette tumeur, fibreuse à l'intérieur, était molle comme les ligamens intervertébraux vers le centre , et contenait là un os gros comme un petit pois.

Du reste, dans l'état normal, le tissu fibreux présente en quelques points une remarquable tendance à la cartilaginification : ainsi , là où le tendon du long péronier latéral frotte contre les os, on le voit avec les progrès de l'âge se transformer en cartilage; ainsi,

î)'anATOM1F. rATIlOf.OGfOUE. 2»)l

chez plusieurs, animaux , le tissu fibreux de la sclérotique est remplacé en plusieurs points de son étendue par du tissu cartilagineux.

Les cartilages accidentels de la seconde classe n'offrent aucune apparence de fibres; mais ils ne ressemblent pas encore entièrement au tissu cartilagineux de l'état normal observé chez l'adulte ; ils se rapprochent beaucoup , au contraire , de ce même tissu cartilagineux, tel qu'il existe chez le fœtus, lorsque son développement n'est pas encore achevé. On peut désigner cette seconde classe de cartilages accidentels, sous le nom de cartilages imparfaits ou demi-carti~ iages. Ils sont assez flexibles, d'une grande mollesse; souvent leur consistance égale à peine celle du blanc d'œuf cuit. Leur couleur est d'un blanc jaunâtre un peu terne , d'un blanc laiteux ou d'un gris de perle brillant. Des dépôts ossiformes se font assez souvent au milieu de ce tissu, sans qu'il ait préliminairement acquis une plus grande consistance. Laennec a remarqué que c'est surtout celui qui a une teinte jaunâtre , qui paraît être le plus susceptible de s'ossifier.

Le tissu cartilagineux imparfait a été observé, i °. sous forme d'incrustations, de plaques irrégulières, dans l'épaisseur des parois artérielles; 2°. sous forme de kystes dans certains parenchymes; 3°. dans ces derniers également en niasses amorphes, soit seules, soit mêlées à d'autres productions morbides ; 4°. dans l'intérieur de quelques articulations. Laennec dit effectivement avoir trouvé dans l'articulation scapulohumérale et fémoro-tibiale des corps demi-cartilagi-. neux , tantôt arrondis , tantôt aplatis et allongés comme des rubans. Ils étaient libres et flottans au-de-

dans de ces arliciilalions. Il en a trouvé aussi qui adhéraient dans toute leur étendue à la membrane synoviale d'une articulation dans laquelle il y en avait en même temps de libres; il ne put s'assurer s'ils existaient à la surface interne ou externe de la membrane.

Les cartilages accidentels que nous rangeons dans la troisième classe , sont ceux dont la texture est analogue à celle des cartilages de l'état normal. Ils ont une belle couleur d'un blanc argenté , nacré ou légèrement bleuâtre; ils sont parfaitement homogènes, ne se laissent diviser ni en fibres , ni en lames; ne sont creusés ni de canaux , ni de cellules , ni d'aréoles ; ils jouissent d'une grande élasticité. Comme dans les cartilages naturels , on n'y trouve de vaisseaux que dans un seul cas, c'est lorsqu'ils s'ossifient (i).

ARTICLE VI

TRINSFO&MÀTION OSSEDâE.

Cette espèce de transformation serait mieux appelée transformation ossiforme ^ car très-rarement, là où elle a lieu , trouve-t-on une production qui se rapproche entièrement du tissu osseux de l'état nor-

(i) L'anatomie comparée nous porterait toutefois à conclure que la tendance des cartilages à l'ossification n'est pas la condition nécessaire de la vascularisation de ces cartilages. On trouve , en efiFet , des vaisseaux très-développés dans plusieurs parties du tissu cartilagineux des poissons chondroptcrygiens , dont le squelette , comme l'on sait, ne s'élcTe jamais à l'état osseux.

DANATOMIE PATHOLOGIQUK. SQvl

mal ; elle en a la consistance et la couleur; la composition chimique s'en rapproche, sans être identique; la forme est rarement celle que l'on trouve dans les trois espèces d'os naturels; enfln, la texture est encore plus rarement la même.

Trois tissus sont à-peu-près exclusivement le siège delà transformation osseuse; ce sont les tissus cellulaire, fibreux et cartilagineux. Ce résultat de l'observation est d'accord avec les lois de transformation que nous avons précédemment posées.

Là où a eu lieu une solution de continuité du tissu osseux, cette solution se répare à l'aide d'une production nouvelle de matière osseuse , qui , d'abord informe, devient peu-à-peu semblable à la portion d'os qu'elle doit remplacer. Les nombreux et intéressans travaux qui ont été faits sûr ce sujet seront exposés dans le second volume de cet ouvrage ; ici seulement bornons-nous à remarquer que , toutes les fois qu'un os répare les pertes qu'il a subies, c'est toujours aux dépens du tissu fibreux ou du tissu cellulaire. Remarquons , en outre , que lorsque la nature commence à tenter quelque effort pour la réparation de la solution de continuité d'un os, il y a d'abord, si l'on peut ainsi dire , exubérance dans la production de la nouvelle matière osseuse. Dans toutes les parties qui entourent le point fracturé, des dépôts osseux s'effectuent; le tissu cellulaire environnant, celui qui est interposé entre les faisceaux musculaires, les tendons, les aponévroses, s'encroûtent de phosphate calcaire; mais plus tard ces dépôts disparaissent, et il ne se formé plus de matière osseuse que là où normalement doit exister un os, en même temps que

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celle inalière se circonscrit dans sa production, et rentre , sous le rapport du lieu où elle apparaît , dans les lois de la nutrition de l'état sain, en même temps on la voit également rentrer dans ces lois, sous le rapport de sa forme et de sa texture, qui deviennent la forme et la texture de l'os ancien.

Suivons lour-à-tour l'ossification dans les trois tissus que nous avons dit en être le siège à-peu-près exclusif; au moins n'existe-l-il aucun fait, à ma connaissance, qui démontre d'une manière péremptoire que cette ossification ait eu lieu en d'autres tissus.