TUBERCULE

Très-anciennement employé dans le langage médical, puisqu’on le trouve dans les ouvrages d’Hippocrate et de Galien, ce mot, ainsi que l’indique son étymologie (diminutif de tuber , bosse), a servi long-temps à représenter des altérations différentes , qui n’avaient de commun que leur forme ,

(1) Recherches sur certaines altérations qui se développent au sein des principaux viscères , à la suite des blessures ou des opérations , par M. Maréchal , in-4° ,1828.

(2) Cas rapporté à l’Académie royale de Médecine (section de médecine), séance du 19 janvier 1828.

celle d’une petite tumeur développée à l’intérieur ou à la surface d’un organe. Dans cette acception, on donnait aussi bien le nom de tubercule à l’hypertrophie d’un follicule cutané qu’à la production accidentelle , qu’aujourd’hui encore dans le poumon on appelle un tubercule. Vins tard, au lieu d’être simplement synonyme du mot tumeur , le mot de tubercule fut pris dans une acception plus restreinte ; il ne représenta plus qu’un produit morbide reconnaissable à un certain nombre de caractères physiques. Ces caractères sont les suivants: production d’un blanc jaunâtre, de forme le plus ordinairement ronde , d’un volume infiniment variable, dur à son origine , mais déjà friable, se ramollissant ensuite , et se transformant alors en une matière non homogène, constituée par des grumeaux blanchâtres et friables, qui sont comme suspendus au milieu d’un liquide séro-purulent. Une fois divisé en grumeaux, le tubercule tend à abandonner le lieu où il a pris naissance , et à la place qu’il occupait se montre une cavité ulcéreuse, qui tantôt s’agrandit plus ou moins rapidement en tout sens, tantôt reste indéfiniment dans le même état, et tantôt enfin se cicatrise.

Le tubercule ne se présente donc pas semblable à lui-même dans les diverses périodes de son existence : d’après plusieurs auteurs , les transformations qu’il subit seraient encore plus nombreuses que celles qui viennent d’être indiquées. C’est ainsi que, d’après le docteur Baron (1), le tubercule està son origine une vésicule transparente, unehydatide. M.Dupuy, professeur à Alfort(2), a également adopté cette opinion. J’ai cherché à la vérifier, soit sur l’homme , soit sur divers animaux , et en particulier chez le cheval ; et voici ce que j’ai observé : Il est très-réel que , dans un petit nombre de cas , à côté de tubercules plus ou moins volumineux, et dont la nature ne saurait être contestée, on trouve quelquefois de petits corps arrondis , transparents, creusés d’une cavité que remplit un liquide séreux. Plus d’une fois, par exemple, j’ai rencontré de semblables kystes dans des poumons de chevaux phthisiques ; je n’ai pu en retrouver qu’une fois chez l’homme; c’était chez un individu dont les poumons contenaient aussi de nombreux tubercules, soit durs, soit ramollis, soit transformés en cavernes. Sur le cheval, j’ai vu quelquefois le liquide contenu dans ces vésicules perdre sa limpidité, se troubler, tendre à l’opacité , et la vésicule entière prendre ainsi l’aspect des tubercules d’un blanc opaque qui l’environnaient. Yoilà tout ce que j’ai pu observer; et de là il me semble qu’on peut tirer les corollaires suivants :

1° Les vésicules transparentes qu’on trouve, dans quelques cas rares, développées à côté de tubercules, ne sont qu’un acddent, une complication.

(1) Traité des maladies tuberculeuses, par Baron , traduit de l’anglais par madame Boivin. Un vol. in-8°.

(2) Traité de l’ affection tuberculeuse, etc., par Dupuy, in-8°, 1817.

232 PRÉCIS

2° Elles ne sauraient être considérées comme l’origine des tubercules, ou si l’on veut, comme leur première forme; s’il en était ainsi , ne les observerait-on pas plus souvent? ne les aurait-on rencontrées qu’une seule fois dans le poumon humain, poumon dans lequel le tubercule peut être sans cesse étudié sous toutes ses formes et à tous ses degrés?

3° Il peut arriver que ces vésicules sécrètent, à la place de la sérosité qu elles contiennent ordinairement, une matière dont les caractères physiques se rapprochent plus ou moins de ceux du tubercule ; mais est-ce une raison pour établir que la formation de celui-ci est toujours précédée de l’existence d’une poche séreuse, qui en est l’organe sécréteur? Autant vaudrait dire qu’un follicule muqueux est l’organe sécréteur constanLdu tubercule, parce que quelquefois de la matière d’apparence tuberculeuse a été trouvée dans l’intérieur d’un follicule. Autant vaudrait dire encore que les tubercules ont constamment leur siège dans les vaisseaux lymphatiques, parce que quelquefois dans ces vaisseaux on a trouvé une matière plus ou moins analogue au tubercule.

La coïncidence des kystes séreux et des tubercules, infiniment rare chez l’homme, très-rare encore chez le cheval, le devient beaucoup moins dans d’autres espèces : chez le porc, par exemple , ces productions existent presque toujours ensemble ; et même chez cet animal, on trouve, dans la maladie appelée ladrerie /plus de kystes séreux que de tubercules. C’est cette coïncidence qui a vraisemblablement induit en erreur ceux qui n’ont vu dans ces kystes qu’un premier degré du tubercule. Il faudrait aussi se garder de prendre pour une transformation du kyste en tubercule, certains cas dans lesquels, comme j’en ai vu un exemple dans le foie d’un lapin ( Clinique médicale , tom. III). De la matière tuberculeuse était déposée autour d’hydatides, comme on voit une couche de pus l’être souvent autour d’un corps étranger.

