RÉGION PALATINE

La région palatine constitue la paroi supérieure et postérieure de la cavité buccale. Elle comprend à la fois la voûte palatine et le voile du palais.

1° Situation et limites. — Située entre les fosses nasales et la cavité buccale, elle est limitée : 1° en avant et sur les côtés, par les arcades dentaires supérieures ; 2° en arrière, par le bord libre du voile du palais (formant avec la base de la langue l'isthme du gosier).

2" Disposition générale et dimensions. — Elle a la forme

d'une voûte, concave à la fois dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal. Elle mesure 8 à 9 centimètres de longueur (dont 4 ou 5 pour le voile) sur 4 centimètres de largeur. Variations individuelles nombreuses : voiles longs, voiles moyens, voiles courts ; variations de hauteur et de forme en relation avec les malformations nasales.

3" Forme extérieure. — Dans sa partie antérieure {voûte palatine), la région est résistante et nous présente un raphé médian avec, à gauche et à droite de ce raphé, des crêtes muqueuses obliques ou transversales. Dans sa partie postérieure, elle est molle et dépressible et revêt la forme d'un voi^e [voile du palais). Ce voile, mobile et contractile, joue un grand rôle dans la succion, la déglutition et la phonation : son bord libre nous offre à considérer : !« la luette (forme et longueur variables) ; 2° les piliers du voile du palais (deux de chaque côté, antérieur et postérieur). Les malformations de la région palatine et en particulier les perforations acquises ou congénitales (becs-delièvre complexes) constituent une infirmité sérieuse qui nécessite souvent une intervention.

4° Exploration. — Se pratique par la cavité buccale, par les fosses nasales, par le rhino-pharynx (rhinoscopie postérieure).

5° Plans constitutifs. — Il convient d'étudier à part la voûte palatine et le voile du palais :

A. VoTJTE PALATINE. — Quatre couches superposées, qui sont, en allant de bas en haut :

a. Couche muqueuse inférieure {muqueuse palatine). — Couleur blanc rosé ; très épaisse (surtout sur les côtés), très résistante, intimement fusionnée avec le périoste ;

b. Couche glanduleuse. — Petites glandes en grappe {glandes palatines), situées dans l'épaisseur même de la muqueuse, formant presque une couche continue. Elles sont le point de départ des tumeurs mixtes du palais ;

c. Couche osseuse. — Elle est constituée par les apophyses horizontales des maxillaires supérieurs et des palatins. Elle loge parfois dans son épaisseur un prolongement du sinus maxillaire Siège d'élection des manifestations de la syphilis tertiaire ;

d. Couche muqueuse supérieure {muqueuse nasale). — Elle appartient aux fosses nasales (voy. Fosses nasales).

B. \'oiLE DU PALATS. — Cinq couches superposées qui sont, en allant de bas en haut :

a vi b. Couche muqueuse inférieure et couche glanduleuse. — Elles sont semblables à celles de la voûte palatine. A noter cependant la présence, au niveau de la luette et des piliers, d'une sorte de sous-muqueuse lâche (d'où possibilité d'œdèmes) ;

c. Aponéçrose. — L'aponévrose du voile du palais fait suite à la vo te osseuse. Nettement différenciée en avant, elle se perd peu à peu, en arrière, au milieu des'' faisceaux musculaires. A noter qu'elle est toujours parfaitement tendue, d'où difficulté de retrouver par le toucher le bord postérieur de la voûte palatine ;

d. Couche musculaire. — Elle est formée par dix muscles, cinq de chaque côté : 1° le palato-staphylin, allant de l'épine nasale postérieure au sommet de la luette {azygos de la luette) ; 2° le péristaphylin interne, allant du rocher (ainsi que du plancher de la trompe) à l'aponévrose palatine ; 3o le péristaphylm externe, allant de la fossette scaphoïde à la face inférieure de l'aponévrose palatine ; 4° et 5° le pharyngo-staphylin et le glosso-staphylin, formant comme la charpente des deux piliers postérieur et antérieur du voile du palais. Tous ces muscles sont moteurs du voile du palais (troubles résultant de leur paralysie) ;

e. Couche muqueuse supérieure. — I\Iuqueuse inégale, rouge, mince, continuation de la muqueuse nasale. Elle s'unit, au niveau du bord libre du voile, avec la couche muqueuse antérieure.

