CHAPITRE PREMIER Sang

L*examen du sang pouvant être fait utilement pendant la yie et poursuivi au lit du malade, l'histoire de ses lésions constatables appartient tout naturellement à la clinique elle-même. Les procédés d'investigation que comporte cette étude, et notamment les diverses méthodes de numération des globules, trouvent mieux leur place dans un manuel de diagnostic que dans un précis d'anatomie pathologique. Nous ne ferons que signaler rapidement les modifications morphologiques des éléments figurés du sang, sans leur consacrer de description détaillée et en laissant complètement de côté les modifications chimiques de ses parties constituantes.

GoBsidérations générales. — Pour être « un tissu coulant» par le fait de son adaptation à sa fonction, le sang n'a pas perdu pour cela les propriétés essentielles des tissus solides ; il obéit aux mêmes lois pathologiques générales. Pour nous la pathologie du sang est avant tout cellulaire^ au même titre que celle des autres tissus; mais pour se rendre compte des rapports réels qui existent entre les lésions pathologiques du sang et celles des autres tissus, il faut se faire de sa constitution biologique une idée un peu différente de celle qui est universellement admise.

Le globule blanc est la cellule fondamentale du sang; c'est la cellule spécifique de ce tissu, mais il n'y a pas lieu

de lui imposer, comme on le fait, la lourde charge de fournir à toutes les édifications cellulaires de l'économie.

Les globules rouges forment la substance intercellulaire figurée du tissu sanguin; cette substance intercellulaire a pris la forme qui convenait aux nécessitésde sa fonction; au lieu de revêtir par exemple la forme fasciculée inextensible du tissu conjonctif aponévrotique, la solidité de la charpente osseuse, ou la puissance contractile de la substance musculaire, elle a pris la forme arrondie et discoïde, la consistance ductile^ le poi'ls spécifique précis qui devaient lui permettre de rouler pour accomplir sa fonction.

Les exemples qui précèdent montrent que le sang n'est pas le seul tissu dans lequel le rôle physiologique principal soit assuré par la substance intercellulaire. En y prenant garde, on s'aperçoit même que dans tous les tissus le rôle de la cellule fondamentale est surtout de former et de maintenir les substances intercellulaires nécessaires à la fonction : substances fixes ou sécrétions liquides suivant les cas. Il n'est pas besoin d'insister longuement sur ce point pour en faire comprendre le sens et la portée.

Les globules rouges se produisent sous l'influence di- Tecte des globules blancs; c'est là un fait acquis, bien que les mécanisme de leur production reste encore enveloppé d'obscurité, malgré tous les travaux auxquels il a donné lieu. A vrai dire on ne sait pas mieux d'ailleurs comment les cellules des divers tissus produisent les substances intercellulaires qui dépendent d'elles; on constate seulement leur apparition parallèle, l'influence que l'état des cellules fondamentales exerce sur les substances inter cellulaires, ainsi que leur étroite solidarité physiologique et pathologique. Ces données générales nous paraissent applicables au sang comme aux autres tissus; dès lors nous devons maintenir pour l'étude de ses lésions les lignes essentielles qui ont servi de cadre à nos divers chapitres.

Le sang est un tissu, sa cellule fondamentale, le globule blanc, peut, comme celle de tous les autres tissus, donner naissance à une série néoplasique qui

LËSIONS DU SANG. ZV

loi est propre. Mais ici le néo{rfasme perd le caractère de gonflement local qui appartient d*ordinaire aux néo> plaismes et auquel ils doivent la dénomination de tU" meurs; les tumeurs du sang conservent les attributs physiologiques essentiels du tissu dont elles émanent ; elles sont coulantes comme le tissu qui leur a donné naissance.

A priori une tnmear Mnigne du sang doit se oa* ractériser par une augmentation légère du nombre des globules blancs, à peu près stationnaire, retentissant peu sur la santé générale, et dès lors passant plus ou moins inaperçue. Peut-être est-ce là la cause de quelques-uns de ces états anémiques, indéfiniment prolonhés, qui s'accompagnent d'un certain degré de leucocytose; mais ce n'est là qu'une hypothèse que rien ne permet encore d'affirmer ni même de préciser.

