LÉSIONS DE LA MEMBRANE MUQUEUSE

Les états morbides de cette membrane sont identiques depuis la glotte jusqu’aux petites ramifications bronchiques. Partoulcesont des altérations» soit dans sa circulation capillaire, soit dans sa nutrition, soit dans sa sécrétion ; partout les mêmes causes concourent à produire ces altérations diverses , et je crois qu’on en prend une idée plus large et en même temps plus exacte, en ne séparant pas, dans la description , celles de ces altérations qui ont leur siège dans le larynx ou dans la trachée, de celles qui résident dans les bronches. Une fausse membrane, par exemple, ne change pas de nature, parce qu’elleVest produite dans ces dernières au lieu d’avoir envahi l’organe de la voix ; seulement, dans ces deux cas, les symptômes diffèrent.

ARTICLE PREMIER

LÉSIONS DE CIRCULATION

La membrane muqueuse des voies aériennes est souvent frappée d’une hyperémie, dont les caractères anatomiques se rapprochent, à beaucoup

d’égards, de ceux qui appartiennent à f hyperémie de la membrane muqueuse gastro-intestinale. Seulement, on n’y trouve pas les formes de congestion sanguine , qui , dans l’intestin , résultent de l’injection des villosités.

L’hyperémie de la membrane muqueuse du larynx, delà trachée et des grosses bronches, appartient le plus souvent à une irritation; mais il n’en est plus de même dans les bronches plus petites : là, elle est fréquemment le produit d’une stase toute mécanique du sang, soit que cette stase survienne après la mort par l’accomplissement des Ipis de la pesanteur, soit qu elle ait lieu pendant l’agonie ou même plus long-temps avant la mort chez les individus dont les forces circulatoires sont affaiblies, soit enfin qu’elle soit causée pendant la vie par un obstacle mécanique au libre retour du sang vers les cavités gauches du cœur.

Il faut distinguer ces différentes espèces d’hyperémies de la couleur rouge ou brune que la putréfaction produit très-facilement et très-promptement dans la membrane muqueuse des bronches. Il ne faut pas non plus oublier que, dans les petitesbronches, dont les parois sont minces et transparentes, la teinte rouge des parties subjacentes pourrait aisément en imposer pour une hyperémie de la membane muqueuse.

L’hyperéraie de la membrane muqueuse des voies aériennes peut être générale ou partielle.

L’hyperémie générale s’établit quelquefois tout-à-coup, et elle peut être accompagnée de tous les accidents de l’asphyxie. On a rapporté plusieurs observations d’individus qui, sans cause connue, ont été pris brusquement d’une dyspnée dont l’intensité toujours croissante les a rapidement entraînés au tombeau. A l’ouverture de leurs cadavres, on n’a trouvé d’autre lésion qu’une rougeur générale très prononcée d& la membrane muqueuse des bronches dans toute son étendue. Pourquoi une simple congestion pulmonaire ne tuerait-elle pas aussi bien qu’une simple congestion cérébrale ? Cependant n’oublions pas que nous ignorons la cause sous l’influence de laquelle vient ainsi à s’hyperémierle poumon ouïe cerveau. N’oublions pas, en outre, que les mêmes acciden ts, soit vers la poitrine, soit vers l’encéphale, peuvent survenir , sans qu’à lanécropsie il soit toujours possible de les expliquer par l’existence même d’une simple congestion sanguine.

L’hyperémie générale s’établit plus souvent d’une manière moins aiguë que dans le cas précédent, et alors il en résulte des symptômes beaucoup moins graves. La rougeole est constamment accompagnée d’une hyperémie de ce genre, et dans les fièvres continues une des lésions les plus fréquentes qu’on observe, c’est aussi une hyperémie générale de la membrane muqueuse des bronches. Danslarougeole, elle existe égalementdans le larynx et dans la trachée.

L’hyperémie générale de la muqueuse des voies aériennes existe rarement à l’état chronique.

PRÉCIS

L’hyperémie partielle de cette membrane est beaucoup plus commune que son hyperémie générale. Elle présente , sous le rapport de son siège, les variétés suivantes , qui ont de l’importance sous le rapport de la différence de symptômes qui en résultent.

1° Le larynx et la trachée-artère peuvent être rouges , tandis que les bronches sont blanches, et vice versa. Dans la trachée, on observe quelquefois une singulière disposition de l’hyperémie : la trachée n’est rouge que d’un côté , et cette teinte insolite cesse brusquement sur la ligne médiane , comme certains érysipèles de la face dont cette ligne forme aussi la limite rigoureuse. J’ai trouvé cette disposition dans plusieurs cas où il n’y avait qu’un poumon affecté , et c’était du côté correspondant à celui-ci qu’existait la rougeur de la trachée. La maladie ne semble-t-elle pas , dans ce cas , établir dans la trachée unique de l’homme la division en deux conduits qui existe normalement chez d’autres animaux ?

2° Les grosses bronches peuvent être rouges , et les petites blanches.

