MALADIES.DES MAMELLES

Les limites que je me suis imposées dans cet ouvrage me dispenseraient de parler de ces maladies qui sont du domaine de la chirurgie; cependant l’étude de quelques-unes de ces maladies est spécialement propre à jeter du jour sur la nature d’un certain nombre de lésions que nous ont offertes plusieurs organes intérieurs, et spécialement sur la nature anatomique des affections squirrheuses. Je ne vais donc surtout parler ici

(1) Médico-chirurgical Transactions, vol. XIII.

(2) La matière sébacée, qui, normalement, doit se former autour de la peau du fœtus, deviendrait-elle, parle seul fait d’une augmentation insolite de sa quantité, l’origine de la matière grasse qu’on rencontre constamment dans les kystes de la nature de ceux que nous étudions en ce moment? Cette augmentation aurait- elle lieu par cela seul que ne s’accomplissent pas d’autres sécrétions ou d’autres nutritions? ici encore ne serait-ce, comme dans bien d’autres cas, qu’une sécrétion normale modifiée, et non une production nouvelle?

(3) Archives de médecine. Voyez aussi dans le même recueil un mémoire de M. Breschet sur les Diplogénèses par pénétration.

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des maladies de la mamelle, que pour constater jusqu’à quel point les principes qui nous ont guidés dans la détermination de la nature anatomique des lésions qui frappent les organes internes sont encore ici applicables. Je déclare d’ailleurs que je n’ai moi-même observé sur le cadavre qu’un petit nombre d’affections de la mamelle (l). Je déclare, d’un autre côté, que je ne puis suppléer à ce défaut d’observations parles observations qu’ont publiées les auteurs ; car toutes manquent de détails anatomiques suffisants et en rapport avec l’étatactuelde nos connaissances en anatomie pathologique. Je me bornerai donc à dire ce que j’ai vu , et à soumettre au lecteur les conséquences théoriques auxquelles je suis arrivé.

Les diverses altérations des mamelles , que j’ai eu occasion d’observer sur le cadavre m’ont paru toutes pouvoir se ramener soit à des modifications dans la nutrition des divers éléments anatomiques qui entrent dans leur composition, soit à des sécrétions morbides opérées dans le tissu cellulaire qui existe en si grande abondance au sein des mamelles ou autour d’elles. Presque toutes ces altérations ont été désignées sous le terme commun de squirrhe ou de cancer mammaire.

Je vais m’occuper tour-à-tour de ces deux classes d’altérations.

Je vais d’abord traiter des altérations qui portent spécialement sur la nutrition de l’organe.

La plus simple de ces altérations consiste dans une induration de la glande mammaire. Dans cet état, le tissu de la glande est parfaitement reconnaissable ; sa densité est seulement augmentée , et on l’incise avec une certaine difficulté. Le tissu cellulaire qui entre dans la composition de la glande ne présente non plus rien (finsolite. Tantôt celte induration est générale, tantôt elle n’occupe qu’un certain nombre de points de la glande, isolés les uns des autres. Ces points indurés peuvent être plus saillants que le reste de la glande, qui présente alors au-dessous de la peau des bosselures plus ou moins nombreuses.

Quelquefois cette induration a spécialement son siège dans les parois des conduits galaclophorcs, qui sont hypertrophiées. En disséquant certaines mamelles plus dures que de coutume, mais dont le tissu n’est pas d’ailleurs autrement altéré, j’ai trouvé, à la surface des coupes que je pratiquais, un grand nombre de trous arrondis, tous semblables les uns aux autres, et qui étaient les orifices d’autant de conduits qui étaient manifestement les conduits galactophores plus apparents que de coutume; leur cavité était beaucoup plus dilatée que d’ordinaire, et leurs parois avaient acquis une remarquable épaisseur. Ces parois étaient jaunes, d’une texture comme fibreuse, et une fois j’y ai trouvé un certain nombre de points

(1) Parmi ce petit nombre de cas il en est plusieurs dont je dois la communication à M. Reynand : non-seulement il m’a montré les pièces; mais il a bien voulu rn’en remettre par écrit d’excellentes descriptions.

cartilagineux et même osseux. Celte altération particulière des conduits galactophores m’a semblé surtout fréquente chez les femmes avancées en âge. Dans les cas que j’ai observés, le mamelon, loin de participer à l’hypertrophie des conduits qui doivent normalement y aboutir, avait dis paru, et les conduits, en y arrivant, semblaient s’oblitérer.

