CHAPITRE PREMIER

LÉSIONS DE CIRCULATION

Dans le poumon, comme partout ailleurs, le sang qui parcourt les réseaux capillaires peut être en quantité plus grande ou plus petite que de coutume. De là, pour le poumon, deux états morbides différents, l’hyperémie et l’anémie.

ARTICLE PREMIER

HYPERÉMIE DU POUMON.

Il n’est pas d’organes que l’on trouve, après la mort, plus souvent hyperémiés que le poumon. Toutes les fois qu’un individu meurt, ayant encore une certaine quantité de sang, on en trouve son poumon gorgé, surtout postérieurement, lorsque le cadavre, comme c’est le cas le plus habituel, est resté couché sur le dos. Dans les cas même où la mort a eu lieu dans un état d’anémie générale, on retrouve encore le plus ordinairement une congestion sanguine dans les parties les plus déclives du parenchyme pulmonaire. Cette congestion est plus considérable dans les cas où il y a eu une longue agonie, et dans ceux où une gêne mécanique à la circulation pulmonaire, produite par une affection organique du cœur, a amené la mort par asphyxie.

Il en est donc du poumon comme de l’intestin : dans le premier de ces organes comme dans le second, peut se montrer sur le cadavre une accumulation de sang qui n’a joué aucun rôle dans la production des phéno-

PRÉCIS

mènes morbides, et qui s’est produite soit pendant les derniers instants de la vie, soit après la mort. Dans le poumon, comme dans l’intestin, une simple congestion sanguine, surtout lorsqu’elle occupe les parties les plus déclives, ne saurait suffire pour porter à affirmer que là où elle existe, a eu lieu pendant la vie un travail d’irritation. L’altération de consistance peut-elle fournir en pareil cas un plus sûr moyen de distinction ?Jene le pense pas. Il m’avait long-temps semblé que, lorsqu’ en même temps qu’un poumon est rouge , gorgé de sang à sa partie postérieure, on le trouve dans ce même point ramolli et friable , c’était une preuve que l’hyperémie était un produit d’irritation. Mais je ne crois pas que celle opinion puisse être soutenue, et il m’est démontré maintenant que, toutes les fois que le sang est accumulé dans le poumon en assez grande quantité pour que cet organe vienne à contenir plus de sang que d’air, c’est avec la plus grande facilité que le floigt qui presse sur le parenchyme pulmonaire s’y enfonce et l’écrase. On comprendra aisément la raison de ce fait, pour peu qu’on réfléchisse que, lorsque le poumon contient beaucoup plus d’air que de sang , les parois bronchiques , pressées par le doigt, pressent à leur tour sur le fluide compressible avec lequel elles sont en contact; elles fuyent donc véritablement devant le doigt, en comprimant ou chassant l’air, et elles échappent ainsi à la déchirure. Mais, supposez que dans le poumon il y ait beaucoup plus de sang que d’air, ce fluide élastique se trouve remplacé par un fluide à peu près incompressible ; dès-lors le tissu pulmonaire ne peut plus fuir devant le doigt, et la pression le déchire.

^ependant il est des cas où les symptômes qui ont existé pendant la vie ne permettent pas de douter que l’hyperémie pulmonaire n’ait aussi existé pendant la vie, et n’ait reconnu pour cause une irritation du poumon. Ainsi, dans ce cas, c’est la nature des symptômes qui éclaire sur la nature des lésions que découvre l’anatomie.

L’hyperémie active du poumon présente deux degrés, et ce n’est qu’avec le premier que peut être confondue l’hyperémie, soit passive, soit mécanique, soit cadavérique, de cet organe.

Dans un premier degré , quirépondàcet état que les auteurs ont désigné sous le nom d'engouement, les bronches sont encore perméables à l’air. Le parenchyme pulmonaire est d’un rouge brun ou vermeil ; si on l’incise* on voit couler sur les lèvres de l’incision un liquide sanguinolent mêlé à de l’air, spumeux. Si on le presse, on le trouve friable, et cette friabilité s’y montre d’autant plus grande qu’on trouve moins spumeux le liquide qu’on exprime . A mesure que diminue la quantité d’air mêlée au sang qui s’écoule, la crépi tationdevientaussi de plus en plus faible. Du reste, il ne faut pas oublier que les poumons qui ont une grande densité crépitent trèspeu ; dans ce cas se trouve le poumon des enfants, et celui de beaucoup d’animaux, du chien, par exemple. Je note ces faits, parce que l’habi-

tude de 11e voir que des poumons d’hommes adultes pourrait porter à regarder comme un e'tat morbide ce défaut de crépitation que présente le poumon de l’enfant ou de plusieurs animaux.