6*^ Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent : !« de la pphéno-palatine : 2° de la pharyngienne inférieure ; 3o de la palatine inférieure ; 4° de la palatine supérieure (c'est la plus importante ; la conserver dans l'opération de l'uranoplastie). — Les veines aboutissent au plexus ptérygoïdien, aux veines de la muqueuse nasale, de la langue, de l'amygdale. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions profonds du cou, en particulier à ceux qui sont placés sur les côtés de la membrane Ihyro-hyoïdienno. — Les nerfs sont sensitifs et moteurs : les

rameaux sensitifs, pour la muqueuse, proviennent du ganglion sphéno-palatin ; les rameaux moteurs, pour les muscles, émanent en partie du trijumeau (portion motrice ou nerf masticateur), en partie du pneumo-spinal (et non du facial, comme le disent les classiques).

7° Voies d'accès. — Voy. V exploration, p. 69. B) — RÉGION SUBLINGUALE

La région sublinguale est cette partie du plancher buccal qui est mise à découvert quand on tire la langue en haut. Elle a pour organe essentiel la glande sublinguale : elle se réduit pour ainsi dire à la loge sublinguale et à son contenu.

1° Situation et limites. — Elle est située au-dessous de la partie libre de la langue. Limitée en avant et sur les côtés par les arcades dentaires ; en arrière, par la partie la plus reculée de la face inférieure de la langue. Elle s'étend, en profondeur, jusqu'aux muscles mylo-hyoïdiens, qui la séparent de la région sus-hyoïdienne.

2° Forme extérieure. — Elle revêt la forme d'un triangle, que tapisse la muqueuse buccale. Elle nous présente : 1° sur la ligne médiane, le filet ou frein ; 2° de chaque côté de celui-ci et tout à fait en arrière, Vostium ombilicale (embouchure du canal de ^^^larton), dont l'imperforation peut être la cause de la grenouillette congénitale ; 3° un peu en dehors et en arrière de l'ostium ombilicale, de tous petits orifices (orifices des canaux excréteurs de la glande sublinguale) ; 4° entre ces orifices et les arcades dentaires, les caroncules sublinguales.

3° Dissection de la région : loge sublinguale. — Elle est formée par quatre parois (sauf sur la ligne médiane où il n'y en a que trois) : 1° une paroi antéro-externe, représentée par la face interne de la branche horizontale du maxillaire {fossette sublinguale) ; 2*^ une paroi postéro- interne, par le génio-glosse, l'hyo-glosse, le génio-hyoïdien ; 3° une paroi supérieure, par la muqueuse buccale ; 4'5 une paroi inférieure, par le mylo-hyoï-

dien. Elle communique largement en arrière avec la loge sousmaxillaire.

4« Contenu de la loge sublinguale. — La loge sublinguale contient :

1» La glande sublinguale, la plus petite des glandes salivaires, s'ouvrant sur le plancher buccal par 15 ou 20 canaux excréteurs, dont un, plus volumineux que les autres (canal de Rivinus), débouche à côté et un peu en arrière du canal de ^V^iarton : elle peut être le siège de tumeurs mixtes, de tumeurs kystiques {grenouillette commune) ;

2° Le prolongement sublingual de la glande sous- maxillaire, en forme de languette conoïde, arrivant au contact de l'extrémité postérieure de la glande sublinguale ;