8° Les petites bronches peuvent être seules hyperémiées, tandis que dans celles d’un plus grand calibre on ne découvre aucune trace de congestion. L’hyperémie des petites branches , pour peu qu’elle soit étendue, donne lieu à des symptômes graves , tels que dyspnée intense , fièvre , etc. Avec ces symptômes il est des cas où la toux est très-peu considérable.

4° En comparant entr’elles les bronches des différents lobes sous le rapport de la fréquence respective de leur irritation , M. Broussais a été conduit à admettre que ce sont les lobes supérieurs dont les bronches sont le plus souvent frappées d’hyperémie.

Si l’on examine l’hyperémie des conduits aérifères dans ses rapports avec les maladies du parenchyme pulmonaire, on trouve qu’elle n’est liée nécessairement à aucune de ces maladies. Ainsi il n’est pas très-rare de trouver , dans la pneumonie aiguë , la trachée-arlère et les bronches d’une blancheur parfaite. Cela est encore plus commun dans les cas de pneumonie chronique. Lorsque de nombreux tubercules parsèment le parenchyme pulmonaire , il arrive souvent qu’on ne trouve dans les bronches aucune trace de rougeur ; d’autres fois les grosses bronches sont pâles, mais celles d’un moindre calibre présentent une rougeur plus ou moins vive. Lorsque ces tubercules sont ramollis ou transformés en cavernes, il est beaucoup plus rare de ne pas observer de rougeur dans les bronches. L’on a constaté qu’en pareil cas les bronches les plus rouges étaient celles qui étaient situées le plus près des excavations tuberculeuses; mais celles qui en sont le plus éloignées peuvent aussi participer à cette rougeur, qui souvent alors s’étend également à la trachée et enfin au larynx. Du reste , dans ces différents cas, tantôt l’hyperémie marche de l’extérieur à l’intérieur ; commençant par le larynx , elle se propage successivement à la trachée , aux grosses bronches , aux petites bronches , et atteignant enfin ceux des conduits aérifères que le scalpel ne peut plus suivre,

elle gagne le parenchyme pulmonaire proprement dit ; tantôt, au contraire, existant d’abord dans les derniers rameaux bronchiques, elle gagne lentement ou rapidement les bronches plus volumineuses, puis la trachéeartère et le larynx.

ARTICLE II

LÉSIONS DE NUTRITION

La plus remarquable de ces lésions, en raison des accidents qui en résultent et des divers groupes des symptômes spéciaux qu’elle produit , c’est l’augmentation d’épaisseur.

L’épaississement de la membrane muqueuse des voies aériennes est de deux espèces : ou il dépend principalement d’un engorgement sanguin de la membrane (épaississement par hyperémie , et dans ce cas il n’y a qu’une apparence d’hypertrophie); ou il résulte d’une activité réellement plus grande de la nutrition du tissu membraneux (épaississement par hypertrophie).

La première espèce d’épaississement peut avoir lieu dans toute l’étendue de la membrane laryngo-bronchique ; mais elle est surtout remarquable en deux points, savoir, dans le larynx et dans les petites bronches.

La tuméfaction de la portion de muqueuse qui tapisse les lèvres de la glotte peut être assez considérable , surtout chez les enfants , où cette ouverture est très-petite, pour l’obstruer à peu près complètement, apporter obstacle à la libre entrée de l’air dans le larynx, et produire tous les symptômes de croup, sauf l’expectoration membraniforme. Les cas du croup où l’on ne trouve après la mort d’autre lésion dans le larynx qu’une semblable tuméfaction , sont peut-être même les cas les plus communs. Par elle, d’ailleurs, on explique mieux que par la seule présence d’une pseudo-membrane , d’une part la dyspnée , et d’autre part la modification que présentent dans le croup la toux et la voix, -ainsi que le bruit particulier que fait entendre la colonne d’air, chaque fois qu’elle traverse le larynx.

La membrane muqueuse des petites bronches peut se tuméfier d’une manière aiguë, comme celle du larynx, de telle sorte qu’il en résulte, comme dans celui-ci, une obstruction complète ou incomplète des conduits aérifères d’un certain nombre de lobules. Cette tuméfaction peut avoir son siège soit dans le corps même de la membrane , soit dans les lames qui s’élèvent de sa surface. Il en résulte une dyspnée considérable, et la

116 PRÉCIS

transformation subite d’une maladie légère en une affection des plus graves.

L’épaississement de la membrane laryngo-bronchique , par hypertrophie de son tissu, est très-fréquent chez les individus qui ont une toux ancienne. Chez eux, cet épaississement peu exister en divers points qui méritent d’être notés, en raison des variétés de phénomènes qui peuvent en résulter. Ainsi dans le larynx l’épaississement de la membrane muqueuse peut en occuper la totalité , ou être borné , 1° à l’entrée du larynx; 2° aux cordes vocales; 8° aux cavités ventriculaires; 4° aux deux faces de l’épiglotte. Dans la trachée, cette hypertrophie de la muqueuse n’offre rien de particulier à noter; mais dans les bronches elle doit être distinguée en celle qui occupe la muqueuse des grosses bronches , et en celle qui est bornée à la muqueuse des petites bronches. Dans ces deux cas l’hypertrophie peut avoir spécialement lieu , 1° dans le trajet même d’une bronche; 2° à ses points de division ou à son orifice. Dans ces bronches, enfin, le corps même de la muqueuse ou ses lames peuvent en être particulièrement le siège.