En s’indurant, la glande mammaire peut diminuer de volume. On retrouve encore dans ce cas les éléments anatomiques qui normalement constituent la glande ; mais son tissu est beaucoup plus dense, beaucoup plus serré, et surtout beaucoup plus sec : on n’y trouve plus aucun vestige de graisse, et le tissu cellulaire est. à peine visible. On peut y retrouver, comme dans le cas précédent, les conduits galactophores dilatés avec épaississement de leurs parois. Déjà nous avons vu dans d’autres organes une semblable induration de leur tissu coïncider avec une diminution réelle de leur volume; c’est surtout dans le foie que nous avons constaté ce genre d’altération.

Une autre espèce d’induration de la glande mammaire, avec augmenta tion ou diminution de son volume, est celle dans laquelle il y a hypertrophie prédominante du tissu cellulaire, et disparition plus ou moins complète du tissu normal de la glande. Dans ce cas, la glande mammaire, à la surface de chaque coupe qu’on y pratique , présente des cloisons d’un blanc mat ou d’un blanc nacré , fibro-celluleuses , et souvent comme tendineuses. Il en résulte un certain nombre d’intersections qui partagent la glande en lobes, en lobules et en grains ; alors son tissu prend parfois un aspect granulé, et on le prendrait aisément pour le tissu du pancréas ou d’une glande salivaire. D’autres fois ce n’est plus cet aspect granulé qu’on observe , il n’y a plus de trace du tissu glandulaire , et à sa place, tantôt on trouve des masses fibro-celluleuses qui, à mesure qu’elles se sont développées, semblent avoir atrophié le tissu glandulaire ; tantôt on ne découvre plus qu’une masse homogène, dure, sans organisation apparente, qui paraît être du tissu cellulaire arrivé à son maximum de condensation, et qu’on appelle du squirrhe. Ces altérations diverses peuvent avoir envahi toute une mamelle, ou n’en occuper qu’une partie.

Les parties de la glande devenues malades peuvent se continuer par des liens nombreux avec les parties restées saines , ou s’en séparer complètement à l’aide d’une enveloppe fibro-celluleuse d’épaisseur variable, qui esta la totalité de la masse morbide ce qu’est chaque cloison cellulaire au lobule ou au grain qu’il circonscrit. Souvent de la surface interne de cette enveloppe commune on voit partir un grand nombre de prolongements, de même nature qu’elle , qui vont se répandre dans la glande ; d’autres fois, ces prolongements sont peu apparents ; quelques filaments celluleux qui se brisent avec la plus grande facilité, tel est le seul moyen d’union de la tumeur avec son enveloppe ; en pareil cas on l’en sépare très-aisément, sans que rien paraisse déchiré ; il semble que ce soit une

