DU SANG CONTENU DANS LES CAVITÉS DU CŒUR

On ne doute plus aujourd’hui que , parmi les concrétions sanguines qu’on trouve après la mort à l’intérieur du cœur, il n’y en ait un certain nombre qui se soient formées pendant la vie. Leur grande consistance, leur adhérence intime à la substance même du cœur , leur organisation évidente dans quelques cas, démontrent qu’effectivement le sang peut, du vivant des individus, se coaguler dans les cavités du cœur, et y devenir le point de départ de plusieurs altérations dont la véritable nature a été souvent méconnue.

L’adhérence intime qui s’établit entre le sang coagulé et les parois du cœur n’est qu’une conséquence d’une loi très-générale , en vertu de laquelle deux parties vivantes ne peuvent pas être mises en contact, sans que l’une ne vienne à s’unir à l’autre, en vertu d’un procédé qui rappelle celui de la greffe végétale.

La vascularisation des caillots du cœur est une conséquence de cette autre loi en vertu de laquelle toute partie du sang qui reste en stagnation dans le corps vivant tend à s’organiser. Deux exemples remarquables de vascularisation des concrétions sanguines du cœur ont été rapportés par M. Bouillaud, dans son beau Mémoire sur l'oblitération des veines. Dans l’un des cas qu’il rapporte on trouva l’oreillette droite remplie, en grande partie, par un caillot mou que parcourait une infinité de vaisseaux injectés en rouge vif ou noir. Dans l’autre cas cité par M. Bouillaud, les cavités droites du cœur contenaient des masses d’une matière albumineuse , fibrineuse, organisée, et adhérente aux parois du cœur par des filaments qu’on était obligé de rompre pour Ten séparer. L’individu chez lequel ce second cas fut observé était mort avec tous les signes d’un anévrysme du cœur.

A ces faits j’en ajouterai un autre qui vient d’être publié en Italie par le docteur Rigacci (1).

Une dame offrait depuis plusieurs années tous les symptômes d’une dilatation anévrysmale du cœur. On trouva le ventricule gauche dilaté , et ses parois amincies. Il était rempli par un corps d’apparence charnue qui naissait par deux racines, l’une qui se terminait aux colonnes charnues

(I) Bulletin des Sciences Médicales , par Defermon , septembre 1828.

des parois du cœur ayec lesquelles elle se confondait, et l’autre qui était implantée sur la yalvule mitrale. Après un court trajet ces deux racines se réunissaient pour former un corps arrondi , long de quatorze lignes, terminé par une extrémité frangée. Trois filaments rougeâtres partaient isolément des colonnes charnues, et se dirigeaient vers la masse polypeuse dans la substance de laquelle ils se perdaient. Ces filaments avaient toutà-fait l’aspect de vaisseaux sanguins. Examinés avec une forte loupe, ils parurent contenir un liquide rougeâtre. Ils furent injectés avec du mercure : l’un d’eux se rompit à un pouce du point où le tube avait été introduit ; mais un autre se remplit entièrement de mercure , et on reconnut qu’il se divisait en un grand nombre de ramuscules qui se perdaient dans la substance du corps polypeux. Par une dissection attentive on s’assura que ce corps n’était formé par autre chose que par une masse de fibrine semblable à celle qui remplit, par exemple, le sac des anévrysmes artériels.

