APPAREILS DES. SENS

De nos cinq appareils sensitifs, quatre occupent la tête : 1» Vappareil de V audition ; 2° Vappareil de la vision ; 3» V appareil de V olfaction ; 4° Vappareil du goût. Le premier se trouve situé presque tout entier dans l'épaisseur de la paroi crânienne ; le second occupe une cavité intermédiaire au crâne et à la face ; les deux autres appartiennent manifestement au massif facial.

i ARTICLE PREMIER

L'appareil de l'audition est destiné à nous faire percevoir les sens, avec leurs caractères variables d'intensité, de hauteur et de timbre. Il nous offre à considérer : 1° V oreille externe ; 2° la membrane du tympan ; 3° V oreille moyenne ; 4° V oreille interne.

§ 1. — Oreille externe

Elle comprend elle-même deux parties : 1° une partie externe, le pav-llon; 1^ une partie interne, le conduit auditif externe.

1° Pavillon. — • Le pavillon, situé en arrière de l'articulation temporo- maxillaire, recouvre la partie antérieure {segment chirurgical) de la mastoïde. Son mode d'implantation, ses dimensions, sa configuration sont des plus variables.

a. Conformation extérieure. — Le pavillon revêt la forme d'un ovale, dont la grosse extrémité est dirigée en haut et la petite

extrémité {lobule) en bas. Il nous présente un grand nombre de dépressions {conque, gouttière de Vhèlix, fossette de Vanthélix) et de saillies {hélix, anthélix, tragus, antitragus). Ses difformités, assez fréquentes, peuvent être congénitales ou acquises.

b. Constitution anatomique. — Le pavillon est constitué, en allant de la surface vers la profondeur, par :

1° La peau, fine, étroitement appliquée sur le fibro-cartilage, qu'elle revêt sur ses deux faces et qu'elle déborde seulement en bas pour constituer, en s'adossant à elle-même, le lobule de l'oreille : elle est un des sièges d'élection de l'eczéma, de l'impétigo et des engelures ;

2° Du tissu cellulaire sous-cutané, lâche seulement sur la face interne du pavillon, où il peut devenir le siège 'd'œdème ;

3» Un fibro-cartilage, mince et élastique, qui reproduit les saillies et dépressions du pavillon et sur lequel se fixent quelques trousseaux fibreux {ligaments extrinsèques et intrinsèques) et de petits muscles {muscles auriculaires extrinsèques et intrinsèques) complètement atrophiés chez l'homme.

c. Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de la temporale superficielle et de l'auriculaire postérieure. — Les veines aboutissent à la veine jugulaire externe et à la veine mastoïdienne. — Les lymphatiques se rendent au ganglion préauriculaire d'une part, aux ganglions mastoïdiens d'autre part. — Les nerfs viennent : !« du facial (rameaux moteurs) ; 2° de l'auriculo- temporal et de la branche auriculaire du plexus cervical superficiel (rameaux sensitifs).

2° Conduit auditif externe. — Fibro-cartilagineux dans sa partie externe, osseux dans sa partie interne, il relie le pavillon à la caisse du tympan.

a. Conformation extérieure. — Le conduit auditif externe se porte horizontalement de dehors en dedans et un peu d'arrière en avant. Mais sa direction n'est pas rectiligne ; il décrit, en efTet, à la fois dans le sens frontal et dans le sens horizontal, de légères courbes qu'il faut savoir redresser quand on pratique l'examen du tympan. — Sa forme n'est pas régulièrement cylindrique, mais plutôt ovalaire. — Sa longueur est de 24 millimètres

APPAREIL DE l' AUDITION 85

en moyenne, dont 8 pour la partie cartilagineuse, 16 pour la partie osseuse. — Son calibre est variable suivant les sujets, et, sur le même sujet, suivant le point considéré (9°^'", 08 à 8"^"^, 13 pour le grand diamètre, 6"i'",54 à 4"ii",60 pour le petit diamètre : à retenir que le point le plus rétréci {isthme) siège à 19 millimètres de la conque. La plupart des affections du conduit s'accompagnent d'un rétrécissement de son calibre.

b. Parois. — On en distingue quatre : antérieure, postérieure supérieure, inférieure. — La paroi antérieure est en rapport avec l'articulation temporo-maxillaire (voy. p. 58), dont le condyle peut, dans une chute sur le menton, fracturer le conduit auditif osseux. — La paroi postérieure répond à la mastoïde (d'où possibilité pour une mastoïdite de se fistuliser dans le conduit, d'où également, pour le chirurgien, possibilité d'aborder les cellules mastoïdiennes par le conduit) et, tout à fait à son extrémité profonde, au nerf facial. — La paroi supérieure est en rapport avec l'étage moyen de la cavité crânienne. Sa portion osseuse est creusée de cellules qui s'ouvrent dans l'attique : les suppurations limitées à cette cavité peuvent donc se faire jour dans le conduit sans perforer le tympan. — La paroi inférieure répond à la parotide ; mais elle n'adhère pas au tissu glai^iulaire et il est possible de l'en séparer pour atteindre soit la caisse du tympan soit la face inférieure du rocher. Près de son extrémité profonde, cette paroi forme avec le tympan une dépression {sinus prétympanique) où de petits corps étrangers peuvent parfois se cacher.

c. Extrémités. — Les deux extrémités du conduit auditif sont représentées par deux orifices : V externe, elliptique, s'ouvre dans la conque ; V interne, circulaire et obliquement coupé aux dépens de la paroi supérieure du conduit, se trouve fermé par le tympan.

d. Structure. — Le conduit est constitué par un revêtement cutané et un squelette. — Le revêtement cutané, prolongement de celui qui revêt le pavillon, adhère intimement au périchondre et au périoste sous-jacents. Il présente, mais dans la portion fibrocartilagineuse seulement, des poils rudimentaires et des glandes {glandes cérumineuses) dont la sécrétion {cérumen) s'exagère parfois et détermine alors la formation de corps étrangers {bouchons de cérumen). La peau du conduit peut être le siège d'eczéma. Son

inflammation est appelée otite externe. — Le squelette, dans la partie externe ou superficielle du conduit, est cartilagineux en bas et en avant, fibreux en haut et en arrière. Dans la partie interne ou profonde, il est osseux (sauf chez le nouveau-né).

e. Vaisseaux et nerfs. — Les artères viennent de l'auriculaire postérieure, de la temporale superficielle, de la tympanique. — Les veines se rendent au plexus ptérygoïdien, à la veine maxillaire interne, à la jugulaire externe. — Les lymphatiques se jettent dans les ganglions parotidiens et préauriculaires. — Les nerfs, très nombreux, viennent de l'auriculo-temporal, de la branche auriculaire du plexus cervical superficiel, du pneumogastrique.

f. Exploration et voies d'accès. — Le conduit auditif externe est explorable dans la chambre noire au moyen de l'otoscope. Il est abordable : 1° par sa cavité {voie directe) ; 2° après décollement du pavillon et incision de sa paroi postérieure cartilagineuse [voie indirecte).

