B) \ OIES LACRYMALES PROPREMENT DITES

Les voies lacrymales proprement dites sont représentées par le lac lacrymal, les points lacrymaux, les canaux lacrymaux, le

sac lacrymal, enfin le canal nasal. Leur obstruction s'accompagne de larmoiement continuel ou épiphora.

1° Forme extérieure et rapports. — Il convient d'examiner séparément chacun des segments des voies lacrymales :

A. Sac lacrymal. — Le sac lacrymal est ce petit espace de l'angle interne de l'œil situé en dedans des tubercules lacrymaux et occupé par la caroncule lacrymale.

B. Points lacrymaux. — Au nombre de deux (supérieur et inférieur) ; ils s'ouvrent sur le sommet des tubercules lacrymaux. Leur diamètre ne mesure que 1/4 ou 1/3 de millimètre. Leur disposition est telle qu'ils plongent constamment dans le sac lacrymal et qu'ils se juxtaposent lorsque les paupières sont rapprochées : les causes qui modifient cette disposition (ectropion, paralysie de l'orbiculaire) entraînent l'épiphora.

C. Conduits lacrymaux, — Sont au nombre de deux également : chacun d'eux continue le point lacrymal correspondant et nous présente une portion verticale (2 millimètres de long) et une portion horizontale (5 à 7 millimètres). Ils occupent la partie la plus interne du bord libre des paupières et sont en rapport intime avec le sàc lacrymal. Avant d'atteindre le sac lacrymal, les deux conduits lacrymaux se réunissent en un canal unique, de 1 à 3 millimètres de longueur.

D. Sac lacrymal, — • Le sac lacrymal, qui fait suite aux conduits lacrymaux, est un petit réservoir membraneux en forme de cylindre, situé à l'angle interne de l'œil.

a. Direction et dimensions. — Sa direction est sensiblement verticale. Il mesure 12 à 15 millimètres de hauteur sur 6 à 7 millimètres de largeur.

b. Situation. — Il occupe la gouttière lacrymale. A noter qu'il se trouve contenu non pas dans l'orbite proprement dite, mais bien dans l'épaisseur des paupières, entre les deux tendons, direct et réfléchi, de l'orbiculaire : ainsi s'explique pourquoi, dans les dacryocystites suppurées, l'orbite est respectée, tandis que les paupières sont envahies.

c. Rapports. — Le sac lacrymal est en rapport : l'' en avant, avec la peau de la commissure interne des paupières et avec

PRÉcxs d'axat. topogeaphique. — 5« édit. 7

le ligament palpébral interne ; celui-ci le divise en une partie supérieure, toute petite (cul-de-sac terminal), et une partie inférieure, relativement volumineuse (portion accessible . du sac), qui répond directement à l'orbiculaire et à la peau : 2° en arrière, avec le tendon réfléchi de l'orbiculaire, doublé du muscle de H orner et avec le septum orbitale ; 3° en dedans, avec les cellules ethmoïdales de la gouttière de l'unciforme (ethmoïdite consécutive à une dacryocystite et réciproquement) ; 4» en dehors, avec les conduits lacrymaux.

E. Canal nasal. — Prolonge le sac lacrymal ; il continue tout d'abord sa direction, puis s'infléchit légèrement pour se porter en bas, en arrière et un peu en dedans. Sa longueur est de 12 à 16 millimètres; son diamètre de 2 à 3 millimètres. Creusé dans l'épaisseur de la paroi externe des fosses nasales, il répond en dedans à la partie antérieure du méat moyen et, en dehors, au sinus maxillaire. Il débouche dans le méat inférieur des fosses nasales (infection ascendante des voies lacrymales) par un orifice, qui s'ouvre tantôt sur le sommet du méat, tantôt sur sa paroi externe, à une distance de 10 millimètres environ de l'extrémité antérieure de ce méat.

2o Structure. — Les voies lacrymales sont constituées par une muqueuse, la muqueuse lacrymale, présentant une série de replis ou valvules qui, pour certains auteurs, joueraient un rôle dans la pathogénie des rétrécissements des voies lacrymales. Cette muqueuse a les caractères de la conjonctive dans les conduits lacrymaux, de la pituitaire dans le sac lacrymal et le canal nasal.

3" Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de la palpébrale inférieure et de la nasale. — Les veines (volumineuses et plexiformes au niveau du canal) se rendent pour la plupart aux plexus de la pituitaire, — Les lymphatiques se réunissent à ceux de la conjonctive et de la pituitaire. — Les nerfs émanent du nasal externe.

4« Exploration et voies d'accès. — Les voies lacrymales peuvent être explorées par l'inspection, par la palpation, par le cathétérisme (sondes de Bowmann), par l'injection (seringue

d'Anel). Elles sont accessibles en chirurgie : 1» par le bord libre des paupières (pour les points et conduits lacrymaux) ; 2^ par l'angle interne de l'œil au-dessous du ligament palpébral (pour le sac) ; 30 par le sac lui-même préalablement ouvert (pour le canal nasal).

§ 5. — Œil ou globe oculaire

L'œil est une sorte de sphère ou, mieux, d'ovoïde à grand axe antéro-postérieur, situé en avant de l'aponévrose de Tenon, en arrière des paupières et de la cavité conjonctivale, Les axes antéro-postérieurs des deux yeux sont parallèles l'un à l'autre, mais ils ne sont pas parallèles aux axes antéro-postérieurs des deux orbites, lesquels convergent en arrière.

La sphère oculaire est creuse. Ses parois ont formées par trois membranes : 1° une membrane externe, la sclérotique, représentée en avant par la cornée ; 2° une membrane moyenne, la choroïde, que continue en avant Viris ; 3° une membrane interne, la rétine. Son contenu est constitué par Vhumeur aqueuse, le cristallin, le corps vitré.

Envisagé au point de vue anatomo-topographique, l'œil comprend deux segments : un segment antérieur ej un segment postérieur.

A) — Segment antérieur de l'œil

Le segment antérieur est constitué, en allant d'avant en arrière : 1° par la cornée ; 2^ par la chambre antérieure ; 3° par Viris ; 4» par la chambre postérieure et le cristallin ; 5*^ sur le pourtour du cristallin, par la région irido-ciliaire.

1° Cornée. — Membrane transparente, à peu près circulaire, mesurant 12 millimètres de large sur 11 millimètres de haut et 1 millimètre d'épaisseur.

a. Forme extérieure. — La cornée complète la sclérotique en avant. Le point où les deux membranes s'unissent Tune à l'autre {limbe scléro-cornéen) est taillé en biseau aux dépens de la cornée ; celle-ci, à ce niveau, sur une hauteur de 1 mil-

limètre environ, se trouve donc recouverte par la sclérotique. Le limbe présente des rapports importants avec l'angle iridociliaire (p. 116) et sert de repère dans les opérations qui se pratiquent sur le segment antérieur de l'œil.

b. Courbure. — Plus marquée que 'celle de la sclérotique. Normalement, elle est la même pour chacun des diamètres de la cornée. Mais elle est parfois différente, l'un des méridiens (le vertical d'ordinaire) étant plus réfringent que l'autre : il en résulte alors de V astigmatisme régulier. Les déformations de la cornée consécutives aux kératites à répétition produisent V astigmatisme irrégulier.

c. Transparence. — La cornée est nettement transparente. Cette transparence disparaît normalement chez le vieillard au voisinage du limbe {arc sénile, gerontoxon)-; elle disparaît également à la suite des plaies ou des inflammations de la cornée {taies, licornes).

d. Structure. — Nous trouvons, en allant de la superficie vers la profondeur : 1° une couche épithéliale antérieure, qui continue l'épithélium conjonctival et qui est supportée par la membrane de Bowmann (siège de la kératite superficielle) ; 2° un tissu propre (siège de la kératite interstitielle), formé de fibres disposées en faisceaux et en lamelles ; 3^ une couche épithéliale postérieure (siège de la kératite ponctuée ou descemétite), qui se continue avec celle de l'iris et qui est supportée par la membrane de Descemet.

c. Vaisseaux et nerfs. — La cornée ne possède pas à l'état normal de vaisseaux sanguins : ils n'apparaissent qu'à l'état pathologique. — Les lymphatiques sont représentés par les lacunes du tissu propre. — Les nerfs, très nombreux, proviennent des nerfs ciliaires (compression de ces nerfs dans le cas de glaucome, leur irritation dans les kératites superficielles).