J’ai cherché ailleurs (l) à démontrer qu’une grande partie des variétés infinies qu’est susceptible de présenter le râle bronchique dépend des variétés d’épaississement que peut offrir la membrane muqueuse des voies aériennes ; un très-léger changement dans l’épaisseur normale de cette membrane produit souvent les plus grandes modifications dans le bruit • d’expansion pulmonaire, de telle sorte qu’en pareil cas il n’y ale plus ordinairement aucun rapport entre l’intensité du désordre fonctionnel et celle du désordre organique.

L’hypertrophie n’a pas seulement pour effet d’augrçenter le nombre des molécules qui doivent normalement entrer dans la composition d’un tissu ; elle peut encore changer le mode même d’arrangement de ces molécules , et transformer le tissu qu’elle a frappé en un autre tissu, d’après les lois que j’ai posées ailleurs (2); ou bien, sans produire cette transformation , l’hypertrophie peut donner au tissu où elle a son siège une organisation plus compliquée. On a observé ce dernier cas pour la membrane muqueuse des bronches. Chez un individu qui présentait depuis long-temps tous les signes d’un catarrhe chronique, M. Reynaud a trouvé une bien remarquable modification dans la membrane muqueuse bronchique : elle était devenue semblable à la membrane muqueuse gastro-intestinale, et, comme celle-ci, elle était hérissée de villosités nombreuses; on eût été tenté de penser qu’en déposant des aliments sur cette membrane villeuse, elle les aurait digérés.

L’hypertrophie de la membrane muqueuse des voies aériennes peut

(1) Clinique Médicale.

(2) Tom. I de cet ouvrage.

encore se présenter sous d’autres formes que celles qui viennent d’être décrites. Bornée à un point circonscrit , elle peut dans ce point donner naissance à des tumeurs qui font, au-dessus du niveau du reste de la muqueuse, une saillie plus ou moins considérable. Ces tumeurs ont été plus souvent observées dans le larynx que dans les autres parties du tube aérien. J’ai vu , il y a quelques années , à la Charité , un larynx dont l’ouverture supérieure était en grande partie obstruée par une végétation blanchâtre, mamelonnée , ayant la plus exacte ressemblance avec une tête de choufleur , et se continuant intimement par une large base avec la membrane muqueuse. M. Ferrus a montré une pièce à peu près semblable à l’Académie Royale de Médecine.

L’hypertrophie se présente encore avec une autre forme, lorsqu’elle attaque isolément les nombreux follicules qui parsèment la membrane muqueuse laryngo-bronchique. Alors apparaissent à la surface interne de cette membrane des corps granuleux, arrondis, blancs, rouges, ou d’un brun plus ou moins foncé, présentant souvent deux cercles colorés, l’un à leur centre, l’autre à leur circonférence, et entourés d’une membrane muqueuse saine ou malade. On a pris souvent soit pour des tubercules, soit pour le produit d’une éruption spéciale, et surtoutde l’éruption variolique, de simples follicules qui étaient seulement plus développés que de coutume.

L’atrophie de la membrane muqueuse des voies aériennes doit avoir lieu quelquefois ; mais elle n’a pas encore été observée : très-fréquemment on la trouve ramollie, mais ce ramollissement n’a rien de spécial, et tout ce que j’ai dit sur le ramollissement de la membrane muqueuse gastro-intestinale lui est à peu près applicable. C’est surtout dans le larynx qu’a été étudié ce ramollissement. Dans cet organe, on le voit souvent exister au niveau des cordes voeales ou au fond des ventricules. En pareil cas, le ligament thyro-aryténoïdien montre à peu près à nu ses libres resplendissantes; elles ne sont plus recouvertes que par une pulpe blanche ou rouge, d’inégale épaisseur, et dont, en plusieurs points, on ne trouve plus même de vestige. Le ramollissement de cette portion de la muqueuse du larynx se lie constamment à une altération de la voix. Chez des individus qui depuis long-temps ont la voix éteinte ou enrouée, on est étonné de ne trouver parfois dans le larynx d’autre lésion que ce ramollissement partiel de la muqueuse.

La membrane muqueuse des voies aériennes est susceptible de s’ulcérer comme la membrane des voies digestives. Ces ulcérations peuvent avoir leur siège dans le larynx, dans la trachée ou dans les bronches. Étudionslestour à tour dans ces trois parties.

Les ulcérations du larynx sont plus fréquentes que celles de la trachée et des bronches. Presque toutes les fois, d’ailleurs, qu’on trouve sur un cadavre des ulcérations dans le larynx, on en retrouve aussi dans le parenchyme pulmonaire. Il est donc très-rare de pouvoir observer isolé- 2 8

ment l’influence que les ulcérations du larynx sont susceptibles d’exercer par elles seules sur l’économie. La plupart du temps la maladie que l’on désigne sous le nom de phthisie laryngée n’est autre chose qu’une affection pulmonaire accompagnée d’un état morbide du larynx, et dans laquelle les symptômes de la maladie du larynx sont prédominants et masquent les autres, bien que ce soit surtout de l’affection du poumon que dépendent le dépérissement, la fièvre hectique, les sueurs, etc.