3° Le cajial de Wharton (4 à 5 centimètres de long, 2 à 3 millimètres de large), qui parcourt la loge dans toute son étendue pour venir s'ouvrir à la base du frein {ostium ombilicale) ; facile à cathétériser ; siège possible de calculs salivaires ;

40 Des vaisseaux et nerfs : V artère sublinguale (calibre 2 millimètres), branche de la faciale, et ses veines ; le nerf lingual, uniquement recouvert par la muqueuse au niveau de la dernière grosse molaire (facile par conséquent à découvrir en ce point) ;

5° Du tissu cellulo' graisseux, lâche surtout en dedans où, parfois, se voient des ébauches de bourses séreuses ; siège du phlegmon diffus sus-hyoïdien ou angine de Ludwig.

5'^ Exploration et voies d'accès. — La région sublinguale peut être explorée directement par ^a vue : elle est également explorable avec un doigt introduit dans la cavité buccale et un doigt de l'autre main appliqué sur la région sus-hyoïdienne. Les voies d'ace s sont au nombre de deux : la voie buccale et la voie sus-hyoïdienne.

C) — RÉ , ION GINGIVO-IiENTAIRE

La région gingivo-dentaire comprend la portion du bord libre des mâchoires que tapissent les gencives et sur laquelle sont implantées les dents. Nous envisagerons successivement : 1° les gencives ; 2° les alvéoles ; les dents.

1° Gencives. — Au nombre de deux, supérieure et inférieure.

a. Configuration extérieure. — Forme d'un fer à cheval à concavité postérieure. Couleur rosée ; aspect lisse ; consistance ferme.

b. Faces et bords. — Les gencives nous présentent : 1° une face antérieure ou vestihulaire, qui contribue à former avec la face interne de la lèvre correspondante le vestibule buccal et le sillon labio-jugo- gingival (voie d'accès sur les nerfs mentonnier et sousorbitaire, sur le sinus maxillaire) ; 2° une face postérieure ou buccale proprement dite ; 3° un bord dentaire, percé de trous par lesquels passent les dents.

c. Structure. — La muqueuse gingivale est très épaisse, très résistante. Elle enserre solidement le collet de la dent et adhère intimement au périoste sous-jacent, sauf au niveau du sillon labio-gingival où apparaît la couche celluleuse de la joue (siège de la fluxion dentaire). Elle est dépourvue de glandes, mais possède des papilles volumineuses et nombreuses.

d. Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de la maxillaire interne d'une part, de la linguale, de la sous-mentale, de la dentaire inférieure d'autre part, — Les veines se rendent aux plexus alvéolaire et ptérygoïdien et aux veines linguale et faciale. — Les lymphatiques aboutissent aux ganglions sous- maxillaires, carotidiens (parfois aux ganglions géniens). Les neiis proviennent des nerfs dentaires (siège de la névralgie dite des édentés).

2o Alvéoles dentaires. — Cavités uniloculaires ou multiloculaires, destinées à loger la ou les racines des diverses dents. Elles sont creusées dans l'épaisseur du bord des maxillaires, plus près de la table externe que de l'interne. Point de départ possible des épulis (sarcome à myéloplaxes).

3° Dents. — Les dents sont des productions épidermiques, émanées de l'épithélium gingival.

a. Aperçu embryologique L'épithélium gingival, en s'enfon-

çant dans le tissu embryonnaire des maxillaires, donne naissance à une sorte de lame {lame épithéliale), puis à des bourgeons qui, par des transformations successives (organe de Vémail, organe de V ivoire, follicule dentaire), deviennent les dents. Un trouble PKÉcis d'axat. topographique. 5^ éait. 5

survenu dans l'évolution de ces bourgeons peut déterminer la formation de tumeurs de la mâchoire appelées odontomes. D'autres tumeurs (tumeurs kystiques, épithéliomes primitifs de la mâchoire) ont pour point de départ une transformation des masses résiduales de la masse épithéliale {débris épithéliaux paradentaires).