Ainsi donc le tubercule n’est point à son origine une vésicule séreuse ; il n’est pas non plus d’abord , à mon avis , une granulation grisâtre et demi-transparente, comme l’avait établi Laennec. D’après lui, le corpuscule blanc et opaque qui constitue le tubercule ne serait pas ce qu’on observerait en premier lieu. Il serait précédé par une granulation grisâtre, demi-transparente , au centre de laquelle se développerait plus tard un point blanc, qui peu à peu s’étendrait à la périphérie de la granulation, et l’envahirait tout entière. Le tubercule consisterait donc d’abord en cette granulation. A l’opinion de Laennec, on peut faire les objections suivantes :

Si le tubercule commençait par être nécessairement une granulation grisâtre et demi-transparente, on aurait dû rencontrer celle-ci partout où a été trouvé du tubercule. Or, a-t-on vu de semblables granulations dans les ganglions lymphatiques , où le tubercule a pu être suivi dans toutes les phases de son développement? En a-t-on vu dans le cerveau , dans le

foie, dans la rate , dans le tissu cellulaire sous-muqueux, sous-séreux ou inter-musculaire ? M. Chomel a rapporté à la vérité le cas fort curieux d’un individu dont le cerveau contenait trente ou quarante petits corps globuleux , semblables pour le volume , la couleur et la consistance , au cristallin humain ; il y en avait de semblables dans les poumons , à la surface et dans le parenchyme du foie , de la rate , des reins , et dans la portion diaphragmatique du péritoine (1). Mais ces corps, qui s’étaient ainsi formés simultanément dans la plupart des organes , ne ressemblaient pas, d’après la description qu’en adonnée M. Chomel, aux granulations que l’on rencontre habituellement dans le poumon , granulations que Laennec regarde comme la première forme du tubercule. Rien non plus ne ressemble moins aux granulations ordinaires du poumon , que ces petits corps grisâtres , irrégulièrement arrondis , qui parsèment quelquefois la surface libre des membranes séreuses , et qui ne me semblent être autre chose que des rudiments de fausse membrane. Quant aux granulations grisâtres que l’on observe quelquefois aussi à la surface des membranes muqueuses, elles ne m’ont jamais paru être autre chose que des follicules hypertrophiés. Ainsi donc voilà plusieurs altérations qui ne se ressemblent que par la forme , et dont l’origine , ainsi que la nature , sont entièrement différentes. Dans tous ces corps , appelés du terme générique de granulation , nul doute que de la matière tuberculeuse ne puisse prendre naissance, comme du pus peut venir à s’y former ; mais ce que je nie , c’est que ces granulations soient constamment l’origine première de tout tubercule. Ainsi , très-souvent dans le poumon , on voit des points blanchâtres , de Yrais corpuscules tuberculeux , apparaître au sein de granulations :rien d’étonnant à cela, puisque, dans le poumon, les granulations ne sont autre chose , la plupart du temps , que des pneumonies partielles, ( voyez Clinique Médicale , Maladies de Poitrine , et tome II du présent ouvrage), et que le tubercule tend surtout à prendre naissance là où existe un travail chronique d’irritation.

Enfin M. Cruveilhier a récemment émis l’opinion qu’avant que le tubercule se présentât à nous comme un corpuscule dur , on pouvait saisir dans son existence une période moins avancée dans laquelle ce tubercule était encore liquide, à l’état de pus. C’est surtout en Cherchant à déterminer artificiellement la formation de tubercules chez les animaux , et en examinant leurs cadavres le plus près possible de l’époque où du tubercule commençait à se former, que M. Cruveilhier a vu , à côté de productions blanches et déjà dures, d’autres produits qui n’en différaient que par leur consistance moindre, par leur état de liquidité. Quelquefois dans des poumons humains, remplis de tubercules , il m’est arrivé de trouver

(1) Dictionnaire de Médecine, par MM. Adelon, Andral , Béclard , etc. Article Granulation .

disséminés à leur intérieur des points blancs, que constituait une matière liquide, semblable à une gouttelette de pus. Dans des poumons de chevaux, MM. Trousseau et Leblanc ont vu, à côté de tubercules bien formés, des points congestionnés, où existaient tantôt une infiltration purulente, tantôt de petits abcès. Ces différents faits tendraient à confirmer l’opinion de M. Cruveilhier ; mais dans ces divers cas, il y a toujours à faire la ''part de ce qui est constant et de ce qui n’est qu’accidentel. Il me parait du reste vraisemblable que le tubercule , au moment où il se dépose , est à l’état liquide ; mais ce fait ne me paraît pas encore avoir été suffisamment démontré; et, ce qu’il y a de certain, c’est que, quelque petit que soit le tubercule , c’est le plus souvent à l’état solide qu’on l’observe (l).

Ainsi donc , pour nous , le tubercule ne commence à exister que lorsqu’il apparaît sous la forme d’un corps d’un blanc jaunâtre , opaque, friable, arrondi, sans trace d’organisation ou de texture. Après avoir persisté dans cet état pendant un temps dont la durée peut varier depuis quelques semaines seulement jusqu’à un grand nombre d’années , il est susceptible d’éprouver deux espèces de transformations : 1° la transformation purulente ; 2° la transformation crétacée.

Avant de commencer à éprouver l’une ou l’autre de ces transformations , le tubercule ne subit d’autre (modification appréciable qu’une aug* mentation dans son volume, et la première question qu’il nous faut examiner est celle de savoir comment s’accroît le tubercule , comment un corps , dont la grandeur ne surpassait pas d’abord celle d’une petite tête d’épingle, peut arriver à acquérir, dans un espace de temps plus ou moins long , le volume d’une orange ordinaire.

Pour expliquer l’accroissement des tubercules , une hypothèse a longtemps eu cours : on a admis dans ce tubercule la faculté de s’accroître par intussusception , à la manière des êtres organisés et vivants. Ce n’est pas parce que je regarde le tubercule comme un produit de sécrétion, que je combattrai une semblable opinion ; car, bien que simple produit de sécrétion, le tubercule pourrait, une fois séparé du sang, devenir susceptible d’organisation et de vie , comme le morceau de fibrine qui se sépare à la surface d’une membrane séreuse irritée. Mais , dans cette fibrine, il est facile de démontrer des actes vitaux; on n’en a point encore vu dans la matière qui constitue le tubercule. Si cette matière n’est point vivante, elle ne peut croître comme les corps vivants ; elle ne peut se développer par intussusception; elle ne saurait augmenter de volume qu’à la manière des corps inorganiques, c’est-à-dire par juxta-position. Là où a commencé

(1) Il ne faut pas croire que tout produit de sécrétion se montre d’abord à l’état liquide ; il en est que nous n’apercevons jamais qu’à l’état solide ; tel est l’épiderme.