§ 2. — Membrane du tympan

Membrane très mince fermant le conduit auditif en dedans et le séparant de la caisse.

1° Généralités. — a. Inclinaison. — Le tympan est incliné de telle sorte qu'il parait continuer la courbe décrite par la paroi supérieure du conduit auditif. Son angle d'inclinaison, variable suivant les sujets et, chez le même sujet, suivant l'âge, est de 30 à 350 en moyenne chez le nouveau-né, de 40 à 45» chez l'adulte.

b. Dimensions. — Régulièrement circulaire, le tympan mesure 9 millimètres de diamètre environ. Son épaisseur est de O™*",! ; elle est diminuée au niveau des points cicatriciels, augmentée au contraire au niveau des points enflammés (myringites).

c. Résistance. — Très grande : le tympan peut supporter sans se rompre une grande pression (de là la nécessité de la paracentèse dans le cas d'otite moyenne aiguë).

d. Mode d'insertion, membrane de ShrapneU. — La circonfé-

APPAREIL DE l' AUDITION 87

rence du tympan est fixée sur le cercle tympanal par le bourrelet de Gerlach, sauf en haut où l'un et l'autre font défaut : cette partie de la membrane non insérée sur le cercle et le bourrelet, c'est la membrane de Shrapnell (siège des perforations symptomatiques des ostéites de l'attique et des osselets).

2° Forme extérieure et exploration. — Examiné au spéculum auri, le tympan nous apparaît {image otoscopique) avec une couleur rappelant celle du mica ou de la baudruche. Sa surface, excavée en entonnoir, nous offre au niveau de son pôle supérieur, la courte apophyse du marteau, d'où partent, en divergeant, en avant le pli antérieur, en arrière, le pli postérieur, en bas et en arrière le manche du marteau : à noter que son extrémité inférieure (spatule) arrive jusqu'au centre de la dépression tympanique (ombilic). De l'extrémité inférieure du manche du marteau, à son tour, part, en se dirigeant en bas et en avant, le triangle lumineux de Politzer, reflet lumineux dont la forme et les dimensions varient suivant les sujets et, sur le même sujet, suivant que le tympan est plus ou moins déprimé.

Ces divers accidents de la surface du tympan (en particulier la courbe apophyse et le manche du marteau) sont des repères de premier ordre dans l'examen de la membrane soit à l'état normal, soit à l'état pathologique ; ils sont visibles chez tous les sujets. Dans certains cas, on peut encore apercevoir la corde du tympan, la branche verticale de l'enclume, le promontoire.

A l'état pathologique, la membrane tympanale subit, dans son aspect, des modifications plus ou moins considérables : sa coloration peut devenir rouge (myringites) ou au contraire blanc nacré (otite scléreuse) ; son excavation peut être exagérée (obstruction de la trompe) ou remplacée par une convexité (exsudats dans la caisse) ; sa mobihté peut disparaître (otites sèches) ; enfin elle peut présenter des perforations qui, suivant qu'elles siègent sur la périphérie du tympan ou au voisinage de son centre, sont symptomatiques d'une ostéite de la caisse ou d'une simple otite moyenne sans lésions osseuses.

3« Rapports et division topographique. — Une ligne, menée par l'apophyse externe et les plis antérieur et postérieur.

divise le tympan en deux parties : 1» l'une supérieure, toute petite, répondant à l'attique et aux osselets, c'est la membrane de Shrapnell ; 2» l'autre inférieure, comprenant la plus grande partie de la membrane tympanique, c'est le tympan proprement dit.

Deux lignes, perpendiculaires l'une à l'autre et passant par l'ombilic, subdivisent le tympan proprement dit en quatre segments ou quadrants : le quadrant postéro-supérieur est en rapport avec l'étrier, la fenêtre ovale, la corde du tympan, c'est la zone dangereuse du tympan ; les trois autres quadrants répondent au promontoire, c'est la zone peu dangereuse, celle où l'on peut pratiquer la paracentèse (on choisit d'ordinaire le quadrant postéro-inférieur).

40 Structure. — Le tympan est constitué par une couche fibreuse., tapissée en dehors par la couche cutanée du conduit auditif externe, en dedans par la muqueuse de la caisse {myringites consécutives aux otites externes ou moyennes).

5° Vaisseaux et nerfs. — Ils sont disposés en deux réseaux : l'externe est tributaire des vaisseaux et nerfs du conduit ; l'interne, de ceux de la caisse, — Les artères émanent de l'auriculaire profonde {réseau externe), de la tympanique et de l'artère de la corde du tympan (réseau interne). — Les veines aboutissent à la jugulaire externe {réseau externe), aux veines de la trompe, de la dure-mère et au sinus transverse {réseau interne). — Les lymphatiques s'unissent à ceux du conduit {réseau externe) et à ceux de la caisse {réseau interne). — Les nerfs proviennent : 1° de l'auriculo-temporal et du rameau auriculaire du pneumogastrique {réseau externe) ; 2» du nerf de Jacobson {réseau interne). Sensibilité exquise, d'où réflexes fort nombreux.

6° Voies d'accès. — Les mêmes que celles du conduit auditif externe (p. 86).

§ 3. — Oreille moyenne

L'oreille moyenne est une des portions les plus importantes de l'appareil de l'audition, celle qui joue un rôle prépondérant

APPAREIL DE l' AUDITION 89

dans la pathologie auriculaire. Elle se divise en trois segments : caisse du tympan, cavités mastoïdiennes, trompe d'Eustache.

A) — Caisse du tympan proprement dite

La caisse du tympan est une cavité anfractueuse, que l'on a successivement comparée à une grotte, à un tambour ou encore à une lentille biconcave. Nous étudierons ses parois, son contenu ; nous terminerons par une vue d'ensemble.

1° Parois de la caisse. — Au nombre de six : deux répondent aux faces de la lentille (paroi externe et interne), quatre à sa circonférence (paroi supérieure, inférieure, antérieure, postérieure).

a) La paroi externe ou tympanique est formée par le tympan dans ses trois cinquièmes environ, par de l'os dans le reste de son étendue. Cette portion osseuse de la paroi externe de la caisse ne mesure que 2 millimètres en avant et en arrière, 1 milFmètre ou 0"^"\5, en bas; mais en haut, où elle forme le mur de la logette, elle atteint 5 ou 6 millimètres.