Cependant, à mesure que le sang vient à remplacer l’air, les parois des petites bronches et des vésicules, ainsi que le tissu cellulaire intermédiaire, se tuméfient de plus en plus, et enfin il arrive un moment où ces cavités ne sont plus perméables à l’air, ou ne le sont plus que dans quelques points . Alors existe le second degré d’hyperémie, qui répond à cet état que les auteurs ont désigné sous le nom d 'hépatisation, te poumon ressemble effectivement assez, en pareil cas ,. au parenchyme du foie. Si on l’incise, on voit s’en écouler du sang en petite quantité, mais pas une bulle d’air; si on le presse, on le déchire avec facilité, et son tissu paraît être devenu très-friable; coupé par tranches et jeté dans l’eau, il ne surnage plus. Tantôt il présente un aspect comme grenu , soit à la surface d’une coupe qu’on a faite, soit lorsqu’on l’a déchiré; tantôt cet aspect grenu manque, et à la coupe on ne trouve plus qu’une surface parfaitement lisse. L’aspect grenu me semble dépendre de la tuméfaction qu’ont subie les vésicules pulmonaires : un degré de plus dans cette tuméfaction peut le faire disparaître en rapprochant davantage les vésicules, et en les confondant.

En soumettant à la dessiccation un poumon qui présente l’un des deux degrés d’hyperémie dont il vient d’être question, soit l’engouement, soit l’hépatisalion, il est facile de se convaincre que les altérations que le poumon subit en pareil cas se réduisent à celles que nous venons de signaler. Ainsi, lorsqu’il n’y a que simple engouement, on n’observe autre chose qu’une teinte rouge, jaune ou brune, dans les parois des bronches capillaires ; quelquefois même on ne retrouve pas cette rougeur , et un poumon qui était fortement engoué ne paraît plus, une fois desséché, différer d’un poumon sain. Lorsque c’est un poumon hépatisé qu’on a soumis à la dessiccation, on trouve constamment de la rougeur dans les parois des bronches capillaires et des vésicules ; mais de plus, ces parois ont acquis une épaisseur insolite , et il en résulte en certains points une diminution notable des cavités destinées à recevoir l’air , et en d’autres points une oblitération complète de ces cavités. Qu’il y ait d’ailleurs épanchement de sang dans la trame des parois bronchiques , ou simple stase sanguine dans les vaisseaux de ces parois , c’est ce qu’on ne peut pas dire ; mais ce qu’il y a de certain , c’est que l’état morbide connu sous le nom d’hépatisation pulmonaire n’est autre chose qu’un engorgement sanguin considérable des parois des bronches capillaires et des vésicules, engorgement qui a pour effet d’en diminuer ou d’en oblitérer les cavités. Il est rare d’ailleurs que dans les parties mêmes où l’hépatisation semblait la plus complète, on ne trouve pas çà et là quelque petit ramuscule bronchique encore perméable à l’air; il arrive même quelquefois qu’au milieu d’un lobe qui semble partout hépatisé , la dessiccation fait reconnaître quelques

PRÉCIS

points où non-seulement il n’y a pas diminution du calibre des bronches capillaires , mais où existe une dilatation notable de la cavité de ces bronches et de ces vésicules sans qu’il y ait hyperémie de leurs parois.

Les deux degrés d’hyperémie dont nous venons d’étudier la forme et la nature , présentent trois variétés importantes sous le rapport de leur étendue. Dans l’une de ces variétés , l’hyperémie existe dans un lobe entier qui, à peu près partout, est engoué ou hépatisé (hyperémie lobaire). Dans la seconde variété , quelques lobules , séparés les uns des autres par des lobulçs sains , sont le siège de l’hyperémie (hyperémie lobulaire). Enfin , dans la troisième variété , ce n’est même plus un lobule entier, ce sont quelques fractions de ce lobule , ou en d’autres termes, ce sont quelques-unes des vésicules qui le composent, qui seules sont hyperémiées (hyperémie vésiculaire). Cette dernière variété peut n’exister qu’en un petit nombre de points, ou se montrer sous forme de granulations rouges, très-multipliées , qui parsèment tout le parenchyme pulmonaire ; il en est de même de la seconde variété.

