S I. HYPERTROPHIE DU TUBE DIGESTIF

Cette hypertrophie peut exister simultanément dans les diverses tuniques de l’estomac, ou être bornée à quelques-unes d’entre elles; ellepeut enfin n’avoir envahi dans la membrane muqueuse qu’un de ses éléments anatomiques, comme, par exemple, les follicules. Dans ces différents cas, les parois gastro-intestinales présentent des aspects très-variés , et assez divers pour qu’on ait fait souvent de ces variétés d’aspects des variétés mêmes de maladies. Souvent aussi l’on a méconnu la véritable nature des altérations auxquelles donnait lieu l’hypertrophie d’une ou de plusieurs des tuniques de l’estomac ou des intestins ; l’on a regardé, par exemple, comme des tissus nouveaux, développés de toutes pièces au sein des parois gastro-intestinales, ces parois mêmes simplement hypertrophiées dans

quelques-unes de leurs (uniques. Ainsi, l’on a appelé cancer un simple épaississement du tissu cellulaire sous-muqueux, etc. ; autant aurait valu donner ce nom à l’épaississement du tissu cellulaire qui entoure d’anciens ulcères cutanés , ou à l’induration qui, dans certaines maladies du poumon, frappe le 4issu cellulaire interlobulaire.

Nous allons suivre successivement cette hypertrophie dans les différentes tuniques dont l’ensemble constitue les parois gastro-intestinales.

À. Hypertrophie de la membrane muqueuse .

L’hypertrophie réelle de la membrane muqueuse doit être distinguée de l’épaississement qu’elle peut présenter dans le cas de simple hyperémie ; alors plus de sang que de coutume vient à stagner dans la muqueuse, qui se tuméfie ; mais, dans ce cas, sa nutrition même ne s’est pas réellement accrue.

Lorsque la membrane muqueuse gastro-intestinale est réellement hypertrophiée , elle est en même temps plus dure , plus résistante que dans son état physiologique ; on peut l’enlever par vastes lambeaux, sansqu’elle se déchire, et au-dessous d’elle reste intact le tissu cellulaire qui la sépare de la tunique charnue.

L’hypertrophie de la membrane muqueuse soit de l’estomac, soit des intestins, peut être accompagnée de diverses nuances de coloration qu’il importe de noter. Ainsi cette hypertrophie peut exister, 1° avec conservation de la couleur normale de la muqueuse, ce qui est rare ; 2° avec divers degrés de rougeur ; 3° avec une teinte ardoisée ; 4° avec une teinte brune ou même noire.

Plus commune dans l’estomac et dans le gros intestin que dans l’intestin grêle, l’hypertrophie de la membrane muqueuse peut être , dans ces différents points, générale ou circonscrite. Ainsi, par exemple, il n’est pas rare de trouver hypertrophiée dans toute son étendue la membrane muqueuse de l’estomac : tantôt, en s’épaississant, celte membrane conserve un aspect lisse et uniforme ; tantôt, inégalement hypertrophiée, elle présente une foule d’élevures que séparent des enfoncements sinueux ; elle semble alors comme mamelonnée. Dans le gros intestin, l’hypertrophie générale de la muqueuse est quelquefois telle , que seule cette membrane vient à surpasser en épaisseur celle des autres tuniques réunies.

Lorsque l’hypertrophie de la membrane muqueuse n’occupe que des points isolés, lorsqu’en d’autres termes elle- est partielle ou circonscrite, il en résulte, à la surface interne de l’estomac ou des intestins, des élevures, des saillies, des plaques, des tumeurs, de forme, de grandeur et de texture variables.

Il n’est pas très-rare de trouver à la surface interne de l’estomac des

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plaques irrégulières, s’élevant seulement d’une demi-ligne à deux lignes au-dessus du niveau du reste de la muqueuse, tantôtcoloréescommeelle, tantôt rouges, brunes ou grises, et tantôt enfin d’un blanc plus mat que le reste de la membrane ; j’ai trouvé deux fois de ces plaques, qui avaient une teinte d’un blanc laiteux ; elles peuvent être arrondies, ovalaires ou alongées. Si on les incise, et qu’on en examine la structure, on acquiert la conviction qu’elles ne sont constituées par autre chose que par la membrane muqueuse, qui est seulement hypertrophiée là où elles existent. Ces plaques diffèrent, par leur nature, d’autres plaques qu’il n’est pas rare de rencontrer vers la fin de f intestin grêle , et qui sont dues à un état morbide des follicules. Au lieu de simples plaques , la membrane muqueuse peuts’hypertrophier, de telle sorte qu’à sa surface apparaissent diverses productions qui ont été désignées sous les noms d’excroissances, de végétations, de fungus, de polypes , de cancers, et qui ne sont autre chose que diverses formes d’hypertrophie de la muqueuse , ainsi qu’on peut s’en assurer parune dissection attentive. Le mot excroissance indique assez bien le résultat de cette espèce de travail , dans lequel on observe à la surface de la membrane muqueuse un véritable accroissement de ses divers éléments anatomiques.

Les variétés d’aspect de ces hypertrophies partielles dépendent des différences que peuvent présenter ou leur texture ou leur forme.

Les différences de texture doivent surtout nous occuper ici. En se prolongeant au-dessus de sa surface , en végétant , la membrane muqueuse peut conserver sa consistance accoutumée , ou devenir beaucoup plus dure, ou enfin présenter plusieurs degrés de ramollissement : elle peut être pâle , ou offrir toutes les nuances possibles de coloration ; ne recevoir que peu de sang, ou être parcourue par de nombreux vaisseaux , par des veines, qui s’engorgent, se dilatent, ressemblent parfois à des varices, ou qui par leur entrelacement et la facilité avec laquelle le sang s’échappe de leur intérieur , représentent une sorte de tissu érectile. Suivant ces différences de texture, différents noms ont été imposés aux hypertrophies circonscrites de la muqueuse gastro-intestinale ; on les a appelées des végétations, des fongus, des polypes, des squirrhes, etc.

