III. RAMOLLISSEMENT DU TUBE DIGESTIF

Une des altérations les plus fréquentes que présentent les parois du tube digestif, c’est la diminution de consistance d’une ou de plusieurs des tuniques qui entrent dans leur compositipn.

De ces diverses tuniques , la muqueuse est celle qui se ramollit le plus souvent; elle peut avoir tellement perdu sa consistance, qu’à sa place on ne trouve plus, dans une étendue plus ou moins grande , qu’une pulpe liquide, sans que cependant la consistance des autres tuniques soit en aucune façon diminuée. D’autres fois toutes les membranes se ramollissent simultanément , et alors , sous l’influence de la traction la plus légère , on voit se déchirer avec la plus grande facilité les parois de l’estomac ou d’une partie quelconque des intestins.

Je vais décrire successivement 1° le ramollissement isolé delà membrane muqueuse ; 2° le ramollissement simultané de l’ensemble des tuniques.

Bu Ramollissement isolé de la membrane muqueuse .

Nous avons déjà cherché , dans un précédent article, à apprécier les variétés de consistance que doit normalement présenter cette membrane dans ses différentes portions ; de ce que nous avons dit il suit que tel degré de consistance , qui est un état sain dans le colon , par exemple , devient , dans l’estomac ou dans le duodénum , un ramollissement morbide.

Le ramollissement de la membrane muqueuse digestive est surtout remarquable dans l’estomac ; aussi est-ce dans cet organe qu’il a été plus particulièrement étudié par les anatomistes modernes.

Lorsque la membrane muqueuse de l’estomac commence à se ramollir, il devient impossible de l’enlever par lambeaux. Elle se réduit en une substance pulpeuse entre les mors de la pince avec laquelle on cherche à la détacher ; exerce-t-on sur elle un léger grattage , on la transforme sur-lechamp en une sorte de bouillie. Toutefois , dans cet état , elle existe en. core, sous forme de membrane, sur tous les points de l’estomac. Mais à mesure que son ramollissement augmente , il arrive une époque où , avant qu’on ne l’ait touchée, on la trouve déjà réduite en une pulpe d’apparence inorganique , qui semble comme un mucus déposé à la surface interne de l’estomac. A une période encore plus avancée , cette pulpe elle-même ne s e trouve plus uniformémenfTépartie sur toute l’étendue de la surface gastrique £en certains points elle manque , et à sa place on trouve à nu , avec

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ses qualités ordinaires, le tissu cellulaire sous-muqueux. Plus tard , enfin , on yoit se multiplier les points où manque cëtte pulpe qui a remplacé la membrane muqueuse ; ce n’est plus que çà et là qu’apparaissent sur une vaste surface celluleuse quelques débris de la couche muqueuse ; partout ailleurs on ne trouve plus que le tissu cellulaire sous-muqueux qui a conservé sa blancheur et sa densité accoutumées.

Ce ramollissement peut exister dans toute l’étendue de l’estomac, et il y a des cas où l’on a bien constaté que dans presque la totalité de cet organe la membrane muqueuse , réduite en pulpe diffluente , avait disparu. Du cardia au pylore la surface interne de l’estomac ne présentait plus à peu près partout que la couche cellulaire , qui se trouvait être ainsi immédiatement en contact avec les matières ingérées dans l’estomac.

Plus souvent le ramollissement de la muqueuse gastrique est partiel , et alors on l’observe le plus fréquemment vers la portion splénique de l’estomac. Le ramollissement de la membrane muqueuse de cette portion coïncide très-souvent avec un état de dilatation des veines qui rampent entre les tuniques du grand cul-de-sac de l’estomac ; ces veines s’aperçoivent en pareil cas à l’extérieur de l’organe , et leur présence a plus d’une fois annoncé qu’il y avait un ramollissement dans la membrane gastrique avant que l’estomac n’eût été incisé.

Quelquefois le ramollissement de la muqueuse gastrique est encore plus circonscrit ; il n’existe que par plaques isolées ; tantôt on ne trouve qu’une ou deux de ces plaques ; tantôt il y en a un grand nombre et entr’elles la membrane muqueuse reprend brusquement son état normal. M. Sestier , interne à l’hôpital des Enfants-Trouvés , m’a montré l’estomac d’un jeune enfant dont la surface interne présentait une dixaine de petites plaques d’un rouge pâle , exactement arrondies , sans aucune élévation au-dessus du niveau du reste de la muqueuse. Chacune avait environ le diamètre d’une pièce de dix sous. Là où ces plaques existaient, la membrane muqueuse se réduisait , parle plus léger contact, en une sorte de pulpe diffluente , au-dessous de laquelle on trouvait intactes les autres membranes : entre ces plaques la membrane muqueuse était exemple de toute altération appréciable. J’ai vu d’autres cas où , au lieu d’être rouges, de semblables plaques étaient d’un blanc plus mat que le reste de la membrane ; un peu moins élevées que le reste de la muqueuse , elles eussent été prises facilement pour des ulcérations. Ces ramollissements circonscrits, ainsi bornés à la muqueuse , peuvent être l’origine d’un certain nombre d’ulcérations; étendus à toutes les tuniques de l’estomac , ils peuvent être la cause de plusieurs perforations de cet organe.

