OUVERTURE DU THORAX

ment du cœur, est indispensable. L'arrachement de la paroi produit un emphysème artiUciel du tissu cellulaire lâche du médiastin, qu'il ne faut pas confondre avec l'emphysème pathologique; ce dernier s'étend d'ordinaire aux parties supérieures du thorax et à la base du cou.

Quand on désire enlever avec les organes thoraciques le larynx ou tout autre organe du cou, on prolonge l'incision médiane jusqu'au menton et on dissèque latéralement les parties molles. Le plus souvent on se contente de la première incision qui s'arrête un peu au-dessus de la fourchette sternale.

Le thorax ouvert, on s'assure tout d'abord de l'état et du contenu des cavités pleurales. Pour mesurer, s'il y a lieu, la quantité d'un épanchement, il faut, avant toute ouverture, prendre les mesures nécessaires pour le recueillir de la même façon que pour l'abdomen. Le plus souvent, il est vrai, on se contente d'une évaluation approximative et, tout défectueux qu'il soit, ce procédé suffit pour les exigences cliniques ordinaires.

Avant toute manœuvre nouvelle, il faut s'assurer de la mobilité des poumons qui ne doivent adhérer aux parois que par le bile. S'il y a des adhérences peu abondantes et molles, on se contente de les détruire par traction. Si elles sont trop résistantes, il faut s'abstenir de tractions capables de compromettre l'intégrité du parenchyme pulmonaire; on a soin alors d'aller chercher la plèvre pariétale au niveau de la section des côtes; il est toujours assez facile «n pareil cas de décoller avec les doigts le feuillet pariétal de la séreuse et de le séparer des côtes et des muscles intercostaux. Le poumon, enveloppé dans sa coque pleurale, peut alors être enlevé presque aussi facilement que quand il n'est pas retenu par des adhérences.

Pour toutes ces manœuvres, et pour celles qui vont suivre, il est prudent de rabattre la paroi cutanée sur l'extrémité saillante des côtes sectionnées, elle sert ainsi

de moyen de protection pour les mains de Topérateur. Avant d'aller plus loin, il est bon d'examiner le contenu du péricarde y ce dernier étant exposé à des déchirures par les manœuvres ultérieures.

Il faut ensuite, suivant les cas, soit enlever séparément les organes thoraciques d'abord, les organes abdominaux ensuite; soit enlever en un seul bloc toute la masse viscérale.

3^ Ablation de la masse viscérale.

Pour pnlever les organes en bloc, on procède de la manière suivante : on relève tour à tour chaque poumon qu'on rabat du côté opposé, puis avec la pointe du couteau on conduit une incision longitudinale sur le bord antérieur de la colonne vertébrale, en arrière de l'œsophage et des vaisseaux, depuis le cou jusqu'aux piliers du diaphragme. Cette incision, peu profonde, a pour but unique de couper la plèvre à ce niveau et de permettre l'ablation facile des viscères sans les exposer aux dangers d'un arrachement violent.

S11 y a des adhérences pleurales solides, on procède d'abord comme il a été dit plus baut, c'est-à-dire qu'on détache la plèvre pariétale de la paroi costale, sans chercher à séparer l'un de l'autre les deux feuillets de la séreuse.

Cette opération préalable pratiquée successivement de chaque côté, on saisit le paquet trachéo-œsophagien entre les doigts de la main gauche et on fait au niveau du cou une incision transversale profonde, coupant tous les tissus jusqu'à la colonne vertébrale, un peu au-dessus de la naissance du cou ; on arrache ensuite en un bloc unique toute la masse viscérale thoracique sans rencontrer d'obstacle jusqu'au diaphragme. On peut alors couper l'aorte et l'œsophage au-dessus du diaphragme et limiter là l'ablation, mais

EXAMfiiN DU CŒUR. 715

il est préférable, si Ton adopte cette méthode, de couper le diaphragme au niveau de ses insertions postérieures, de détacher plus bas le mésentère de la colonne vertébrale, et, finalement, d'enlever en un bloc unique tout le contenu des deux cavités, qui se trouve ainsi décortiqué dans sa totalité.

Cette méthode a pour principal avantage de laisser l'œsophage en continuité avec Pestomac, et d'enlever l'aorte à peu près tout entière, avec sa crosse intacte en continuité avec le cœur. Le plus souvent, cependant, on enlève les organes séparément, en procédant comme nous allons l'indiquer successivement pour chacun d'eux.

4^ Cœar.

On peut commencer l'ablation des organes par les poumons ou par le cœur à peu près indifféremment ; mais, alors même qu'on commence par les poumons, il est indispensable d'examiner au préalable le péricarde et son contenu. Pour cela, on ouvre le péricarde sur sa face antérieure, en le fendant avec des ciseaux, suivant une ligne légèrement courbe à concavité supérieure et gauche, s'étendant de la pointe de l'organe jusqu'à la réflexion du péricarde pariétal sur les gros vaisseaux.

Coupes in aâtu. — Quelques auteurs conseillent de faire des coupes sur le cœur encore en place. La plupart recommandent l'ouverture au couteau des quatre cavités cardiaques, suivant une direction longitudinale le long de chacun des bords droit et gauche de l'organe.

Ces coupes se font sur le cœur tenu dans le creux de la main gauche et légèrement tordu de manière à présenter successivement au couteau chacun de ces bords. On recommande de ménager les orifices auriculo-ventriculaires en arrêtant l'incision de chaque oreillette à i centimètre au-dessus de la cloison interauriculo-

ventriculaire, et en reprenant Tincision du ventricule correspondant 1 centimètre au-dessous de cette même cloison. De telle sorte que les incisions des deux cavités correspondantes sont situées sur le prolongement d'une même ligne, qui occupe toute la hauteur du cœur, sauf une interruption de 2 centimètres environ au niveau de la base des ventricules. Les deux incisions de chaque côté doivent d'ailleurs se trouver dans le même plan que celles du côté opposé.

Quelques auteurs pratiquent les incisions longitudinales précédentes dans toute la hauteur de Torgane, et divisent ainsi d'emblée les orifices tricuspide et mitral; d'autres pratiquent les coupes in situ le long du sillon interventriculaire ; il en est aussi qui recommandent la section transversale de la pointe.

Ces coupes in situ ne présentent, en somme, aucun avantage important, . et dans la grande majorité des cas, il nous paraît bien préférable de ne pas y avoir recours et de ménager l'intégrité des parois cardiaque» jusqu'après l'ablation de l'organe.

Ablation. — Pour enlever le cœur isolément, on le saisit à pleine main, et, en exerçant sur son pédicule de légères tractions, on met successivement en saillie les divers vaisseaux au niveau de leur sortie du péricarde ; on les coupe au fur et à mesure qu'ils se présentent sous les ciseaux, au ras du péricarde pariétal.

Épreuve de Teau sur les valvules artérielles. — Il faut ensuite, avant toute section portant sur l'organe lui-même, examiner les valvules par Tépreuve de l'eau. On commence par explorer à ce point de vue les orifices artériels; à cet effet, on tient le cœur suspendu verticalement par les vaisseaux de la base, on fait arriver de l'eau dans l'aorte, les valvules sigmoïdes s'abaissent et ferment complètement l'orifice si elles sont normales; le niveau de Veau dans le vaisseau reste alors invariable. S'il existe au contraire une insuffisance valvulaire, l'eau s'é-