Plusieurs de ces noms ont aussi servi à désigner des variétés de forme de ces hypertrophies. Les unes, par exemple , ont partout une grandeur égale; elles sont tantôt globulaires, tantôt cylindroïdes, et tantôt ne sauraient être comparées à aucune figure géométrique. J’ai vu une fois un estomac dont la surface interne était garnie de nombreuses lames placées de champ, coupées perpendiculairement par l’axe longitudinal de l’estomac , et uniquement constituées par un développement insolite de la membrane muqueuse. Ces lames avaient bien de deux à cinq lignes d’élévation au-dessus du niveau de la muqueuse ; elles pouvaient être assez exactement comparées aux lames qui, chez les ruminants , caractérisent

celui de leur estomac qui a reçu le nom de feuillet. D’autres excroissances n’ont pas une grandeur égale dans toute leur étendue. Considérées à leur extrémité adhérente, elles doivent être distinguées en celles qui , au point où elles se continuent avec la muqueuse, présentent une base plus ou moins large, et en celles qui, à ce même point, se continuent avec la muqueuse par une partie plus rétrécie, qu’on appelle un pédicule ; ce pédicule peut ne contenir que quelques capillaires, ou livrer passage à des vaisseaux d’un calibre remarquable. Considérées à leur autre extrémité, les excroissances de la muqueuse présentent encore plus de variétés dans leur forme. Les unes se terminent en pointe, d’autres sont arrondies; il en est qui, à leur extrémité libre, se renflent considérablement, et présentent une sorte de plateau ou de chapiteau, qui rappelle la disposition d’un champignon ou d’une tête de chou-fleur.

On a observé ces excroissances, avec toutes les variétés que je viens de signaler dans toutes les parties du tube digestif, depuis le cardia jusqu’à l’anus. Dans l’estomac, elles doivent être distinguées en celles qui occupent, 1° l’une des faces mêmes de cet organe; 2° son orifice cardiaque ; 8° son orifice pylorique. Elles sont beaucoup plus rares dans le duodénum et dans l’intestin grêle que dans l’estomac ; cependant M. Billard a 4 trouvé, sur un enfant naissant, vers le milieu de la seconde courbure du duodénum , une excroissance pédiculée, rouge et irrégulière comme une fraise. Cette excroissance avait le volume d’un haricot ordinaire, et tenait solidement par son pédicule à la surface de la membrane muqueuse. Elle était remarquable par la grande quantité de sang qui la remplissait. Les excroissances redeviennent plus fréquentes, mais toujours moins qu’elles ne le sont dans l’estomac, vers le cæcum , le colon et le commencement du rectum ; enfin , vers la partie inférieure de ce dernier intestin , elles se rencontrent plus communément que partout ailleurs ; et ce qui est digne de remarque, c’est que, vers l’orifice anal, une cause spéciale, le virus syphilitique, leur donne souvent naissance.

Considérées sous le rapport de leur nombre , tantôt ces excroissances sont solitaires : on n’en trouve qu’une dans toute l’étendue du tube digestif; tantôt elles sont multipliées, soit dans une même portion de ce tube, soit dans différents points. C’est ainsi que j’ai trouvé à la surface interne d’un estomac sept végétations dont chacune avait environ le volume d’une noix ; elles étaient toutes semblables par leur texture et par leur forme ; elles tenaient par une assez large base à la membrane muqueuse , dont elles étaient un simple développement. Parcourues par de nombreux vaisseaux, elles se terminaient en un large chapiteau à surface inégale, comme mamelonnée, et à bords fortement renversés. Six de ces excroissances occupaient le milieu de l’estomac; la septième était située près du pylore. Dans leurs intervalles, la membrane muqueuse n’était pas altérée d’une manière appréciable. M. Huilier a présenté à l’Académie royale de Mé- 1 23

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decine un estomac dont la surface présentait quatre-vingts petites tumeurs, toutes arrondies, ayant chacune le volume d’une noisette, présentant un tissu dur , et manifestement développées aux dépens de la muqueuse; ^chacune de ces tumeurs n’était autre chose qu’une fraction de la membrane muqueuse hypertrophiée et indurée. J’ai trouvé une fois le cæcum parsemé d’une vingtaine de petits corps coniques, d’un rouge violacé, ayant chacun à peu près le volume d’une petite fève. La dissection fit reconnaître que chacun de ces corps avait un tissu exactement analogue au tissu de la muqueuse dont il était un prolongement manifeste. Enfin , il n’est pas très-rare de rencontrer simultanément de ces développements de la muqueuse, d’une part dans l’estomac, et de l’autre dans quelque partie de l’intestin-, surtout vers sa portion iléo-cœcale. Je pourrais, à cette occasion, rappeler le cas d’un homme mort à la Charité , et dont je ne vis que le cadavre. De la surface interne de l’estomac, vers le pylore, s’élevait une végétation volumineuse, semblable à un champignon ; vers le point d’union du jéjunum et de l’iléum existait une seconde végétation pareille à la précédente ; et, enfin, un peu au-dessus du cæcum apparaissait une troisième excroissance , qui ressemblait aux deux autres , et par sa forme et par sa texture.

Au lieu de frapper sur toute la trame même de la membrane muqueuse gastro-intestinale, il peut arriver que l’hypertrophie existe seulement dans un plus ou moins grand nombre des villosités qui en couvrent Ta surface libre. On a vu quelquefois plusieurs de ces villosités beaucoup plus volumineuses, faire au-dessus de la muqueuse une saillie notable; elles différaient de cette membrane par leur couleur d’un blanc plus mat, et constituaient de petites tumeurs , dont un examen attentif découvrait facilement l’origine. Il est possible que plus d’une végétation de la membrane muqueuse gastro-intestinale soit due à une hypertrophie de quelques villosités.