3) La paroi interne ou labyrinthique répond à l'oreille interne. Elle nous présente, à sa partie centrale, une saillie dont le sommet arrive à 1°^^,5 ou 2 millimètres du tympan : c'est le promontoire. Une verticale passant par le sommet du promontoire la divise en une moitié antérieure et une moitié postérieure. Dans la moitié antérieure nous trouvons le bec de cuiller (pour le muscle du marteau). Dans la moitié postérieure, nous rencontrons, en allant de haut en bas : !« la deuxième portion de Vaqueduc de Fallope, dont la paroi mince et parfois déhiscente n'offre, dans le cas d'otite moyenne ou dans le cas d'intervention sur la caisse, qu'une faible protection pour le facial ; 2° la fossette et la fenêtre ovales ; 3° la fossette et la fenêtre rondes ; 4° le sinus tympanique ; 5° la pyramide (pour le muscle de l'étrier).

y) La paroi supérieure ou crânienne, très mince (1 millimètre à peine), déhiscente même parfois, est en rapport avec la fosse cérébrale moyenne (d'où, dans le cas d'otite moyenne, propagation possible de l'inflammation aux méninges et au cerveau).

B) La paroi inférieure ou plancher de la caisse, également mince

et parfois déhiscente, répond au golfe de la jugulaire interne (thrombose possible de oette veine au cours de l'otite moyenne).

-) La paroi antérieure ou tubo-carotidienne est occupée, à sa partie supérieure, par l'orifice tympanique de la trompe d'Eustache. Dans le reste de son étendue, elle est en rapport avec le coude de la carotide interne (de là les bourdonnements accusés par les malades atteints d'anévrysmes carotidiens),

"Q La paroi postérieure ou mastoïdienne nous présente Vaditus ad anirum ou canal tympano-mastoidien (p. 18) et, un peu audessous de ce dernier, l'orifice d'entrée de la corde du tympan.

2" Contenu de la caisse. — La caisse contient les osselets et leurs muscles. A l'état pathologique on peut encore y trouver du san (fracture du crâne), de la sérosité ou du pus (otites), des fongosités, des séquestres, etc.

a. Osselets. — Les osselets sont au nombre de trois : le marteau, Venclume, Vétrier ; leur nom indique assez exactement leur forme.

En s'articulant entre eux (la tête du marteau avec celle de l'enclume, la branche inférieure de l'enclume avec la tête de l'étrier), ils forment un système ininterrompu [chaîne des osselets), qui se trouve suspendu à la voûte de la caisse et qui est solidaire du tympan d'une part, du périoste de la fenêtre ovale d'autre part : il leur adhère intimement.

Les osselets s'unissent entre eux par de véritables articulations ; ils sont en outre reliés aux différentes parois de la caisse par des ligaments qui les maintiennent en position tout en leur permettant des déplacements partiels.

b. Muscles. — Deux petits muscles, réciproquement antagonistes, mettent en mouvement la chaîne des osselets. Ce sont :

a) Le muscle du martsau (innervé par le nerf maxillaire inférieur), qui occupe le conduit osseux signalé plus haut et quiVient se fixer par un court tendon (2 millimètres), sur la surface interne du col du marteau ; il protège le nerf auditif contre les bruits intenses ;

p) Le muscle de Vétrier (innervé parle facial), qui est contenu dans le canal de la pyramide et qui vient s'insérer, par un tendon

APPAREIL DE l' AUDITION 91

très court lui aussi (2 millimètres), sur le col de l'étrier ; il dispose l'oreille à la perception des bruits faibles.

La mobilité de la chaîne des osselets peut disparaître à la suite des affections de la caisse qui laissent après elles des scléroses du tympan, des ankyloses des osselets, des brides cicatricielles, etc. (otites moyennes, otite scléreuse) ; il en résulte des troubles, parfois considérables, de l'audition.

3° Muqueuse de la caisse. — La muqueuse qui revêt intérieurement la caisse du tympan est un simple prolongement de la muqueuse du pharynx (de là le rôle si important que jouent les pharyngites dans la pathologie de la caisse). Elle tapisse tout d'abord les parois de la caisse, fusionnée avec le périoste ; puis, elle se porte sur les osselets, qu'elle enveloppe comme k péritoine entoure les viscères de rabdom.en : en formant une série de replis, qui cloisonnent la caisse et déterminent la formation de cavités secondaires, sortes de poches où l'infection a tendance à se cantonner.

40 Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de la stylomastoïdienne, de la tympanique, de la méningée moyenne, de la pharyngienne, de la carotide interne. — Les çeines se jettent dans les plexus ptéryoïdien et pharyngien, dans les vemes méningées moyennes, dans le sinus pétreux supérieur et le golfe de la jugulaire. — Les lymphatiques présentent une disposition analogue à ceux de la couche interne du tympan. ■ — Les nerfs sont de deux sortes : les uns sont destinés à la caisse (rameaux moteurs du facial et du maxillaire inférieur pour les muscles des osselets, rameaux sensitifs du nerf de Jacobson, filets sympathiques) ; les autres ne font que la traverser (facial ; corde du tympan, appliquée à la manière d'un arc contre la partie supérieure de la membrane tympanale).

50 Vue d'ensemble de la caisse du tympan. — La caisse, avons-nous dit, a la forme d'une lentille biconcave. Ses diamètres, antéro-postérieur et supéro-inférieur, à peu près égaux, mesurent 15 millimètres environ. Sa largeur est de l^°i,5 au niveau de l'ombilic, de 5 millimètres au niveau de la voûte, de 4 miUim.ètres au niveau du plancher : dans la paracentèse

du tympan il ne faut donc pas enfoncer l'aiguille au-delà de 3 millinnètres si l'on ne veut s'exposer à aller piquer le promontoire. Deux plans, prolongeant la paroi supérieure et la paroi inférieure du conduit auditif externe jusqu'à la paroi labyrinthique, divisent la caisse en trois étages : inférieur, moyen, supérieur.

a) IJ étage inférieur ou Yecessus hypotympanique a la forme d'une auge, large de 4 millimètres et profonde de 1 ^"^,5 à 2 millimètres où le pus, dans les suppurations de la caisse, a naturellement tendance à stagner. Son fond, souvent creusé de cellules et parfois déhiscent, répond au golfe de la jugulaire (d'où thrombo-phlébite possible). Dans certains cas où il est très développé, ce golfe de la jugulaire soulève le fond du recessus et l'on risque alors, en faisant la paracentèse, de blesser le vaisseau veineux.

P) Uétage moyen, situé sur le prolongement du conduit auditif externe, est, de ce fait, facilement explorable. Il répond au promontoire dont les lésions, au cours des otites, sont rares.

y) \J étage supérieur ou recessus épityi?ipanique, attique, logette, est le plus important des trois étages de la caisse. En forme de voûte, il se trouve délimité : 1° en dehors, par la membrane de Shrapnell et le mur de la logette ; 2° en dedans, parla portion de la paroi labyrinthique située au-dessus de la fenêtre ovale ; 30 en arrière, par l'aditus ad antrum ; 4° en avant, par le segment de la paroi antérieure de la caisse qui est au-dessus de l'orifice de la trompe ; 5° en haut, enfin, par la voûte même de la caisse. Sa cavité est en partie comblée par la tête du marteau et le corps de l'enclume ; dans le reste de son étendue, elle est cloisonnée par les ligaments et les replis muqueux signalés plus haut en un certain nombre de poches plus ou moins isolées les unes des autres, où, dans le cas d'otite moyenne, la suppuration tend à s'éterniser. Dans l'attique, viennent déboucher : 1° en arrière, l'antre ; 2° en haut, les cellules sus-atticales ; 3° en dedans, les cellules sus-labyrinthiques ; 4° en dehors, les cellules de la paroi supérieure du conduit auditif externe osseux {mur de la logette). L'inflammation de l'attique pourra donc se propager à ces cavités et se compliquer d'une mastoïdite ou d'une ostéite du mur de la logette.