à se sécréter du tubercule, il y a continuation de ce travail : chaque molécule vivante, à la place du fluide de perspiration qu’elle sépare ordinairement du sang , en sépare une molécule de matière tuberculeuse , qui , s’ajoutant aux molécules déjà sécrétées, va en accroître la masse. Tout tubercule se trouve donc ainsi infiltré au milieu des tissus. Tantôt au sein de la masse tuberculeuse on peut encore reconnaître des traces de ces tissus ; c’est à eux , par exemple , qu’appartiennent les vaisseaux qui parfois sillonnent le tubercule. Tantôt comme emprisonnés, et de plus en plus comprimés, ces tissus cessent d’être apercevables; on ne trouve plus qu’une masse homogène de matière tuberculeuse. 11 est des cas où cette masse tend à s’isoler de plus en plus des parties vivantes qui l’environnent ; un kyste s’organise autour d’elles , comme on voit s’en former, soit autour d’une collection de pus, soit autour d’un corps étranger quelconque. Dans tout cela, nous voyons le tubercule se comporter comme le pus. Il infiltre d’abord les tissus au sein desquels il prend naissance , puis il tend à s’en isoler.

La transformation purulente du tubercule est ce qu’on a appelé sa période de ramollissement. La cause du changement de consistance qu’éprouve alors le tubercule ne réside pas plus dans le tubercule lui-même que n’y réside la cause de son augmentation de volume (1). Agissant comme un corps étranger sur les tissus avec lesquels elle est en contact, chaque molécule tuberculeuse détermine en chaque point de ces tissus une sécrétion de pus qui opère mécaniquement la division du tubercule en grumeaux plus ou moins nombreux; cette sécrétion de pus arrive ici comme dans tous les cas où un corps étranger a séjourné plus ou moins long-temps en un point de l’économie. Là où ce corps est déposé s’établit d’abord un travail d’irritation, puis une sécrétion purulente, puis enfin, dans un grand nombre de cas , une solution de continuité par laquelle une voie est ouverte au corps étranger pour qu’il puisse sortir de l’économie ; il en advient ainsi au tubercule. Son ramollissement n’est donc autre choseque le résultat de la séparation , de la disgrégation de ses molécules par du pus , et la fin de ce travail , c’est, comme pour le corps étranger, l’expulsion du tubercule. Mais, une fois expulsé ce tubercule, le travail de suppuration peut continuer, et de plus, la même cau$e,qui une première fois l’avait produit , peut encore le reproduire ; le même travail qui l’a éliminé peut contribuer à sa formation nouvelle ; de telle sorte que, bien différent sous ce rapport du corps étranger venu du dehors , le tubercule peut être indéfiniment recréé en même temps que le pus destiné à en amener l’élimination. On a dit que le ramollissement des tubercules

(1) Dans un excellent travail sur les tubercules, auquel je dois plusieurs des faits consignés dans cet article, M. Lombard de Genève me paraît être le premier qui ait donné une bonne the'orie du ramollissement du tubercule.

236 PRÉCIS

commençait toujours par leur centre , il en est effectivement ainsi dans un grand nombre de cas; mais ils peuvent également commencer à se ramollir par d’autres points, et particulièrement vers leur périphérie.

Au lieu de se ramollir , on voit quelquefois le tubercule acquérir une dureté insolite, et se transformer en une masse comme pierreuse, dans laquelle l’analyse chimique démontre une quantité notable de phosphate et de carbonate de chaux. On trouve aussi de ces sels, mais en quantité beaucoup moindre, dans les tubercules ordinaires; de telle sorte qu’il n’y a autre chose dans leur transformation crétacée qu’un retrait, une résorption de la matière animale qui en constitue la plus grande partie , et une augmentation de sécrétion des matières calcaires. Ainsi dans des tubercules pulmonaires non ramollis , qui ont été récemment analysés dans le laboratoire de M. Thénard, au Collège de France, on a trouvé sur 100 parties.

Matière animale 98,15

Muriate de soude \

Phosphate de chaux > 1,85

Carbonate de chaux )

Oxide de fer quelques traces.

D’autres tubercules qui avaient subi la transformation crétacée ont présenté des proportions inverses; c’est-à-dire sur 100 parties,

Matière animale 3

Matières salines 96

La transformation crétacée des tubercules semble surtout se rencontrer dans les cas où depuis long-temps ces corps n’exercent plus sur l’économie aucune fâcheuse influence. Elle est sous ce rapport l’inverse du travail de ramollissement.

On rencontre quelquefois cette transformation dans des lieux où, longtemps avant la mort, des signes plus ou moins positifs ont annoncé l’existence de tubercules , qui ensuite ont cessé de s’annoncer par aucun symptôme. Souvent aussi, autour du tubercule crétacé, on trouve un tissu qui paraît revenu sur lui-même, qui occupe moins d’espace que dans l’état normal ; on est porté à croire, dans certains cas , que ce tissu a été effectivement en partie détruit et résorbé avec une masse tuberculeuse plus ou moins volumineuse , et de celle-ci il reste en débris une concrétion crétacée : ce qui fortifie encore cette conjecture , c’est l’état dans lequel on trouve quelquefois certains tubercules : ils sont ramollis, et à côté des grumeaux friables qui sont comme suspendus au milieu du liquide purulent, existent, en nombre plus ou moins considérable , des parcelles dures, pierreuses, formées par du phosphate de chaux. Soumettez de pareils tubercules à l’action d’une température élevée, ou laissez-les, pendant un certain temps, exposés au contact de l’air: les parties liquides s’évaporent,

et l’on ne trouve plus qu’une concrétion pierreuse homogène, à la place de cette masse demi-liquidç , au milieu de laquelle étaient comme suspendus une foule de corpuscules, les uns ayant à peine la consistance du lait caillé, et les autres durs comme des grains de sable.