Toutefois l’on a moins souvent constaté l’hypertrophie des villosités que celle des follicules; le développement insolite de ces petits corps donne souvent lieu à la formation de tumeurs qui , par leur forme , leur disposition, leur structure, semblent s’éloigner tellement des follicules, qu’on pourrait facilement en méconnaître l’origine. On ne les rapporte à mue simple hypertrophie des follicules, que lorsqu’on a suivi ceux-ci dans la série de transformations qu’ils éprouvent à mesure que s’accroissent et se développent les divers éléments anatomiques qui entrent dans leur composition.

Nous avons déjà vu que dans le tube digestif des enfants les follicules sont normalement plus apparents que chez l’adulte; il suit de là que, chez l’adulte , toutes les fois qu’on trouve la surface interne du tube digestif parsemée de follicules très-apparents , on doit regarder le développement de ces follicules comme un état morbide.

Les follicules du tube digestif peuvent être beaucoup plus apparents que de coutume, faire saillie au-dessus de la surface libre de la membrane muqueuse intestinale, sans être véritablement hypertrophiés; c’est ce qui arrive dans le cas où, par suite d’une irritation aiguë ou chronique du tube digestif, les follicules qui le parsèment deviennent le siège d’une hyperémie active plus ou moins considérable ; gorgés de sang , on les voit se tuméfier et constituer à la surface interne de l’intestin un nombre plus ou moins grand de petits boutons coniques présentant souvent un orifice central, qui a été pris plus d’uhe fois pour une ulcération. Ces boutons sont isolés là .où les follicules le sont aussi; ils sont confluents, et forment, par leur réunion, de larges plaques élevées au-dessus du niveau de la muqueuse , là où les follicules sont agminas. (Dothinentérite de M. Bretonneau.)

Par cela seul qu’une hyperémie, d’intensité et de durée variables, a affecté les follicules du tube digestif, leur nutrition a pu devenir plus active. Après que l’hyperémie a cessé, ils n’en continuent pas moins à aug-* menter de volume, ou bien ils restent avec le volume qu’ils avaient acquis pendant qu’ils étaient en congestion , et ils sont alors véritablement hypertrophiés. Dans ce cas, l’hypertrophie succède à une hyperémie qui a été évidente. Sur des cadavres d’individus qui, à une époque plus ou moins éloign e de celle de leur mort, avaient eu tous les signes d’une irritation gastro-intestinale , j’ai observé ce remarquable développement des follicules : la surface interne de la muqueuse était parsemée de petits corps coniques , blanchâtres , assez durs , ayant la plupart un orifice central évident; entre eux, la membrane muqueuse ne présentait aucune sorte d’altération appréciable. Chez quelques-uns de ces individus, il n’y avait eu depuis long-temps aucun trouble des fonctions digestives ; de tëlle sorte que chez eux l’hypertrophie des follicules intestinaux n’avait entraîné aucun désordre fonctionnel; chez d’autres, avait fréquemment existé du dévoiement, qui se suspendait par intervalles, puis revenait avec la plus grande facilité; chez d* au très, enfin, avait existé une diarrhée constante; et cependant , chez ces individus , on ne trouvait , comme chez les premiers, qu’un développement insolite des follicules; mais, en même temps qu’ils étaient hypertrophiés , ces follicules avaient aussi acquis une activité plus grande de sécrétion : de là la cause de cette diarrhée, soit intermittente , soit permanente.

Dans les cas que nous venons d’examiner , un état d’hyperémie aiguë des follicules a précédé leur hypertrophie ; mais il peut aussi arriver que, sans aucun signe d’hyperémie antécédente, les follicules viennent insensiblement à s’hypertrophier , comme on voit souvent devenir également plus volumineux certains follicules cutanés, sans qu’ils aient jamais été le siège d’aucune congestion sanguine appréciable. Dans ce cas , comme dans le précédent, tantôt il n’y a jamais eu de diarrhée; et tantôt elle s’est

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montrée, soit par intervalles seulement, soit d’une manière continue. L’hypertrophie d’un grand nombre de follicules peut être la seule altération qu’on rencontre dans le tube digestif d’individus qui , pendant les six derniers mois ou la dernière année de leur existence, ont eu continuellement la diarrhée.

L’orifice des follicules hypertrophiés conserve souvent son diamètre naturel; d’autres fois il s’agrandit; d’autres fois, enfin, il se rétrécit, tend à s’oblitérer , et s’oblitère en effet. L’agrandissement de l’orifice est parfois assez considérable pour que l’ouverture extérieure du follicule devienne aussi large que son fond. Il serait alors facile de prendre pour une ulcération ce qui n’est qu’une dilatation extrême de l’orifice folliculaire. Dans d’autres circonstances , ai-je dit , à mesure que les parois du follicule s’hypertrophient et s’épaississent, son orifice devient plus étroit et s’efface. Il en résulte que le liquide sécrété à son intérieur s’y accumule de plus en plus, et peu à peu se forment ainsi de volumineuses tumeurs; on en trouve souvent de semblables dans les intestins des chevaux. J’en ai vu , dans l’estomac de ces animaux , qui égalaient le volume d’une orange. La véritable nature de ces tumeurs échapperait facilement, si, dans le plus grand nombre des cas, on ne parvenait, à l’aide d’un examen attentif, à retrouver l’orifice du follicule dans lequel peut être alors enfoncé un stylet , et que , par une dilatation mécanique , on peut ensuite agrandir. Dans quelques cas, à la vérité, on ne peut pas retrouver cet orifice , qui paraît alors avoir été complètement oblitéré.