b. Nombre. — Au nombre de 20 chez l'enfant (10 à chaque mâchoire : 4 molaires, 2 canines, 4 incisives), elles apparaissent du 6^ au 36^ mois {dents de lait) et tombent pour être remplacées, de la 5« à la 30^ année environ, par les dents permanentes. Celles-ci sont au nombre de 32 (16 à chaque mâchoire : 6 molaires, 4 prémolaires, 2 canines, 4 incisives). L'éruption des dents de lait provoque souvent des accidents convulsifs et digestifs ; au contraire l'éruption des dents permanentes, à l'exception toutefois des dents de sagesse, donne rarement lieu à des accidents.

c. Situation. — Les dents se disposent régulièrement à la suite les unes des autres et forment deux rangées paraboliques {arcades dentaires supérieure et inférieure), de courbure différente (la supérieure est la plus grande), mais nulle part interrompues. On peut cependant rencontrer des dents déviées ou des dents en ectopie.

d. Direction. — Sensiblement verticale à l'état normal.

e. Moyens de fixité. — Les dents sont maintenues en place : 1" par la forme même des alvéoles ; 2° par la gencive, qui enserre le collet dentaire ; 3° surtout par le périoste alvéolo- dentaire, qui adhère à la fois à la paroi alvéolaire et à la racine de la dent et représente le ligament interosseux d'une sorte d'articulation dentaire {gomphose), susceptible de s'enflammer {polyarthrite alvéolo- dentaire , scorbut des gencives).

f. Conformation extérieure. — On distingue dans chaque dent : 1" la couronne (portion découverte ou triturante de la dent), blanche et brillante normalement, taillée en biseau sur les incisives, en pointe sur les canines, en cube sur les molaires et 1 s prémolaires ; elle est le siège d'élection de la carie dentaire ; 2° le collet, qui répond à la limite même de la couronne et au niveau duquel se dépose le tartre dentaire dans le cas d*^ gingivite tarlrique : 3° la racine (portion cachée de la dent), jaunâtre,

de forme conique, simple pour les incisives et les canines, multiples pour les prémolaires et les molaires (double, triple et même quadruple parfois) ; par son intermédiaire, la carie dentaire peut déterminer une ostéo-périoste du maxillaire, ordinairement bénigne, mais parfois assez grave.

g. Conformation intérieure et constitution anatomique. — La dent est un organe creux. Elle est constituée par une substance relativement peu résistante (dentine ou ivoire), que Vémail (sur la couronne) et le cément (sur la racine) protègent contre les microbes de la bouche : l'envahissement de la dentine par ces microbes produit la carie dentaire (carie pénétrante, carie non pénétrante).

h. Pulpe dentaire. — Formée par du tissu conjonctif, des vaisseaux et des nerfs, elle remplit complètement la cavité de la dent {chambre pulpaire).' Son inflammation (pulpite), dans les cas de carie pénétrante, provoque de très vives douleurs.

i. Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de la dentaire inférieure, de l'alvéolaire, de la sous-orbitaire. — Les veines se rendent aux veines dentaire inférieure, alvéolaire, sousorbitaire. — Les lymphatiques sont inconnus. — Les nerfs vienvent du trijumeau : dentaires postérieurs et dentaire antérieur, fournis par le maxillaire supérieur ; dentaire inférieur, fourni par le maxillaire inférieur.

D) RÉGIO>' T0>'SILLAIRE

La région tonsillaire ou amygdalienne, paire et symétrique, est la région occupée par la tonsille ou amygdale.

1» Situation et limites. — Elle est située en arrière et sur les parties latérales de la cavité buccale, en dedans de la région zygomatique, en avant du pharynx, au-dessous de la région palatine, au-dessus de la langue. Elle est comprise entre les deux piliers du voile du palais.

2° Forme et exploration. — Dépression profonde {fosse ou loge amygdalienne), de forme triangulaire à sommet supérieur

et dans laquelle fait saillie Vamygdale palatine. Facile à explorer par la vue et le palper.