Une fois admise l’organisation des concrétions polypeuses du cœur, on doit accepter, comme conséquence de ce fait, la formation de divers produits morbides à leur intérieur. Effectivement nous avons vu dans d’autres endroits de cet ouvrage que du pus a été plus d’une fois rencontré dans ces concrétions ; et bien que dans quelques cas l’on soit autorisé à penser que ce pus ne s’est point formé dans le caillot où on le trouve, mais que, circulant avec le sang, il a été apporté avec lui dans le cœur, il est d’autres cas où l’on ne peut en expliquer autrement la présence dans le caillot qu’en admettant qu’il y a pris naissance. Il sera encore tout simple que l’on trouve, à l’intérieur de ces concrétions polypeuses, des productions cartilagineuses ou osseuses. Burns a rencontré dans le cœur une concrétion semblable et ayant la grosseur d’un œuf de poule ; elle était ossifiée en plusieurs points de son étendue. Elle était d’ailleurs si bien organisée, qu’en insufflant la veine coronaire, on fit pénétrer de l’air dans de petits vaisseaux développés au sein de la tumeur. Dans un autre cas cité par Cruwel (l), on trouva comme enclavé entre les valvules de l’artère pulmonaire, un corps globuleux, offrant une cavité à son intérieur, et en grande partie cartilagineux et osseux. Ce qu’il y a de remarquable dans ce dernier cas, c’est que l’ossification de cette espèce de kyste, dont l’origine très-probable était une concrétion sanguine, coïncidait avec une des ossifications les plus étendues qui aient jamais été observées dans le cœur droit. Ainsi , outre la cartilaginification de la valvule tricuspide, on voyait audessous de la membrane interne de l’oreillette droite et du ventricule du même côté un certain nombre de lamelles osseuses, qui se continuaient dans le tissu charnu du ventricule. Quelques-unes de ses colonnes étaient

(1 )Decordis et vasorum osteogenesi in quadragenario observatcî , Halæ ,

PRÉCIS

ossifiées ; enfin des concrétions ossiformes étaient éparses dans ées parois mêmes des deux veines caves. Il semble donc que dans ce cas le sang, coagulé pendant la vie dans les cavités du cœur, ne s’y soit ossifié que parce que, une fois devenu solide, il devait participer à la vie des solides qui l’entouraient, et s’affecter à leur manière. Ainsi nous ne pouvons faire un pas dans l’étude des phénomènes morbides sans retrouver toujours entre les diverses parties du corps cette solidarité de vie et d’affections qui explique tant de phénomènes de l’état de santé comme de l’état de maladie.

On ne fera encore qu’accepter la conséquence du fait d’organisation des concrétions polypeuses du cœur, en reconnaissant qu’elles sont l’origine , au moins probable, de ces végétations de forme si variée qui s’élèvent parfois d’un des points de la surface interne du cœur, et qui surtout en occupent fréquemment les valvules. Laennec a exactement décrit toutes les phases par lesquelles passent ces végétations, depuis le point où elles ressemblent encore à une masse amorphede fibrine, telle que celle qui constitue tout caillot de sang, jusqu’au point où, parsemées de vaisseaux et ayant une forme propre , elles semblent être une excroissance de la membrane sur laquelle elles reposent. Tantôt, du reste, dans ces divers états, elles adhèrent très-intimement aux tissus subjacents, elles font corps avec eux; tantôt il suffit d’essayer d’introduire légèrement le manche d’un scalpel entre elles et la substance du cœur, pour les en détacher, et ici encore tous les degrés d’adhérence ou de juxta-position intermédiaires entre ces deux points extrêmes peuvent être facilement trouvés, de telle sorte qu’on ne peut se refuser à admettre que c’est la même production qui, dans certains cas, simplement apposée sur les paroisducœur, vient, dans d’autres cas, à y adhérer tellement, qu’elle se confond avec elles.

Nous arrêterons-nous ici à décrire toutes les formes que peuventprésenter ces végétations ? mais ces formes sont infiniment variées , et quelque étendue que serait la description que nous en donnerions, nous n’épuiserions pas notre sujet, et la nature nous en offrirait toujours de nouvelles. Ce qui nous importe, c’est d’avoir déterminé l’origine de ces végétations, c’est ensuite de nous occuper de leurs variétés d’aspect, uniquement pour montrer comment des productions, identiques à leur origine, peuvent ensuite, par une simple modification de forme, paraître tellement différentes les unes des autres, que ce n’est qu’en étudiant bien tous les intermédiaires qu’on peut parvenir à reconnaître, à travers tant de formes différentes, une origine identique et une nature commune. Ainsi, parmi ces végétations, les unes peuvent être très-exactement comparées à une verrue, ou au poireau vénérien ; d’autres ressemblent tout-à-fait * à ces excroissances syphilitiques que l’on connaît sous le nom de.choutleur; d’autres ont l’aspect d’une fraise; il en est qui, plus étendues en