Comme le produit de la sécrétion perspiratoire, dont il paraît être une altération, le tubercule peut se former partout : le tissu cellulaire me paraît être toutefois l’élément anatomique où il est le plus ordinairement sécrété , soit le tissu cellulaire libre, soit celui qui est combiné dans les divers organes avec les divers éléments anatomiques qui les constituent. Les tubercules sous-muqueux , sous-séreux , intermusculaires , sont évidemment développés dans ce tissu cellulaire ; il serait difficile de prouver qu’il en est de même pour les tubercules de la rate ; on ne peut l’admettre que par analogie pour les tubercules du cerveau, du foie, des reins, des testicules etdesganglionslymphatiques. Quant aux poumons, onpeutvoirdes tubercules logés dans l’épaisseur même du tissu cellulo-Vasculaire qui forme les parois des vésicules aériennes ou des bronches infiniment petites qui les précèdent, si l’on examine à la loupe ou même à l’œil nu des tranches desséchées d’un poumon tuberculeux. On atrouvé quelquefois unematière d’apparence tuberculeuse à l’intérieur de cavités tapissées par des membranes muqueuses, dans des cas où ces membranes n’étaient pas ulcérées; ces faits, encore très-peu nombreux, montrent la possibilité d’une sécrétion de tubercules ailleurs que dans le tissu cellulaire : il n’est pas très-rare de trouver les follicules muqueux remplis par une matière qui a tout-à-fait l’aspect de la matière tuberculeuse; enfin j’ai trouvé plus d’une fois cette même matière dans des vaisseaux lymphatiques : parmi ces vaisseaux , qui apparaissaient alors sous forme de cordons noueux blanchâtres , les uns provenaient d’organes qui contenaient des tubercules ; les autres prenaient naissance de parties non tuberculeuses, et qui tantôt étaient le siège d’une irritation aiguë ou chronique, et tantôt ne présentaient aucune apparence de lésion. Souvent, par exemple, j’ai vu se détacher d’ulcérations intestinales , et aller se perdre dans le mésentère, des vaisseaux lymphatiques que remplissait une matière blanche , semblable à du tubercule ; il n’y avait nulle part, ailleurs, dans l’intestin , de traces de cette matière. Une femme mourut à la Charité d’un cancer utérin dans le cours du mois d’aout 1824. Les ganglions du mésentère et ceux de l’excavation du bassin formaient au-devant de la colonne vertébrale d’énormes masses dures et blanches. Les ganglions inguinaux et bronchiques présentaient la même altération. De plusieurs des ganglions inguinaux partaient des vaisseaux lymphatiques distendus par une sérosité limpide et incolore, et présentant d’espace en espace des points blancs qu’une légère pression déplaçait. La matière qui formait ces points blancs semblait donc n’êlre que contenue dans la cavité des vaisseaux. En effet, une incision légère ayant été pratiquée aux parois vasculaires , cette matière

PRÉCIS

s’en échappa spontanément par le seul fait de l’élasticité des vaisseaux qui la contenaient. Elle était d’un blanc mat , d’une consistance médiocre , s’écrasait facilement sous le doigt ; c’était une véritable matière tuberculeuse. Des vaisseaux lymphatiques , a,insi distendus d’espace en espace par cette matière comme grumeleuse, pouvaient être facilement suivis sous l’arcade crurale, dans le bassin, jusqu’au milieu de la masse de ganglions malades qui existait au-devant du rachis. Le canal thoracique se dégageaitdu milieu de cette masse au niveau des dernières vertèbres dorsales. En trois ou quatre endroits ce canal était fortement distendu et comme obstrué par cette même matière d’un blanc opaque qui remplissait les lymphatiques. Elle y formait Mes masses dont la plus grosse égalait le volume d’une noisette, et qui, comme dans les vaisseaux, était contenue dans la cavité du canal, sans avoir aucune sorte de connexion avec son tissu. Enfin la surface externe des deux poumons était parcourue par un grand nombre de stries blanches , entièrement semblables par leur disposition à des vaisseaux lymphatiques pleins de mercure. Ces stries étaient effectivement des vaisseaux que distendait une matière analogue à celle qui remplissait d’autres lymphatiques et le canal thoracique. On suivait facilement plusieurs de ces vaisseaux jusqu’aux ganglions bronchiques, transformés eux-mêmes en masses blanches et dures. L’intérieur des deux poumons , et surtout du gauche , contenait également plusieurs de ces vaisseaux, semblables à des filets blancs, renflés par intervalle. Tantôt on les y trouvait isolés ; tantôt agglomérés en quahtité 'plus ou moins grande, ils représentaient des espèces de plexus. En aucun point des poumons , on ne trouva rien qui ressemblât à des tubercules. Les parois des différents vaisseaux où fut trouvée la matière d’aspect tuberculeux, non plus que les parois du canal thoracique, ne présentèrent aucune altération appréciable. Je n’assayerai point de décider si la matièrecomme tuberculeuse, trouvée dans ces vaisseaux, y prit naissance ou y fut apportée par absorption. Je ferai seulement remarquer que si le sang peut se coaguler dans les vaisseaux et y revêtir les aspects les plus divers, jusqu’à se transformer en matière dite encéphaloïde ou en pus , il n’y a rien d’étonnant à ce que la sérosité des vaisseaux lymphatiques puisse aussi spontanément se solidifier dans leur intérieur , et, une fois passée à l’état solide, subir ces mêmes altérations dont l’observation a constaté pour le sang la possibilité.

La matière tuberculeuse , quel que soit l’élément anatomique où elle ait pris naissance , ne se montre pas avec une égale fréquence dans tous les organes. Chez l’adulte les parties qui deviennent le plus souvent tuberculeuses sont d’abord le poumon, puis l’intestin grêle. Sur trois cent cinquante individus , M. Louis a trouvé , hors du poumon , des tubercules.

Chez le tiers des sujets. .... dans l’intestin grêle.

Chez le neuvième dans le gros intestin.

Chez le quart dans les glandes mésentériques.

Chez le dixième dans les glandes cervicales.

Chez le douzième dans les glandes lombaires.

Chez un treizième dans la prostate.

Chez un quatorzième. . . . . . dans la rate.

Chez un vingtième dans les ovaires.

Chez un quarantième dans les reins.

Chez un seul dans la matrice.

Idem cerveau.

Idem cervelet.

Idem uretère.