En même temps que s’hypertrophie la portion de muqueuse par laquelle sont constituées les parois d’un follicule mucipare , l’espèce de tissu cellulo-fibreux qui double ces parois , comme il double le reste de la membrane muqueuse , non-seulement s’hypertrophie et s’indure, mais encore il se transforme souvent en tissu fibreux, fibro-cartilagineux ou cartilagineux , qui entoure de toutes parts le follicule, et augmente considérablement l’épaisseur de ses parois. Ces tumeurs sont beaucoup plus rares chez l’homme qu’elles ne le sont chez le cheval ; M. Dupuy en a trouvé de pareilles sur des chiens , sur des moutons et sur des porcs.

L’hypertrophie des follicules ne se montre pas avec une égale fréquence dans tous les points du tube digestif. Ainsi on la trouve plus souvent dans la partie inférieure de l’intestin grêle que partout ailleurs. Dans l’estomac, elle est très-rare. M. Billard a vu cependant chez un enfant de dix mois la surface muqueuse gastrique parsemée, dans toute son étendue, d’un nombre prodigieux de granulations blanches, grosses comme un grain de millet. Il y en avait de semblables dans tout l’intestin. Étaitce des follicules?

Il faudrait se garder de confondre avec des follicules hypertrophiés de petits corps blanchâtres que l’on trouve quelquefois épars à la surface interne de l’intestin , qui , au premier abord , ressemblent beaucoup à des

follicules. Ce ne sont autre chose que des rudiments de valvules connïventes , situés sur ces valvules mêmes ou dans leurs intervalles; on pourrait aussi quelquefois prendre pour des follicules des touffes de villosités, qui sont d’un blanc plus mat que celles qui les entourent.

B. Hypertrophie des tissus subjacents à la membrane muqueuse.

Cetle hypertrophie peut atteindre, 1° le tissu cellulaire interposé entreles diverses tuniques des parois gastro-intestinales; 2° la tunique musculaire.

On a long-temps décrit sous le nom de squirrhe de V estomac ou des intestins un état dans lequel on ne découvre autre chose qu’une augmentation d’épaisseur et de densité de la membrane celluleuse qui, dans l’état normal , sépare la membrane muqueuse de la tunique charnue. On peut s’en assurer en suivant dans tous ses degrés l’hypertrophie de cette sorte de tissu cellulaire. D’abord dans beaucoup de cas de diarrhées chroniques» où la membrane muqueuse du gros intestin a subi diverses espèces d’altérations , on trouve souvent le tissu cellulaire ,‘ qui la double , beaucoup plus apparent que de coutume il a parfois, en pareil cas, plusieurs lignes d’épaisseur ; à lui seul il surpasse celle de toutes les autres tuniques réunies: il est dur, d’un blanc nacré, aucun vaisseau sanguin ne s’y distribue; tantôt on y aperçoit des fibres ou des lames qui ont un arrangement plus ou moins régulier; tantôt on n’y trouve plus qu’une texture homogène , assez semblable à celle d’un cartilage imparfait. Tant que cette couche cellulaire a peu d’épaisseur , on ne la regarde encore tout simplement que comme du tissu cellulaire induré, semblable à celui qui avoisine d’anciens ulcères de la peau, ou qui se dessine entre les lobules pulmonaires, dans certains cas d’affections chroniques de l’appareil respiratoire. Souvent, depuis le commencement du colon jusqu’au rectum, est interposée entreles tuniques muqueuse et charnue une couche blanche d’une demi-ligne à deux lignes d’épaisseur. On ne regarde encore cette altération que comme une induration du tissu cellulaire sous-muqueux.

Mais cette hypertrophie est-elle plus considérable ? est-elle en même temps plus circonscrite ? vient-elle enfin à former en un point du tube digestif une véritable tumeur qui soulève la membrane muqueuse ? On n’appelle plus cette altération du tissu cellulaire , ni une induration, ni une hypertrophie ; c’est un squirrhe. Cependant, dans ce dernier cas, c’est la même altération que dans les càs précédents ; la tunique celluleuse s’est épaissie comme 1 0 en un point circonscrit, au lieu de s’épaissir comme 2 dans une grande étendue ; voilà toute la différence. Dans la couche blanchâtre qui double la membrane muqueuse du gros intestin, comme dans la tumeur volumineuse qui obstrue le cardia ou le pylore, on retrouve même disposition^ même texture, mêmes éléments anatomiques : que l’on donne donc , si l’on veut , le nom de squirrhe à une semblable tumeur, pourvu que l’on s’étende sur la valeur de ce mot;

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pourvu que l’on reconnaisse que ce squirrhe n’est point en pareil cas un tissu nouveau , sans analogue dans l’état sain , formé de toutes pièces , comme un entozoaire, au milieu des parois de l’estomac ou des intestins; mais que ce squirrhe est tout simplement le résultat d’une hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux , hypertrophie qui peut rester la seule lésion, ou se compliquer plus tard d’autres altérations de nutrition ou de sécrétion. Souvent, en effet, dans ce tissu cellulaire hypertrophié, une nouvelle structure se développe, de nombreux vaisseaux se dessinent; il se divise en lobes, ou se creuse de loges ou d’aréoles; enfin diverses sé^ crétions morbides s’y opèrent.