2> Chambre antérieure. — Espace délimité, d'une part par la face postérieure de la cornée, lé limbe scléro-cornéen et la portion de sclérotique (2 millimètres) située immédiatement en arrière de ce limbe, d'autre part par la face antérieure de l'iris et la portion du cristallin répondant à l'orifice pupillaire : en

ce point, la chambre antérieure communique avec la chambre postérieure. Ses dimensions dans le sens antéro-postérieur sont de 2 millimètres à 2™™, 5 (paracentèse de la cornée) ; elles sont augmentées, après l'ablation du cristallin, diminuée au contraire dans les cas de glaucome. La chambre antérieure est remplie par Vhumeur aqueuse. C'est un liquide incolore, qui provient de la filtration des vaisseaux de l'iris et des. procès ciliaires et qui se renouvelle sans cesse.

3° Iris. — Membrane circulaire séparant le cristalhn de la cornée, mesurant 12 à 13 millimètres de diamètre et O^^.S d'épaisseur. Elle présente à son centre un orifice arrondi, la pupille.

a. Forme extérieure. — L'iris nous offre à considérer ses deux faces (antérieure, postérieure), sa grande circonférence, sa petite circonférence. — La face antérieure est brillante (sauf dans le cas d'iritis) et de coloration variable suivant les sujets. Elle est séparée de la face postérieure de la cornée par la chambre antérieure (adhérences possibles dans certains cas pathologiques). — La face postérieure est toujours noire (uçée), excepté chez les albinos. Elle répond à la face antérieure du cristallin (qu'elle masque en grande partie, d'où, parfois, nécessité de l'iridectomie au cours de l'opération de la cataracte) et lui adhère fréquemment dans le cas d'iritis (synéchies postérieures). — La grande circonférence contribue à former l'angle irido-cornéen (voy. p. 116). — La petite circonférence circonscrit la pupille : c'est un orifice essentiellement mobile et, par suite, de dimensions extrêmement variables, suivant qu'il est dilaté ou rétréci. Circulaire à l'état normal, la pupille devient rétrécie et irrégulière dans l'iritis. Elle se trouve même parfois comblée par des exsudats (ne pas confondre ces derniers avec la persistance de la membrane de Wachendorf) : il peut être alors indiqué de pratiquer une pupille artificielle.

b. Structure. — L'iris est essentiellement constitué par des fibres musculaires lisses formant un véritable sphincter de la pupille et peut-être aussi un muscle dilatateur de cet orifice.

c. Vaisseaux et nerfs. — Les artères, très nombreuses, émanent

du grand cercle artériel de Viris : à retenir qu'il est formé par les deux ciliaires longues postérieures et par les ciliaires antérieures qui, nous le savons, envoient également des rameaux à la conjonctive périkératique (voy. p. 106). — Les veines se rendent aux paquets veineux des procès ciliaires et, de là, aux veines de la choroïde. — Les lymphatiques sont représentés par un système lacunaire, qui s'ouvre dans la chambre antérieure, sur le pourtour de l'iris. — Les nerfs proviennent des nerfs ciliaires (émanés eux-mêmes du ganglion ophtalmique qui reçoit ses racines du moteur oculaire commun, du sympathique et de l'ophtalmique de Willis) : ils président aux mouvements de l'iris, mouvements réflexes ayant pour point de départ, soit une excitation de la rétine (réflexe lumineux), soit l'accommodation (réflexe de l'accommodation), soit une action centripète intense (mouvements non visuels de l'iris). A noter que les nerfs de l'iris ont leur centre ganglionnaire dans le noyau du moteur oculaire commun et leur centre cortical dans l'écorce pariétooccipitale du côté opposé ; ils ont, en plus, un centre médullaire {centre cilio- spinal), qui occupe le renflement brachial de la moelle (sa lésion possible dans le cas de fracture ou de mal de Pott de la colonne vertébrale cervico-dorsale.