Au lieu de ces ramollissements circonscrits , disposés eh plaques arrondies plus ou moins irrégulières , on observe parfois une autre forme de ramollissement , dans laquelle la membrane muqueuse présente un certain nombre de lignes, de stries, de bandes sinueuses , où la membrane a perdu

sa consistance et est en même temps comme affaissée ; on voit alors à la surface interne de l’estomac des espèces de sillons où l’on croirait d’abord que la membrane muqueuse est détïuite , et où elle n’est que ramollie.

Le ramollissement de la membrane muqueuse de l’estomac coïncide avec diverses nuances de coloration de cette membrane , qu’il importe de noter. Sous ce rapport , les cas suivants peuvent se présenter.

Ier Cas. La membrane muqueuse ramollie à divers degrés peut présenter une couleur grisâtre tout-à-fait semblable à la couleur de l’état normal. En pareil cas, si on se contentait d’examiner la surface interne de l’estomac, sans porter le scalpel sur la membrane muqueuse , on pourrait regarder comme sain un estomac gravement malade.

IIe Cas. La membrane muqueuse ramollie peut offrir une teinte plus pâle que celle qui constitue son état physiologique. Cette teinte est souvent comme bleuâtre.

IIIe Cas. On la trouve parfois d’un blanc mat , comme laiteux.

IVe Cas. Il peut enfin arriver qu’en même temps quelle est ramollie , la membrane muqueuse gastrique offre une teinte rouge ou brune , qui tantôt est uniformément répandue sur toute la portion ramollie, et qui tantôt n’existe sur cette portion que par points ou par taches.

Le ramollissement de la membrane muqueuse de l’estomac est une lésion qui peut se former, soit d’une manière aiguë, soit d’une manière chronique. L’ingestion de poisons irritants dans l’estomac en détermine souvent la production en quelques heures , et alors le ramollissement est accompagné d’une forte injection de la muqueuse.

Dans beaucoup de maladies chroniques , et surtout dans celles du poumon , il arrive une époque où les malades perdent l’appétit et ne peuvent plus que difficilement digérer ; du reste , ils n’ont ni nausées , ni vomissement, ni douleur épigastrique, ni changement de l’aspect normal de la langue. La lésion qu’en pareille circonstance on rencontre le plus souvent dans l’estomac est un ramollissement de la membrane muqueuse, avec l’une des nuances de coloration signalées plus haut.

Quelquefois , au lieu de débuter d’une manière lente , et de n’être annoncé que par des symptômes peu tranchés , le ramollissement de la muqueuse gastrique s’opère d’une manière plus aiguë : une douleur épigastrique , des vomissements , la rougeur de la langue en signalent l’existence ; en pareil cas , on trouve le ramollissement accompagné d’une vive rougeur.

Le ramollissement de la membrane muqueuse de l’estomac m’a paru être une affection commune chez les vieillards dont les digestions., au milieu d’une santé très-bonne jusqu’alors, commencent à se déranger. Leur appétit diminue , puis ils le perdent tout-à-fait , et ils ont bientôt le dégoût le plus profond pour toute espèce d’aliment. Ils éprouvent à la région de l’estomac un sentiment habituel de gêne et de pesanteur , plutôt qu’une douleur 1 24

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véritable ; leur langue , ordinairement naturelle ou couverte d’un enduit plus ou moins épais , rougit et se sèche de temps en temps : cet état peut persister pendant plusieurs mois , puis le pouls s’accélère , un amaigrissement considérable a lieu , les forces déclinent rapidement , et les malades succombent sans que , jusqu’au dernier moment , aucun organe ait paru gravement affecté. A l’ouverture des cadavres , on ne trouve autre chose qu’un ramollissement plus ou moins considérable de la membrane muqueuse de l’estomac , avec ou sans injection de son tissu.