Les ulcérations du larynx occupent , dans cet organe , divers points qui ne sont pas indifférents à noter, puisqu’il en résulte pour la voix des modifications diverses. Ainsi elles peuvent avoir pour siège , 1° l’épiglotte , dont elles envahissent l’une ou l’autre face: 2° les cordes vocales; 3° les ventricules ; 4° l’angle rentrant que forment par leur union en avant les deux pièces du cartilage thyroïde; 5° en arrière la portion de muqueuse située entre les deux cartilages aryténoïdes ; 6° les différentes parties de la muqueuse située hors de ces points, dans chacun desquels il faut d’abord s’occuper de chercher les ulcérations toutes les fois qu’on ouvre un larynx que l’on croit malade.

Le nombre et la grandeur des ulcérations du larynx varient à l’infini. Quelquefois on n'en trouve qu’une seule très-petite dans un larynx qui paraît d’ailleurs sain. D’autres fois la surface interne du larynx est comme criblée d’ulcérations, et en pareil-cas elles peuvent être ou égales ou inégales en forme comme en étendue. Enfin il est des cas où l’on ne découvre à l’intérieur du larynx qu’une seule, mais vaste ulcération, qui occupe la moitié ou les trois quarts de l’organe ; il est des cas où dans tout un côté du larynx on ne trouve plus aucune trace de muqueuse.

Les ulcérations de la trachée artère sont plus communes à sa partie postérieure que dans les autres points de sa périphérie. Comme ces ulcérations s’observent à peu près exclusivement chez les phthisiques, l’on avait pensé que cette sorte de lieu d’élection des ulcérations vers la partie postérieure de la trachée dépendait du séjour plus prolongé ou plus fréquent des crachats sur cette partie; mais il s’en faut que cette assertion soit prouvée. Dans quelques cas on a vu les ulcérations de la trachée n’occuper exactement qu’un des côtés de ce conduit , et ce côté malade correspondre au poumon le plus gravement affecté.

Dans les bronches, les ulcérations sont moins communes que dans le larynx, mais moins rares que dans la trachée. Elles ne présentent d’autres particularités à noter que leur seul existence. Elles sont d’ailleurs assez rares pour qu’on ait pu ouvrir un assez grand nombre de cadavres sans les rencontrer une seule fois.

Les ulcérations de la membrane muqueuse des voles aériennes ont ordinairement pour fond les tissus qui, dans les diverses parties du conduit , lui sont subjacents. Quelquefois la couche mince de tissu cellulaire interposée entre la muqueuse et les autres tissus acquiert une grande épais-

seur et forme le fond de 1 ulcération ; mais dans d’autres cas l’ulcération, qui d’abord n’avait envahi que la muqueuse, s’étend en profondeur; les tissus subjacents sont tour à tour détruits, et il peut enfin en résulter une perforation du conduit aérifère. Cette perforation donne lieu à des phénomènes différents, suiYant le point où elle a lieu. Ainsi elle peut faire communiquer directement l’intérieur du conduit ayec l’extérieur : on a vu, par exemple, quelques cas de fistules situées à l’angle de réunion des deux pièces du cartilage thyroïde. En pareil cas, la voix ne peut se produire que lorsqu’on place un obturateur au-devant de l’orifice fistuleux. L’existence de cette fistule ne s’oppose pas d’ailleurs à ce que des efforts soient produits, comme on pourrait le croire d’après la théorie de l’effort proposée par M. Bourdon. A l’appui de cette assertion , je rappellerai ici un fait que citait souvent Béclard : il a vu un cheval corneur qui ne respirait qu’au moyen d’une ouverture pratiquée à la trachée, et qui néanmoins traînait seul des charriots pesamment chargés.

Au lieu d’établir une communication directe avec l’air extérieur, la perforation du conduit aérifère peut faire communiquer ce conduit avec un autre organe, soit naturellement creux, comme l’œsophage ou l’aorte, ou la plèvre, soit accidentellement creusé d’une cavité, comme les ganglions bronchiques, ou le parenchyme même du poumon. Toutes les fois qu’on trouve, dans ce dernier, une excavation qui communique avec une bronche, on est porté à admettre que l’excavation pulmonaire a précédé la perforation de la bronche : il en est ainsi dans le plus grand nombre des cas, mais non pas dans tous, et parfois il m’a semblé, en examinant avec soin les dispositions de certaines ulcérations du poumon, qu’elles avaient eu leur point de départ dans une bronche ulcérée et perforée. Aujourd’hui, dès qu’on trouve une cavité dans le poumon, l’on admet presque toujours qu’elle a succédé à la fonte d’une masse tuberculeuse; mais il s’en faut qu’on en ait la preuve dans tous les cas.