¥ Chambre postérieure. — Espace presque virtuel (sauf à sa périphérie où se disposent les procès ciliaires), se trouvant compris entre la face postérieure de l'iris et la face antérieure du cristallin : il est rempli par l'humeur aqueuse. Elle communique en avant, par la pupille, avec la chambre antérieure ; en haut et en arrière, avec le canal godronné de Petit.

5" Cristallin. — Sorte de lentifle biconvexe (9 à 10 miflimètres de diamètre et 5 millimètres d'épaisseur), d'une valeur de 11 dioptries, située entre la face postérieure de l'iris et le corps vitré : son centre se trouve un peu en avant du centre des mouvements de l'œil.

a. Forme extérieure et rapports. — Le cristallin nous présente : 1» une face antérieure (9 millimètres de rayon de courbure), qui répond à la pupille, à la face postérieure de l'iris, aux procès ciliaires, et dont le centre {pôle antérieur) se trouve dis-

tant de 2 millimètres à 2™™, 5 de la cornée ; 2° une face postérieure (5mm, 5 à 6 millimètres de rayon de courbure), qui répond au corps vitré et dont le centre {pôle postérieur) est éloigné de 16 millimètres de la tache jaune de la rétine ; 3^ une circonférence, qui est en rapport avec le canal de Petit.

b. Caractères physiques. — U élasticité, propriété qui permet à la lentille cristallinienne de modifier sa courbure pour la vision de près ou de loin [pouvoir d' accommodation du cristallin), est très marquée chez l'enfant ; elle diminue assez rapidement avec l'âge, et le sujet doit y suppléer, pour la vision de près, par l'usage de verres convexes (presbytie). — La coloration ne devient manifeste que chez les vieillards (teinte ambrée) ou dans le cas de cataracte (teinte blanche ou jaune). Chez l'enfant et l'adulte, le cristallin est incolore et transparent. — La consistance varie suivant l'âge (molle chez l'enfant, ferme chez l'adulte, dure (noyau) chez le vieillard). Elle varie également à l'état pathologique {cataractes molles, dures, etc.).

c. Moyens de fixité. — Ils sont représentés par une série de fibrilles {zone de Zinn, zonula, etc.), provenant de la rétine ciliaire et venant s'insérer sur l'équateur du cristallin : elles délimitent entre elles, tout autour de l'équateur cristallinien, un espace criblé de fentes {canal godronné de Petit), où circule la lymphe. La rupture de la zonula (traumatismes) se complique de la luxation du cristallin.

d. Structure. — Le cristallin est constitué par :

a) Une enveloppe ou capsule ou cristallolde, très mince, transparente, très élastique, dont la patie antérieure {cristallolde antérieure) est tapissée, sur sa face profonde, par une seule couche de cellules épithéliales. Elle s'opacifie très rarement au cours de la cataracte ; aussi, en règle générale, la conserve-t-on quand on pratique l'extraction du cristallin.

P) Une substance propre ou fibres du cristallin (fibres rubanées reliées les unes aux autres par une substance amorphe), transparente également, mais s'opacifiant avec une extrême facilité. Cette opacification {cataractes) peut s'observer à la suite d'une plaie même minime de la cristallolde {cataractes traumatiques) ou bien spontanément {cataractes non traumatiques).

e. Nutrition du cristallin. — Le cristallin, dépourvu de vaisseaux et de nerfs, est un « parasite des membres voisines » et en particulier de la choroïde : de fait, les lésions choroïdiennes déterminent souvent une cataracte.