Nous venons de voir que chez beaucoup d’individus dont on trouve après la mort la membrane muqueuse gastrique ramollie à divers degrés, il n’y a eu pendant la vie aucune douleur à l’épigastre , ou bien les malades n’ont accusé autre chose vers cette région qu’une sorte d’embarras -, une gêne ou une pesanteur. Quelques-uns, cependant, ont eu pendant long-temps une douleur très-vive à l’épigastre , et l’autopsie ne découvre pas dans leur estomac d’autre lésion que chez les autres malades. Voilà encore un cas où la diversité des symptômes n’est expliquée en aucune façon par la diversité même des altérations.

Ce que je viens de dire sur le ramollissement de la membrane muqueuse de l’estomac s’applique exactement au ramollissement de la membrane muqueuse considérée dans le reste du tube digestif. Je ne reviendrai donc ici que sur ces cas assez fréquents dans lesquels, à la surface interne des intestins, et en particulier du cæcum et du colon, l’œil ne découvre aucune lésion appréciable. Cependant une diarrhée abondante a eu lieu pendant la vie , et au premier abord on admet que celte diarrhée a existé sans lésion de l’intestin. Mais portez le scalpel sur la membrane muqueuse ; essayez de la détacher, et vous serez souvent frappé de son extrême mollesse; elle ne consistera plus parfois qu’en une pulpe où aucune trace d’organisation ne pourra plus être découverte. Ainsi donc, dans un certain nombre de diarrhées chroniques , la seule altération que l’on trouve dans le tube digestif, c’est un ramollissement blanc de la membrane muqueuse de la fin de l’intestin grêle ou du gros intestin.

II. Ramollissement de toutes les tuniques des parois gastro-intestinales.

Il est des cas où , en exerçant la traction la plus légère sur les parois de l’estomac ou des intestins, on opère la déchirure de ces parois. Si alors on les examine autour du point qui a éprouvé la solution de continuité , on les perfore de nouveau , en les pressant légèrement avec le doigt ; la tunique muqueuse , la membrane charnue , le péritoine , et enfin les diverses couches celluleuses interposées entre ces membranes n’ont plus leur aspect accoutumé ; elles sont molles, friables, comme liquéfiées; souvent elles ressemblentà une sorte de gelée transparente, qui conserve

à peine l’apparence d’une trame organique. C’est là cette lésion remarquable à laquelle M. Cruyeilhier, qui l’a décrite avec la plus grande exactitude , a imposé le nom de ramollissement g élatiniforme . Souvent, en pareil cas , avant de toucher les parois de l’estomac ou des intestins , on les croirait très-sains; elles ne sont modifiées que sous le rapport de leur consistance.

Ce ramollissement général de toutes les tuniques peut exister, comme le ramollissement isolé de la muqueuse, 1° avec conservation de la couleur normale de chaque tunique ; 2° avec pâleur remarquable des membranes ; 3° avec rougeur de leur tissu.

La portion splénique de l’estomac est la partie où a été le plus souvent observée l’espèce de ramollissement qui nous occupe maintenant. Je l’ai vu étendu à la totalité de l’estomac chez deux enfants , dont l’un avait pris, quelques mois avant sa mort, du sulfure de potasse, et dont l’autre était mort avec les divers symptômes qui caractérisent l’hydrocéphale aiguë. Dans le premier de ces deux cas , la totalité des parois de l’estomac ressemblait à une substance pulpeuse d’un rouge cerise ; il y avait eu pendant la vie de continuels vomissements. Dans le second cas, l’enfant se portait très-bien, lorsqu’il fut pris, sans cause connue, de vomissements, qui, après avoir persisté pendant deux jours, furent remplacés par des convulsions , et enfin par un état comateux , au milieu duquel l’enfant succomba, cinq à six jours après l’invasion de sa maladie. On trouva, dans sa totalité, l’estomac tellement ramolli, qu’en quelque point qu’on en pressât les parois , elles se réduisaient en bouillie et se déchiraient ; mais bien différent du précédent, cet estomac était partout d’une remarquable pâleur; cependant la maladie avait eu une marche aiguë.

On a trouvé aussi ce même ramollissement de toutes les tuniques en divers points de l’intestin grêle, du cæcum et du colon.

On l’a observé à tous les âges ; M. Cruveilhier l’a vu régner à Limoges d’une manière épidémique chez de jeunes enfants, et d’autres auteurs en ont rapporté des observations pour toutes les périodes de la vie.