longueur qu’en largeur, représentent un cylindre ou un fuseau. Plusieurs, au lieu de former des tumeurs plus ou moins considérables, sont disséminées sous forme de petits grains pressés les uns contre les autres, et qui donnent un aspect inégal et comme raboteux à la portion de membrane qu’ils recouvrent. Ailleurs, on trouve des espèces de vésicules ou de globules dont l’intérieur est creusé d’une cavité qui contient des matières diverses, tantôt du sang liquide ou caillé dont les qualités sont encore bien reconnaissables, tantôt une matière semblable à de la lie devin, et qui ne paraît être que du sang altéré ; tantôtenfin une autre matière , comme purulente, et qui n’est bien évidemment autre chose que de la fibrine décolorée et altérée. C?est même là un des cas où l’on peut suivre, de lamanière la plus tranchée, la transformation de la fibrine en une matière qui se rapproche du pus. Quelle que soit la forme des végétations du cœur, les unes adhèrent plus ou moins intimement aux parois de cet organe par une grande partie de leur surface ; les autres n’y tiennent que par un prolongement plus étroit qu’elles-mêmes, par un véritable pédicule de longueur variable. Ce pédicule s’entrelace ordinairement avec les mailles qui existent à la surface interne des cavités du cœuri Si on en examine la nature, on arrive facilement à ne voir en lui qu’un morceau de fibrine, qui ordinairement se rapproche plus d’un simple caillot de sang que la concrétion à laquelle il se termine; d’où il semble que l’on devrait conclure que sa formation est souvent postérieure à la formation de la concrétion elle-même.

ta couleur et la consistance des végétations du cœur peuvent encore servir à nous éclairer sur leur origine. Ainsi on y retrouve toutes les nuances de coloration que peut présenter le sang lui-même : la teinte rouge, brune, violacée, jaune foncée , jaune claire , blanche. La même végétation , blanche extérieurement, peut être rouge intérieurement, et vice versâ. Quant à la consistance, elle est aussi très-variable. Quelques végétations sont, dans toute leur étendue, assez dures pour qu’elles ne se laissent pas écraser avec le doigt, et qu’elles résistent au scalpel , comme ferait le tissu fibreux. D’autres végétations sont au contraire tellement molles, qu’elles s’étendent en couche comme du suif entre les doigts qui les pressent. Hais ce que nous devons surtout remarquer, pour la solution de la question d’origine, c’est le cas où ces végétations présentent , en divers points de leur étendue, divers degrés de consistance : en quelques points on aperçoit du sang encore liquide , en d’autres , ce sang est coagulé , mais le caillot qu’il renferme est mou et coloré; un peu plus loin, la matière colorante a disparu, et la fibrine reste seule; celle-ci à son tour tantôt conserve sa densité ordinaire , tantôt cette densité augmente, et tantôt enfin elle diminue de telle sorte, que dans une petite étendue on voit un même morceau de fibrine perdre peu à peu sa consistance normale, se transformer en une matière friable, pultacée , sembla-

ble parfois à du lait coagulé, à du pus concret, à de l’albumine cuite , à du suif, à de la gelée de viande. Ailleurs, enfin, toute trace de substance solide disparaît, et en quelques points des végétations, le plus souvent vers le centre, on ne trouve plus qu’un liquide de qualités diverses.