3° Loge ou fosse amygdalienne. — Elle nous offre à considérer : 1° une paroi antérieure, qui contribue à former avec celle du côté opposé V isthme du gosier ; elle est constituée par le pilier antérieur du voile du palais {muscle glosso-staphylin revêtu par la muqueuse, laquelle se prolonge parfois sur l'amygdale en un repli triangulaire, plica triangulaire ; 2° une paroi postérieure, formée par le pilier postérieur du voile (contenant dans son épaisseur le muscle pharyngo-staphylin) ; elle déborde en dedans la paroi antérieure ; 3» une paroi externe ou fond de la loge amygdalienne {muscle amygdalo-glosse, aponévrose pharyngienne, constricteur supérieur du pharynx) ; 4° un sommet, formé par l'angle d'écartement des deux piliers ; 5° une base, qui se continue sans ligne de démarcation aucune avec la paroi latérale du pharynx.

4° Amygdale palatine. — Elle est située dans la loge susindiquée, mais elle ne la comble pas entièrement ; la partie supérieure de cette dernière reste libre {fossette sus-amygdalienne),

a. Configuration extérieure. — L'amygdale a la forme d'une grosse amande, à grand axe légèrement oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Sa surface, rosée et irrégulièrement mamelonnée, nous présente les cryptes amygdaliens.

b. Dimensions. — 20 à 25 millimètres de hauteur : 15 millimètres de largeur ; 10 millimètres d'épaisseur. Variations très grandes : atrophie de l'amygdal- ; hypertrophie dt l'amygdale (amygdale enchatonnée, pédiculée, plongeante).

c. Rapports. — L'amygdale nous présente deux faces, deux bords et deux extrémités ou pôles. — La face interne fait saillie dans la cavité bucco-pharyngienne. — La face externe {hile) est appliquée sur la paroi latérale du pharynx et répond, par son intermédiaire, au segment antéreiur {segment préstylien) non dangereux, de Vespace maxillo- pharyngien (d'où possibilité d'extirper l'amygdale en pénétrant dans cet espace par l'incision des parties molles sous-et rétro- maxillaires ; d'où, encore, rareté de la lésion des vaisseaux carotidiens au cours de l'amygdalotomie). — Les bords, antérieur et postérieur, sont au contact

des piliers correspondants du voile du palais, auxquels ils peuvent adhérer partiellement ou totalement à la suite d'amygdalites répétées (extirpation difficile de ces amygdales adhérentes). • — Le pôle supérieur est séparé du sommet de la loge amygdalienne par la fossette sus-amygdalienne, dont l'orifice est susceptible de s'oblitérer : il en résulte alors la formation d'une cavité close et, consécutivement, d'un phlegmon péri-amygdalien supérieur. — Le pôle inférieur est séparé de la base de la langue par un intervalle de 5 à 6 millimètres.

d. Structure anatomique. — L'amygdale est formée d'une série de lobes. Chaque lobe se compose d'un diverticule ou crypte dont la paroi comprend : 1° une couche superficielle épithéliale ; 2° une couche profonde de tissu réticulé et de follicules clos. L'amygdale palatine contribue à former avec les autres amygdales (linguale, tubaire, pharyngienne) cette sorte d'anneau lymphatique, qui se trouve placé à l'entrée du pharynx et qui est destiné à détruire les microbes qui pullulent dans les deux cavités nasale et buccale.

5» Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent, selon les cas, de la linguale, de la pharyngienne inférieure et des palatines supérieure et inférieure. — Les veines {plexus tonsillaire) aboutissent au plexus pharyngien. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions sous- maxillaires. — Les nerfs émanent à la fois du lingual et du glosso-pharyngien.

6° Voies d'accès. — Deux voies : 1° voie buccale (voie naturelle), elle convient aux affections bénignes ; 2° i^oie maxillopharyngienne (voie artificielle) ; elle est indiquée dans les cas d'afîection maligne (cancer).