Le paragraphe précédent vient de nous montrer un cas dans lequel, au lieu de s’opérer de dedans en dehors, la perforation des conduits aérifères s’est accomplie de dehors en dedans ; c’est à l’extérieur du conduit qu’a commencé l’ulcération, qui, en dernier lieu seulement, a envahi la membrane muqueuse. Mais ce cas n’est pas le seul. Ainsi l’aorte malade s’ouvre beaucoup plus souvent dans la trachée ou dans les bronches, que ces conduits ne s’ouvrent dans l’aorte. La double perforation qui fait communiquer l’œsophage et la trachée, commence aussi souvent par le premier de ces canaux que par le second. Un état de suppuration ou de tuberculisation des ganglions bronchiques paraît être souvent le point de départ de la perforation des bronches qu’ils entourent, et à travers lesquelles s’évacue le produit de sécrétion morbide dont ils ont été le siège. J’ai rencontré une fois un abcès du corps thyroïde, qui coïncidait avec une destruction complète des tissus fibreux et cartilagineux de la trachée; le pus

PRÉCIS

n’était plus séparé de la cavité même de la trachée que par la memfbrane muqueuse de ce conduit; il est très-vraisemblable que si l’individu eût vécu plus longtemps, cette membrane se serait détruite à son tour, et l’abcès du corps thyroïde se serait vidé dans les voies aériennes. M. Portai a cité, dans son Traité de la Phthisie pulmonaire (l), un exemple de perforation de la trachée, qui livra passage à des hydatides formées dans le corps thyroïde. Une mort prompte par asphyxie en fut la suite.

ARTICLE III

LÉSIONS DE SÉCRÉTION

Ces lésions peuvent porter 1° sur la sécrétion gazeuse; 2° sur la sécrétion perspiratoire ; 3° sur la sécrétion muqueuse.

Les altérations de la sécrétion gazeuse sont encore inconnues. On peut toutefois soupçonner que, dans certaines maladies, il y a changement dans la proportion des divers gaz qui normalement sont exhalés par la membrane muqueuse des voies aériennes. On peut d’autant mieux le soupçonner, que sous l’influence d’autres conditions, telles que celles de l’âge ou de la température extérieure, on voit varier dans ses proportions la quantité d’azote qui sort du poumon à chaque expiration.

Les altérations de la sécrétion perspiratoire ne sont guère mieux connues quecelîesde la sécrétion gazeuse. Peut-être son augmentation donnet-elle lieu à quelques-uns de ces flux séreux dont la membrane muqueuse des voies aériennes est quelquefois le siège. Alors le sérum, exhalé ordinairement à l’état de vapeur, sortirait liquide en raison de son extrême abondance. J’ai citéailleurs (2) lecas d’un individu chez lequel une énorme quantité de sérosité fut rendue tout-à-coup par les bronches, en même temps qu’eut lieu chez lui la résorption d’un hydrothorax. On a dit que, dans quelques cas de suppression totale de la transpiration cutanée par suite de certaines maladies de la peau, la vapeur pulmonaire étaitaugmentée de telle sorte, qu’elle sortait communément de la poitrine comme un nuage, qui, s’élevant jusqu’au ciel du lit, en retombaitsous forme d’abondante rosée (3).

(1) Tom. II, pag. 357.

(2) Clinique Médicale.

(3; Alibert, Précis des maladies de la peau, article Ichtyose.

La sécrétion muqueuse des voies aériennes estcelledont les altérations sont jusqu’à présent les mieux connues.

Le mucus fourni par la membrane laryngo-bronchique peut être modifié dans sa quantité ou dans ses qualités.

Son augmentation de quantité peut avoir lieu de deux manières, soit chroniquement, soit d’une manière aiguë. Rejeté en dehors, il constitue la matière de l’expectoration ; et c’est alors à la séméiologie à la décrire sous ses aspects infiniment variés. Nous ne devons ici nous occuper que des cas où, retenu dans les bronches et trouvé après la mort dans ces conduits, le mucus peut rendre compte des accidents observés et même de la mort. Le cas le plus remarquable de ce genre est celui où tout-à-coup une telle quantité de mucus vient à être sécrétée par les bronches, la trachée et le larynx, qu’il les remplit ; le conduit aérifère s’oppose à la libre entrée de l’air, et produit rapidement ainsi la mort par asphyxie. Cela a été observé chez les adultes, et surtout chez les enfants. On a décrit, sous le nom ùe croup, quelques états morbides où l’on observait effectivement quelques-uns des états morbides qui le caractérisent, et où,, à l’ouverture des cadavres, on ne trouvait autre chose qu'une accumulation considérable de mucosités dans toute l’étendue des voies aériennes (l).

Nous ne décrirons point toutes les modifications de qualités que peut présenter le mucus laryngo-bronchique ; cette description est du ressort du séméiologiste. Nous dirons seulement que ce mucus peut tantôt se fluidifier beaucoup, et devenir semblable à du sérum, tantôt acquérir une viscosité telle qu’il adhère aux parois des bronches, s’accumuler en un point de leur étendue, et y forme parfois une sorte de bouchon qui s’oppose à l’entrée de l’air, et peut devenir une cause de dyspnée assez intense pour que la mort en soit le résultat (2).

