I. Agrandissement du calibre des artères

Il peut avoir lieu de deux façons : ou dans toute la circonférence de l’artère, ou dans une partie seulement de cette circonférence.

La dilatation de l’artère dans toute sa circonférence est le cas le plus commun. Cette dilatation peut exister soit dans une grande étendue du vaisseau , dans toute l’aorte , par exemple , soit dans certains points d’où résultent un ou plusieurs renflements , là où l’artère vient ainsi à se dilater.

La dilatation de l’artère dans une partie seulement de sa circonférence est un cas assez rare pour que quelques auteurs en aient révoqué l’existence en doute ; cependant elle est bien réelle, et plus d’une fois autour d’une poche qui était comme appendue à l’artère, et dont l’intérieur communiquait avec la cavité du vaisseau, il a été possible de suivre sur la paroi de cette poche les diverses tuniques artérielles.

Les auteurs ont désigné sous le nom d’anévrysme vrai, les deux variétés d’agrandissements du calibre des artères dont nous venons de parler. La dilatation de l’artère sans solution de continuité de ses tuniques, tel est le caractère de cet anévrysme.

En même temps que l’artère se dilate, ses parois, bien que non interrompues dans leur continuité, peuvent présenter divers états. Ainsi 1°. on les trouve parfois dans leur état naturel ; 2° ailleurs elles sont amincies, la tunique moyenne est atrophiée et privée de son élasticité accoutumée ; les artères cèdent alors comme des veines à l’effort du sang qui les distend ; en pareil cas la dilatation de l’artère pourrait être considérée comme passive ; 3° enfin, les parois artérielles peuvent être au contraire hypertrophiées ; c’est ainsi qu’en même temps que l’estomac ou que le cœur se dilatent, on voit souvent leurs parois acquérir simultanément une plus grande épaisseur.

Dans les cas que nous venons d’examiner nous avons vu l’agrandissement du calibre des artères avoir lieu sans solution de continuité de leurs parois ; un autre cas est celui où l’agrandissement de la cavité artérielle est accompagné de cette solution de continuité, soit qu’il l’ait précédée, soit qu’il n’en ait été lui-même que le résultat. Alors, par suite de l’ulcération des membranes interne et moyenne de l’artère, le sang se trouvant en contact avec la gaine celluleuse, lui fait subir une distension de plus en plus grande, sans les rompre d’abord, et il en résulte la formation d’une poche qui est connue sous le nom de sac anévrysmal (anévrysme faux des auteurs).

PRÉCIS

Les parois du sac anévrysmal sont rarement aussi minces que l’est dans l’état normal la gaîne celluleuse par laquelle ces parois sont constituées. Cette gaîne, qui a changé de fonctions, devient une sorte de membrane accidentelle, et représente la surface interne d’un kyste dont les parois augmentent de plus en plus d’épaisseur aux dépens du tissu cellulaire environnant. Cette épaisseur s’accroît aussi par le sang coagulé qui remplit l’intérieur du sac. Ce sang se dispose en couches concentriques dontles plus éloignées du centre acquièrent une densité telle, qu’elles se confondent avec les parois mêmes du sac. En dehors de ce sac existe un travail continuel d’irritation, d’où résulte la formation d’adhérences qui l’unissent plus ou moins intimement aux parties voisines. Celles-ci ne restent pas intactes : tantôt elles éprouvent de simples dérangements mécaniques ; elles sont déplacées, comprimées, usées même par les battements artériels ; tantôt elles sont le siège d’un travail d’irritation qui se termine par leur ulcération et leur destruction ; de là divers phénomènes. Ainsi, est-ce l’aorte qui est le siège de l’anévrysme , les cas suivants peuvent être observés. Les parois osseuses du thorax sont parfois détruites, et la tumeur vient faire saillie à Intérieur ; le sternum, les côtes peuvent ainsi disparaître. M. le docteur Lenoble, de Versailles, a communiqué à l’Académie de Médecine un cas dans lequel l’anévrysme, après avoir détruit les côtes, s’était mis en contact immédiat avec l’omoplate, qu’il avaitsingulièrement déplacée. D’autres fois il attaque le corps des vertèbres, il peut pénétrer jusque dans le canal vertébral, comprimer la moelle épinière et produire une paralysie subite ; un seul cas de ce genre a été cité jusqu’à présent. En pareil cas le cartilage intervertébral reste souvent intact. D’autres fois cet anévrysme altère les organes contenus dans les parois thoracique ou abdominale, comprime ou perfore l’artère pulmonaire, la veine cave supérieure, le canal thoracique, l’œsophage, la trachée artère, les bronches, les poumons, l’estomac ou quelque anse intestinale. Il peut s’ouvrir immédiatement, soit dans la plèvre, soit dans le péritoine. Autour d’autres artères anévrysmatiques on voit souvent les veines se rétrécir ou s’oblitérer, les nerfs s’aplatir en rubans, les muscles s’atrophier d’une manière remarquable. La tumeur est-elle en contact avec un os ? tantôt le périoste se détruit, et privé de son enveloppe fibreuse, l’os s’altère, se carie, etc.; tantôt, au contraire, le ^périoste devient plus épais, et dans quelques circonstances on l’a vu sécréter une substance ossiforme, qui s’étendait autour de la tumeur et l’entourait.