§ 4, — RÉGION PHARYNGIENNE

La région pharyngienne comprend cette partie profonde de la face et du cou qui est occupée par le pharynx.

1° Considérations générales. — La situation du pharynx est la suivante : en avant de la colonne cervicale, en arrière

des fosses nasales, de la bouche et du larynx, au-dessous de l'apopliYse basilaire, en dedans des régions carotidiennes et zygomatiques. — Ses limites sont : en haut, les choanes, auxquelles il fait suite, et la base du crâne ; en bas, un plan horizontal passant par le bord inférieur du cartilage cricoïde (il répond au tubercule de Chassaignac ou tubercule de la 6^ vertèbre cervicale et est distant de 13 à 15 centimètres des arcades dentaires). — Sa forme générale est celle d'un long entonnoir appendu à la base du crâne (et se continuant par son sommet avec l'œsophage), ou encore d'une gouttière à concavité antérieure. — Ses dimensions sont : longueur, 14 centimètres chez l'homme, 13 centimètres chez la femme ; calibre, variable, suivant les points, de 5 ou 2 centimètres dans le sens transversal sur 4 ou 2 dans le sens antéro-postérieur," — Les moyens de fixité, nombreux, sont représentés par ses insertions supérieures sur la base du crâne et par ses attaches antérieures sur le massif facial et l'appareil laryngo-trachéal.

2° Exopharynx, rapports de la surface extérieure du pharynx. — Les rapports que le pharynx affecte avec les organes ou formations qui l'entourent se font par l'intermédiaire d'une gaine celluleuse que nous allons tout d'abord décrire.

a. Couche celluleuse péripharyngienne, espace rétro-pharyngien. — La couche celluleuse qui entoure, en arrière et sur les côtés, le pharynx est assez résistante sur les parties latérales (elle se condense en tractus fibreux qui se portent sur l'aponévrose prévertébrale, l'aile interne de la ptérygoïde, l'apophyse styloïde) ; par contre, en arrière, elle est très lâche et forme une ébauche de séreuse {espace rétro- pharyngien), qui se continue avec l'espace prévertébral (d'où possibihté des migrations des collections purulentes) et qui est destinée à permettre les glissements du pharynx sur la face antérieure de la colonne vertébrale. Dans la partie supérieure de cet espace, au niveau de l'axis, on trouve deux ganglions lymphatiques, développés surtout chez l'enfant {ganglions rétro- pharyngiens) : ils sont le point de départ des phlegmons rétro-pharyngiens (ne pas confondre avec l'abcès froid de même nom, symptomatique d'un mal de Pott

cervical, et qui, comme eux, fait saillie dans le pharynx).

b. Rapports postérieurs. — Le pharynx est en rapport, en arrière et en allant de haut en bas : 1» avec la base du crâne (corps du sphénoïde et apophyse basilaire recouverts d'un épais trousseau fibreux, origine possible mais non constante des polypes naso- pharyngiens) ; 2° avec la colonne cervicale (face antérieure des six prsmières cervicales, recouvertes par les muscles prévertébraux et l'aponévrose prévertébrale), que l'on peut explorer en partie par la cavité pharyngienne.

c. Rapports latéraux. — Envisageons-les successivement au niveau du segment cervical, puis du segment céphalique.

a) Au niveau de son segment cervical, le pharynx est en'^rapport : 1° dans la portion de ce segment située au-desso-us du bord supérieur du cartilage thyroïde, avec la carotide primitive, la veina jugulaire interne, le pneumogastrique et, aussi, avec la partie postérieure des lobes thyroïdiens: 2° dans la portion située au-dessus, avec l'origine des carotides interne et externe, les artères thryoïdienne supérieure, pharygienne inférieure, linguale, avec la jugulaire interne et les ganglions qui l'entourent, avec le pneumogastrique, le stylo-hyoïdien, le digastrique et la glande sous-maxillaire. '