Dans ces cas divers le mucus n’est encore que modifié dans ses qualités , mais on le reconnaît encore. Il est d’autres cas où.-, perdant peu à peu toutes les qualités qui le caractérisent , il finit par se transformer en un liquide tout différent ; et , par exemple , au lieu de mucus , on peut trouver dans les voies aériennes un liquide qui a tout-à-fait l’aspect du pus. On l’y trouve , sans qu’il y ait d’ailleurs dans les voies aériennes aucune trace d’ulcération. Il est même quelques cas où, bien que pendant long-temps un liquide puriforme ait été expectoré , on ne découvre après

(1) M. Blaud qui a fort bien vu que le mot croup devait plutôt exprimer un ensemble de symptômes identiques qu’une lésion anatomique constante, a établi trois variétés de cette maladie d’après la nature des produits fournis par la membrane muqueuse irritée. 11 a désigné celle dont il est question dans ce paragraphe , sous le nom de croup mixagène , et les deux autres sous les noms de croup puogène et méningogène.

(2) Clinique Médicale.

PRECIS

la mort, dans la membrane muqueuse des voies aériennes, aucune lésion appréciable : elle n’est pas même rouge. Ainsi dans ce cas la lésion de sécrétion se montre isolément des lésions de circulation ou de nutrition*

Enfin, au lieu de mucus ou de pus, on trouve dans les voies aériennes, bien plus souvent que dans toute autre cavité muqueuse , des concrétions membraniformes qui en tapissent la surface interne d’une manière partielle ou générale.

Ces concrétions membraniformes sont-elles le résultat de l’irritation des voies aériennes, portée au plus haut degré possible? cette question mérite que nous nous y arrêtions quelques instants. D’abord, il est certain qu’en portant à l’intérieur des conduits aérifères un agent très-irritant , on y détermine la formation rapide de pseudo-membranes. Ainsi elles ont été le résultat de l’inspiration prolongée du chlore et de l’ammoniaque. On en a également déterminé la formation en injectant dans le larynx ou dans la trachée d’animaux de l’acide sulfurique affaibli, de l’alcool, de l’huile de térébenthine, du deuto-chlorure de mercure, etc. Cependant, remarquez que toutes les fois que l’on soumet la membrane muqueuse des voies aériennes à l’action d’un de ces irritants, on ne détermine pas constamment la formation d’une pseudo-membrane ; il faut donc, de la part de l’individu , une prédisposition. Mais si cette prédisposition est trèsprononcée, qu’arrivera-t-il ? c’est que sous l’influence d’uné irritation moins forte , et même très-légère , des concrétions membraniformes pourront prendre naissance dans le larynx, la trachée ou les bronches. Si, au contraire, la prédisposition est nulle, vainement l’irritation la plus intense sera-t-elle artificiellement produite , ou naîtra-t-elle spontanément : aucune pseudo-membrane ne se développera.

Ainsi donc l’existence des concrétions membraniformes à l’intérieur des voies aériennes ne saurait s’expliquer uniquement par l’intensité de l’irritation qui en a précédé la formation. Loin de là , elles se montrent dans des cas où tout semble annoncer que cette irritation a été très-peu considérable. Est-ce parce que les enfants sont sujets à avoir des irritations des voies aériennes plus intenses que les adultes , que , chez les enfants, la formation des concrétions membraniformes dans le conduit aérifère est beaucoup plus commune ? non, sans doute; c’est parce que chez les enfants il y a , antécédemment à l’irritation , une certaine disposition générale qui imprime à cette irritation tels symptômes, telle marche et telle terminaison. A quelle autre cause qu’à cette disposition générale rapporterez-vous ces plaques pultacées qui recouvrent la langue et les parois de la bouche vers la fin d’un certain nombre de maladies chroniques ? est-ce parce que deux vésicatoires ont différents degrés d’irritation , que l’un ne sécrète que du pus, tandis que l’autre se couvre d’une concrétion épaisse, semblable à une couche de lard? Rien ne le prouve : mais ce que tous les praticiens savent, c’est que cette différence du produit sé-