Le ramollissement des parois de l’estomac ou des intestins , soit borné à une seule tunique, soit étendu à toutes, se produit-il seulement pendant la vie ? n’y a-t-il pas des cas où le ramollissement n’est autre chose qu’une simple lésion cadavérique? et d’abord ne peut-on pas le considérer dans certains cas comme un résultat de putréfaction? Nul doute qu’à mesure qu’un cadavre se putréfie, on ne voie les différents tissus qui le composent perdre peu à peu leur consistance ; cela est bien manifeste pour les divers parenchymes : c’est ainsi que pour peu qu’on ouvre un cadavre plus de trente à trente-cinq heures après la mort pendant une température basse , et même plutôt pendant une température élevée, on trouve notablement ramollis le cerveau, les poumons, le foie, la rate, les reins. Si dans ces circonstances on examine les parois du tube diges-

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tif, on trouve quelles conservent encore une grande consistance , à une époque où les différentes parties qui viennent d’être nommées sont déjà singulièrement ramollies. Si l’on examine plus particulièrement la membrane muqueuse, on reconnaît qu7eïle ne commence à se ramollir que lorsqu’en d’autres points du corps il y a déjà des signes d’une putréfaction très-avancée ; d’où il faut conclure, cerne semble, que toutes les fois que l’on découvre un ramollissement tant soit peu considérable de la muqueuse, sans qu’il y ait encore de traces de putréfaction dans le cadavre, on ne devra pas attribuer à la putréfaction ce ramollissement (1).

On peut donc établir en principe général que le ramollissement que présentent les parois du tube digestif dans les ouvertures ordinaires de cadavres, ne doit point être considéré comme le résultat de la putréfaction. Mais faut-il en conclure que, toutes les fois qu’on le rencontrera, ce ramollissement devra être regardé comme s’étant effectué pendant la vie? A cela, quelques personnes répondent que, sans putréfaction, mais par l’influence d’autres causes, qui n’agissent qu’après que la vie a cessé, un ramollissement considérable des parois de l’estomac peut se produire après la mort. Dans une thèse soutenue en Allemagne, par Camerer, sous la présidence du professeur Autenrieth ( Stuttgard, 1818 ), on trouve la description de plusieurs ouvertures de cadavres de lapins et de chats, tués dans un très-bon état de santé, et chez lesquels on a trouvé ramolli le grand cul-de-sac de l’estomac ; ses parois étaient comme dissoutes , et, si beaucoup de temps s’était écoulé depuis l’instant de la mort, elles étaient perforées. Cependant, à l’époque où étaient faites ces nécroscopies, les cadavres ne présentaient encore aucune trace de putréfaction; au contraire, sur le cadavre d’un chien qui était déjà putréfié, on ne rencontra dans l’estomac aucune trace de ramollissement. On voit donc que Camerer a constaté cette altération dans des cadavres d’animaux sains, et non encore putréfiés. Il ne l’a pas trouvée , au contraire , chez les animaux morts de maladie , non plus que chez ceux qui n’avaient succombé qu’après une longue agonie. Ce ramollissement ne s’est présenté que dans les cas où un animal bien portant était tué peu de temps après que son estomac avait reçu des aliments , et lorsque le travail de la chymification était déjà commencé. En pareil cas , est-ce , comme Hunter l’avait dit, le suc gastrique qui, sécrété avant la mort et amassé dans l’estomac , peut , une fois que la vie a cessé , opérer la dissolution des parois mêmes de l’estomac, comme pendant la vie il opérait seulement la dissolution des parties organisées, mais non vivantes, contenues dans l’estomac (2)? M. Camerer cite à ce propos une expérience bien remar-

(1) Voyez, page 338 de ce volume, le Résumé des recherches faites par SI. Billard sur le ramollissement des parois du tube digestif par putréfaction.

(2) Voyez , sur ce point de doctrine, les faits consignés page 339 de ce volume.

quable , qui ne démontre pas l’action même du suc gastrique sur les parois de l’estomac, mais qui prouve au moins que certains liquides contenus dans des estomacs ramollis peuvent produire le ramollissement d’autres estomacs , lorsqu’on les y introduit. Un liquide recueilli dans l’estomac de deux enfants morts avec un ramollissement gélatiniforme de cet organe , fut porté , à la dose d’un gros , dans l’estomac d’un homme récemment mort ; cet estomac fut conservé pendant douze heures à une chaleur humide de 2 0° R. Au hout de ce temps, les membranes de cet organe furent trouvées dissoutes jusqu’au péritoine , partout où le liquide avait été en contact avec elles. Ce même liquide fut introduit dans l’estomac d’un lapin vivant ; il ne produisit chez cet animal aucun fâcheux effet ; il fut tué , et on trouva son estomac dans l’état le plus sain. Au contraire, une autre portion de ce liquide ayante té déposée dans l’estomac d’un lapin , après sa mort , les parois de cet estomac offrirent , au bout d’un certain temps , un ramollissement pultacé. Mais si pendant la vie on coupe des deux côtés les nerfs qui se rendent à l’estomac (soit du pneumo-gastrique, soit du trisplanchnique) , et qu’une fois cette section faite, on introduise dans l’estomac des animaux qui l’ont subie, du liquide recueilli dans l’estomac d’enfants morts avec un ramollissement de cet organe, l’estomac de ces animaux se ramollit aussi. Il ne se ramollit pas , d’ailleurs, si on ne fait que couper les nerfs , sans introduire aucun liquide dans l’estomac.