Dans le poumon, comme partout ailleurs, la gangrène peut succéder à toute hyperémie, soit mécanique, soit vitale, assez considérable pour gêner ou empêcher l’afflux du sang artériel. Pouf cela il n’est pas nécessaire qu’une forte irritation ait existé : qu’une cause quelconque retienne le sang dans les capillaires d’une partie, et surtout s’oppose à ce que les artères y apportent du sang, la gangrène pourra survenir; chez certains individus c’est avec une étonnante facilité ,qu’une légère stase sanguine peut être suivie de gangrène ; enfin, il ne faut pas oublier que ce qui, chez ces individus, résulte d’une disposition particulière de l’économie, peut aussi être produit par l’introduction de certaines substances dans les voies circulatoires (seigle ergoté, venin de certains reptiles, etc.)

La gangrène du poumon se montre sous l’influence de plusieurs des conditions qui viennent d’être rappelées. Ainsi , elle peut survenir à la suite d’une irritation pulmonaire intense qui a produit une forte hyperémie, un état d’hépatisation (1). D’autres fois elle prend naissance sans qu’on ait observé aucun signe d’irritation préalable; d’autres fois enfin, l’irritation qui la précède est chronique, peu intense, et dans mille cas elle existe sans qu’il en résulte rien de semblable. C’est ainsi que le parenchyme pulmonaire vient quelquefois à être frappé de gangrène, soit autour d'excavations tuberculeuses, soit autour de bronches qui, depuis long-temps, sont le siège d’un travail d’irritation chronique.

La gangrène du poumon, quelle que soit son origine, se présente sous les formes suivantes.

Dans line première forme elle n’est pas circonscrite. A l’intérieur du poumon sont disséminés un certain nombre de points, où le parenchyme

(1) Clinique médicale ,

pulmonaire est remarquable , 1° par l’odeur gangréneuse qu’il exhale ; 2° par la couleur brune ou livide qu’il présente ; 3° par la diminution de sa consistance.

Dans une seconde forme la gangrène est, au contraire, exactement circonscrite ; en un point de son étendue le parenchyme pulmonaire est alors transformé en une escarre qui, là, comme partout ailleurs, tend à se borner et à être éliminée. Pour cela, un travail de suppuration s’établit autour d’elle, quelques bronches se perforent, et l’escarre, réduite en deliquium, est rejetée au-dehors avec la matière de l’expectoration. Il reste, alors, dans le poumon , à la place occupée par l’escarre , une cavité ulcéreuse, remplie d’un liquide grisâtre, d’où s’exhale une odeur des plus fétides. Aucune fausse membrane ne tapisse ordinairement les parois de cette cavité, et autour d’elle le parenchyme pulmonaire peut être sain ou altéré.

Il est une autre espèce d’hyperémie pulmonaire, dans laquelle le sang, au lieu de s’accumuler seulement dans les parois des bronches et des vésicules, sort, s’épanche de manière à déchirer ces parois, et s’amasse en caillots dans une cavité qu’il a lui-même creusée au milieu du parenchyme du poumon. Yoilà la véritable apoplexie pulmonaire, bien différente de celle dont nous avons parlé précédemment, dans laquelle il n’y avait autre chose qu’une certaine quantité de sang accumulée et coagulée dans les bronches. Ici, au contraire, la substance pulmonaire est déchirée par le sang sorti de ses vaisseaux, comme se déchire en pareille circonstance la substance cérébrale. L’hémorrhagie peut être assez considérable pour que la plus grande partie de l’un des poumons ne représente plus qu’une sorte de bouillie où l’on ne distingue plus qu’un reste de parenchyme, et du sang épanché, en partie liquide, et en partie coagulé. Cette hémorrhagie peut s’effectuer très-rapidement, et entraîner la mort en quelques heures, ou en moins de temps encore. D’autres fois, s’accomplissant plus lentement ou occupant un moindre espace, elle ne détermine pas d’aussi graves accidents, elle peut donner lieu à une hémoptysie qui n’est suivie de la mort qu’au bout de quelques jours. En même temps qu’il se fait jour à travers les bronches, le sang peut aussi passer de l’intérieur du poumon dans la plèvre, par suite d’une déchirure du parenchyme. Enfin, il estdes casoù, comme dans l’hémorrhagie cérébrale, On observe une série de phénomènes qui ont pour but, ou, si l’on veut, qui doivent avoir pour résultat la résorption du sang épanché et la guérison. C’est ce qui paraît avoir lieu dans les cas où l’on a vu une apoplexie pulmonaire entourée par un kyste bien organisé (1), dont la surface interne était vraisemblablement destinée à devenir un agent d’absorption.

Au lieu de se résorber, le sang épanché dans le parenchyme pulmonaire

(1) Boiiillaud, Archives de médecine, novembre 1826.

PRÉCIS

tend d’autres fois à y prendre en quelque sorte droit de domicile en s'organisant, et devenant une partie vivante où peuvent s’accomplir des actes de nutrition e t de sécrétion.

ARTICLE II