Si ces observations eussent été faites dans un service chirurgical, on serait arrivé à d’autres résultats ; on aurait mentionné , par exempte , les tubercules du testicule, qui sont assez fréquents, et dont il n’est pas question dans le tableau de M. Louis (l). Les tubercules des os y auraient été aussi indiqués.

Sur les trois cent cinquante individus qu’il a observés, M. Louis n’en a trouvé qu’un seul chez lequel, des tubercules existant dans divers organes, il n’y en eût pas dans le poumon.

Sur cent cadavres d’adultes, le docteur Lombard (2) a trouvé, hors des poumons, des tubercules.

Dans les intestins 26 fois.

Dans les ganglions mésentériques 19

Dans les ganglions bronchiques 9

Dans les ganglions cervicaux 7

Dans la rate 6

Dans les ganglions lombaires 4

Dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. . . 4

Dans les ganglions axillaires 3

Dans les ganglions du médiastin antérieur. . 3

Dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. . . 2

Dans la moelle épinière 2

Dans les fausses membranes de la plèvre. . . 2

Idem du péritoine 2

Muscles intercostaux 2

Ovaires 2

(1) Recherches sur la phthisie pulmonaire.

(2) Ouyrage déjà cité.

PRÉCIS

Parois de la vésicule biliaire . 1

Foie 1

Cavité de la plèvre 1

Médiastin postérieur l

Vertèbres. 1

Côtes 1

Épiploon Y

Utérus 1

Prostate 1

Tissu sous-muqueux vésical l

Cerveau et cervelet I

Moelle alongée 1

Reins » - 1

Vésicules séminales l

D’après mes propres observations je suis arrivé à établir, relativement à la fréquence des tubercules dans les divers organes, à peu près le même ordre que celui qui est indiqué dans les tableaux précédents. Seulement, plus souvent que M. Louis, j’ai trouvé des tubercules dans divers organes, sans qu’il y en eût dans le poumon, et plus souvent que M. Lombard , j’ai constaté l’existence de ces mêmes tubercules dans les fausses membranes de la plèvre et du péritoine. Outre le testicule, dans lequel l’existence de la matière tuberculeuse constitue une variété de sarcocèle, et dont ils ne parlent pas , ces auteurs ne font pas non plus mention des cartilages intervertébraux , au sein desquels j’ai rencontré une fois une masse de tubercules.

Chez les enfants , les tubercules , envisagés sous le rapport de leur siège , diffèrent des tubercules de l’adulte par les circonstances suivantes :

1° On trouve plus souvent , chez l’enfant que chez l’adulte , des tubercules dans divers organes , sans qu’il y en ait dans le poumon.

2° Les tubercules tendent à affecter chez l’enfant un plus grand nombre d’organes à la fois.

3° Les organes , qui chez l’adulte sont le plus souvent frappés de tubercules, ne sont pas ceux qui le sont le plus souvent chez l’enfant, et vice versa. C’est ce qu’on peut voir en comparant le tableau suivant (1) aux précédents.

Sur cent ouvertures de cadavres d’enfants tuberculeux, M. Lombard a trouvé des tubercules.

Dans les poumons, 73 fois, dont 30 fois dans un seul poumon,

(1) Lombard , Oper. cit.

13 fois dans le poumon gauche et 17 fois dahs le poumon droit.

Dans les ganglions bronchiques 87 fois.

Dans les ganglions mésentériques 31

Dans la rate 23

Dans les reins 11

Dans les intestins. . . , 9

Dans les centres nerveux • 9

Dans les ganglions cervicaux 7

Dans les méninges 6

Dans le pancréas 3

Dans les ganglions gastro-hépatiques. ... s

Dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. . . 8

Dans la rate 4

Dans les ganglions inguinaux 3

Dans le tissu cellulaire sous-pleurétique . . 2

Dans les ganglions lombaires * 1

Dans le tissu sous-muqueux de la vessie . . . 1

Dans l’épiploon , 1

Dans les parois de la vésicule biliaire. ... 1

Dans les fausses membranes de la plèvre. . . 1

Il est remarquable que sur ces cent cadavres d’enfants on n’ait pas trouvé une seule fois de tubercule dans l’organe hépatique. En réunissant ce tableau au précédent, on voit que sur deux cents cadavres, tant d’enfants que d’adultes, des tubercules n’ont été trouvés qu’une fois dans l’appareil sécréteur de la bile, tandis qu’on en a trouvé dans la rate trente-^ une fois, mais avec une inégale fréquence chez l’enfant et chez l’adulte; dans le cinquième des cas chez l’enfant , et dans le seizième seulement chez l’adulte. Chez celui-ci les intestins sont plus souvent tuberculeux que les ganglions mésentériques ; c’est le contraire chez l’enfant. Chez l’enfant aussi, il résulterait des tableaux précédents que les tubercules intestinaux sont plus rares qu’ils ne le sont chez l’adulte ; j’avoue que par mes souvenirs j’aurais été conduit à un résultat contraire , de telle sorte que ce fait me paraît avoir besoin d’être vérifié sur une plus grande échelle. On voit aussi , par les tableaux cités, que la proportion des tubercules dans les ganglions bronchiques est beaucoup plus grande chez l’enfant que chez l’adulte , ce qui est pour moi un fait démontré depuis long-temps. On voit même que chez l’enfant on a trouvé des tubercules plus souvent dans les ganglions bronchiques que dans les poumons. J’ai rencontré aussi chez l’adulte , mais infiniment plus rarement, des tubercules dans les ganglions bronchiques, sans qu’il yen eût dans les poumons. ( Clini » que Médicale , maladies de poitrine. ) Il est au contraire très-commun 1 16

PRÉCIS

d’observer, après la puberté, des tubercules dans les poumons , sans qu’il y en ait dans les ganglions qui entourent les bronches avant l’entrée de ces conduits dans le poumon ; c’est même là le cas le plus ordinaire. Quant aux ganglions cervicaux , on voit combien chez l’enfant et chez l’adulte le nombre des cas où on les a trouvés tuberculeux est peu considérable relativement au nombre des cas où des tubercules existaient dans les poumons.

Enfin ces deux tableaux confirment aussi un fait généralement connu , savoir, la beaucoup plus grande fréquence des tubercules des centres nerveux chez l’enfant que chez l’adulte.

