COEUR

La quantité du fluide perspiratoire qu’exhale le tissu cellulaire du cœur est quelquefois augmentée de telle sorte qu’il en résulte une infiltration séreuse du cœur , un véritable œdème de cet organe. M. Bouillaud , qui en a parlé , ne l’a guère vu que dans les cas où existait une hydropisie générale; il l’attribue aux mêmes causes que celle-ci.

A la place de ce fluide perspiratoire peuvent se- séparer du sang , à l’une des faces du cœur ou dans sa trame même , un certain nombre de produits morbides , soit solides, soit liquides.

Le plus simple de ces produits consiste dans un dépôt de matière blanche , solide , qui ne présente aucune trace d’organisation , et qui apparaît comme une tache blanche à la surface interne du cœur. Son siège est évidemment dans le tissu cellulaire très-fin qui unit le tissu charnu du cœur à sa membrane interne. A mesure qu’elle prend plus d’épaisseur , cette matière acquiert une ressemblance de plus en plus grande avec lo tissu cartilagineux. Elle se dépose aussi , et même plus fréquemment , sur les valvules > entre les deux lames qui les constituent, et là on les voit souvent s’encroûter de phosphate calcaire. Ainsi l’induration , l’épaississement , la déformation des valvules peuvent dépendre également, et de l’hypertrophie du tissu fibreux qu’elles contiennent à l’état rudimentaire , et d’un travail de sécrétion morbide dont les produits peuvent varier.

Nous venons de voir qu’au sein de celte matière qui vient d’être décrite se dépose souvent une certaine quantité do matière saline; c’est ce qui constitue ce qu’on a improprement appelé ossification du cœur.

Les dégénérations ossiformes du cœur peuvent être divisées en trois espèces , en raison de leur siège.

La première espèce , qui est la plus commune de toutes , à son siège dans le tissu cellulaire qui unit entr’eux les divers éléments anatomiques du cœur. Dans ce tissu cellulaire se déposent des amas de phosphate calcaire, qui tantôt ne forment que de petits grains isolés, et tantôt constituent des masses plus ou moins volumineuses. Ces grains ou ces masses se placent entre les tissus , les écartent , mais ne les effacent pas. On les observe le plus souvent aux environs des lieux où existe du tissu fibreux, comme au pourtour des orifices du cœur, le long des cordes tendineuses de la valvule mitrale , dans l’épaisseur des valvules aortiques. On les observe aussi , mais plus rarement, au milieu de la substance charnue , et dans ce cas, tantôt elles sont unies par des prolongements avec les matières calcaires déposées au pourtour des orifices du cœur , et tantôt clics forment au milieu de la substance charnue, au sein de l’épaisseur

du ventricule gauche , par exemple , une tumeur isolée de toutes parts ; ce dernier cas est rare , mais j’en ai bien constaté la réalité.

La seconde espèce de dégénération ossiforme du cœur a son siège dans le tissu fibreux lui-même, qui paraît être véritablement transformé en matière calcaire, sans que jamais on n’y retrouve d’ailleurs ni l’aspect extérieur, ni la texture interne des os. Cette transformation se voit en trois points principaux : 1° dans la zone tendineuse qui entoure comme un cercle l’orifice auriculo-ventriculaire gauche , elle est alors remplacée par un cercle osseux; 2° dans les valvules elles-mêmes, et alors, au lieu de présenter des dépôts irréguliers, la matière calcaire se trouve arrangée dans ces valvules comme y est arrangé le tissu fibreux lui-même ; 3° dans les tendons qui unissent la valvule mitrale aux colonnes charnues du ventricule gauche.

