CHAPITRE 11 Voies biliaires

I. — Tumeurs. — Les lésions des voies biliaires sont rares en dehors des divers accidents qui se rattachent à la lithiase biliaire. Nous ne ferons que mentionner les cancers primitifs de la vésicule, et les cancers des canallcules biliaires, qui constituent une des formes du cancer primitif du foie.

II. — Imflammations. — L'ictère simple reconnaît pour cause rinflammation catarrhale et Toblitération muqueuse consécutive des gros canaux biliaires; cette inflammation catarrhale elle-même paraît avoir l'importance d'une affection microbienne spécifique, mais elle est bénigne et son anatomie pathologique est à peu près à faire.

Les lésions inflammatoires, aigiies ou chroniques, des capillaires biliaires ressortissent aux lésions du foie lui-même, elles ont été déjà étudiées avec la cirrhose hypertrophique et les abcès biliaires.

Dans des cas fort rares d'inflammation intense des canaux hépatiques ou du canal cholédoque, il peut se produire des rétrécissements et même des oblitérations complètes de ces canaux réduits à l'état de cordons fibreux.

III. — RÉTENTION BILIAIRE, — L'oblitération des canaux biliaires, par quelque cause que ce soit, en entrainantla stase de la bile, détermine, quand elle se prolonge suffisamment longtemps, des lésions mécaniques spéciales.

Caractères macroscopiques. — Quand l'oblitéra-

tion porte sur un petit canalicule, la bile retenue en amont détermine la formation d'un petit kyste par rétention, dans lequel la bile perd bientôt ses caractères et sa coloration, et qui ne tarde pas à se présenter sous la forme d'un simple kyste séreux. Quelques auteurs attribuent le liquide contenu dans les kystes de cette nature à la sécrétion des glandules des canaux biliaires.

Quand l'oblitération porte sur le canal hépatique ou le canal cholédoque, la rétention de la bile donne au foie un aspect tout particulier, il prend une teinte uniforme, d'un vert foncé très caractérique. Sur les surfaces de section les canaux biliaires se montrent dilatés; à la longue leurs parois s- épaississent; ils s'entourent d'une zone de sclérose, qui peut se propager plus ou moins loin et déterminer une cirrhose secondaire, partielle et peu accusée.

Tantôt la dilatation se limite aux gros canaux, tantôt elle se propage dans tout l'ensemble intrahépatique des voies d'excrétion de la bile. Elle reste le plus souvent très modérée et peut même faire totalement défaut; elle n'arrive jamais en tout cas à atrophier complètement la substance hépatique et à remanier l'organe comme l'obstruction de l'uretère peut le faire pour le rein.

Quand l'obstacle est ancien, la bile perd ses caractères et se montre souvent incolore ou à peu près dans les canaux biliaires dilatés.

Caractères histologiques. — La coloration verdâtre généralisée que le foie présente dans la rétention biliaire, résulte de la présence de nombreuses granulations pigmentaires de nature biliaire. Cellesci infiltrent d'abord les cellules hépatiques ; elles vont ensuite se déposer dans le tissu conjonctif interstitiel. Quand l'oblitération persiste plus longtemps, elle peut entraîner le remaniement des lobules et la destruction atrophique des cellules elles-mêmes.

LITHIASE BILIAIRE. &29

IV. — Lithiase bcliaire. — L«s lésions déterminées par la lithiase diffèrent suivant les cas particuliers, notamment suivant le vo/um 6 des concrétions qui encom brent ou obstruent les voies biliaires ; il y a lieu d'en distinguer deux variétés, la gravelle et les calculs proprement dits,

Gravélle biliaire. — Elle est le fait de concrétions anguleuses, petites et dures, d'un brun noirâtre, qui se forment dans les fins canalicules biliaires, par le fait de lésions catarrhales locales ou sous des influences pathogéniques mal connues, analogues à celles qui donnent naissance à la gravelle urinaire.

Ce sable biliaire existe aussi quelquefois en quantité considérable dans le contenu de la vésicule biliaire, qu'elle contienne ou non concomitamment de véritables calculs.

Calculs. — On réserve ce nom aux concrétions plus volumineuses, dont quelques-unes peuvent atteindre jusqu'au volume d'un petit œuf de poule.

Les calculs se forment presque exclusivement dans la vésicule biliaire et arrivent par migration dans les voies biliaires inférieures. Dans quelques cas cependant ils peuvent se développer dans les gros troncs biliaireSy quand le cours de la bile est arrêté par une cause quelconque. Dans des cas tout à fait exceptionnels on les rencontre inclus dans le parenchyme hépatique, formés sans doute dans les canalicules biliaires eux-mêmes.

Les calculs biliaires reconnaissent une pathogénie complexe et mal précisée, ils sont surtout fréquents chez les vieillards. Une altération légère dans la constitution chimique de la bile suffit d'ailleurs à précipiter à l'état solide les substances peu solubles qu'elle contient normalement; telles sont la cholestérine, le pigment biliaire qui précipite à l'état de bilirubinate de chaux, et les phosphates ou carbonates de chaux et de magnésie.

Les calculs calcaires et magnésiens sont fort rares; les calculs uniquement pigmentaires à peine plus fréquents ; les calculs contenant de la cholestérine pure sont ordinairement solitaires, volumineux et ovoïdes, ils peuvent. joccuper toute la vésicule.

Dans rimmense majorité des cas les calculs sont mixtes, formés de cholestérine et de pigment biliaire^ associés en proportions très inégales. La cholestérine forme la partie la plus considérable de ces calculs et leur donne leurs caractères principaux. C'est ainsi qu'ils sont légers^ blanchâtres, onctueux au toucher, légèrement granuleux. Us se brisent facilement, les surfaces de section sont brillantes, cristallines ; l'aspect radié de ces dernières résulte de l'existence de couches parallèles concentriqieeSj dont le dépôt successif explique la répartition variable, souvent plus ou moins régulièrement alternante, de la cholestérine et du pigment.

Les calculs qui se forment et séjournent dans . la vésicule biliaire, se montrent ovoïdes quand ils sont seuls, à facettes diverses quand ils sont plus nombreux. Les facettes des calculs voisins se correspondent exactement, plates, saillantes ou excavées suivant les cas. Elles résultent sans doute, non pas tant de la pression réciproque de calculs peu compressibles, que de la direction que les contacts impriment aux couches de précipitation par lesquelles se fait J 'accroissement du calcul.

Les calculs biliaires sont souvent très nombreux dans une même vésicule, parfois de 20 à 30 et même davantage.

Lésions secondaires. — Il arrive fréquemment que les calculs hépatiques ne déterminent aucun accident et que la vésicule biliaire qui les renferme ne présente aucune altération. Leur migration à travers le canal cystique et le canal cholédoque détermine des coliques douloureuses spéciales, mais elle n'entraîne d'accidents sérieux que dans les cas relativement