Que si, maintenant, abstraction faite des organes, nous étudions la fréquence relative des tubercules dans les différents âges , nous arriverons aux résultats suivants :

l° Les tubercules ne se développent que très-rarement chez le fœtus.

2° Pendant les premiers mois qui suivent la naissance, les tubercules sont également très-rares.

3° Jusque vers l’âge de quatre ans ils deviennent un peu plus fréquents ; cependant , durant cet intervalle , on n’en trouve encore sur le cadavre qu’un assez petit nombre.

D’après les recherches faites par M. Lombard , à l’hôpital des Enfants Malades de Paris , on ne trouverait des tubercules que sur un huitième des enfants qui succombent d’un an à deux ans ; on en trouverait sur les deux septièmes des enfants de deux à trois ans , et sur les quatre septièmes des enfants de trois à quatre ans.

A0 De quatre à cinq ans, les tubercules viennent tout-à-coup à se former en beaucoup plus grande quantité ; ils paraissent dans un bien plus grand nombre d’organes à la fois. Il résulte des recherches déjà citées de M. Lombard , qu’à l’âge de quatre à cinq ans les trois quarts des enfants qui succombent , meurent d’une affection tuberculeuse , ou présentent , à l’ouverture de leurs cadavres , des tubercules plus ou moins nombreux en divers points. A cet âge, plus que dans les années précédentes, toute irritation , toute congestion est donc à redouter , comme pouvant être plus facilement suivie de la production de tubercules. Il arrive souvent que des enfants , très-jeunes , vers l’époque , par exemple , de leur sevrage , sont pris d’une irritation intestinale ou pulmonaire , qui se dissipe après avoir duré un temps plus ou moins long. Cesenfants reviennent à la santé; mais plusieurs d’entre eux conservent un état de pâleur habituelle ; leur système musculaire reste peu développé ; leurs membres sont grêles ; ce sont ce qu’on appelle des enfants délicats : les uns ont de temps en temps ou de la toux ou de la diarrhée ; les autres ne présentent même pas ces phénomènes. Enfin vers l’âge de quatre ou cinq ans, la toux reparaît , mais cette fois elle est plus grave et plus tenace ; les fonctions digestives

se dérangent, l’amaigrissement survient, une terminaison fatale a lieu, et, à l’ouverture des cadavres, on trouve partout des tubercules.

8° Dans les âges suivants, jusqu’à l’époque de la puberté, le nombre des tubercules devient plus considérable qu’il ne l’était avant l’âge de quatre ans ; mais ce nombre est beaucoup moins grand qu’il ne l’est de quatre à cinq ans.

6° Depuis l’époque de la naissance jusqu’à la quinzième année, lage d’un an à deux ans est, d’après les recherches de M. Lombard, celui où l’on trouve le moins de tubercules ; au contraire , l’âge de quatre à cinq ans est l’époque de l’enfance où ils sont le plus communs.

7° Après la puberté , les tubercules redeviennent plus fréquents , non plus dans tous les organes indifféremment, mais seulement dans le pbumon, dans les intestins et dans quelques parties du système lymphatique* De dix-huit à quarante ans, ils sont très-communs; ils sont cependant une cause moindre de mortalité que chez l’enfant de quatre à cinq ans. Dans cette période, on a signalé quelques années où le développement des tubercules paraît être plus fréquent; mais l’on n’est encore arrivé à cet égard à aucun résultat bien positif. Il me semble cependant résulter des recherches de ce genre publiées jusqu’à présent, et de celles que j’ai pu faire moi-même, que l’homme, après la puberté, est surtout sujet aux tubercules depuis l’âge de vingt-un ans jusqu’à celui de vingt-huit ; la femme y serait plus exposée avant l’âge de vingt ans. Du reste , comme , une fois passée la puberté, l’affection tuberculeuse devient à peu près synonyme du mot phthisie pulmonaire, c'est en traitant des maladies de l’appareil respiratoire, dans le second volume de cet ouvrage, qu’il sera naturel de revenir sur la question que nous ne venons que d’effleurer. Je crois donc devoir renvoyer à cette partie de l’ouvrage une exposition détaillée des travaux qui ont été entrepris pour déterminer la fréquence de la phthisie pulmonaire à différents âges.

Le développement des tubercules n’est pas propre à l’homme ; on en a également constaté l’existence chez beaucoup d’animaux. D’abord ils sont fréquents chez les singes qui meurent dans nos ménageries : chez ces animaux, on peut les trouver à la fois dans un grand nombre d’organes. C’est ainsi que j’ai eu récemment occasion d’ouvrir le cadavre d’un mangabey mâle, mort au Jardin du Roi, chez lequel existaient simultanément des tubercules dans les poumons qui en étaient forcés , dans le foie , dans la rate, dans les ganglions axillaires , dans ceux du mésentère et sous la membrane muqueuse intestinale. Une masse tuberculeuse développée aux environs du médiastin antérieur avait perforé le péricarde , et paraissait être la cause d’une péricardite qui existait chez cet animal , et qui vraisemblablement avait hâté sa mort. Des cas de pleurésies et de péritonites, produites par l’irruption de matière tuberculeuse dans le péritoine ou dans la plèvre, ont été plus d’une fois observés chez l’homme ; je ne sache pas

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que chez lui on ait encore vu de péricardite déterminée par une semblable cause. M. Hippolite Royer-Collard m’a dit avoir fait, l’année dernière, à la ménagerie , l’ouverture du cadavre d’un lion , dont le poumon contenait de nombreux tubercules avec hépatisation dti tissu pulmonaire entre eux.