Lorsqu’on examine des parois d’estomac ou d’intestin dont le tissu cellulaire sous-muqueux est frappé d’hypertrophie, on observe souvent que l’hypertrophie n’est point bornée à ce tissu cellulaire : dans l’épaisseur de la tunique charnue apparaissent des lignes blanches, de véritables cloisons d’aspect cellulo-fibreux , qui , interposées d’espace en espace entre les faisceaux musculaires , les isolent les uns des autres , et font paraître la membrane charnue comme lobulée. Ces cloisons se continuent, d’une part, avec le tissu cellulaire sous-muqueux, et, d’autre part, avec une autre couche celluleuse, qui est interposée entre la tunique musculaire et le péritoine ; elles ne sont manifestement autre chose que des portions hypertrophiées du tissu cellulaire intermusculaire. Mais cette hypertrophie peut devenir plus considérable : au lieu de simples lignes ou de lames minces, il peut arriver qu’on trouve éparses au sein de la tunique charnue des masses blanches et dures, plus ou moins considérables, qui ne sont encore que ce même tissu cellulaire hypertrophié ; ces masses augmentent à leur tour, et finissent par occuper plus de place que la tunique charnue , qui devient de moins en moins évidente ; il arrive un moment où c’est tout au plus si, au milieu de masses énormes de tissu cellulaire induré, on aperçoit de loin en loin quelques fibres musculaires éparses, et qui sont en quelque sorte cernées de tous côtés par ce tissu cellulaire ; enfin toute apparence de muscle disparaît , et entre le péritoine et la muqueuse on ne découvre plus autre chose qu’un amas de tissu cellulaire, soit simplement hypertrophié et induré, soit devenu consécutivement le siège d’altérations variées.

L’hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux ne se développe dans le plus grand nombre des cas qu’à la suite d’un état d’irritation chronique de la membrane muqueuse, bien qu’aucune des variétés nombreuses de celte irritation n’en entraîne nécessairement la formation. Il peut arriver toutefois qu’on ne trouve aucune lésion appréciable dans la membrane muqueuse , soit parce qu’effectivement cette lésion n’existe plus depuis long-temps, soit même, dans quelques càs, parce qu’elle n’a jamais existé. D’autres fois, on trouve la membrane muqueuse, soit simplement hyperémiée, soit indurée ou ramollie; d’autres fois, enfin, elle

est ulcérée. Il y a même des cas où, dans toute la partie correspondante à la portion hypertrophiée du tissu cellulaire , on ne rencontre plus aucune trace de membrane muqueuse.

L’hypertrophie dru tissu cellulaire sous-muqueux a été observée dans tous les points de la portion sous-diaphragmatique dn tube digestif. Étudions-la d’abord dans l’estomac.

Il est des cas où, dans toute l’étendue de cet organe, le tissu cellulaire sous-muqueux présente un épaississement notable. Alors en touchant les parois de l'estomac, on est frappé de leur dureté ; elles ne s’affaissent pas, comme dans l’état physiologique ; elles offrent à l’incision une résistance assez grande pour crier sous le scalpel. En dehors de la couche celluleuse hypertrophiée , tantôt on trouve la tunique musculaire soit dans son état naturel, soit divisée en lobules par des intersections fibro-celluleuses, soit hypertrophiée , soit au contraire atrophiée à tel point qu’on n’en retrouve plus de traces ; entre la tunique muqueuse et le péritoine on ne rencontre plus autre chose qu’une masse cte tissu cellulaire induré. Alors la cavité de l’estomac est ordinairement peu considérable.

Il est, au contraire, d’autres cas où l’hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux n’occupe qu’un point circonscrit de l’estomac; tantôt c’est l’une ou l’autre de ses faces, tantôt c’est un de ses orifices. Des différents points de l’estomac, celui dont le tissu cellulaire s’hypertrophie le plus souvent, c’est sans contredit son extrémité pylorique, ainsi que le pylore lui-même proprement dit. Pour peu qu’on se soit livré à des recherches d’anatomie pathologique, on a rencontré de ces cas, où, dans une étendue de deux ou trois travers de doigts en deçà du pylore, existe une tumeur, qui tantôt n’est appréciable qu’à l’intérieur de l’estomac, et tantôt, saillante extérieurement, peut être reconnue à travers îes*parois abdominales ; cette tumeur est le résultat d’une hypertrophie du tissu cellulaire. Diverses lésions peuvent coïncider avec cette hypertrophie ; elles modifient la nature de la tumeur, mais elles n’en déterminent ni la forme ni le volume. Insensiblement, en se rapprochant de la portion splénique de l’estomac, on voit le tissu cellulaire diminuerpeuà peu d’épaisseur et reprendre par degré son aspect normal. Quelquefois l’hypertrophie est exactement bornée à l’anneau pylorique; en-deçà et au-delà, on n’aperçoit rien de morbide dàhs le.tissu cellulaire sous-muqueux. Dans ces divers cas, l’orifice duodénal de l’estomac peut se présenter avec trois conditions différentes : 1° cet orifice peut avoir conservé son diamètre accoutumé ; 2° il peut être rétréci; 3° enfin, il peut être dilaté.

Lorsque la première de ces conditions existe , l’estomac ne change ni de forme, ni de volume ; les matières qui y sont ingérées ne s’accumulent pas dans son intérieur, et pendant la vie le vomissement peut ne pas avoir lieu , bien que le pylore ou les parties voisines soient le siège d’une tu-, meur appréciable à travers les parois abdominales.

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Lorsque la seconde condition a lieu , on observe un phénomène fort remarquable : les matières solides ou liquides , introduites dans l’estomac, ne pouvant plus franchir que très-difficilement le pylore , s’accumulent dans cet organe , qui, distendu de plus en plus, finit par acquérir un volume énorme. J’ai cité ailleurs , avec détail ( Clinique médicale) , des cas de ce genre : l’estomac avait acquis de telles dimensions, qu’il couvrait tout le paquet intestinal, et que sa grande courbure touchait les os pubis. Une aussi grande augmentation de volume est assez rare ; mais assez souvent l’on trouve des estomacs qui, par suite du rétrécissement de leur orifice duodénal, descendent jusqu’au niveau de l’ombilic. Tantôt, en pareil cas , les parois de l’estomac sont considérablement amincies ; tantôt elles présentent leur épaisseur accoutumée , et dans ce cas même il faut encore admettre une hypertrophie de ces parois, puisqu’elles offrent une beaucoup plus grande surface, sans que leur épaisseur soit diminuée.