La troisième espèce de dégénération ossiforme du cœur est la plus rare de toutes; elle a son siège dans le tissu musculaire. Tantôt c’est une simple colonne qui présente cette dégénéralion ; tantôt c’est une portion plus ou moins étendue de la substance musculaire qui constitue les parois ellesmêmes. Ce dernier cas a été vu si rarement, que de nouvelles observations seraient peut-être nécessaires pour l’admettre définitivement. Le fait le plus remarquable de ce genre est celui qui a été rapporté par le docteur Renauldin ; mais dans ce fait même il y a quelques détails à désirer, et la transformation réelle de la substance musculaire en matière ossiforme ne m’y semble pas suffisamment démontrée. Yoici d’ailleurs l’intéressante description donnée par M. Renauldin : « La masse du cœur était extrêmement dure et pesante. Quand on voulut inciser le ventricule gauche, on éprouva une grande résistance , causée par le changement total de cette partie charnue en une véritable pétrification qui avait une apparence sablonneuse en certains endroits , et ressemblait en d’autres à une cristallisation saline. Les grains de cette espèce de sable, très-rapprochés les uns des autres, devenaient plus gros à mesure qu’ils s’éloignaient delà superficie du ventricule ; en sorte qu’ils se continuaient intérieurement avec les colonnes charnues; ces dernières, aussi pétrifiées sans avoir changé de forme , avaient acquis un volume considérable. Plusieurs égalaient la grosseur de l’extrémité du petit doigt, et avaient l’air de véritables stalactites placées dans différentes directions.... Les artères temporales, les maxillaires et une partie de la radiale étaient ossifiées de chaque côté (1).»

L’individu qui fait le sujet de celte observation était un homme âgé de trente-trois ans.

Pourquoi la dégénération ossiforme du cœur se montre-t-elle à peu près exclusivement dans sa partie gauche , bien que des deux côtés l’organisation semble être la même?

(1) Journal de Corvisart , janvier 1816.

PRÉCIS

Pourquoi cette dégénération est-elle si commune dans la vieillesse et si rare avant l’âge de cinquante à cinquante-cinq ans (1)? n’est-ce pas là un des exemples les plus frappants que l’on puisse citer de la subordination des affections locales à certaines modifications générales de l’économie, créées ici par l’âge, comme elles le sont ailleurs par mille autres influences , soit externes , soit internes.

Les produits morbides que nous venons d’étudier sont des produits spéciaux qu’on ne retrouve nulle autre part absolument semblables. Mais, de plus , dans le cœur peuvent aussi se développer d’autres produits morbides qui peuvent apparaître partout où il y a du tissu cellulaire.

Ainsi des collections de pus ont été quelquefois rencontrées dans le cœur; il y forme de petits foyers dont la grandeur varie depuis celle d’un pois jusqu’à celle d’un petit œuf de poule. Autour de ces foyers tantôt le tissu du cœur est altéré : il est rouge , ramolli ; tantôt il ne présente aucune sorte d’altération appréciable; et le dépôt de pus, au milieu de la substance charnue du cœur, constitue la seule lésion appréciable par nos sens.

Envisagés sous le rapport de leur origine, les abcès du cœur sont de deux sortes : les uns ne semblent reconnaître d’autre raison de leur existence qu’un état morbide du cœur lui-même, appréciable ou non par le scalpel. Les autres se montrent dans des cas où, en plusieurs autres points de l’économie , du pus s’est aussi rassemblé , et où , comme point de départ de ces suppurations multipliées , existe un ancien travail morbide , d’où le pus résorbé a été porté avec le sang aux divers organes dans la trame desquels il s’est déposé. Récemment encore j’ai vu un cas de ce genre où, en même temps que dans l’épaisseur des parois du cœur existaient quelques foyers purulents, il y avait une notable quantité de pus, mêlée au sang contenu dans les cavités du cœur. En plusieurs points ce pus était déposé en longues traînées sur les parois de ses cavités ; on eutdit d’une sorte de cristallisation (2).