APPAREIL DE l'aUDITION 93

6° Exploration et voies d'accès. — La caisse du tympan est en partie explorable par la vue, au travers de la membrane du tympan à l'état normal. Elle est directement explorable à la fois par la vue et par le toucher instrumental dans les cas d'otite s'accompagnant de perforation étendue du tympan. Elle est enfin encore explorable par le diapason. — Elle est abordable par le conduit auditif et également par l'antre et l'aditus . ad antrum après ouverture large de ces deux dernières cavités {évidemment pétro-mastoidien).

B) — Cavités mastoïdiennes

(Voy. Région mastoïdienne, p. 15).

C) — Trompe d'Eustache

La tromp*^ d'Eustache est un long canal qui relie la partie antérieure de la caisse au pharynx nasal : c'est le conduit d'aération de l'oreille moyenne.

1° Généralités. — La. trompe se compose : 1° d'un segment externe, osseux ; 2° d'un segment interne, cartilagineux ; 3° de deux orifices (orifice externe, orifice interne). — Sa direction est oblique d'arrière en avant, de dehors en dedans et de haut en bas. — Sa longueur varie de 35 à 45 millimètres. — Sa largeur ^calibre), qui est de 8 millimètres sur 3 au niveau de l'orifice pharyngien, va en diminuant jusqu'à l'union de la portion cartilagineuse et de la portion osseuse (isthme), où elle mesure 2 millimètres ; de ce point, elle augmente peu à peu jusqu'à l'orifice tympanique, où elle atteint 5 millimètres sur 3.

^2" Forme. — Le canal tubaire représente deux cônes unis l'un à l'autre par leur sommet tronqué. De ces deux cônes, l'externe (cône tympanique) ré^pond à la portion osseuse, l'interne, {cône pharyngien) à la portion cartilagineuse. Dans le premier, le canal reste toujours béant ; dans le deuxième, au contraire, il est normalement fermé à l'état de repos, les parois arrivant au contact. Il ne devient perméable à l'air que lorsque les

muscles péristaphylins se contractent [aération physiologique de V oreille moyenne) ou bien encore lorsque l'air sous pression écarte de force ses parois {aération thérapeutique de la caisse).

3'^ Rapports. — Ils varient suivant la portion :

oc) La portion osseuse, creusée dans la partie inférieure du temporal, répond : 1° en haut, au muscle du marteau et, au-dessus de lui, aux méninges et à l'artère méningée moyenne ; 2° en bas, à la carotide interne.

P) La portion cartilagineuse est en rapport : 1° en avant et en dehors, avec la méningée moyenne et le nerf maxillaire inférieur qui la croisent ; 2° en arrière et en dedans, avec le péristaphylin interne et avec la muqueuse du pharynx.

y) U orifice externe ou tympanique occupe la partie la plus élevée de la paroi antérieure de la caisse.

S) Uorifice interne ou pharyngien, encore appelé pavillon de la trompe, siège sur la partie latérale du naso-pharynx, sur le prolongement de la ligne d'insertion du cornet inférieur et à une distance de la queue de ce dernier qui varie de 10 à 12 millimètres : il est donc aisément accessible à l'exploration (cathétérisme de la trompe d'Eustache), Le relief qu'il fait sur la paroi pharyngienne détermine la formation, en arrière de lui, d'une' excavation ou fossette, \di fossette de Rosenmiiller.

4° Constitution anatomique. — La trompe est constituée 1° par une charpente, osseuse dans la portion osseuse, à la fois fibreuse et cartilagineuse dans la portion cartilagineuse ; 2» par une muqueuse, qui se continue, d'une part avec la muqueuse du pharynx, d'autre part avec la muqueuse de la caisse (voy. p. 91) ; 30 par des glandes, annexées à la muqueuse, et développées surtout dans la portion cartilagineuse.

5° Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de la pharyngienne, de la méningée moyenne, de la vidienne. — Les veines aboutissent aux plexus ptérygoïdiens. — Ijes lymphatiques se rendent aux ganglions rétro-pharyngiens. — Les nerfs proviennent : 1° les rameaux destinés aux muscles {nerfs moteurs), du ganglion otique et du ganglion de Meckel ; 2° ceux destinés à

APPAREIL DE l' AUDITION 95

la muqueuse {nerfs sensitijs), du nerf de Jacobson et du nerf pharyngien de Bock.

6° Exploration et voles d'accès. — La trompe d'Eustache n'est explorable que par le naso-pharynx.

§ 4. — Oreille interne

L'oreille interne ou labyrinthe est située dans l'épaisseur du rocher, en dedans et un peu en arrière de la caisse du tympan. Elle est constituée par un ensemble de cavités osseuses [labyrinthe osseux), renfermant d'autres cavités semblables à parois membraneuses {labyrinthe membraneux), où se ramifient les fibrilles terminales du nerf auditif. Le labyrinthe membraneux est rempli d'un liquide appelé endolymphe : il est séparé du labyrinthe osseux par une deuxième nappe liquide, la périlymphe. Nous étudierons successivement : 1° la morphologie du labyrinthe ; 2° la voie auditive ; 3° la t pographie du labyrinthe.

1° Morphologie du labyrinthe. — Nous décrirons sous ce titre sa forme extérieure, sa structure, ses vaisseaux et ses nerfs.