J’ai également vérifié que des tubercules existaient fréquemment

1° Chez les chevaux que j’ai ouverts aux écarrissages de Montfaucon. Là , les tubercules étaient si fréquents dans le printemps et l’été de l’année 1824, que toutes les fois que je me rendais dans ces établissements, sur six chevaux, terme moyen, que je voyais abattre, je trouvais des tubercules presque toujours dans un et souvent dans trois. Chez le cheval, les parties qui m’ont offert le plus fréquemment des tubercules, sont lamembrane pituitaire, ou plutôt le tissu cellulo-fibreux qui la sépare des parois osseuses et cartilagineuses des fosses nasales , puis le poumon. Les ganglions lymphatiques , qui chez le cheval m’ont paru offrir le plus souvent un travail de sécrétion tuberculeuse, sont les ganglions sublinguaux etbronchiques. Il résulterait d’un relevé fait parle professeur Dupuy (l), qu’à peu près toutes les fois que l’on trouve des tubercules dans les fosses nasales, on en rencontre aussi dans les ganglions sublinguaux. En effet, sur soixante-six cas de tubercules de la membrane pituitaire, M. Dupuy en a trouvé soixante où des tubercules existaient en même temps dans les ganglions sublinguaux. D’après les recherches de ce savant, le développement des tubercules dans les ganglions bronchiques ne suivrait pas aussi souvent le développement des tubercules dans le parenchyme pulmonaire. En effet, sur quarante-deux chevaux qui avaient des tubercules dans le poumon, il n’en a trouvé que vingt-sept qui en eussent aussi dans les ganglions bronchiques. Sur soixante-douze chevaux morveux, M. Dupuy a observé treize fois des tubercules dans les ganglions inguinaux , et six fois seulement dans le testicule. Chez ces animaux, je n’ai jamais eu occasion de rencontrer de tubercule dans le tube digestif pas plus que dans les ganglions mésentériques; car il ne faudrait pas donner le nom de tubercule à des tumeurs qui se développent parfois à la surface interne de l’intestin , et qui ne sont autre chose que des follicules hypertrophiés. Ce résultat négatif prouve au moins la rareté des tubercules intestinaux et mésentériques chez le cheval ; les observations de M. Dupuy confirment cette assertion : sur soixante-douze chevaux morveux , il n’a trouvé de tubercules intestinaux que chez deux, et des tubercules des ganglions mésentériques chez quatre. Le foie et la rate du cheval contiennent aussi quelquefois des tubercules; ils m’ont paru moins rares dans la rate que dans le foie ; je n’ai jamais eu occasion d’en constater l’existence dans les centres nerveux , et M. Dupuy n’en fait pas non plus mention.

(1) De l'affection tuberculeuse, vulgairement appelée morve , etc.; par M. Dupuy , in-8° , 1817.

2° Chez le porc. Sur un de ces animaux dont j’ai examiné les organes avec M. Dupuy , j’ai trouvé à la fois des tubercules dans les poumons, dans le cœur et dans plusieurs faisceaux de muscles. Dans le cœur et dans les muscles ils étaient mêlés à des vésicules transparentes, que surmontait un prolongement en forme de tête ( cysticerques ).

3° Dans la race bovine. Sur plusieurs poumons de vache que M. Dupuy a présentés, dans un état de dessèchement, à l’Académie royale .de Médecine, existaient de nombreux tubercules qui présentaient la circonstance particulière d’être beaucoup plus durs que les tubercules ordinaires; les sels calcaires paraissaient y prédominer : était-ce un effet du dessèchement? M. Larrey m’a fait remettre récemment une côte de bœuf, dans laquelle était creusée une cavité arrondie , qui contenait une masse tuberculeuse du volume d’une grosse cerise.

4° Parmi les rongeurs. Il n’est pas très-rare de trouver des tubercules chez les lapins. Le foie est, chez ces animaux, l’organe qui m’en a surtout présenté. Le docteur Lombard m’a dit en avoir trouvé chez eux dans les intestins et dans les ganglions mésentériques. M. Dupuy a vu des tubercules dans le foie et dans le mésentère d’un lièvre.

Enfin plusieurs auteurs disent avoir rencontré assez fréquemment des tubercules chez le mouton. On assure aussi que, parmi les oiseaux , les perroquets de la ménagerie succombent presque tous à une affection tuberculeuse. On conserve au Musée d’Alfort le foie d’une poule d’inde qui est rempli de tubercules..

Des faits précédents il suit que beaucoup d’animaux partagent avec l’homme la triste disposition à l’affection tuberculeuse. On peut voir par ces faits que , parmi les mammifères , les animaux qui font usage des alimentations les plus différentes , y sont également sujets , le carnivore aussi bien que l’herbivore. Cependant, parmi les carnassiers, il est une espèce dont nous ouvrons fréquemment les cadavres , et dans laquelle je ne sache pas que l’existence de véritables tubercules ait encore été constatée; c’est l’espèce canine. Est-ce parce que le chien vit libre dans un climat qui lui convient , où il peut se livrer à un exercice proportionné à ses forces ? Est-ce parce que le lion se trouve dans des conditions contraires, qu’il meurt tuberculeux? Remarquez que la plupart des animaux chez lesquels nous venons de constater l’existence de tubei^ules, sont ou transportés d’un climat chaud dans un climat froid , où ils sont privés de liberté et d’exercice (singes, perroquets), ou renfermés dans des lieux humides, sans soleil, presque sans air (vaches, porcs, lapins de tonneaux), ou exposés, soit à de continuelles alternatives de chaud et de froid, soit à un exercice forcé (chevaux).

Les causes prédisposantes des tubercules sont encore loin d’être bien connues. L’observation a démontré que les tubercules naissent surtout chez les individus dont la peau est très-blanche , comme étiolée, sans au-