Il est souvent question dans -les anciens auteurs d’abcès trouvés dans le cœur. Mais en lisant attentivement leurs descriptions, il est faoile de reconnaître qu’ils ont pris pour des abcès du cœur de simples collections de pus dans le péricarde. Du reste, ces dernières collections sont quelquefois accompagnées d’une véritable suppuration du cœur lui-même. Chez une jenpe fille de dix à onze ans dont péricarpe était rempli de pus , j’ai trouvé, au milieu des parois du ventricule gauche, et entièrement isolé de la collection du péricarde , un petit amas de pus qui occupait l’espace qu’aurait pu remplir une noisette. Laennec a également trouvé dans le ventricule

(1) J’ai fait connaître dans la Clinique Médicale le cas d’un jeune homme de dix-huit ans, chez lequel existait dans le cœur une des ossifications les plus con sidérables que j’aie eu occasion d’observer.

(2) Ce cœur m’a été montré par M. Reynaud.

gauche un abcès , qui aurait pu contenir tout au plus une aveline, chez un enfant de douze ans, qui avait aussi une péricardite.

Au lieu de pus , on rencontre quelquefois dans le cœur les productions morbides connues sous le nom de tubercules , de squirrhe, et d 'encéphaloïde. Laennec a rencontré trois ou quatre fois seulement des tubercules dans la substance musculaire du cœur; cet organe est certainement un de ceux où la matière tuberculeuse se développe le pljis rarement ; on ne l’y trouve guère que dans les cas où il en existe en même temps dans beaucoup d’autres organes.

Les matières squirrheuse et encéphaloïde sont à peu près aussi rares dans le cœur que la matière tuberculeuse. Nous ji’avons jamais vu le cancer du cœur, disent MM. Bayle et Cayol (article Cancer du Dictionnaire des Sciences Médicales). Laennec (l) n’a vu que deux cas d’encéphaloïde du cœur. Dans l’un la matière morbide formait de petites masses de la grosseur d’une aveline dans la substance musculaire des ventricules. Dans l’autre, elle était déposée , en forme de couches épaisses d’une à quatre lignes, le long des vaisseaux coronaires. M. Récamier (2) a rencontré le cœur en partie converti en une matière semblable à la couenne de lard , chez un sujet qui avait, en outre, des tumeurs cancéreuses dans le pou* mon. M. Cruveilhier (3) a trouvé chez un vieillard des masses encéphaloïdes , dont le plus grand nombre se voyaient à la surface du cœur, et quelques-unes seulement dans son épaisseur. Chez un homme de trentecinq ans, rachitique et sujet à de fréquents catarrhes pulmonaires, M. Rullier (4) a trouvé les onze douzièmes de la substance du cœur dégénérés en une substance squirrheuse, formant des bosselures irrégulières sur les faces interne et externe du cœur. Dans l’abdomen existait une tumeur carcinomateuse considérable , développée dans le mésentère. Un autre cas de dégénération encéphaloïde du cœur se trouve consigné dans l’ouvrage de M. Ollivier sur la moelle épinière. La femme qui fait le sujet de cette observation, âgée de quarante-six ans , mourut d’une attaque d’apoplexie à l’hospice de la Salpêtrière. Aucun symptôme particulier ne décéla l’affection du cœur, qui fut trouvé dans l’état suivant : «Les fibres musculaires des parois du ventricule droit étaient changées en tissu blanc jaunâtre, cérébriforme, offrant tous les caractères de l’encéphaloïde ; cette dégénérescence n’occupait que la moitié inférieure des parois musculeuses de ce ventricule ; celui du côté gauche était sain. » Chez un homme mort dans un état d’imbécillité, M. Bayle (s) a décrit de la manière suivante l’état du cœur : « cet organe, plus volumineux d’un tiers que dans

(1) Traité de l’auscultation , 2e édit., tom. II , pag. 570.

(2) Traité de l'auscultation , 2e édit., tom. II , pag. 570.

(3) Essai sur l’anatomie pathologique.

(4) Bulletins de la Faculté de Médecine.

(5) Revue Médicale , 1824.