Quand l’estomac est ainsi dilaté , il peut garder pendant plusieurs jours les substances qu’on y introduit : elles le remplissent comme un sac inerte; et quand on vient à imprimer une secousse brusque au tronc du malade , on produit dans la partie supérieure de l’abdomen un gargouillement trèsprononcé. Il arrive une époque où, distendu outre mesure, l’estomac se vide, comme par regorgement, des matières qui y sont accumulées ; de là ces vomissements, remarquables par leur extrême abondance., qui surviennent de temps en temps, tous les huit ou dix jours , par exemple , chez les individus atteints de la maladie qui nous occupe.

Lorsqu’enfin existe la troisième condition , ou celle dans laquelle il y a en même temps hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux de la por- . lion pylorique de l’estomac , et agrandissement contre nature de l’orifice duodénal , le reste de l’estomac peut conserver son volume ordinaire; mais le contraire peut aussi avoir lieu ; et , plus d’une fois , on a vu coïncider un état de dilatation du pylore avec une notable augmentation de la capacité de l’estomac, égale à celle qu’il est susceptible d’acquérir, dans le cas de tendance à l’oblitération de l’orifice duodénal. Cet orifice se dilate alors avec le reste de l’estomac , en même temps que ses parois s’hypertrophient, de même qu’une ampliation considérable de la cavité du cœur ou de l’aorte est le plus souvent accompagnée d’un accroissement d’épaisseur de leurs parois.

Je ne sache pas d’exemple dans lequel on ait vu isolément hypertrophié le tissu cellulaire sous-muqueux du grand cul-de-sac de l’estomac ; mais on a vu cette hypertrophie régner, sans lésion du reste de l’organe , au pourtour de l’orifice œsophagien du ventricule. Pour peu qu’il soit considérable , il en résulte un rétrécissement du cardia , qui empêche le bol alimentaire d’arriver librement dans la cavité de l’estomac. Cette hypertrophie peut être bornée au seul pourtour du cardia, ou s’étendre à la partie inférieure de l’œsophage.

L’hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux de l’intestin grêle est beaucoup plus rare que l’hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux de l’estomac. Lorsqu’on l’y rencontre , on ne l’y trouve le plus souvent que dans une petite étendue, où elle constitue une tumeur qui tantôt est bornée à un des côtés de l’intestin, et tantôt en occupe tout le pourtour. Dans le premier de ces cas, mais surtout dans le second, la cavité de l’intestin se trouve plus ou moins notablement rétrécie, et le passage des matières devient difficile. Souvent alors, bien que la lésion soit constante, on observe une remarquable intermittence dans les symptômes qui annoncent l’existence d’un obstacle au cours des matières. Après plusieurs mois d’une constipation opiniâtre, pendant lesquels se sont manifestés , à plusieurs reprises , tous les accidents d’un étranglement interne avec vive douleur en un point de l’abdomen , il arrive parfois que tous ces symptômes disparaissent , et que les selles redeviennent libres. De nouveau, cependant, les accidents reviennent, ils sont chaque fois plus graves ; et c’est au milieu de ces retours d’accidents qu’on voit souvent les individus succomber. On ne peut expliquer ces singulières intermittences qu’en admettant que la tumeur, constituée par l’hypertrophie du tissu cellulaire, ne fait que diminuer le calibre de l’intestin, sans en oblitérer entièrement la cavité , et que cette oblitération est le produit de la tuméfaction momentanée de la portion de muqueuse qui recouvre le tissu cellulaire hypertrophié.

Le tissu cellulaire sous-muqueux du gros intestin est plus souvent frappé d’hypertrophie que celui de l’intestin grêle; là, comme dans l’estomac, cette hypertrophie peut être générale, ou bornée à quelque point. Il en résulte les mêmes effets que dans l’intestin grêle. L’obstacle au cours des matières par hypertrophie circonscrite du tissu cellulaire sousmuqueux a été plus fréquemment observée dans les colons ascendant et descendant que dans le transverse : on l’a observé plus souvent encore dans la partie inférieure du rectum. Cette dernière partie est même, après l’estomac, celle où se développe le plus communément l’espèce de lésion qui nous occupe. Il en résulte une des variétés de l’altération complexe qu’on a désignée sous le nom de cancer du rectum.

Il est des cas où l’hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux existe à un haut degré au pourtour de l’anus. Alors se montre en dehors et autour de cet orifice un bourrelet plus ou moins épais, qui fait saillie, comme un paquet hémorrhoïdal, avec lequel il a la plus grande ressemblance. Au lieu d’un bourrelet circulaire , existent parfois autour de l’anus quelques tumeurs isolées qui ressemblent également à des hémorrhoïdes. En disséquant ce bourrelet et ces tumeurs , on les trouve constitués de dehors en dedans, 1° par la membrane muqueuse plus ou moins injectée ; 2° par le tissu cellulaire sous-muqueux considérablement épaissi , et formant tumeur. Plus tard , ce tissu cellulaire peut s’indurer

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de plus en plus, ou se ramollir, suppurer, s’ulcérer, etc., ainsi que la muqueuse elle-même, d’où résultent diverses espèces d’altérations désignées sous le terme générique de cancer. En ouvrant récemment le cadavre d’un individu dont l’anus était ainsi entouré de tumeurs d’aspect hémorrhoïdal , et qui n’étaient constituées par autre chose que par des masses cellulaires hypertrophiées ,. j’ai trouvé toute la surface interne du rectum parsemée de tumeurs semblables à celles qui entouraient l’anus. Ces tumeurs rappelaient par leur aspect ces gros tubercules de la peau qui caractérisent une des variétés de l’éléphantiasis. Elles formaient, à la surface libre de l’intestin, des corps globuleux d’un rouge livide. Comme les tumeurs de l’anus, elles étaient constituées par le tissu cellulaire sous-muqueux considérablement épaissi ; au-dessous de lui on retrouvait intacte la membrane musculaire , et au-dessus existait la membrane muqueuse rouge et un peu tuméfiée. Des vaisseaux d’un assez gros volume s’élevaient perpendiculairement de la membrane musculaire, traversaient la masse celluleuse, et venaient s’épanouir dans la muqueuse.