P) Au niveau de son segment céphalique, il est en rapport avec Vespace maxillo-vertébro-pharyngien. Cet espace, compris entre le pharynx, la colonne vertébrale et la branche montante du maxillaire doublée des deux ptérygoïdiens, se trouve divisé, par l'apophyse styloïde et les muscles qui en partent, en : 1^ un espace externe ou glandulaire, occupé par la parotide et les vaisseaux et nerfs qui la traversent ; 2° un espace interne ou sousglandulaire, séparé du précédent par l'aponévrose parotidienne profonde. Celui-ci se trouve lui-même subdivisé, par V aponévrose stylo- pharyngienne ou aileron du pharynx, en deux loges : 1^ une loge préstylienne {espace sous- glandulaire antérieur), qui renferme surtout de la graisse ; 2^ une loge rétro-stylienne {espace sousglandulaire postérieur), qui est occupée dans presque toute sa hauteur par le paquet vasculo-nerveux du cou, savoir la carotide interne, la jugulaire interne, le sympathique, le spinal, le pneumogastrique, le glosso-pharyngien, le grand hypoglosse, enfin

de nombreux ganglions lymphatiques accolés à la jugulaire et à la carotide (point de départ des phlegmons latéro-pharyngiens, qui peuvent faire saillie, comme les phlegmons rétro-pharyngiens, dans la cavité pharyngienne, mais qu'il est prudent d'ouvrir par l'extérieur et non par le pharynx).

3" Endopharynx, divisions topographiques du pharynx. —

La cavité pharyngienne répond successivement, à sa partie antérieure, en allant de haut en bas : aux fosses nasales, à la bouche, au larynx ; on peut donc la diviser en trois portions : 1° une portion nasale ; 2° une portion buccale ; 3° une portion laryngienne.

a. Portion nasale. — La portion nasale {naso- pharynx, rhinopharynx, arrière-cavité des fosses nasales, cavum) s'étend depuis la voûte du pharynx jusqu'au voile du palais. Ses dimensions sont : diamètre vertical, 4 centimètres ; diamètre transversal, 4 centimètres ; diamètre antéro-postérieur, 2 centimètres. Sa forme est irrégulièrement cubique, on peut donc lui décrire six parois :

a) Une paroi antérieure, représentée par les choanes (voy. p. 134);

P) Une paroi postérieure, sur laquelle se voient de nombreux follicules adénoïdes ;

y) Deux parois latérales, sur laquelle se trouvent : l'^ V orifice pharyngien de la trompe d'Eustache, qui fait une saillie plus ou moins considérable dans la cavité du naso-pharynx {lésion possible dans le cas d'ablation de végétations adénoïdes) ; 2° la fossette de Rosenmûller, située en arrière de l'orifice tubaire (le bec de la sonde s'y engage souvent dans le cathétérisme de la trompe) ;

S) Une paroi supérieure, en forme de voûte (courbure variable suivant les sujets : voûte cintrée, voûte surbaissée, voûte ogivale), sur laquelle se trouve implantée une masse de tissu lymphoïde, constituant Vamygdale pharygienne ou amygdale de Luschka. Cette amygdale, dont les cryptes sont disposés en sillons parallèles (le plus accentué porte le nom de récessus médian et aboutit en arrière à une dépression connue sous le nom de bourse pharyngienne) est surtout développée chez l'enfant. Son hypertrophie (elle constitue l'affection appelée végétations adénoïdes) peut

amener robstruction du naso-pharynx, empêcher la respiration nasale, et produire des lésions de l'appareil de l'audition : elle nécessite une intervention chirurgicale (extirpation des végétation adénoïdes) ;

e) Une paroi inférieure, qui n'existe que lorsque le voile du palais vient se mettre au contact de la paroi postérieure du pharynx (au moment de la déglutition).