PRÉCIS

son état naturel , présentait au toucher plusieurs duretés considérables. La cavité de l’oreillette droite était très-dilatée ; ses parois, épaisses d’une ligne et demie, très-consistantes, avaient une couleur grisâtre, une structure lardacée.... Le pourtour de l’orifice auriculo-ventriculaire était transformé en une matière lardacée d’un pouce et demi environ d’épaisseur. L’oreillette gauche offrait la même altération.... les ventricules étaient sains, mais leur cloison était cancéreuse. » Cet individu portait de plus à la joue gauche une tumeur ulcérée , d’où s’écoulait un pus ichoreux et fétide. Une partie de l’os maxillaire supérieur était détruite. Cette tumeur avait la consistance et l’apparence du lard. M. Yelpeau (l) a trouvé, disséminées dans l’épaisseur des parois des diverses cavités du cœur, plusieurs tumeurs encéphaloïdes , entourées d’un parenchyme très-sain. Mais ce que ce cas présentait surtout de remarquable , c’est que dans beaucoup d’autres organes existaient simultanément un grand nombre de productions morbides semblables à celles du cœur. Ainsi il y en avait un grand nombre dans les poumons, entre la plèvre et les côtes, dans les ganglions bronchiques. Neuf tumeurs de la même nature que celles contenues dans la cavité thoracique soulevaient la membrane muqueuse de l’estomac, laquelle d’ailleurs était blanche et de consistance naturelle ; deux autres tumeurs semblables existaient dans le duodénum. Le foie en offrit plusieurs centaines, dont le volume variait depuis celui d’un œuf de poule jusqu’à celui d’un grain de chenevis. On en trouva aussi dans le pancréas, dans l’épaisseur des parois de la vésicule biliaire , dans le rein droit , et dans diverses parties du péritoine , entre les lames du grand épiploon en particulier. A la surface supérieure du cerveau apparaissaient plusieurs tumeurs semblables à celles du thorax et de l’abdomen ; enfin de pareilles tumeurs existaient dans le corps thyroïde , au-dessous de la peau de la cuisse droite, et dans l’épaisseur des muscles de cette cuisse.

J’ai moi-même rencontré deux fois dans le cœur la lésion dont je viens de citer plusieurs exemples. Dans les deux cas que j’ai observés, le cœur droit en était le siège. Dans le premier de ces cas, le malade, âgé de cinquante-six ans, n’avait présenté d’autre symptôme que ceux d’une hypertrophie des parois du ventricule gauche du cœur. L’ouverture du cadavre montra effectivement un état d’hypertrophie considérable de ce ventricule, avec rétrécissement de son orifice aortique par des ossifications. Mais de plus existait une autre altération qu’aucun signe particulier n’avait révélée pendant la vie. Sur les parois du cœur droit existaient de nombreuses bosselures. En incisant sur ces bosselures, je les trouvai formées d’un tissu très-dur, gris-bleuâtre et comme demi-transparent en quelques points ; ailleurs d’un blanc plus opaque et sillonné par des lignes

(1) Exposition d’un cas remarquable de maladie cancéreuse , brochure in-8° ,

rougeâtres. Ce tissu occupait presque en totalité la paroi externe du ventricule droit : sa couleur blanche était apparente à travers la membrane interne. En un petit nombre de points seulement se voyaient encore quelques faisceaux de fibres musculaires décolorées et comme atrophiées. Ces fibres étaient plus prononcées du côté de la face interne du ventricule ; les colonnes charnues qui donnent attache aux tendons de la valvule tricuspidc s’étaient conservées intactes; les parois de l’oreillette droite présentaient dans toute leur étendue, excepté dans l’appendice auriculaire, la même dégénération ; dans l’espace surtout qui sépare l’orifice des deux veines caves, l’on ne voyait plus aucune trace de fibre musculaire. Dans ce cas, il y a lieu de s’étonner que l’oreillette droite, où l’on ne voyait plus que quelques traces de fibres musculaires, et que le ventricule droit lui-même, privé d’une partie de son tissu charnu, aient pu cependant encore recevoir et chasser le sang.