L’hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux ne se montre pas avec une égale fréquence à tous les âges ; elle est très-rare dans l’enfance : cependant chez un enfant d’un an environ, j’ai trouvé en un point de l’intestin grêle une tumeur grosse comme une noisette , qui était constituée par ce tissu cellulaire hypertrophié; elle était recouverte par la membrane muqueuse non altérée.

M. Billard a rencontré un épaississement considérable du tissu cellulaire sous-muqueux chez un enfant de six jours. Cet enfant était venu au monde dans un état de marasme fort avancé. Il avait une diarrhée abondante et un léger ictère. Les parois de la fin de l’iléum et du colon étaient très-épaissies; cet épaississement était entièrement du à l’hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux, qui avait en même temps un aspect blanchâtre et comme nacré. La membrane muqueuse était aussi un peu épaisse, très-rouge , et surtout très-friable.

Plusieurs fois, chez des enfants de quatre à douze ans, atteints de diarrhées chroniques, j’ai également constaté l’hypertrophie de ce tissu cellulaire dans la totalité du gros intestin. Depuis l’époque de la puberté , jusque vers l’âge de trente-cinq ans, cette affection est très-rare. Cependant j’ai rencontré, à la Charité, chez un jeune homme de vingt-deux ans, une volumineuse tumeur , qui occupait la partie pylorique de l’estomac, et qui était constituée par une masse de tissu cellulaire frappé d’hypertrophie. Ce malade avait eu , pendant les trois années précédentes , tous les symptômes d’une affection organique de l’estomac. A dix-neuf ans, ses digestions avaient commencé à se déranger; il était tourmenté par des rapports acides ; il avait un sentiment de pesanteur vers la région de l’estomac, dès qu’il avait pris des aliments. Il maigrissait de jour en jour; cependant il ne vomissait pas. A vingt-un ans, le malade commença à éprou-

ver des nausées fréquentes ; il se mit à vomir de temps en temps ses aliments et ses boissons. Ces vomissements devinrent de plus en plus fréquents. Cet individu entra à la Charité peu de mois seulement avant sa mort; alors il vomissait presque tous les jours, et une tumeur bien dessinée se faisait sentir à l’épigastre , à droite de l’appendice xiphoïde.

Après l’âge de trente-cinq ans il est beaucoup plus fréquent de voir l’irritation chronique de la membrane muqueuse du tube digestif, et de celle de l’estomac en particulier, être suivie de l’hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux. Après soixante-cinq ans , cette hypertrophie commence de nouveau à se montrer plus rarement; et chez les vieillards qui meurent après avoir eu pendant long-temps des digestions pénibles on trouve bien moins souvent une semblable hypertrophie qu’un ramollissementde la membrane muqueuse et des tissus subjacenls. Ainsi on peut établir en principe général que c’est de trente-cinq à soixante-cinq ans que la lésion qui nous occupe se forme le plus souvent; on en a toutefois recueilli des exemples jusque dans un âge très-avancé, et je pourrais rapporter ici le cas d’un vieillard de soixante-dix-neuf ans , mort à la Charité, chez lequel fut trouvée, dans toute la portion pylorique de l’estomac, une hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux, assez considérable pour qu’il en résultât une tùmeur qui faisait saillie dans la cavité de l’organe. La membrane muqueuse, située au-dessus d’elle, élaitexemple de toute altération appréciable.

En même temps que le tissu cellulaire présente l’état d’hypertrophie que nous venons d’étudier, la membrane musculaire, avons-nous dit, devient souvent moins apparente, et il est des cas même où l’on n’en retrouve plus de traces. Mais un cas tout contraire peut avoir lieu, et l'augmentation d’épaisseur des couches celluleuses de l’estomac coïncide parfois avec un notable état d’hypertrophie de cette même membrane musculaire. Alors en incisant par une coupe nette les parois épaissies de l’estomac , on trouve, en procédant de dedans en dehors, 1° la membrane muqueuse, tantôt saine, tantôt altérée de diverses manières ; 2° immédiatement au-dessous d’elle, une couche d’un blanc laiteux, dont l’épaisseur varie depuis moins d ’une ligne jusqu’à plusieurs pouces ; c’est le tissu cellulaire sous-muqueux ; 3° au-dessous de cette couche en apparaît une autre, qui s’en distingue par sa couleur bleuâtre ; elle est demi-transparente, et a une sorte de brillant qui la caractérise ; elle est traversée par des lignes d’une couleur et d’un aspect semblables à la couleur et à l’aspect de la couche précédente; c’est manifestement la tunique musculaire hypertrophiée; 4° enfin, plus en dehors, peut se montrer une seconde couche d’un blanc mat, d’une texture homogène , semblable à la couche située immédiatement au-dessous de la muqueuse ; c’est effectivement le tissu cellulaire sous-péritonéal, qui s’est épaissi et induré comme le tissu cellulaire sous-muqueux. Ainsi, dans ce cas, l’hypertrophie de la tunique mus-