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cune trace de matière colorante dans son réseau capillaire , et dont les pommettes présentent une teinte rouge plaquée , qui contraste d’une manière remarquable avec le blanc terne de la peau du reste des joues. La matière colorante dont est dépourvue la peau de ces individus manque aussi dans leurs yeux , qui conservent la teinte bleue de l’enfance ; dans leur système pileux , qui est d’un blanc pâle , et qui est en même temps peu abondant. Chez eux , les muscles sont grêles , mous et développent peu de force contractile ; le sang est séreux , pauvre en fibrine et en matière colorante ; les sécrétions muqueuses prédominent. Chez eux, enfin , des congestions sanguines s’effectuent avec une remarquable facilité sur divers points de la peau et des membranes muqueuses; une fois produites, ces congestions ne finissent plus ; elles persistent à l’état chronique , et sont fréquemment suivies d’ulcérations, de désorganisations diverses, qui ne se guérissent qu’avec la plus grande difficulté , et souvent par des moyens opposés à ceux qu’on appelle antiphlogistiques . Il semble que ces individus conservent dans l’âge adulte plusieurs des traits qui appartiennent à l’enfance, considérée dans son état sain ou morbide ; ils subissent dans leur organisation une sorte d’arrêt de développement. Une pareille constitution peut s’être formée sans qu’aucune cause extérieure ait paru y contribuer. D’autres fois cette constitution semble acquise : l’habitation dans un air impur ou insuffisamment renouvelé , l’entassement d’un grand nombre d’hommes , le défaut d’insolation , l’humidité habituelle de l’atmosphère, des aliments qui ne réparent point assez les forces de l’économie , des excès de divers genres qui épuisent ces forces et qui usent l’influx nerveux au détriment de la nutrition , telles sont les causes qui , en même temps qu’elles produisent dans le sang un appauvrissement que traduisent à l’extérieur l’état de la peau et des muscles , en même temps quelles impriment à toute hyperémie un caractère de chro-r nicité et de sorte de langueur , en même temps aussi tendent à produire en tout organe la sécrétion tuberculeuse.

Ainsi donc il est des manières d’être , des constitutions innées ou acquises , qui prédisposent au développement des tubercules ; en d’autres termes , là où existe la constitution dont je viens d’esquisser les traits , là aussi apparaissent fréquemment des tubercules ; et chose remàrquable! c’est surtout^en pareil cas que chez l’adulte, comme chez l’enfant, on voit cette production morbide tendre à se développer simultanément dans un grand nombre d’organes.

Mais il s’en faut que ce soit seulement chez les individus constitués comme les précédents qu’on observe des tubercules ; ils prennent aussi naissance chez des hommes d’une constitution toute différente. Il n’estpas rare , par exemple , de voir succomber à la phthisie pulmonaire des personnes à peau brune, à cheveux très-noirs et à système musculaire fortement développé. Mais ce qui me paraît démontré par les faits, c’est que

1 0 la disposition aux tubercules se trouve être en raison directe du développement de la constitution signalée dans le précédent paragraphe ; 2° à mesure que cette constitution devient moins prononcée , les tubercules deviennent aussi plus rares, et surtout ils tendent à s’établir à la fois dans un moins grand nombre d’organes.

Ainsi , sous le rapport de leurs causes prédisposantes , les tubercules me semblent devoir être divisés en tubercules constitutionnels et en tubercules accidentels. Les premiers sont remarquables parles deux caractères suivants: 1° par leur existence simultanée dans un grand nombre d’organes; 2° par l’absence très-fréquente de tout phénomène appréciable de stimulation ou de congestion sanguine antécédente dans le point où ils ont pris naissance. Pour expliquer la présence des tubercules dans un grand nombre d’organes à la fois , on a dit que , formés primitivement en l’un de ces organes, dans le poumon, par exemple, ils étaient ensuite résorbés , portés dans le sang, et déposés avec le sang dans le parenchyme d’autres organes. Dans cette opinion, il en serait de la matière tuberculeuse comme du pus , que nous avons vu plus haut pouvoir être ainsi absorbé et déposé ensuite à la surface ou dans la trame des différents tissus..

11 est possible qu’il en soit de même pour les tubercules ; mais jusqu’à présent aucun fait ne le prouve , et , sans recourir à une pareille hypothèse , l’existence simultanée de la matière tuberculeuse dans plusieurs organes s’explique tout naturellement par le seul fait d’une identité de modification dans l’universalité de la sécrétion perspiratrice.

Mais pour que cette modification ait lieu , est-il nécessaire qu’avant qu’elle ne se soit produite , il y ait eu , là où elle doit s’accomplir , exaltation de vitalité , augmentation de l’action organique de la partie , stimulation , irritation, et par suitp hyperémie active? A cette question, les faits répondent que, dans un grand nombre de cas, il y a eu par les symptômes manifestation de congestion sanguine là où plus tard s’est établie la sécrétion tuberculeuse. Mais les faits répondent aussi que, dans d’autres cas, on n’a plus aucune preuve que cette congestion sanguine, produit d’une irritation, ait jamais existé; de telle sorte que ce n’est plus que par analogie qu’il est possible de l’admettre. Nous rentrons dès-lors dans le champ du raisonnement , et , suivant le sens qu’on donne au mot irritation , suivant qu’on rattache à son existence telle ou telle série de désordres fonctionnels , il deviendra libre à chacun d’admettre ou de nier qu’il y ait eu irritation , dans ces cas où après la mort l’on trouve à la fois des tubercules dans la plupart des organes, sans qu’aucun signe en ait jamais révélé l’existence pendant la vie. Tout ce qu’on peut établir à cet égard , ce sont les trois propositions suivantes :

1° Dans beaucoup de cas, ni l’étude des symptômes, ni l’examen des lésions cadavériques , ne révèlent de travail d’irritation passé ou actuel dans le point où l’on trouve de la matière tuberculeuse. Gela a lieu non-

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seulement pour des organes à sensibilité peu prononcée, à sympathies peu actives , comme pour les ganglions lymphatiques , le foie , la rate ; mais cela a également lieu pour le cerveau.

2° Pour la formation des tubercules, comme pour tou te autre production morbide, la théorie ne montre l’irritation que comme une cause énergique et qui doit être très-fréquente , mais non comme une cause nécessaire.

3° Cette irritation seule, sans le concours d’autres causes, ne rend pas plus raison de la formation des tubercules, qu’elle ne peutrendre compte de la spécialité des innombrables altérations de nutrition et de sécrétion qu’elle précède si souvent, et qui se développent, non par elle, mais à son occasion.

Ainsi , par la seule présence de l’irritation , quelles qu’en soient l’intensité et la durée, des tubercules ne se forment pas nécessairement. Au contraire, sans irritation appréciable , ils peuvent se produire.

En définitive , il me semble que , dans l’état actuel de la science , le tubercule doit être considéré comme le résultat d’une modification ou perversion de sécrétion , que précède ou accompagne souvent une congestion sanguine active. Voilà tout ce qu’on sait; au-delà il n’y a plus qu’hypo thèse.