6° Région ciliaire. — On désigne, sous ce nom, une petite région, de forme annulaire, mesurant en hauteur 7 à 8 millimètres, comprises entre la zone de Zinn et la sclérotique. Vue sur une coupe sagittale de l'œil, elle a une forme triangulaire et nous présente : une face antérieure, une face postérieure, un sommet, une base, un contenu.

a. Face antérieure. — Formée par la portion péricornéenne de la sclérotique et la conjonctive qui la recouvre.

b. Face postérieure. — Constituée par la zone de Zinn.

c. Sommet. — Il regarde l'équateur de l'œil ; il répond à Vora serrata.

d. Base. — Elle est dirigée vers l'axe antéro-postérieur de l'œil ; elle nous présente, en allant d'arrière en avant :

a) Les procès ciliaires, petits replis (70 environ), de forme pyramidale, longs de 3 à 5 millimètres, disposés autour du cristallin comme une sorte de couronne, la couronne ciliaire, et constitués par un paquet de vaisseaux pelotonnés sur euxmêmes ;

P) La grande circonférence de Viris, intimement fusionnée avec le muscle ciliaire ;

y) Uangle irido-cornéen {voie lymphatique du segment antérieur de Vœil), petite rigole, de lmm5 à 2 millimètres, que forment, en s'unissant l'une à l'autre, la face antérieure de l'iris et la face postérieure de la portion de la sclérotique située en arrière du limbe scléro-cornéen. Cette rigole, dans laquelle circule la lymphe (humeur aqueuse), se trouve cloisonnée par des fibrilles {ligament pediné) en une série d'espaces irréguliers {espaces de Fontana) qui communiquent avec la chambre antérieure d'une part, avec le canal veineux de Schlemm (creusé dans la sclérotique en arrière du limbe) d'autre part.

e. Contenu de la région, jnuscle ciliaire. — Le muscle ciliaire, ou muscle de l'accommodation, se compose de deux sortes de

fibres : 1° de fibres radiées ou antéro-postérieures (les plus nombreuses), insérées en avant sur l'aiineau de Dollinger et fixées en arrière sur le bord antérieur de la choroïde et les procès ciliaires ; 2° de fibres circulaires [muscle de Rouget ou muscle de Muller), disposées parallèlement à la grande circonférence de l'iris. Il est innervé par le plexus ciliaire.

f. Topographie oculo- ciliaire. — Si, sur la surface extérieure de l'œil, nous projetons les divers éléments de la région ciliaire, nous constatons : 1° que la base de Viris est située en^arrière du limbe scléro-cornéen, à une distance de l°i'^. 5, à 2 millimètres ; 2° que Vangle irido-cornéen se trouve compris entre la base de l'iris et le limbe ; 3o que le muscle ciliaire est situé en arrière de la base de l'iris et occupe, là, une étendue de 6 millimètres de large environ.

70 Exploration et voies d'accès sur le segment antérieur de l'œil. — Le segment antérieur de l'œil peut être exploré à la luniière du jour et, également, à la lumière artificielle, dans la chambre noire. Il peut être abordé, soit par le limbe scléro-cornéen, soit par l'angle irido-cornéen.

B) — Segme>'t postérieur de l'œil

Il comprend les trois membranes enveloppantes {sclérotique^ choroïde, rétine), et un contenu, le corps vitré.

1° Sclérotique. — Tunique externe de l'œil ; entièrement opaque ; son épaisseur varie de 0°i°i,5 à 1 millimètre.

a. Forme extérieure. — La sclérotique est d'un blanc nacré à l'état normal, rouge, violacée, quand elle est enflammée. Elle nous présente, en avant, une large ouverture où se loge la cornée. En arrière, elle est traversée par les vaisseaux et nerfs ciliaires, par les veines choroïdiennes, enfin, à 3 millimètres en dedans et à 1 millimètre au-dessous du pôle postérieur de l'œil, par le nerf optique.

b. Rapports. — Elle répond : 1° par sa surface extérieure, à la capsule de Tenon, dont elle est séparée par Vespace de Schwalbe ; 2° par sa surface intérieure, à la choroïde et à la

rétine, qui la recouvrent et la rendent invisible à l'examen du fond de l'œil (sauf dans le cas de chorio-rétinite ou de coloboma).

c. Structure. — La sclérotique se compose de faisceaux con jonctifs entre-croisés dans tous les sens. Elle est très résistante (l'inflammation ou scUrite diminue sa résistance) ; par contre, elle est peu extensible (ruptures indirectes).

d. Vaisseaux et nerfs. — Ils proviennent des vaisseaux et nerfs ciliaires.