Envisagées dans leurs rapports avec les parois du cœur, les végétations ou concrétions sanguines du cœur peuvent être divisées en trois espèces : les unes ne sont que simplement apposées sur les parois du cœur, tel est le cas de toutes ces végétations à leur origine ; les autres adhèrent au cœur, soit d’une manière purement mécanique, à l’aide de prolongements fibrineux qui s’entrelacent intimement avec les colonnes charnues , soit d’une manière en quelque sorte vitale, à l’aide de liens cellulo-vasculaires qui font corps avec les parois du cœur, et qui ne sont autre chose que des prolongements fibrineux organisés. Enfin, d’autres végétations, après avoir adhéré aux parois du cœur, s’en détachent et redeviennent libres dans les parois de cet organe, comme elles l’étaient à leur origine. Je me fonde, pour admettre cette troisième espèce, sur quelques cas dans lesquels on a vu des végétations, de forme et de grandeur diverses, n’adhérant en aucune façon aux parois du cœur , mais hérissées à leur périphérie de filaments plus ou moins nombreux, inégaux et comme déchirés à leur extrémité, en même temps qu’en un point même des parois du cœur apparaissait une surface rugueuse recouverte d’une sorte de couenne, ou parsemée de filaments qui semblaient être la continuation de ceux que présentait la végétation. Ainsi redevenues libres , les concrétions sanguines du cœur peuvent-elles se déplacer, obstruer l’un des orifices du cœur, et devenir subitement la cause des accidents les plus graves? telle était l’opinion des anciens : abandonnée de nos jours, parce qu’on avait cessé de croire à la possibilité de la formation des concrétions polypeuses du cœur pendant la vie, elle mérite d’être examinée de nouveau ; je serais porté à croire que cette opinion se trouvera confirmée par les faits, qui, ici, comme dans bien d’autres cas, ne se sont pas présentés, parce que les recherches étaient faites sous d’autres points de vue et dans un autre but.

Les causes sous l’influence desquelles prennent naissance les végétations du cœur ne sont pas toujours faciles à apprécier. Ces causes me semblent devoir être cherchées dans le sang lui-même ou dans le cœur.

Le sang peut présenter des conditions telles, que, sous l’influence du moindre embarras dans la circulation ou même sans cet embarras, il tende à se coaguler spontanément à l’intérieur du cœur; cela est d’autant plus admissible qu’à chaque contraction le cœur est loin de chasser de chacune de ses cavités tout le sang qu’elle contient; une certaine quantitéde ce sang y reste, et filtre en quelque sorte à travers le réseau plus ou moins prononcé que présente la surface interne de chaque cavité du cœur. Là, se trouvent donc réunies plusieurs conditions physiques qui doivent favoriser la coagulation du sang.

Certains états morbides du cœur peuvent aussi contribuer à la coagulation du sang dans cet organe pendant la vie. Ce sont d’abord tous ceux qui gênent la libre circulation du sang à travers les diverses cavités du cœur : c’est par conséquent tout changement dans l’épaisseur des parois, dans les dimensions des cavités, dans la disposition des orifices. Il en résulte une stagnation plus longue ou plus considérable du sang dans le cœur, et par suite une facilité plus grande de ce sang à se coaguler.

De plus, si la membrane interne du cœur vient à s’irriter, si elle se couvre d'une exsudation qui en rend la surface inégale et rugueuse, il devra arriver dans le cœur ce qui arrive dans les artères; c’est qu’en passant audessus de cette membrane qui a perdu son poli, le sang tendra à se déposer à l’état solide sur cette membrane, et il en résultera un commencement de concrétion qui, à son tour, attirera autour d’elle de nouvelles molécules sanguines à l’état solide ; il se passera là une sorte de cristallisation. Du reste, n’attachons pas une trop grande importance à cette explication toute mécanique, qui n’est elle-même que l’expression d’un fait très-réel, savoir, que partout où la membrane qui tapisse l’intérieur de l’appareil circulatoire a été irritée et a perdu son poli, elle se recouvre d’une couche de sang solide. Mais qui sait si la même cause qui a déterminé dans les capillaires de la membrane une modification de la circulation, telle que le sang qui s’y accumule tend à y stagner, n’agit pas aussi sur le sang contenu dans l’intérieur du cœur et des vaisseaux , et n’en produit pas aussi la stagnation? Ce phénomène serait peut-être moins surprenant que celui que nous observons tous les jours dans la plupart des hyperémies de la plèvre et des articulations, où en même temps se produit dans le sang cette singulière modification, d’où résulte la couenne.