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noix que l’on retire de sa première enveloppe; aussi dit-on alors qu’on en fait l’ énucléation. Si c’est toute la glande qui est indurée, on la voit également s’entourer parfois d’une enveloppe celluleuse beaucoup plus dense et plus dure que celle qui ordinairement en marque les limites : cela arrive surtout dans les cas où la glande indurée a en même temps diminué de volume. D’autres fois , loin qu’ait eu lieu cette sorte d’isolement, la glande malade contracte, au contraire, des adhérences beaucoup plus intimes que de coutume, soit avec la peau, soit avec les parties situées audessous d’elle. Dans ce dernier cas, ce n’est plus seulement le tissu cellulaire qui entrait dans la composition delà glande elle-même qu’on trouve altéré ; le tissu cellulaire des environs l’est également , et , comme celui de la glande , il se transforme en masses dures , qui prennent un aspect fibreux, cartilagineux ou squirrheux. Cette altération peut s’étendre d’une part jusque dans le tissu cellulaire de l’aisselle, et d’autre part jusqu’à la surface même des os. Souvent alors le périoste de ceux-ci s’altère, et le résultat de cette altération est une maladie de l’os lui-même qui perd sa consistance, se carie, se nécrose et se détruit. Cependant ce quia lieu vers les parties profondes a lieu aussi, plus ou moins promptement, vers les parties superficielles, vers la périphérie cutanée : il arriveun moment où la peau commence à participer à l’altération de la couche celluleuse qui en revêt la surface interne ; ordinairement elle ne devient malade que lorsque , par suite de la lésion du tissu cellulaire qui lui est subjacent, elle a perdu toute mobilité au-dessus de la tumeur, avec laquelle elle semble faire corps. Sur cette peau se développent souvent de nombreux boutons arrondis et durs, dans lesquels on ne voit autre chose qu’une induration circonscrite du derme, induration qui semble être de même nature et reconnaître la même cause que l’induration des tissus subjacents ; et ce qu’il y a de bien remarquable, c’est que, dans un espace de temps souvent trèscourt, la peau de tout le corps vient à se couvrir de semblables boutons. Ce n’est pas tout : examinez alors les organes intérieurs , et souvent dans plusieurs d’entre eux vous retrouvez ces mêmes masses blanches et dures qui se sont développées sous vos yeux dans la glande mammaire et dans le tissu de la peau. Souvent enfin l’époque de leurformation coïncided’une manière évidente avec l’époque de l’ablation de la tumeur du sein. Ainsi, dans ce cas encore, agit partout une cause, qui partout donne naissance à un produit identique comme elle-même. Quoi qu’il en soit, une fois que la peau qui recouvre la tumeur mammaire a contracté avec cette tumeur des adhérences plus ou moins intimes, elle s’irrite à son tour, rougit, se ramollit et s’ulcère , soit en un seul point, soit en plusieurs qui plus tard se réunissent en un seul. Tantôt cette ulcération reste long-temps stationnaire ; tantôt elle augmente rapidement, soit seulement en superficie, soit à la fois en superficie et en profondeur. Il est de ces ulcérations qui sont bornées à la peau seule; j’ai vu quelquefois leur fond constitué par un

détritus noir et fétide, semblable à celui qui existe au fond de certains ulcères du col utérin. Ce détritus n’occupe que quelques lignes de profondeur, et au-dessous de lui on trouve la tumeur d’un rouge violacé dans une couche très-superficielle, puis incolore et dure un peu plus profondément. Je n’insisterai point ici sur l’aspect varié de ces ulcérations, non plus que sur les accidents qui les accompagnent ; tout cela a été suffisamment décrit dans les livres de chirurgie. Si l’on réfléchit que de semblables ulcérations ne surviennent que lorsqu’au-dessous de la peau existent des altérations graves qui ne tendent qu’à s’accroître, on concevra facilement pourquoi ces ulcérations elles-mêmes ne peuvent en aucune façon tendre à la guérison : pour que cette guérison s’accomplisse, il faudrait commencer par guérir l’altération profonde qui a causé les ulcérations ; aussi, s’il arrive quelquefois que quelques-unes de ces ulcérations se cicatrisent, d’autres se forment à côté d’elles, ou les mêmes se rouvrent plus tard. Toutefois l’on a vu chez quelques femmes une cicatrisation durable s’opérer; mais alors la tumeur elle-même s’était spontanément modifiée : réduite à un plus petit volume, et en quelque sorte atrophiée, elle ne représentait plus qu’une petite masse dure, qu’entourait vraisemblablement une enveloppe cellulo-fibreuse, et qui dès-lors ne tendait plus à faire participer à son état morbide les parties environnantes. Il paraît qu’un des plus heureux effets de la compression , à laquelle M. Récamier a si souvent recours dans le traitement des maladies qui nous occupent, est de réduire à ce petit volume d’énormes masses squirrheuses, et de faire disparaître l’indu** ration ou le simple engorgement du tissu cellulaire environnant, ff isoler ainsi la tumeur, et de la rendre tellement énucléable, qu’une fois la peau incisée, il a souvent suffi à M. Récamier du simple doigt pour la détacher et l’enlever.