erélé coïncide beaucoup moins avec certaines nuances de l’irritation cutanée qu’avec certaines conditions générales de l’économie , que l’observation apprend à connaître. Il y a si bien , chez beaucoup d’enfants, une cause générale qui préside au développement des pseudo-membranes des voies aériennes , que , chez plusieurs , en même temps que des concrétions membraniformes se produisent dans le conduit aérifère , il en apparaît d’autres simultanément dans les fosses nasales , dans le tube digestif, au pourtour de l’anus, dans l’intérieur du conduit auditif , et dans tous les points où la peau a subi une légère solution de continuité. Dans ces derniers temps on a insisté , avec raison et avec profit pour la science, sur le travail local qui, dans les voies aériennes, précède ou accompagne la formation des concrétions membraniformes ; mais dans ce travail ne gît pas tout le secret de leur production ; il faut maintenant prendre la question sous un autre point de vue : il faut rechercher si , chez les enfants atteints du croup , il n’y a pas des conditions générales d’innervation ou d’hématose , qui sont les causes principales de la formation des pseudo-membranes. Tantôt ces conditions donnent ellesmêmes naissance à l’hyperémie d’intensité variable , à la suite de laquelle apparaît la concrétion; tantôt ces conditions se manifestent par la production d’une pseudo-membrane à l’occasion d’une hyperémie qu’une autre cause a développée. De tout cela que concluerons-nous sous le rapport de la pratique ? c’est qu’il s’en faut qu’il soit démontré que, dans toute hyperémie des voies aériennes terminée par la formation de pseudo-membranes, l’indication unique et constante soit de pratiquer d’abondantes saignées. Employées modérément, elles sont, en pareil cas, d’une immense utilité pour combattre l’affection locale ; mais leur excès peut favoriser la disposition générale dont l’affection locale n’est souvent qu’un effet.

Les concrétions membraniformes du conduit aérifère varient beaucoup en épaisseur et en consistance. Les unes sont tellement minces, qu elles laissent apercevoir au-dessous d’elles la membrane muqueuse ; d’autres ont plusieurs lignes d’épaisseur ; elles surpassent de beaucoup celle de la membrane muqueuse. Sous le rapport de leur consistance, on en voit qui en ont une si faible , qu’en cherchant à les soulever en un point avec l’extrémité d’une pince , on les réduit à l’état liquide , tandis qu’il en est d’autres qu’on peut tirer et détacher dans une grande partie de leur étendue sans les rompre.

Shwilgué a trouvé les fausses membranes des voies aériennes formées par de l’albumine unie à une certaine quantité de carbonate de soude et de phosphate calcaire ; d’autres affirment y avoir constaté l’existence de la fibrine. ( Bretonneau . )

Les concrétions membraniformes du conduit aérifère ne présentent le plus souvent aucune trace d’organisation ; quelques auteurs disent cepen-

PRÉCfS

dant y avoir observé des vaisseaux qui , sous forme de filaments , se rendaient de la concrétion à la membrane subjacente. Il ne faudrait pas prendre pour un résultat d’organisation , soit certains prolongements qui unissent la pseudo-membrane et la muqueuse, et qui ne sont autre chose que cette pseudo-membrane elle-même qui s’enfonce dans les follicules , soit des taches rouges qui sont quelquefois disséminées à sa surface , et qui résultent d’un travail d’hémorrhagie dont la membrane muqueuse a été le siège. Je ne m’arrêterai point à discuter la valeur des faits, trèspeu nombreux jusqu’à présent, dans lesquels on a dit avoir vu les pseudomembranes du conduit aérifère véritablement organisées ; je rappellerai seulement qu’en théorie la possibilité de cette organisation doit être admise.

Les concrétions membranifoqpies des conduits aérifères peuvent se former dans quatre points principaux de ce conduit : 1° dans le larynx; 2° dans la trachée artère ; 3° dans les grosses bronches ; 4° dans les bronches d’un petit calibre. Dans chacun de ces points elles peuvent exister sous forme de plaques isolées les unes des autres, ou constituer une couche non interrompue. Il est enfin des cas où ces concrétions occupent simultanément toute l’étendue des voies aériennes. Tantôt, commençant par le larynx, elles s’étendent plus ou moins rapidement jusqu’aux dernières ramifications bronchiques ; tantôt , prenant d’abord naissance dans les plus petites bronches , elles gagnent successivement les bronches plus volumineuses, la trachée et le larynx. Elles peuvent aussi s’être formées d’abord hors des voies aériennes , et ne s’y développer qu’après avoir envahi les fosses nasales , la bouche , le voile du palais et le pharynx.

Nous avons vu plus haut que c’est surtout dans l’enfance que sont communes les concrétions membraniformes des voies aériennes. Elles ne sont pas même également fréquentes à toutes les périodes de cet âge. Ainsi, on les observe très-rarement avant la fin de la deuxième année; cependant, dans ce premier âge, il y a dans d’autres portions de muqueuses une disposition remarquable à la formation des pseudo-membranes; rien de plus commun que de les voir se développer alors dans les fosses nasales, dans la bouche, le pharynx, l’œsophage; pourquoi s’arrêtent-elles à l’entrée du larynx ?

Les pseudo-membranes des voies aériennes coïncident le plus souvent avec un état morbide dont la marche est aiguë. Quelquefois, cependant, la maladie est chronique , soit par ses symptômes, soit par sa durée. Cela peut avoir lieu chez les enfants , tant que chez eux la pseudo-membrane n’existe ni dans le larynx , ni dans les petites bronches ; cela peut aussi avoir lieu chez l’adulte, dans le cas même où la pseudo-membrane existe dans le larynx. Du reste , excepté dans les cas où la pseudo-membrane du larynx est fort épaisse, la dyspnée qui l’accompagne dépend beaucoup

moins de sa présence que de la tuméfaction de la membrane qu’elle recouvre, et souvent de la contraction spasmodique des muscles constricteurs du larynx. La pseudo-membrane produit surtout la suffocation par elle-même , lorsque , développée dans les dernières ramifications bronchiques, elle s’interpose entre l’air et le sang, et empêche ainsi la vivification de celui-ci.