L’irritation qui existe autour du sac anévrysmal frappe aussi, au bout d’un temps plus ou moins long, les parois du sac lui-même ; un des résultats fréquents de celte irritation, c’est la perforation du sac. Alors survient une hémorrhagie, qui tantôt ne s’arrête que par la cessation de la vie, et qui tantôt se trouve arrêtée soit par la disposition naturelle des parties où elle a lieu, comme, par exemple, lorsque le péricarde en est le siège,

soit par une disposition purement accidentelle, comme des adhérences, qui autour du sac perforé viennent à former un second sac au-delà duquel le sang ne peut se répandre. Enfin, dans quelques circonstances, après que le sac s’est perforé, il n’y a pas d'hémorrhagie, parce que quelque organe, en contact avec le sac, supplée à ses parois détruites ; c’est ce qui a été souvent observé dans les cas où le sac anévrysmal se trouve en contact avec l’œsophage, la trachée-artère, les vertèbres, etc.

L’anévrysme des artères n’a pas toujours la terminaison qui vient d’être indiquée. Loin de là, il est des cas'où une guérison spontanée peut avoir lieu. Cela peut arriver dans les quatre cas suivants.

Ier Cas. Le caillot vient à se résorber spontanément ; le sac se rétracte peu à peu, et il ne reste plus qu’une petite tumeur qui n’a plus d’inconvénient, et qui peut même finir par disparaître.

IIe Cas. Le sac peut exercer sur la portion d’artère située au-dessus de lui une pression telle, qu’il en résulte une oblitération de l’artèré, et que par suite le sac disparaisse, comme dans les cas où le chirurgien oblitère artificiellement le tube artériel.

IIIe Cas. La gangrène s’empare des parois du sae, et l’oblitération de l’artère peut encore en résulter.

IYe Cas. On a vu des abcès, formés autour d’un sac anévrysmal , déterminer à l’intérieur de l’artère une irritation adhésive, d’où est encore résulté le même effet que dans les cas précédents.

Au lieu de se distendre d’abord, et de ne se rompre que long-temps après la solution de continuité de leurs autres tuniques, la gaîne celluleuse peut Yenirà se rompre en même temps que celles-ci; alors la perforation de l’artère est subite, et il n’y a pas formation de sac. J’ai vu un cas de ce genre chez un individu atteint d’une péritonite, et qui mourut presque subitement au milieu d’une syncope. A l’ouverture du cadavre, on trouva dans l’abdomen un énorme épanchement de sang. Une des artères iliaques primitives présentait, en un point de son étendue, une perforation arrondie, qui aurait pu admettre une pièce de dix sous, et qui semblait avoir été faite comme avec un emporte-pièce ; il n’y avait aucune apparence de sac. Une autre fois j’ai trouvé l’explication d’une mort aussi prompte que la précédente dans une hémorrhagie abdominale qui reconnaissait pour cause une perforation spontanée de l’artère splénique ; on a observé aussi une semblable perforation de l’artère hépatique.

Dans les cas que je viens de signaler, l’artère se perfore comme si elle avait été lésée par un instrument piquant, et les résultats en sont les mêmes. Du reste il s’en faut que toutes les solutions de continuité par cause extérieure soient suivies des mêmes résultats. Présentons un léger aperçu des cas qui peuvent se présenter.

Ier Cas. Simple acupuncture faite aux parois de l’artère. Dans ce cas un caillot se forme dans le point piqué; d’abord moyen de guérison tempo-

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raire, et sorte de bouchon mécanique, il s’organise ensuite et se transforme en un tissu tout-à-fait semblable au tissu artériel.

IIe Cas. Incision de l’artère, parallèle à son axe. On voit se passer, dans ce second cas, les mêmes phénomènes que dans le premier.

IIIe Cas. Incision de l’artère, faite transversalement à son axe. Il en résulte des phénomènes fort différents , suivant qu’avant de pratiquer cette incision sur un animal on a, ou non, dépouillé les parois de l’artère de sa gaine celluleuse. Si cette gaine a été enlevée , il survient une hémorrhagie qui ne cesse qu’avec la vie. Si, au contraire, la gaine, celluleuse a été conservée, elle favorise la formation du caillot en arrêtant le sang dans ses mailles; c’est le cas d’un caillot qui se fôrme pendant la vie à l’intérieur d’une artère à surface inégale ; l’hémorrhagie cesse , et le caillot, prenant une consistance de plus en plus grande, peut encore ici s’organiser et se transformer en véritable tissu artériel. Mais d’autres fois ce caillot reste plus ou moins adhérent ; il ne s’organise pas ; au bout d’un temps plus ou moins long il se détache, et il en résulte une hémorrhagie nouvelle.

IYe Cas. Incision de l’artère dans la totalité de sa circonférence. Si dans ce cas la gaine celluleuse a été préliminairement ôtée, on observe une hémorrhagie mortelle ; que si , au contraire, cette gaine a été conservée, les tuniques moyenne et interne de l’artère se rétractent , de telle sorte que dans l’étendue de quelques lignes au-dessus du point divisé les parois du vaisseau ne sont plus constituées que par la seule gaine celluleuse ; le sang imbibe cette dernière et se solidifier un eaillot se forme à l’intérieur de l’artère jusqu’à la première collatérale, et dans toute cette étendue l’artère se transforme en un cordon imperméable.'

Enfin, un dernier cas qui nous reste à examiner est celui où la solution de continuité de l’artère, au lieu de se faire soit successivement de dedans en dehors, soit simultanément dans toutes les tuniques, vient à s’effectuer de dehors en dedans , commençant par la gaine celluleuse et finissant par la membrane interne. Il en résulte alors une ulcération dont le fond est formé par la tunique artérielle interne. Dans plusieurs cas de ce genre il semble que la membrane interne fasse hernie à travers les autres tuniques.