A. GoNFOEMATiON EXTÉRIEURE. — Il convicut d'examincr séparément le labyrinthe osseux, le labyrinthe membraneux et les espaces et liquides de Voreille interne.

a) Le labyrinthe osseux comprend : 1° une cavité centrale, mesurant 4 ou 5 millimètres sur 3, le vestibule osseux ; 2° en arrière de ce vestibule et communiquant avec lui,' trois petits canaux, longs de 12 à 18 millimètres et larges de 1 millimètre, qu'en raison de leur forme on appelle canaux demi- circulaires ; 30 en avant du vestibule et communiquant également avec lui, un tube long de 28 à 30 millimètres, large de 2 millimètres, enroulé en spirale, le limaçon. Ces différentes cavités sont en relation, directe ou indirecte, avec le conduit auditif interne, canal long de 8 à 10 millimètres et large de 4 à 5, qui prolonge la direction du conduit auditif externe, et qui nous présente deux orifices : un orifice interne, s'ouvrant dans la cavité crânienne ; un orifice externe, fermé par une paroi osseuse criblée de petits trous. *

3) Le labyrinthe membraneux se subdivise à son tour en trois parties : !« le vestibule membraneux, composé de deux petites vésicules {utricule et saccule), avec leurs taches acoustiques ; 2^ les canaux demi-circulaires membraneux, avec leurs crêtes acoustiques ; 30 le limaçon membraneux {canal cochléaire) avec Vorgane de Corti.

y) Les espaces et liquides de Voreille interne sont au nombre de deux : V espace et le liquide endolymphatiques ; V espace et le liquide pèrilymphatiques. — Uespace endolymphatique, constitué par la cavité du labyrinthe membraneux lui-même, est clos de toutes parts. Le liquide qu'il renferme (endolymphe), clair comme de Feau, contient des otolithes. — Uespace périlymphatique est formé par l'intervalle qui sépare le labyrinthe membraneux des parois du labyrinthe osseux. A noter qu'il communique d'une part avec les espaces arachnoïdien et sousarachnoïdiens, et d'autre part, qu'il ne se trouve séparé de la caisse du tympan, au niveau des fenêtres ronde et ovale, que par le périoste qui ferme ces fenêtres : une infection partie de l'oreille moyenne peut donc envahir assez facilement l'espace périlymphatique et, par son intermédiaire, se propager aux méninges. Le liquide qu'il contient {périlymphe), identique à l'endolymphe, est en communication directe avec le liquide céphalo-rachidien.

B. Constitution anatomique. — Le labyrinthe osseux est constitué par une capsule osseuse très dure que tapisse intérieurement un mince périost3. — Le labyrinthe membraneux se compose d'une tuniqu'' conjonctive recouverte sur sa face interne par une couche épithéliale qui, en certains points, prend un développement tout particulier {taches acoustiques, crêtes acoustiques, organe de Corti).

C. Vaisseaux. — Les artères proviennent de l'artère auditive interne, branche du tronc basilaire (fréquemment atteinte d'artério-sclérose chez le vieillard). — Les ç^eines se jettent dans le sinus latéral, les sinus pétreux supérieur et inférieur, la jugulaire interne. — Les lymphatiques sont représentés par l'espace périlymphatique.

APPAREIL DE l' AUDITION 97

2° Nerf auditif et voie auditive. '■ — La voie auditive comprend : 1« le nerf auditif (huitième paire) ou, plus exactement, le nerf cochléaire (nerf de l'audition), et le nerf vesiihulaire (nerf de l'orientation de la tête), qui, en s'accolant l'un à l'autre sur une partie de leur trajet, forment en réalité le nerf auditif ; 2° les centres ganglionnaires de ces deux nerfs, leurs centres corticaux et les fibres unissant entre eux ces divers centres. Elle se divise en trois segments : segment labyrinthique, segment iniracranien, segment intra-encéphalique.

A. Segment labyeinthique. — Il est représenté par les deux nerfs cochléaire et vestibulaire, depuis leur origine dans le labyrinthe membraneux jusqu'à leur réunion dans le fond du conduit auditif interne.

a) Le nerf cochléaire est constitué par les fibres émanées de l'organe de Corti : il traverse le ganglion de Corti.

^) Le nerf vestibulaire est formé par trois rameaux qui proviennent des taches et crêtes acoustiques du saccule, de l'utricule, des canaux demi-circulaires : ils traversent le ganglion de Scarpa.

A retenir que les deux nerfs sus-indiqués sont absolument distincts l'un de l'autre dans ce premier segment de la voie auditive et que, par suite, chacun d'eux peut être lésé isolément : la lésion du nerf cochléaire (lésions du limaçon) se manifeste par des troubles de l'audition : la lésion du nerf vestibulaire (lésions des canaux demi-circulaires), par des vertiges.

B. Segment intragranien, nerf auditif proprement DIT. — Dans ce deuxième segment de la voie auditive, les deux nerfs cochléaire et vestibulaire s'accolent l'un à l'autre et forment le tronc même du nerf auditif. Celui-ci, accompagné par le facial et l'intermédiaire de Wrisberg, occupe successivement : !« la partie inférieure du conduit auditif interne ; 2° la cavité crânienne, où il chemine, placé sur le côté externe du facial, entre la base du crâne et le pédoncule cérébelleux moyen. Finalement, il arrive au bulbe. On a proposé et pratiqué la section intracranienne du nerf auditif (bourdonnements intenses).

C. Segment intra-encéphalique. — Il comprend les fibres auditives depuis leur entrée dans le bulbe jusqu'à leur arrivée

PKÉCI3 d'anat. topogeaphique. — 5^ édit. 6

dans les centres corticaux. Dans ce troisième segment de la voie auditive les fibres du nerf cochléaire et celles du nerf vestibulaire sont de nouveau séparées :

a) Les fibres du nerf cochléaire pénètrent dans le bulbe au niveau de la fossette latérale. Elles traversent successivement le bulbe, la protubérance, le pédoncule cérébral, la partie postérieure de la capsule interne, en faisant relais dans un certain nombre de centres ganglionnaires (ganglion ventral, noyau antérieur de l'auditif, tubercule acoustique latéral, olive supérieure, noyau trapézoïde, noyau latéral du ruban de Reil, tubercules quadrijumeaux). Finalement, elles arrivent à la partie moyenne des deux premières circonvolutions temporales du côté opposé, leur centre cortical.

^) Les fibres du nerf vestibulaire parcourent successivement le bulbe, le pédoncule cérébelleux inférieur, le cervelet, le pédoncule- cérébelleux supérieur, la calotte pédonculaire, le segment postérieur de la capsule interne, le centre ovale, en faisant relais, comme les fibres cochléaires, dans un certain nombre de centres ganglionnaires (noyaux dorsal externe et dorsal interne, noyau de Bechterew, noyau dentelé, embolus, noyau du toit, vermis supérieur, noyau de Stilling). Elles aboutissent aux deux tiers inférieurs de la pariétale ascendante du côté opposé, leur centre cortical.

3° Topographie du labyrinthe. — Nous comprendrons sous ce titre : 1° les rapports de chacun des segments qui constituent l'oreille interne ; 2° lés relations que le labyrinthe, considéré dans sa totalité, présente avec quelques formations voisines ; 30 l'exploration et les voies d'accès.

A. Rapports de chacun des divers segments de l'oreille INTERNE. — a) Le vestibule est situé entre la fenêtre ovale et le fond du conduit auditif interne, en arrière et un peu au-dessous du promontoire. Sa paroi externe, sur laquelle se trouve la fenêtre ovale, fait partie de la caisse.