Les concrétions membraniformes des voies aériennes ne sont pas une maladie propre à l’espèce humaine.’On lit dans le Journal de médecine vétérinaire (année 182S), l’histoire d’une vache qui faisait entendre un bruit semblable au bruit que font en respirant les chevaux corneurs ; elle avait une sorte de toux convulsive , qui paraissait causée par la présence d’un corps étranger engagé dans la trachée. L’animal succomba, et à l’ouverture du cadavre on trouva la surface interne du larynx tapissée par une pseudo-membrane épaisse. Les mêmes observations ont été faites sur des chevaux.

Laennec a rencontré, une fois, dans la bronche gauche d’une phthisique, une concrétion qui la remplissait presque entièrement, laissant à peine une demi-ligne d’intervalle entre elle et les parois de la bronche. Cette concrétion différait par sa nature , comme par son aspect , des concrétions membraniformes ordinaires ; elle ressemblait aux concrétions polypeuses du cœur et des artères , et l’on voyait s’y ramifier un grand nombre de petits vaisseaux sanguins bien formés. Cette concrétion ne parut être autre chose à Laennec qu’un caillot de sang arrêté dans une bronche , pendant une des hémoptysies qu’avait eues la malade.

Des concrétions bien différentes des précédentes par leur aspect, par leur composition chimique , peuvent encore se rencontrer dans le conduit aérifère : ce sont les concrétions calculeuses. Essentiellement formées de phosphate calcaire , ces concrétions ont deux origines : l’une hors du conduit aérifère , au sein même du parenchyme pulmonaire , d’où ils sont éliminés à travers les bronches; l’autre dans le conduit aérifère. On les trouve, 1° dans les petites ramifications bronchiques, dont parfois elles représentent exactement la forme ; 2° dans les bronches d’un plus gros calibre ; 3° dans le larynx. On en a vu quelquefois qui étaient logées dans les ventricules de cet ofgane.

La cause qui détermine dans les bronches la formation d’un calcul n’est pas plus connue que celle qui partout ailleurs leur donne naissance ; mais, à coup sur, l’hypothèse de l’irritation ne suffit pas pour expliquer leur production.

L’on a trouvé des hydatides dans les voies aériennes. Mais, comme les calculs , tantôt elles n’y sont pas nées , elles viennent soit du parenchyme même du poumon , soit de la plèvre , soit du foie , soit du corps thyroïde, comme nous -en avons cité plus haut un exemple; tantôt, au contraire, elles sont nées dans le conduit aérifère. On a vu un sac hydatique, déve-

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loppé à l’intérieur des ventricules du larynx, faire saillie dans sa cavité , et déterminer les symptômes auxquels donne ordinairement lieu la présence d’un corps étranger dans le larynx.

Enfin, au lieu de mucus ou des produits morbides qui le remplacent, la membrane muqueuse des voies aériennes peut laisser échapper de ses vaisseaux du sang en nature. L’anatomie ne permet pas de douter qu’uu certain nombre d’hémoptysies n’aient uniquement leur cause dans une simple exhalation sanguine de la surface interne des bronches ; on ne trouve du moins aucune autre altération chez un certain nombre d’individus qui succombent au milieu d’une hémoptysie; il arrive même souvent que chez eux ou n’observe qu’une rougeur peu considérable des bronches.

Lorsque l’hémorrhagie a lieu dans les petites ramifications bronchiques, il peut arriver qu’une partie du sang exhalé s’amasse et se coagule dans ces ramifications ; il en résulte pour quelques lobules pulmonaires une coloration brune ou noire avec coloration de leur tissu ; je crois que telle est l’origine la plus commune de la lésion désignée par Laennec sous le nom d’apoplexie pulmonaire. On observe, dans ce cas, en un certain nombre de points du poumon, des masses dures et noires, plus ou moins exactement circonscrites. On ne les trouve à peu près exclusivement que chez des individus qui sont morts pendant une hémoptysie; quelquefois, cependant, j’ai trouvé une semblable lésion dans les poumons d’individus qui n’avaient jamais craché le sang. Les hémoptysies qui surviennent pendant le cours d’une affection organique du cœur sont celles où l’apoplexie pulmonaire a été le plus souvent rencontrée. Du reste, cette apoplexie ne me paraît pas devoir être considérée comme le point de départ de l’hémoptysie : elle n’est qu’une lésion purement accidentelle, qui dépend de la stase et de la coagulation du sang dans un certain nombre de petites ramifications bronchiques; l’hémorrhagie elle-même a son siège dans une beaucoup plus grande étendue de la membrane muqueuse des voies aériennes. Il y a une autre espèce d’hémorrhagie qui a son siège dans le parenchyme même du poumon, qu’on pourrait appeler à plus juste titre apoplexie pulmonaire, et de laquelle nous parlerons plus bas.