En même temps que la peau se ramollit et s’ulcère, et le plus souvent même avant que cette ulcération n’ait eu lieu, la masse squirrheuse subit un changement notable : des vaisseaux commencent à la parcourir; on les voit surtout se ramifier dans les cloisons celluleuses ou fibreuses qui partagent en lobules l’intérieur de la tumeur ; peu à peu cette tumeur perd sa dureté première ; des liquides séreux, gélatineux, sanguinolents, purulents, l’infiltrent de toutes parts : d’abord il faut l’inciser et la comprimer pour en faire sortir , par expression , une matière liquide qui n’y est pas encore rassemblée en foyer, et qui donne seulement à la totalité de la tumeur un aspect plus humide. Quelquefois on trouve comme des traînées d’une matière crémeuse qui remplit les intervalles cellulaires et cerne les lobules. Plus lard, cependant , cette matière devient de plus en plusabondante; elle se réunit en vastes foyers, et toute la tumeur ne paraîtplus alors qu’un détritus de matières moitié solides et moitié liquides, où peuvent s’observer, dans leurs diverses nuances, toutes les variétés de productions accidentelles, depuis la simple sérosité ou l’exhalation sanguine, jus- 2 17

qu'au pus du phlegmon, au tubercule, à l’encéphaloïde ou à la mélanose.

Dans les diverses formes d’altérations que nous venons d’étudier, nous n’avons vu jouer aux vaisseaux sanguins qu’un rôle secondaire ; ce n’est en effet qu’à une certaine période de l’existence delà tumeur squirrheuse, que, dans celte tumeur, des vaisseaux se dessinent ; jusque-là , il semble qu’en même temps que s’est développé l’élément cellulaire, il y a eu une sorte d’atrophie des vaisseaux , ou, du moins , s’ils ont continué à exister, ils restaient vides de sang. Mais il est un autre état morbide de la mamelle, où la lésion de nutrition porte spécialement sur ces vaisseaux sanguins ; alors ils se développent de toutes parts en innombrable quantité, et si le tissu cellulaire végète en même temps qu’eux, il semble que ce ne soit en quelque sorte que pour fournir un soutient au réseau vasculaire immense qui, à lui seul, constitue la plus grande partie de la tumeur. L’in.cise-t-on, elle présente quelque analogie avec le tissu de la rate ; la peau qui la recouvre s’ulcère plus ou moins rapidement, et au fond de l’ulcération se produisent sans cesse d’abondantes hémorrhagies. J’ai observé récemment sur un homme un exemple remarquable de ce genre de tumeur. Cet individu, âgé de soixante ans environ, se présenta à la consultation du Bureau central pour être admis dans un hospice; il venait de la campagne. La partie antérieure droite du thorax était recouverte par une tumeur grosse comme la tête d’un enfant de douze ans, molle, douloureuse, et que le moindre contact faisait saigner abondamment. On eût dit d’une énorme tète de champignon, parcourue par une innombrable quantité de linéaments rouges. Cet homme me dit que , quelques années auparavant, il avait été mordu au mamelon même par un cheval ; pendant les premiers temps qui suivirent cette morsure, une tache rouge avait paru dans le point mordu et autour de lui ; peu à peu cette tache avait pris du relief, et elle s’était enfin transformée en une grosse tumeur, qui incommodait surtout le malade par la grande quantité de sang qui journellement s’en échappait. Cet homme était accompagné de son fils, qui avait reçu, dix-huit mois auparavant, un coup peu violent sur l’une des pommettes : là existait une petite excroissance rougeâtre, ayant tous les caractères du tissu érectile accidentel. Tel aussi, nous disait-il, avait été, dans les commencements , l’aspect de la tumeur de son père, et il craignait pour lui la même dégénération.