P) Les canaux demi-circulaires sont placés en arrière et audessous du vestibule : le supérieur fait saillie sur la face postétérieure du rocher au niveau de son bord supérieur ; l'externe,

sur la paroi interne de l'aditus ; quant au postérieur, il est disposé presque parallèlement à la face postérieure de la pyramide pétreuse.

y; Le limaçon répond : en arrière, au vestibule et au conduit auditif interne ; en avant et en haut, à la face antéro-postérieure du roclier ; en dehors, au promontoire ; en bas et en avant, au canal carotidien ; parfois enfin, en bas et en arrière, au golfe de la jugulaire.

B. Vue d'ensemble des rapports du labyrinthe. — Le labyrinthe, envisagé dans son ensemble, affecte des rapports importants :

a) Avec Voreille moyenne, en particulier au niveau des fenêtres ovale et ronde, au niveau du promontoire et du canal demicirculaire externe ; c'est par ces trois points, on le sait, que, au cours des otites moyennes purulentes, l'infection peut gagner l'oreille interne ;

P) Avec la cavité crânienne (surtout la fosse cérébelleuse), avec laquelle il est en communication directe par l'intermédiaire du conduit auditif interne et des aqueducs ; il en résulte que l'infection de l'oreille interne a une tendance naturelle à se propager aux méninges ;

y) Avec la carotide interne et parfois avec le golfe de la jugulaire, au niveau du limaçon.

C. Exploration et voie d'accès. — L'oreille interne est explorable au moyen du diapason et, dans certains cas (lorsque le tympan est détruit) au moyen de l'otoscope et du stylet. Elle n'est abordable qu'après l'opération de Stacke ou évidement pétro-mastoïdien.

ARTICLE II

L'appareil de la vision se trouve^situé entre la portion antérieure de la base du crâne et le massif facial. Il comprend : l°^la cavité'jyrhitaire ; 2Ma région^ palpébrale ; 3° la conjonctive ;

4° Vappareil lacrymal ; 5° le ^lohe oculaire ; 6° Vaponévrose de Tenon / 7° la loge rétro-capsulaire.

§ 1. — Cavité orbitaire

1° Généralité?;. — Les orbites sont deux cavités, larges et profondes, symétriquement placées de chaque côté de la ligne médiane, entre le crâne et le maxillaire supérieur, et séparées l'une de l'autre par la partie supérieure des fosses nasales. Elles renferment les globes oculaires et leurs principales annexes.

Chaque orbite, prise à part, a la forme d'une pyramide quadrangulaire creuse, à parois osseuses, pyrarnide dont la base est antérieure, le sommet postérieur et le grand axe oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans.

Ses dimensions sont variables suivant les races, les sujets, l'âge. En moyenne, la profondeur est de 42 à 50 millimètres ; la largeur (au niveau de la base), de 40 millimètres ; la hauteur (au niveau de la base également), de 35 millimètres. L'orbite est trop grande pour son contenu : aussi des corps étrangers d'un certain volume peuvent-ils y pénétrer et y rester méconnus plus ou moins longtemps.

2" Rapports. — Nous étudierons successivement, au point de vue des rapports, les parois, les bords, la b se, le sommet de la pyramide orbitraire.

a. Parois. — Au nombre de quatre : supérieure, inférieure, interne, externe.

a) La paroi supérieure ou crânienne ou voilte de Vorbite, formée en avant par l'apophyse orbitaire du frontal, en arrière par la petite aile du sphénoïde, est fortement excavée ; elle sépare la cavité orbitaire de la cavité crânienne. Sa minceur est extrême, aussi se fracture- t-elle très facilement, soit directement, soit indirectement (fractures du crâne).

[i) La paroi inférieure ou maxillaire ou plancher de Vorbite, très mince, elle aussi, et légèrement excavée, est constituée par la face supérieure du maxillaire et du malaire et, tout à fait en arrière, par la facette orbitaire du palatin. Elle répond au sinus maxillaire (d'où sa nécrose possible au cours des sinusites

maxillaires) et nous présente la gouttière et le canal sous-orbitaires, où cheminent les vaisseaux et le nerf sous-orbitaires : c'est dans cette gouttière que, dans le cas de névralgie, on va découvrir le nerf pour le réséquer.

y) La paroi interne ou naf^ale est plane, parfois même un peu convexe (cellules ethmoïdales très développées). Formée par la branche montante du maxillaire inférieur, par l'unguis, par l'os planum et, tout à fait en arrière, par le sphénoïde, elle répond successivement : 1° au sac lacrymal, qui est logé dans une gouttière creusée dans son angle antéro-inférieur {gouttière lacrymale) ; 2° aux cellules ethmoïdales ; 3° au sinus sphénoïdal, lorsque celui-ci est très développé. La paroi osseuse qui sépare l'orbite des cellules ethmoïdaJes est extrêmement mince : elle se brise très facilement dans les traumatismes (d'où emphysème des paupières) et se nécrose rapidement dans le cas d'ethmoïdite (d'où phlegmon de l'orbite).

S) La paroi externe est formée : en avant, par l'apophyse orbitaire de l'os malaire et la partie externe de la voûte orbitaire du frontal ; en arrière, par la grande aile du sphénoïde. Elle répond à la loge temporale. Seule des quatre parois de l'orbite, la paroi externe n'est en rapport avec aucune cavité sinusale, ni avec aucune région dangereuse ; aussi peut-on la réséquer en partie pour avoir un large accès dans l'orbite.

b. Bords. — Au nombre de quatre, comme les parois qui les forment en se réunissant les unes aux autres. Ce sont : 1» le bord supéro-externe, très peu marqué, effacé même en avant par la fossette de la glande lacrymale ; 2^ le bord supéro- interne, qui nous présente, en allant d'arrière en avant, le trou optique, les deux trous ethmoïdal postérieur et ethmoïdal antérieur (une verticale abaissée de ce dernier orifice sert de limite réciproque aux groupes antérieur et postérieur des cellules ethmoïdales), la poulie de réflexion du grand oblique ; ne pas oublier que, tout à fait en avant, ce bord répond toujours au sinus frontal, quelles que soient les dimensions de ce dernier (voy. p. 7) ; 3° le bord inféro-externe, occupé en grande partie par la fente sphéno- maxillaire (l'extrémité antérieure de celle-ci n'est qu'à 15 millimètres du rebord orbitaire) ; par l'intermédiaire de

cette fente, l'orbite est en rapport avec les fosses zygomatique et temporale et, tout à fait en arrière, avec la fosse ptérygomaxillaire et le nerf maxillaire supérieur ; 4^ le bord injérointerne, arrondi, à peine marqué.

c. Base. — La base de l'orbite est un vaste orifice de forme quadrilatère, dont le pourtour {rebord orbitaire), épais et très résistant, est constitué : 1° en haut, par l'arcade orbitaire du frontal (que surmonte l'arcade sourcilière dans laquelle est creusé le sinus frontal) et par les deux apophyses orbitaires du même os, l'externe et l'interne ; 2° en dedans et en bas, par l'apophyse montante du maxillaire supérieur ; 3° en dehors et en bas, par le bord antéro-supérieur de l'os malaire.