Il n'en est pas de même des tumeurs malignes» du cancer du sang. Ici, comme dans tous les tissus, les cellules qui composent la tumeur se multiplient sans cesse, altèrent profondément la santé générale et entraînent, dans une marche fatale, une mort plus ou moins rapide. Une pareille affection pouvait être mal interprétée, mais elle ne pouvait passer inaper* çue; la leucocythémie ou leucémie de Wirchow ré* pond à cette définition; pour nous elle doit être consi* dérée comme le cancer propre du sang (i).

LKUGOcYTHÉMns. — Lc Caractère anatomique essentiel de la leucocythémie est V augmentation de nombre toujours considérable et parfois colossale des globules blancs du sang. Cette augmentation s'accompagne d'une diminution parallèle, mais moins accusée, des globules rouges.

Tandis qu'à l'état normal il existe en moyenne un globule blanc pour trois cents rouges, ce rapport atteint

(i) Bardy De la leucocythémie considérée comme le cancer propre du sang. Lyon Médical, 1S88.

un pont vingt dans les leucocythémies de moyenne intensité. Dans les cas extrêmes les deux ordres de globules peuvent être de nombre à peu près égal; exceptionnellement on a constaté un seul globule rouge pour deux blancs.

Le sang leucocythémique est décoloré ^ clair et limpide. Après la mort les caillots contenus dans les vaisseaux sont mal coagulés, blanchâtres, souvent d'aspect puriforme.

Gat**etèr6s des leucocytes. — Non seulement les globules blancs sont augmentés de nombre, mais beaucoup présentent des modifications particulières. Un grand nombre d'entre eux sont plus voluminetuB et plus clairs que les leucocytes normaux; ils présentent en moyenne 12 à 15 (* de diamètre, mais peuvent atteindre 16 à 18 f^; leur aspect est hyalin, homogène, transparent; ils ne contiennent pour la plupart aucune granulation. (Test là d'ailleurs un caractère général dans l'histoire des tumeurs ; on voit souvent les cellules qui les composent plus volumineuses et mieux caractérisées en apparence que les cellules normales du même tissu. Ces grands leucocytes sont en réalité très ductiles et très mous, ils se déforment facilement et prennent alors les aspects les plus divers ; ils constituent, comme Mayet le soutient avec raison, un type encore imparfait (1). Ce sont eux qui donnent au sang leucocythémique sa caractéristique principale.

A côté d'eux on rencontre d'autres leucocytes, qui ne diffèrent pas notablement de ceux qui existent dans le sang normal. Les uns, de volume moyen, sont chargés de granulations éàsinophiles de nature albuminoîde; les autres plutôt petits sont chargés de granulations graisseuses, La plupart de ces globules contiennent d'ailleurs réunies des granulations albuminoïdes et graisseuses en proportions variables ; ceux

(1) Mayet t Étade sur le sang leucocythémique. Lyon médical 1888.

dans lesquels prédominent des granulations . albuminoîdes assez nombreuses et uniformément fines sont ceux qui manifestent la vitalité la plus énergique; au contraire à mesure que les granulations graisseuses augmentent de nombre, la vitalité diminue, et les globules perdent leurs mouvements amiboldes (Ranvier). Entre ces trois types de leucocytes on retrouve d'ailleurs de nombreuses formes de passage.

Enfin le sang leucocythémique parait contenir un nombre un peu plus grand qu*à l'état normal de ces globules blancs chargés de débris de globules rouges, dans lesquels on a voulu voir une étape de la transformation des globules blancs en hématies.

Quelques auteurs ont voulu distinguer, d'après l'aspect et les caractères des globules blancs, des formes diverses de leucocythémie, mais ces tentatives n'ont pas donné de résultats positifs. Nous ne pouvons pas insister plus longuement sur ]es caractères assez bien connus aujourd'hui du sang leucocythémique.