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culaire coïncide avec l’épaississement des couches celluleuses qui entrent dans la composition des parois gastro-intestinales. Mais, d’autres fois, le tissu cellulaire reste intact, etla tunique musculaire est seule hypertrophiée; elle peut l’être assez pour donner lieu à un épaississement notable des parois de l’estomac ou des- intestins. C’est surtout dans la portion pylorique de l’estomac qu’a été observée cette sorte d’hypertrophie; c’est aussilàun des points où , dans l’état normal , la tunique charnue du tube digestif a le plus d’épaisseur et où son action est la plus remarquable : si, en effet , l’on ouvre l’abdomen d’un animal vivant, l’on observe que le quart droit de l’estomac , le pylore et le commencement du duodénum, sont continuellement animés d'un mouvement de contraction qui, de l’estomac, se propage vers le duodénum, et du duodénum revient à l’estomac. Ce mouvement est plus prononcé pendant le travail de la chymification, d’où il suit que tout ce qui tend à exciter la membrane muqueuse doit tendre à augmenter l’action des fibres musculaires de la portion pylorique, et par conséquent doit tendre aussi à en produire l’hypertrophie. Le docteur René Prus (1) aremarqué que les vomissements fréquents que présentent certains individus atteints d’une irritation chronique de la membrane muqueuse gastrique peuvent être chez eux une cause puissante de l’hypertrophie de la tunique charnue de l’estomac.

Les lésions que nous venons de signaler sont celles qui ont été longtemps décrites, et qui le sont encore tous les jours sous le nom de squirrhe de l'estomac. On peut voir maintenant en quoi consiste ce squirrhe: il n’est constitué, dans un grand nombre de cas, que par une simple hypertrophie d’une ou de plusieurs des couches sous-muqueuses de l’estomac, hypertrophie qui entraîne une modification constante dans la consistance et dans la couleur de ces couches, et qui, de plus, est fréquemment accompagnée de diverses altérations de sécrétion que nous signalerons plus bas.

Nous venons d’examiner la part que chacune des tuniques du tube digestif prend à l’hypertrophie de ses parois; mais nous ne sommes pas arrivés, si l’on peut ainsi dire, au dernier terme de l’analyse ; il faut encore que nous recherchions si cette hypertrophie ne peut pas encore porter d’une manière plus ou moins isolée, 1° sur les vaisseaux sanguins qui rampent dans l’épaisseur des parois du tube digestif ; 2° sur son appareil lymphatique; 3° sur ses nerfs.

Rien de plus commun que de trouver dilatés un certain nombre de vaisseaux , soit dans l’estomac , soit dans les intestins ; mais cette dilatation n’est pas une hypertrophie : quelquefois, cependant, on a trouvé les parois de ces vaisseaux hypertrophiées de la manière la plus évidente ; ainsi, dans deux cas d’affections chroniques de l’estomac, j’ai constaté un

(I) Recherches sur la nature et le traitement du cancer de l’estomac ; par René Prus , 1828.

notable épaississement dans les parois de deux veines qui rampaient, gorgées de sang, au-dessous de la muqueuse.

Quant à l’hypertrophie de la portion d’appareil lymphatique , qui emporte du tube digestif le chyle ou la lymphe , elle est connue depuis longtemps. Qu’est-ce effectivement autre chose qu’une hypertrophie, que cette notable augmentation de volume, avec rougeur ou pâleur de leur tissu , que présentent les ganglions mésentériques, dans la plupart des cas où la membrane muqueuse intestinale est le siège d’une irritation plus ou moins prolongée? Sans doute, dans les premiers temps de cette irritation , le gonflement des ganglions mésentériques dépend tout simplement d’une congestion sanguine, et il n’y a pas encore hypertrophie ; mais, plus tard, elle survient, soit que d’ailleurs l’irritation intestinale persiste ou se dissipe. Souvent l’hypertrophie de ces ganglions reste comme une trace et un indice de l’irritation intestinale qui lui a donné naissance , et qui depuis long-temps a complètement cessé. Tantôt, en même temps qu’ils sont hypertrophiés, on trouve ces ganglions hyperémiés ; tantôt, au contraire, ils sont pâles et même plus décolorés que dans leur état normal ; une augmentation de volume, voilà tout ce qu’ils présentent d’insolite.

Les ganglions qui reçoivent les vaisseaux lymphatiques de l’estomac s’hypertrophient beaucoup plus rarement que les ganglions du mésentère; on en trouve cependant quelquefois d’assez volumineux , soit le long de la grande ou de la petite courbure de l’estomac , soit autour du pyloFe.

J’ai souvent examiné avec soin les cordons nerveux de la vie animale ou organique, qui se distribuent aux parois gastro-intestinales ; je n’ai jamais pu, jusqu’à présent, y découvrir la moindre altération. Cependant M. René Pl us (1) a eu occasion d’observer un cas dans lequel un des cordons du pneumo-gastrique, près de sa terminaison à l’estomac, était frappé d’une hypertrophie manifeste. L’individu qui a présenté ce cas était un homme, âgé de cinquante-deux ans, qui succomba à la suite d’une longue maladie de l’estomac, pendant laquelle il offrit tous les symptômes d’une affection dite cancéreuse de cet organe. On trouva la membrane muqueuse peu altérée , le tissu cellulaire sous-muqueux d’un blanc mat , d’une consistance lardacée, considérablement épaissie, la membrane musculaire fortement hypertrophiée. Ces différentes altérations existaient dans une étendue transversale de trois pouces environ; elles occupaient le corps même de l’estomac; le pylore et le cardia étaient intacts. Il en résultait une tumeur qui avait été reconnue pendant la vie. À celte tumeur aboutissait le cordon œsophagien droit du pneumo-gastrique. Ce cordon, depuis le cardia jusqu’à la partie supérieure de la tumeur, doublait tout-à-coup de volume sans changer de couleur ni de consistance; puis il s’enfonçait dans la tumeur, où il ne fut plus possible de le suivre.

(1) Oper. cit., pag. 86.

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