Dans le second cas que j’ai observé, la lésion, également bornée au côté droit du cœur, était moins étendue ; il n’y avait pas, comme dans le premier cas, d’hypertrophie à gauche. Aucune autre altération n’existait dans le cœur. Le malade, âgé de trente-sept ans lorsqu’il mourut, avait joui d’une bonne santé jusqu’à sa trente-cinquième année. Alors il devint légèrement asthmatique. Pendant les cinq ou six mois suivants il ne sentit qu’un peu de gêne dans la respiration, sans autre phénomène morbide. Au bout de ce temps, il fut pris un jour, après son déjeuner, d’une atroce douleur qui, se faisant d’abord sentir à la région précordiale, s’étendit bientôt à tout le côté gauche du thorax. En même temps, fortes palpitations de cœur; augmentation de la dyspnée habituelle; vomissement des aliments; perte momentanée de connaissance. Au bout d’une heure la douleur diminua, et le lendemain le malade était revenu à son état accoutumé. Pendant l’année qui suivit cet accident, la gêne de la respiration augmenta peu à peu, et sept ou huit fois le malade fut pris de la même douleur, qu’il comparait à la douleur par élancements que produit une dent cariée. Lorsqu’il entra à la Charité il était maigre et dans un état dé dépérissement évident ; sa face avait une teinte jaune-paille fort remarquable; chaque soir il y avait un léger mouvement fébrile sans sueur. Pendant le mois qui suivit son entrée le malade ressentit plusieurs fois à la région du cœur des douleurs passagères , mais très-vives. De temps en temps il avait d’assez fortes palpitations; mais dans leurs intervalles l’auscultation ne découvrait dans le cœur, non plus que dans les poumons, aucune altération. Au bout de six semaines de séjour à la Charité, les membres inférieurs , puis les supérieurs , et enfin la face , s’infiltrèrent, et le malade succomba tout-à-coup sans agonie.

A l’ouverture du cadavre, on trouva la paroi externe du ventricule droit du cœur occupée par une tumeur bosselée , qui , par sa forme et sa saillie considérable , semblait comme un cœur surnuméraire , tellement

que nous crûmes d’abord à l’existence d’un vice de conformation. S’étendant de la pointe du ventricule à sa base , et dépassant même ce dernier point pour envahir, dans l’espace de quelques lignes, le tissu de l’oreillette, cette tumeur avait remplacé presque en totalité les fibres musculaires', dont on ne voyait plus qu’une couche mince à la surface interne du ventricule. En quelques points elle faisait une saillie notable à l’intérieur de la cavité ventriculaire ; elle était formée par la matière dite encéphaloïde , dure en quelques points, molle et comme diffluente en d’autres points. Aucune autre lésion ne fut trouvée dans le cadavre.

Enfin M. Billard a trouvé , chez un enfant de trois jours , les parois du cœur occupés par trois masses morbides qui avaient tous les caractères des productions dites squirrheuses (1).

Les autres productions morbides, qu’on a vues jusqu’à présent développées dans le cœur, sont des kystes séreux et des hydatides.

Les kystes séreux, qui jusqu’à présent ont été trouvés dans le cœur, ont présenté un volume qui variait depuis celui d’un pois jusqu’à celui d’un gros œuf de polule. Ils sont le plus ordinairement situés à la surface externe du cœur, et sa substance charnue et le péricarde. D’autres fois ils font saillie à l’intérieur des cavités du cœur. Un cas de ce genre a été trouvé par M. Dupuytren (2). Dans l’épaisseur même des parois de l’oreillette droite existaient plusieurs poches séreuses qui faisaient une saillie considérable dans la cavité de cette oreillette. D’autres fois, enfin, ces kystes ne sont visibles ni à l’une ni à l’autre des surfaces du cœur , et ce n'est qu’en incisant l'un des parois du cœur qu’on en découvre l’existence. Je n’ai vu qu’une seule fois un kyste de ce genre. Il existait au milieu des parois du ventricule gauche ; il avait le volume d’une noix ordinaire, et le liquide transparent qui le remplissait jaillit à plus de six pouces de hauteur au moment où le kyste fut incisé. Les parois du ventricule gauche étaient un peu hypertrophiées.