2*^ Choroïde. — Tunique moyenne de l'œil ; encore appelée tunique vasculaire ou membrane nourricière de Vœil.

a. Forme extérieure. — La choroïde commence sur le bord de la papille et s'étend de là jusqu'à l'ora serrata. Elle est peu élastique, peu résistante (déchirures fréquentes). Son épaisseur varie de 0°^"^,2 à 0™'»,4.

b. Structure. — En allant de dehors en dedans, nous trouvons : 1» une couche de gros vaisseaux {vasa vorticosa) ; 2° une couche de capillaires [couche chorio-capillaire) : 3o une membrane çitrée, adhérant à la couche du pigment rétinien. Au milieu de ces éléments se disposent de très nombreuses cellules pigmenta'res (sarcomes de la choroïde).

c. Image ophtalmioscopique. — Située entre ]a sclérotique (de laquelle elle est séparée par une couche celluleuse lâche, la lamiina fusca) et la rétine (laquelle est transparente), la choroïde est visible à l'examen ophtalmoscopique ; elle constitue le fond rouge que l'on aperçoit quand on pratique cet examen, fond rouge où se voient parfois (chez les sujets bruns) des sortes de taches brunâtres qu'il ne faut pas confondre avec les amas de pigment qui caractérisent les choroïdites.

d. Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent des ciliaires courtes postérieures. — Les veines se jettent dans l'ophtalmique. — Les lymphatiques, représentés par un système lacunaire, sont tributaires de la lamina fusca et de l'espace de Tenon. — Les nerfs proviennent des ciliaires.

3'' Rétine. — Membrane interne de l'œil, formée par l'épanouissement du nerf optique.

a. Dimensions. — Son épaisseur diminue graduellement en allant de la papille (0°i'",4) vers l'ora serrata (0'°°i,2 à Oin'»,l).

b. Forme extérieure. — La rétine est transparente, les fibres nerveuses qui la constituent ayant perdu leur gaine de myéline (parfois cependant quelques fibres conservent cette gaine et sont alors opaques) ; elle est donc difficile à voir à l'examen ophtalmoscopique. Deux points seulement se distinguent aisément et constituent dans l'examen du fond de l'œil deux repères importants : ce sont la papille et la macula.

c. Papille. — Petit disque rond ou légèrement ovalaire (l°im 5 à l°i°i,8), blanchâtre (rougeâtre dans le cas de papillite, blanc nacré ou gris dans le cas d'atrophie du nerf optique), légèrement excavé à son centre (l'excavation totale ne s'observe que dans le cas de glaucome). Elle est située à 3 millimètres en dedans et à 1 millimètre au-dessous du pôle postérieur de l'œil : de là la nécessité de faire regarder un peu en dedans le malade dont on veut examiner la papille. Elle répond au point où le nerf optique se continue avec la rétine.

d. Macula. — Petite tache jaunâtre (1 à 2 millimètres), excavée à son centre {fovea centralis), souvent difficile à voir. Elle est située en dehors et un peu au-dessus de la papille, exactement au niveau du pôle postérieur de l'œil. C'est le point le plus sensible de la rétine et ses lésions sont particulièrement graves.

e. Rapports. — Par sa surface extérieure, la rétine adhère à la choroïde (le décollement de la rétine se produit en réalité entre la couche pigmentaire de la rétine et les couches sous-jacentes). Par sa surface intérieure,- elle répond au corps vitré, avec lequel elle présente quelques adhérences.

f. Structure. — La rétine est composée essentiellement à' éléments nerveux et d'éléments de soutien, se disposant en dix couches superposées, dont la plus externe est formée de cellules pigmentaires. Elle est très vulnérable (fréquence des rétinites).

g. Vaisseaux. — Les artères, toujours nettement visibles à l'examen ophtalmoscopique, proviennent de Vartère centrale de la rétine. Celle-ci, arrivée au centre de la papille (parfois avant d'y arriver, d'autres fois au delà de la papille), se divise en deux branches (ascendante et descendante), qui se subdivisent

elles-mêmes en deux branches secondaires (nasale, temporale). Elle est terminale {en.holie de V artère centrale de la rétine). — Les veines se réunissent en un tronc commun qui aboutit soit à la veine ophtalmique, soit directement au sinus caverneux (stase veineuse et œdème papillaire consécutif, dans les cas de tumeur cérébrale, de méningite, etc.)- — Les lymphatiques sont représentés par un système lacunaire et par les gaines périvasculaires.