d. Sommet. — Il est occupé par le trou optique et, en dehors de celui-ci, par la fente sphénoïdale. — Le trou optique, ou mieux, le canal optique, long de 5 à 8 milhmètres et large de 4 millimètres, loge le nerf optique et l'artère ophthalmique. Il en est rapport intime avec le sinus sphénoïdal (névrite optique consécutive à une sinusite sphénoïdale). Sa paroi, très mince, peut se fracturer à la suite d'un traumatisme portant sur le front ou le sourcil (d'où atrophie du nerf optique et cécité). — La jente sphénoïdale, délimitée par la grande aile et la petite aile du sphénoïde, est divisée en trois portions par l'anneau de Zinn : 1° une portion située en dehors de l'anneau, dans laquelle passent les nerfs lacrymal, frontal et pathétique j 2° une portion répondant à l'anneau lui-même, où passent les nerfs moteurs oculaire commun et oculaire externe, le nerf nasal, la veine ophthalmique supérieure ; 3" une portion située au-dessous de l'anneau, où l'on rencontre la veine ophthalmique inférieure.

3° Exploration et voies d'accès. — On peut, par la palpation, explorer le rebord de l'orbite et la partie antérieure des parois orbitaires. — On peut aborder la cavité orbitaire, soit directement, soit après résection temporaire de la paroi externe.

§ 2. RÉGION PALPÉBRALE

La région palpébrale, double comme la région sourcilière, répond exactement aux deux paupières.]

1° Limites. — Circonscrite sur tout son pourtour par le rebord de l'orbite, elle confine : 1^ en haut, à la région sourcilière ; 2° en bas, à la région génienne ; 3° en dedans, à la région nasale ; 4^ en dehors, à la région temporale. En profondeur, elle s'étend jusqu'à la conjonctive.

2° Forme extérieure. — Les deux paupières, qui constituent la région, nous offrent à considérer, chacune prise à part, deux faces, deux extrémités et deux bords :

a. Faces. ■ — Elles se distinguent en antérieure et postérieure. — • La face antérieure ou cutanée est convexe dans tous les sens ; celle de la paupière supérieure, visible seulement en totalité lorsque l'œil est fermé, nous présente à sa partie supérieure le sillon orbito-palpéhi^al. — La face postérieure est concave ; recouverte par la conjonctive, elle fait partie de la cavité conjonctivale.

b. Extrémités. — Elles se réunissent en dedans et en dehors, en formant ce qu'on appelle les commissures interne et externe.

c. Bords. — Les deux bords se distinguent en bord adhérent et bord libre. — Le hord adhérent répond an pourtour de l'orbite. Il est en continuité avec les parties molles des régions voines. — Le hord libre, épais de 2 millimètres en moyenne, est divisé par le tubercule lacrymal en deux portions fort inégales : une portion interne très courte, occupée par les conduits lacrymaux {portion lacrymale); une portion externe, plus longue, qui constitue à elle seule la presque totalité du bord libre [portion ciliaire). Celle-ci porte sur sa lèvre antérieure les cils (déviations possibles des cils) avec les glandes {glandes ciliaires, siège de la blépharite et de l'orgelet) qui leur sont annexées ; sur sa lèvre postérieure s'ouvrent les glandes de Meibomius ou glandes tarsiennes (siège de chalazion). — Les bords libres des deux paupières arrivent au contact lorsque l'œil se ferme (sauf dans le cas d'ectropion ou d'entropion). Lorsque l'œil s'ouvre, ils s'écartent l'un et l'autre et délimitent alors V orifice palpébral.

3° Plans constitutifs. — Les paupières se composent : 1° d'une charpente fibreuse, le septum orbitale ; 2° de plans super-

ficiels, situés en avant du septum ; 3o de plans profonds, placés en arrière.

a. Septum orbitale. — Représente une sorte de diaphragme fibreux appliqué contre la base de l'orbite. On lui distingue deux portions : une portion périphérique et une portion marginale.

a) La portion périphérique {ligaments larges dés paupières), très mince, s'insère sur le pourtour de l'orbite. Elle est perforée, sur ce point, par les vaisseaux et nerfs qui sortent de l'orbite, par les tendons du releveur de la paupière supérieure et du droit inférieur.

P) La portion marginale, très résistante, répond au bord libre des paupières. Elle constitue les tarses (tarse supérieur, tarse inférieur), qui se moulent sur le globe de l'œil et donnent aux paupières la rigidité qu'elles présentent au voisinage de leur bord libre. Des extrémités externe et interne des tarses partent le ligament palpébral externe et le ligament palpébral interne : le premier est fusionné avec le septum orbitale ; mais le second s'en sépare pour venir se fixer, en passant au devant du sac lacrymal, sur la branche montante du maxillaire supérieur, Le bord adhérent du tarse supérieur donne insertion au tendon du releveur de la paupière supérieure, celui du tarse inférieur à l'expansion orbitaire du droit inférieur : ces muscles ouvrent les paupières et sont antagonistes de l'orbiculaire.

b. Plans superficiels. — Au nombre de quatre, savoir : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'orbiculaire des paupières, le tissu cellulaire sous-musculaire.

a) La peau est remarquable par sa minceur et sa finesse.

P) Le tissu cellulaire sous-cutané ne renferme que très peu de graisse. Très lâche, il se laisse facilement infiltrer et distendre par l'air (emphysème des paupières), la sérosité (œdème), le sang (ecchymose).

y) L'orbiculaire des paupières est un muscle annulaire, aplati, long et mince. Ses fibres naissent en dedans, à l'aide d'un tendon bifurqué {tendon direct et tendon réfléchi), à la fois sur la lèvre antérieure et la lèvre postérieure de la gouttière lacrymonasale ; elles viennent se terminer, en dehors, sur la peau de l'angle externe. L'orbiculaire, par sa contraction, ferme les

paupières ; il peut être atteint de paralysie, ou, au contraire, de contracture.

S) La couche celluleuse sous-musculaire est lâche comme la celluleuse sous-cutanée.

c. Plans profonds. — Ils ne sont représentés que par deux couches : lo une très mince couche musculaire à fibres lisses (muspies palpébraux supérieur et inférieur) ; 2° une couche muqueuse, le feuillet palpébral de la conjonctive (voy. p. 106).

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent des palpébrales supérieure et inférieure et, accessoirement, de la suset sous-orbitaires, de la nasale, de la lacrymale, de la transversale de la face, de la temporale superficielle. — Les çeines se jettent dans la veine ophthalmique d'une part {réseau profond), dans la veine temporale superficielle et faciale d'autre part (réseau superficiel). — Les lymphatiques se rendent aux ganglions sous- maxillaires, parotidiens et préauriculaire. — Les nerfs proviennent : 1° du facial supérieur {rameaux moteurs pour l'orbiculaire) ; 2° du nasal externe, du frontal, du lacrymal et du sous-orbitaire {rameaux sensitifs) ; 3° du sympathique {rameaux sympathiques pour les muscles palpébraux).