De semblables kystes peuvent aussi se développer à la surface libre de la membrane qui tapisse les cavités du cœur : c’est ce que j’ai vu une seule fois, et je ne sache pas d’ailleurs qu’il soit fait mention des analogues dans les auteurs. D’un des points des parois de la cavité du ventricule droit, assez près de l’orifice auriculo-ventriculaire , se détachait un petit kyste séreux, du volume d’une noisette, et qui tenait à la membrane interne du ventricule par un pédicule mince dont la texture ressemblait à celle de la membrane elle-même.

Il y a long-temps que les auteurs ont signalé l’existence des kystes séreux du cœur, et sans doute un des cas les plus remarquables de ce genre qu’on puisse citer est celui que Théophile Bonet a consigné dans le

(1) Traité des maladies des nouveau-nés , etc., pag. 647.

(2) Journal de Corvisarl , etc., lom. V, pag. 139.

Sepulchretum (l). Dans ce cas, ce n’était pas seulement le cœur qui présentait de ces kystes ; il y en avait en même temps , en quantité innombrable, dans les divers replis du péritoine, dans le foie, la rate , les poumons.

Au lieu d’un simple kyste séreux, on a quelquefois rencontré dans le cœur l’espèce d’entozoaire connu sous le nom de cysticerque. J’en ai trouvé dans le cœur de plusieurs porcs ladres. Quant au développement de cet entozoaire dans le cœur de l’homme, il ne m’est démontré que par un seul fait qui m’est propre. Une fois à la Charité j’ai trouvé dans le cœur trois petites vésicules, ayant chacune la grosseur d’une noisette, transparentes dans toute leur étendue , et présentant à leur intérieur un point blanc, plus dur que le reste de la vésicule, que par la pression on faisait sortir de l’intérieur de la vésicule comme une tête.

§ II. LÉSIONS DE l’exhalation PERSPIRATOIRE DANS LES CAVITÉS DU COEUR.

Ces altérations sont rares et peu nombreuses. On n’a guère vu à l’intérieur du cœur d’autre produit de sécrétion morbide que du pus et des pseudo-membranes. Mais le pus qu’on trouve dans le cœur peut y avoir été rapporté avec le sang; il peut aussi se former, comme nous le ver* rons dans le chapitre suivant, aux dépens du sang lui-même qui s’est coagulé, de telle sorte que, dans beaucoup de cas, il est bien difficile de décider si le pus qui existe dans les cavités du cœur est un produit réel de l’irritation de la membrane qui tapisse les parois de ces cavités.

Des pseudo-membranes ont été quelquefois aussi trouvées dans le cœur. Elles tapissent les parois d’une ou plusieurs de ces cavités, et y forment des couches plus ou moins étendues. Parmi les cas de ce genre qu’on a cités, il en est où l’on a dit qu’au-dessous de la pseudo-membrane la surface du cœur était rouge; dans d’autres cas, il n’en est pas fait mention. Il ne faut pas confondre ces pseudo-membranes avec ces pellicules qui recouvrent assez fréquemment la surface interne du cœur , et qui , formées après la mort , sont le résultat de l’arrangement tout physique d’un certain nombre des molécules du sang en stagnation dans le cœur.

Une matière analogue à celle qui forme les pseudo-membranes, mais non étendue en couche , a été trouvée par Laennec dans le cœur d’un homme de soixante ans. C’était une exsudation albumineuse, de la consistance du blanc d’œuf cuit et de la couleur du pus ; elle était interposée entre les faisceaux charnus du ventricule gauche.

(1) Lib. ni , sect. 27 , § 12. Le passage me semble assez remarquable pour le transcrire ici en entier. « Épiploum , mesaræum , hepar, lien , pulmones, cor quoque ipsum , et peritonæum erant obsita vesiculis aqua purissima plenis et limpidissima. >»

PRECIS