4° Corps vitré. — Masse transparente, de consistance gélatineuse ou visqueuse (écoulement possible du vitré dans les cas de plaie accidentelle ou opératoire de Toeil), comblant tout l'espace compris entre la rétine et la face postérieure du cristallin sur laquelle elle se moule.

Le corps vitré est dépourvu de vaisseaux et de nerfs, et sa nutrition est assurée par la rétine et la choroïde. Aussi la plupart de ses lésions [hyalitis) sont-elles cotisécutives aux choroïdites et aux rétinites : elles se caractérisent par du ramollissement et par un trouble de la transparence [corps flottants). Il est constitué par une matière amorphe dérivée du tissu conjonctif et très riche en eau, matière qui est enveloppée d'une très mince membrane, Vhyaloïde.

ïl est traversé d'arrière en avant par le canal de Cloquet (occupé, chez le fœtus, par Vartère hyaloïdienne).

5'' Explora*tion et voies d'accès. — Le segment postérieur de l'œil ne peut être exploré qu'au moyen de l'ophtalmoscope. Il peut être abordé au travers de la sclérotique ou bien après amputation du segment antérieur.

§ 6. — Capsule de TE>'o>i

La capsule ou aponévrose de Tenon est une membrane disposée en sens frontal, en arrière de l'œil, et divisant la cavité orbitaire en deux loges : une loge antérieure ou pré-capsulaire et une loge postérieure ou rétro-capsulaire.

V' Étude descriptive. — On peut, avec Richet, considérer schématiquement la capsule de Tenon comme une simple cloi-

son vertico- transversale se continuant par sa circonférence avec le périoste de l'orbite et répondant au globe oculaire dans sa partie centrale {portion oculaire), aux deux paupières dans sa partie périphérique {portion palpébrale). De cette cloison, au point où les muscles de l'œil la rencontrent, se détache un repli {repli sous-conjonctival) qui, accompagnant les tendons, vient s'insérer avec eux sur le globe oculaire au niveau du limbe scléro-cornéen. On peut encore dire que la capsule de Tenon recouvre tout d'abord, en se moulant sur elle, la partie postérieure du globe oculaire. Puis, arrivée au point où les muscles la rencontrent, elle se divise en deux feuillets : un feuillet interne ou sous-conjonctival, un feuillet externe ou palpébral.

a. Le feuillet sous-conjonctival, formé par la portion de la capsule qui accompagne les tendons {gaines tendineuses), est épais au niveau des tendons situés dans son épaisseur, très mince dans l'intervalle de ces mêmes tendons. Il continue à recouvrir le globe oculaire jusqu'au voisinage du limbe sclérocornéen et se trouve recouvert par la conjonctive.

b. Le feuillet palpébral vient se fixer sur le pourtour du rebord orbitaire et répond aux paupières. Il nous présente, ici aussi, des portions très minces et des portions épaisses. Ces dernières doivent leur épaisseur et leur résistance à une expansion fibreuse {prolongements orbitaires, ailerons ligamenteux, tendons orbitaires, tendons d'arrêt des muscles de Vœil) que les quatre muscles droits et le petit oblique envoient au feuillet palpébral au moment où ils atteignent la capsule. Ces expansions sont destinées : 1° à empêcher la compression du globe pendant la contraction des muscles ; 2° à limiter le raccourcissement de ces mêmes muscles.