Les globules rouges ne présentent pas d'altérations notables dans la leucocythémie ; leur nombre a un peu diminué mais leurs caractères restent normaux. Les grandes hématies, de il à 13 fx, paraissent être cependant un peu plus nombreuses qu'à l'état normal. Les hématohlastes sont également augmentés de nombre mais présentent un remarquable état d'intégrité (May et).

I«ésions viscérales. — Chez les leucocythémiques existe constamment une hypertrophie considérable de la rate, dans quelques cas une hypertrophie plus ou moins considérable des ganglions lymphatiques ou de la moelle osseuse, et dans des cas plus rares encore des hypertrophies de certains organes dits hématopoiétiques tels que les follicules lymphatiques du tube digestif, le corps thyroïde ou les amygdales.

Ces hypertrophies viscérales sont considérées le plus souvent par les auteurs comme les lésions initiales de

la maladie ; on a cherché par suite à distinguer des leucocythénûes spléniqueSy ganglionnaires^ myélogéneSf intestinales^ etc. Pour nous, toutes ces lésions sont secondaires, la maladie est essentiellement un cancer du sang.

Sous l'influence de la prolifération excessive des globules blancs, les organes au sein des réseaux capillaires desquels s'opère cette multiplication active, subissent de ce fait V hypertrophie que Ton constate. Celle de la rate est seule constante; on a beaucoup exagéré la fréquence des hypertrophies ganglionnaires parce qu'on a confondu avec la leucocythémie vraie, tantôt des adénites infectieuses, tantôt des tumeurs ganglionnaires qui ressortissent au cancer primitif des ganglions, et qui, comme la plupart des cancers, peuvent s'accompagner de leucocytose. La réunion de tous ces états si divers dans une prétendue diatAése lymphogène est un point de vue ingénieux mais inacceptable.

Les organes augmentés de volume dans la leucocythémie ne présentent d'ordinaire qu'une hypeptrophie énorme, sans changement de structure à l'examen microscopique. Le foie notamment doit son augmentation de volume à son riche réseau capillaire et à la lenteur relative de sa circulation. La rate seule présente des lésions plus accusées que nous avons déjà décrites ailleurs d'une manière détaillée.

D'une manière générale, l'examen histologique permet de constater dans tous les organes hypertrophiés, une dilatation considérable du réseau capillaire sanguin, et, dans ces capillaires, des accumulations énormes de globules blancs.

Dans quelques cas ces globules blancs sont assez nombreux pour arriver, par la mise en jeu de leurs propriétés adhésives, à oblitérer les vaisseaux et à constituer de véritables thromhus. Ces oblitérations ne se produisent que dans les plus petits vaisseaux;

elles déterminent les symptômes cliniques ou anatomiques des embolies capillaires^ mais nullement ceux des embolies artérielles.

Quand le processus est poussé plus loin, on observe dans divers organes, et notamment dans le foie et dans la rate, des foyers d'un blanc grisâtre, tantôt diffus, tantôt en nodules arrondis, sortes dlnftu^ctas hémorrhagiques blancs, que le microscope montre constitués par des amas de leucocytes, les uns contenus dans des vaisseaux, les autres infiltrés dans leur voisinage. Bizzozero a montré que les globules blancs se multipliaient encore dans ces îlots. Il est légitime d'y voir des nodules secondaires de généralisation cancéreuse; à leur niveau la tumeur est sortie de son lieu d'origine, le sang endigué, pour se généraliser au milieu des autres tissus.

On décrit encore, surtout dans le foie et dans les reins, des nodules constitués par du tissu lymphadénoïde véritable reproduisant les caractères essentiels des ganglions lymphatiques. Les cas dans lesquels on a constaté ces nodules appartenaient sans doute aux cancers ganglionnaires, mais non pas à la leucocythémie proprement dite.