Enfin il est des cas ou les tumeurs de la mamelle ont leur siège primitif daus l’appareil lymphatique de cet organe. En un ou plusieurs points de son étendue on trouve des ganglions plus volumineux et plus durs que de coutume, tantôt rouges, tantôt d’un blanc mat, ou d’un gris demi-transparent; autour d’eux il n’y a aucune lésion appréciable : mais plus tard ces ganglions lymphatiques peuveni se multiplier, grossir, se rapprocher; le tissu cellulaire qm les entoure peut s’altérer aussi, et il en résulte enfin une maladie qui a tous les caractères de celles que nous avons indiquées

dans les paragraphes précédents, bien que dans le principe elle en différât par son siège.

Dans tout ce qui vient d’être dit, nous avons vu au point de départ de simples lésions de nutrition compliquées plus tard de lésions de sécrétion. Mais ces dernières peuvent constituer à leur tour l’altération prédominante, celle au moins qui, étant la plus matériellement appréciable, doit servir à fonder le caractère anatomique de la maladie. C’est le tissu cellulaire qui est à peu près exclusivement le siège de ces lésions de sécrétion. A la suite d’un travail d’irritation aigue ou chronique, on voit, par exemple, du pus s’y former , et l’histoire des abcès du sein a été si souvent tracée qu’il serait tout-à-fait inutile d’y insister ici. Dans ce même tissu cellulaire se développent des kystes qui contiennent soit une simple sérosité, soit une matière gélatineuse, colloïde ou encéphaloïde , soit de la matière tuberculeuse, soit des hydatides.

Ainsi, en définitive, si nous cherchons à apprécier la part que prennent, dans la production des lésions organiques de la mamelle, les divers éléments anatomiques qui entrent dans sa composition, nous voyons, suivant les cas, prédominer dans ces lésions, 1° l'élément cellulaire; 2° l’élément vasculaire sanguin; 3° l’élément vasculaire lymphatique ; 4° l’élément glandulaire lui-même. Nous ne savons rien sur le rôle anatomique joué par l’élément nerveux. Yoilà, dans l’état actuel de la science, jusqu’où peut aller l’anatomiste; mais ici encore son scalpel ne lui découvre qu’une partie de ce qui est; elle ne lui révèle que le moins important; elle ne lui montre qu’un effet. Aussi l’expression de cancer des mamelles est devenue pour le simple anatomiste une expression vague et de peu de valeur ; pour le praticien, au contraire, elle a encore un grand sens, et il ne peut l’abandonner, car elle ne lui représente pas seulement la lésion locale dont s’occupe l’anatomiste, elle lui rappelle qu’avant la manifestation de cette lésion il y avait chez l’individu une prédisposition à la contracter; qu’unefois que cette lésion s’est manifestée, toute la maladie ne réside pas dans le point même où elle a apparu ; que la cause qui l’a produite en un point, tend à la produire en mille autres ; qu’en détruisant la lésion locale, ce n’est véritablement en quelque sorte qu’un symptôme de la maladie qu’on détruit; mais ce n’est point la maladie elle-même qu’on enlève : loin de là, on la rend ainsi quelquefois plus dangereuse et plus *promptement funeste. Car ce n’est souvent qu’après l’ablation d’un cancer que, latente jusqu’alors, la diathèse devient manifeste, et que de toutes parts des cancers se produisent sur le cadavre. Au point où en est arrivée la science, l’anatomiste doit souvent hésiter pour appliquer le nom de cancer à telle ou telle espèce de production morbide ; et cependant, avant la mort, il avait suffi au praticien, pour en diagnostiquer la nature, de l’existence de celte teinte jaune paille, si remarquable , que l’expérience lui a appris n’exister que chez les individus cancéreux. Dans l’hypothèse

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du cancer considéré comme affection toute locale, peut-on expliquer cette teinte? De quelle valeur est donc une hypothèse qui ne permet pas de se rendre compte d’un fait aussi important?