5» Exploration et voies d'accès. — Les paupières, en raison de leur situation superficielle, sont très facilement explorables et abordables.

§ 3. — Conjonctive

La face profonde des paupières se trouve séparée de la face antérieure du globe oculaire par une cavité, la cavité conjonctivale, que tapisse une membrane muqueuse, la conjonctive.

1° Cavité conjonctivale. — Elle est destinée à assurer la mobilité du globe oculaire et, par le moyen des larmes qui y circulent incessamment, la transparence de la cornée. — Sa forme est celle d'un sac {sac conjonctival), étroitement moulé sur la face antérieure de l'œil, sac ouvert en avant au niveau de la fente palpébrale et dont les parois, antérieure et postérieure, s'adossent l'une à l'autre, à la manière des séreuses. De fait,

comme une séreuse, la cavité conjonctivale nous présente : un feuillet pariétal ou palpébral, un feuillet viscéral ou oculaire. Ces deux feuillets se fusionnent réciproquement au niveau du cul-de-sac ou fornix. — Son contenu, à l'état normal, est représenté par une mince couche de liquide clair sécrété par les glandes conjonctivales et la glande lacrymale.

2' Conjoncfive. — La conjonctive est une membrane muqueuse dépendance du tégument externe. Elle nous présente un derme hérissé de papilles, de nombreux follicules clos et des glandes acineusss dont la sécrétion peut suppléer celle de la glande lacrymale.

a) Sur le feuillet pariétal {conjonctive palpébrale ou pariétale), elle est lisse, adhère intimement aux tarses et laisse voir par transparence les glandes de Meibornius sous-jacentes. Les papilles peuvent, dans le cas d'inflammation chronique, s'hypertrophier et être alors confondues avec les granulations.

^) Sur le cul-de-sac (que l'on divise en supérieur, inférieur, interne et externe) la conjonctive, en rapport avec le tissu cellulaire de Forbite, forme des plis. Les foUicules clos, qu'elle renferme au niveau du cul-de-sac inférieur, sont le siège de lésions dans le cas de conjonctivite folliculaire. Sur le cul-de-sac interne, elle nous présente une saillie rougeâtre, la caroncule lacrymale, qui est constituée par un îlot de peau, avec ses poils et ses glandes sébacées. En dehors de la caroncule, le repli semilunaire.

y) Sur le feuillet viscéral de la cavité conjonctivale, la conjonctive (confonctive oculaire ou bulbaire) est très mince, réduite même à sa couche épithéhale sur la cornée. Séparée de la sclérotique par un tissu cellulaire lâche (siège possible d'œdème ou chémosis), elle adhère intimement à la cornée.

3*^ Vaisseaux et nerfs. — Les artères ont une double origine. Les unes proviennent des palpébrales et irriguent toute la conjonctive (territoire papébral), à l'exception d'un segment large de 3 à 4 millimètres situé tout autour de la cornée ; elles sont congestionnées dans le cas de conjonctivite. Les autres émanent des ciliaires antérieures et vascularisent la portion périkéra-

tique de la conjonctive {territoire ciliaire), non irriguée par les palpébrales : elles deviennent visibles dans les cas d'iritis et forment alors ce que l'on désigne sous le nom de cercle périkératiqiie. — Les i^eines se rendent aux veines palpébrales d'une part, aux veines ciliaires (et de là à l'ophthalmique) d'autre part. — Les lymphatiques s'unissent à ceux des paupières ; ils aboutissent aux ganglions sous-maxillaires, aux ganglions parotidiens et au ganglion préauriculaire. — Les nerfs viennent du lacrymal, du nasal, des nerfs ciliaires : ils donnent à la conjonctive une sensibilité très grande à l'état normal et qui s'exagère encore à l'état pathologique.

4° Exploration et voie d'accès. — Pour explorer ou aborder la cavité conjonctivale, il convient d'abaisser la paupière inférieure et, d'autre part, de retourner la paupière supérieure ou de l'enrouler sur les mors d'une pince.

§ 4. — Appareil lacrymal

L'appareil lacrymal se compose : 1» de la glande lacrymale ; 2° des voies lacrymales proprement dites.

A] GLA^-DE LACRYAIALE

1° Situation et rapports. — Glande en grappe analogue aux glandes salivaires, située à la partie supérieure, antérieure et externe de l'orbite. L'expansion fibreuse du releveur de la paupière supérieure la devise en une portion orbitaire et une portion palpébrale (son extirpation dans le cas d'épiphora).

A. Portion orbitaire. — La plus volumineuse des deux. En forme d'amande allongée transversalement.

i. a. Situation. — Dans la fossette lacrymale. Elle occupe là une sorte de loge fibreuse, incomplètement fermée qui est constituée : en haut, par le périoste orbitaire ; en bas, par l'expansion du releveur de la paupière supérieure et le tendon du droit externe ; en avant, par le ligament large de la paupière.

b. Rapports. — 1° En haut, avec la paroi supérieure de l'orbite ; 2° eji bas, avec la conjonctive du cul-de-sac conjonctival,

dont la séparent les tendons du releveur et du droit externe (ne pas les léser dans l'extirpation de la glande) ; 3» en avant, avec le sillon orbito-palpébral supérieur, où on la voit faire saillie lorsqu'elle est augmentée de volume ; 4'^ en arrière, avec la graisse orbitaire (fusées purulentes possibles après les opérations sur la glande).

B. Portion palpébrale. — Elle est constituée par un amas de petits lobules qui se continuent avec les glandes du cul-de-sac conjonctival supérieur.

a. Situation. — La portion palpébrale est située au-dessous de la portion orbitaire ; elle occupe le tiers externe du cul-desac de la paupière supérieure.

b. Rapports. — 1° En haut, avec le tendon du releveur (et son expansion) qui la sépare de la portion orbitaire ; 2° en bas, avec le tissu cellulaire de l'orbite et la conjonctive, au travers de laquelle elle est visible ; 3° en arrière, avec la portion orbitaire, avec laquelle elle se confond ; en avant, avec le cul-de-sac oculoconjo activai.

2^ Canaux excréteurs. — Au nombre de six ou dix, ils viennent s'ouvrir dans la partie supérieure et externe du cul-de-sac oculo-conjonctival : l'extirpation de la portion palpébrale seule de la glande entraîne forcément leur destruction (traitement de l'épiphora rebelle).

3° Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de la lacrymale. — Les veines se jettent dans l'ophthalmique. — Les lymphatiques sont encore mal connus. — Les nerfs émanent de l'ophthalmique (branche lacrymale).

4*^ Exploration et voies d'accès. — La glande lacrymale, à l'état normal, est très difficile à explorer. — On peut l'aborder en chirurgie opératoire : 1° par le sillon orbito-palpébral (portion orbitaire) ; 2° par la cavité conjonctivale (portion palpébrale).