I. — LÉSIONS DES GLOBULES BLANCS. — Ou reucoutre dans un grand nombre d'états pathologiques une augmentation de nombre des globules blancs, parfois assez considérable, mais toujours variable et passagère.

La leucocytose représente Yhypertrophie du tissu sanguin; elle est séparée de la leucocythémie par toute la distance qui sépare le cancer des hypertrophies.

On a d'ailleurs augmenté le npmbre des leucocytoses, en confondant souvent l'augmentation réelle de nombre des globules blancs, avec l'augmentation ap-

i)82 APPAHEIL CIRCULATOIRE.

parente qui résulte d'une spoliation séreuse accidentelle et plus ou moins durable du milieu sanguin.

IL — Lésions des globules rouges. — Les globules rouges sont eux-mêmes souvent altérés; à côté de leurs variations de nombre, des inégalités de leur richesse en hémoglobine [valeur globulaire^ des modifications de leur résistance aux causes de destruction [destructibilité augmentée ou diminuée), on leur connaît encore des altérations morphologiques.

Dans certaines anémieSf ils diminuent de volume; de 6 à 8 fA qui sont leurs dimensions normales, ils tombent à 4 ou 5 p.. On dit alors qu'il y a microcythémie. Dans d'autres cas, ils deviennent plus volumineux, jusqu'à atteindre parfois 13 m. de diamètre, comme dans la chlorose et le saturnisme; il y a alors macrocythëmie. Enfin, dans quelques cas, et en particulier dans Vanémie pemideusey ils se présentent avec les déformations les plus variées et les plus singulières, c'est alors la poikilocytose.

Jusqu'à présent on ne possède pas de données précises permettant de distinguer les maladies primitives du sang de ses altérations secondaires.

Le sang présente des maladies parasitaires qui lui sont spéciales; il est l'habitat de certains parasites animaux, tels que la fllaire hématique et le distoma hœmatobium.

Il parait être aussi le substratum réel de certaines infections microbiennes, telles que le charbon ordinaire, la lièvre rémittente ou fièvre à spirille, et probablement aussi l'impaludisme.

Nous n'avons pas à décrire ici les microbes euxmêmes, et l'étude de l'anatomie pathologique des glo-

bules blancs et rouges est encore très incomplète dans ces affections. On ne peut guère citer à ce point de vue que la destruction si intense des globules rouges qu^on observe dans le sang des paludéens sous Tinfluence des accès fébriles. Cette destruction est si rapide qu'on retrouve encore dans le torrent circulatoire des grains pigmentaires asses nombreux, qui ne sont autre chose que les débris dissociés des globules rouges détruits. Ces granulations pigmentaires sont tantôt libres dans le sérum, tantôt englobées dans les leucocytes; on les rencontre surtout en abondance dans le cours des accès pernicieux. On doit à Kelsch une bonne description de cette mélanémia spéciale.

Metschnikoff, en étudiant le sang des batraciens auxquels il inoculait le charbon bactéridien, a décrit le conflit des globules blancs avec les microorganismes pathogènes. Il ne Ta nullement considéré comme un processus pathologique propre à la maladie considé* rée; il a voulu y voir la mise en jeu d'une fonction générale de défense de Torganiame, dévolue aux globules blancs, et il a fait de la phagocytose une loi générale des lésions microbiennes.

Cette opinion a été rapidement acceptée et les globules blancs phagocytes n'ont pas tardé à assumer aux yeux du plus grand nombre cette tâche providentielle. Quelques autres ndcrophages sont venus se joindre à eux, comme des corps auxiliaires^ et on a édifié sur ce fait toute une théorie générale de a maladie, dans laquelle on nous montre le corps des globules blancs constitué en garde vigilante, protégeant l'économie contre les microorganismes pathogènes les plus divers. Comme on n'a pas décrit de lésions pathologiques proprement dites dans les globules blancs en digestion de microbes, cet aperçu ingénieux intéresse plus encore la pathologie générale que l'anatomie pathologique.