De ces différents faits , plusieurs me semblent démontrer, d’une manière non douteuse, qu’effectivement le ramollissement de l’estomac doit être mis au nombre des altérations qui peuvent dans certains cas se produire après la mort. Pendant la vie , il peut y avoir eu dans l’estomac un état morbide tel , qu’après la cessation de la vie cet état qu’annonçaient des désordres fonctionnels bien tranchés , se révèle à nous par le ramollissement de l’estomac, cet état morbide ayant mis l’estomac dans des conditions telles , qu’il vient à se ramollir après la mort sous l’influence de causes qui, sans cet état morbide antécédent, auraient été sans action et n’auraient pas produit cet effet.

Quant à la cause sous l’influence de laquelle le tube digestif se ramollit pendant la vie , il s’en faut qu’elle soit manifeste dans tous les cas. Que ce ramollissement puisse être le produit d’un travail d’irritation aiguë ou chronique , on ne saurait le nier ; car il est bien évident qu’il en est ainsi, lorsque, par exemple , on trouve ramollie la membrane muqueuse gastrique chez les individus dans l’estomac desquels a été porté un poison corrosif. Mais ici encore , comme dans tous les cas possibles, l’irritation ne produit ce ramollissement qu’en imprimant au mode normal de nutrition un dérangement qui, une fois produit, donnera ultérieurement naissance , suivant les individus, tantôt à un ramollissement et tantôt à une induration. Mais dans une foule de cas ce n’est plus que par

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hypothèse qu’on admet qu’un estomac qu’on a trouvé ramolli est un estomac irrité. Cette irritation, comment la prouvera-t-on ? est-ce par la nature des influences extérieures qui ont pu agir sur les malades dont l’estomac s’est ramolli? mais l’existence de ces influences ne saurait toujours être démontrée, et leur mode d’action n’est pas toujours facile à déterminer. Ainsi, par exemple, le ramollissement gélatiniforme de l’estomac, si bien décrit par M. Cruveilhier , a été surtout observé par lui chez des enfants récemment sevrés et mal nourris, et l’on n’a pas hésité à en conclure que ce sevrage et cette mauvaise nourriture avaient été pour l’estomac des causes d’irritation ; mais ce n’est là qu’un côté de la question, et l’on pourrait tout aussi bien dire qu’en pareil cas le ramollissement de l’estomac est survenu , non parce qu’on l’avait mis en contact avec des substances irritantes, mais parce que des principes alimentaires , soit insuffisants , soit mal appropriés à l’action nutritive des organes, avaient porté le désordre dans chaque nutrition , et dans celle de l’estomac en particulier. Ainsi, pourrait-on dire , se ramollit la cornée transparente chez les animaux auxquels on ne donne que des aliments non suffisamment réparateurs. Ne croyez donc pas en avoir fini pour toujours avec cette question , lorsque vous dites que le sevrage prématuré , par exemple, ne ramollit l’estomac que parce qu’il l’irrite. Gette, irritation, essayerait-on de la démontrer par l’anatomie pathologique? Mais quelle partie semble moins irritée que certains estomacs dont les parois, complètement décolorées , ne présentent d’autre altération qu’une diminution de consistance? Enfin, cette irritation, cherchera-t-on à en prouver l’existence par la nature des symptômes qui se sont manifestés? Mais nous l’avons déjà dit : .parmi les nombreux symptômes que peut produire l’affection d’un organe , tous peuvent servir à révéler le siège de cette affection ; bien peu sont propres à nous en découvrir la nature. Or les symptômes qui accompagnent le plus souvent le ramollissement de l’estomac , sont l’anorexie, les pesanteurs épigastriques, la difficulté des digestions : de ces divers désordres fonctionnels en est-il un seul que l’on puisse regarder comme le produit nécessaire d’une irritation?

Reconnaissons donc que dans l’état actuel de la science le ramollissement des parois du tube digestif se lie souvent à un travail d’irritation ; mais que l’existence de ce travail ne suffit pas pour le produire, et qu’ainsi il n’en est la cause ni unique, ni nécessaire.