b. Portion buccale. — Encore appelée oro-pharynx, arrièregorge. Elle s'étend, en hauteur, depuis le voile du palais jusqu'à un plan horizontal passant par l'os hyoïde. — Ses dimensions sont, en moyenne, de 4 centimètres dans les divers sens : elles peuvent être, à l'état pathologique, notablement diminuées {pharynx virtuel, pharyngite hypertrophique) ou, au contraire, augmentées (inflammation chronique du pharynx). — Sa paroi antérieure est représentée par un vaste orifice que délimitent le bord inférieur du voile et le V lingual. — Ses parois latérales et sa paroi postérieure présentent de petits amas de tissu lymphoïde, dont l'hypertrophie constitue les granulations du pharynx.

c. Portion laryngienne. — Elle fait suite à la précédente et se termine à l'extrémité supérieure de l'œsophage. — Son calibre, qui est de trois à quatre centimètres en haut, n'est plus que de quatorze millimètres en bas. Le larynx vient faire saillie dans la partie antérieure de sa cavité (d'où les crises de suffocation que déterminent les corps étrangers arrêtés en ce point). — On lui distingue : 1° une paroi antérieure, qui est formée par l'épiglotte, l'orifice pharyngien du larynx, la face postérieure du cricoïde ; 2» deux parois latérales {gouttières pharyngo-laryngées) ; 3° une paroi postérieure, appliquée sur les corps des troisième, quatrième, cinquième, sixième vertèbres cervicales.

4° Constitution anatomique. — Le larynx est formé de trois couches superposées :

a) Vue couche moyenne, fibreuse {aponévrose du pharynx), formant comme la charpente de l'organe ;

[3) Une couche extérieure ou musculaire, composée de dix muscles, cinq de chaque côté, savoir : trois muscles constricteurs (supérieur, moyen et inférieur), imbriqués de bas en haut à la

manière des tuiles d'un toit, et deux muscles élévateurs {pharyngo-staphylin et stylo- pharyngien). Ces muscles peuvent être le siège : 1° de paralysies, toujours associées à celles du voile du palais (diphtérie, paralysies par lésions bulbaires) ; 2° de contractures (tétanos, rage, hystérie) ;

y) Une couche intérieure ou muqueuse {muqueuse du pharynx), rosée et lubréfiée par un mucus adhérent à l'état normal, rouge, sèche ou couverte d'un enduit jaunâtre purulent à l'état pathologique (inflammation). Elle renferme un grand nombre de glandes mucipares et de follicules adénoïdes, dont les lésions sont la règle au cours des pharyngites.

5'^ Vaisseaux et nerfs. — ■ Les artères proviennent principalement de la pharyngienne inférieure et, accessoirement, des ptérygo-palatine, palatine inférieure, thyroïdienne supérieure. — Les veines se jettent dans la jugulaire interne : elles se dilatent fréquemment dans le cas de pharyngite. — Les lymphatiques se rendent aux ganghons rétro-pharyngiens (portion nasale) et à cinq ou six ganglions situés au-dessous du ventre postérieur du digastrique (portion buccale et laryngienne). — Les nerfs, à la fois sensitifs et moteurs, se disposent en plexus {plexus pharyngien) : les rameaux sensitifs émanent du pneumogastrique (réflexe pharyngien) et, accessoirement, du glossopharyngien et du trijumeau ; les rameaux moteurs viennent du glosso-pharyngien et surtout du pneumo-spinal.

6^ Exploration et voies d'accès. — Tandis que le pharynx buccal est directement explorable par la vue, le naso-pharynx ne peut l'être que par la rhinoscopie postérieure, et le laryngo-pharynx que par la laryngoscopie. — Les différentes portions du pharynx sont accessibles au chirurgien, soit par la voie naturelle s'il s'agit d'une affection bénigne, soit par une voie artificielle, s'il s'agit d'une affection maligne (voie palatine, voie nasale, voie faciale, pharyngotomies latérales).