2° Étude synthétique, — Envisagée dans son ensemble, la capsule de Tenon nous ofîre à considérer deux faces, l'une antérieure et l'autre postérieure.

a. Face antérieure, séreuse rétro-oculaire. — \'ue après énucléation de l'œil, la capsule se présente sous l'aspect d'une membrane jaunâtre, convexe dans sa portion périphérique {portion palpébrale), excavée au contraire dans sa portion cen-

traie {portion oculaire), avec, dans le fond, la tranche du nerf optique sectionné. Cette portion excavée, lisse et brillante, représente le feuillet postérieur d'une séreuse cloisonnée {séreuse {rétro-oculaire, espace de Bogros, espace supra- sclérotical), dont le feuillet antérieur, extrêmemefit mince, recouvre la sclérotique et lui adhère intimement. Cette séreuse, ainsi interposée entre le globe oculaire et la capsule de Tenon, peut être le siège de processus inflammatoires et d'épanchements {ténonite). b. Face postérieure. — A l'inverse de la précédente, qui est lisse et brillante, la face postérieure donne naissance : 1^ à de nombreux tractus fibreux, qui cloisonnent la loge rétro-capsulaire de Torbite; 2° à des gaines fibreuses, ou tout au moins conjonctives, qui enveloppent les muscles de l'œil.

3° Rôle de la capsule de Tenon. — a) Envisagée au point de vue physiologique, la capule de Tenon constitue, pour le globe oculaire, à la fois un puissant moyen de fixation et un remarquable appareil de mobilisation.

P Envisagée au point de vue pathologique, elle forme une cloison résistante qui, pendant un certain temps tout au moins, empêche les affections nées dans la loge rétro-capsulaire (hématomes, phlegmons orbitaires, tumeurs) d'en^ ahir la loge pré-capsulaire.

y) Envisagée au point de vue opératoire, elle permet d'énucléer l'œil sans ouvrir la loge rétro-capsulaire, et d'obtenir, après l'énucléation, un moignon capable de mouvoir un œil artificiel.

§ 7. — Loge rétro-capsulaire de l'orbite et so^' coxte>u

La loge rétro-capuslaire de l'orbite renferme : 1» les muscles, les vaisseaux et les nerjs, destinés au globe oculaire ; 2° un tissu graisseux de remplissage.

.4) — Muscles de l'orbite

Au nombre de sept : le releveur de la paupière supérieure, les quatre droits et les deux obliques. Ils ont la forme de^minces languettes charnues.

g APPAREIL DE LA VISIOX 123

1° Releveur de la paupière supérieure. — Insertions : 1» en arrière, sur la petite aile du sphénoïde, immédiatement en avant du trou optique, et sur la gaine du nerf optique ; 2° en avant, sur la face profonde de la peau de la paupière et le bord supérieur du tarse. Il est au contact du droit supérieur, qu'il recouvre '(application à l'opération du ptosis). Sa paralysie entraîne la chute de la paupière supérieure (ptosis).

2° Muscles droits. ■ — Au nombre de quatre (supérieur, inférieur, interne, externe). Ils se dirigent d'arrière en avant.

a) Leurs insertions postérieures se font sur le pourtour du trou optique et sur la partie la plus large de la fente sphénoïdale (par l'intermédiaire du tendon de Zinn). A noter que le faisceau d'origine du droit externe présente une sorte de boutonnière {anneau de Zinn), où pa'i;sent les nerfs et la veine ophtalmique (voy. p. 102).

(i) Leurs insertions antérieures se font sur la sclérotique, à une distance de la circonférence de la cornée qui est de 5 millimètres pour le droit interne, de 6 millimètres pour le droit inférieur, de 7 millimètres pour le droit externe, de 8 millimètres pour le droit supérieur. Leurs tendons d'insertion sont longs de 4 à 8 millimètres, larges de 9 à 10 millimètres ; ils adhèrent intimement au feuillet sous-conjonctival (application à la strahotomie).

S-^ Muscles obliques. — Au nombre de deux, le grand oblique ou oblique supérieur, le petit oblique ou oblique inférieur. Leur direction est oblique.

a) Le grand oblique naît, comme les droits, sur la gaine du nerf optique et sur la partie supéro-interne du trou optique. Arrivé au niveau de l'angle supéro-interne de l'orbite, il se réfléchit en dehors et en arrière {poulie de réflexion) et vient se fixer, en passant sous le droit supérieur, sur la partie supéroexterne de l'hémisphère postérieur de l'œil.

P) Le petit oblique ne se détache pas du fond de l'orbite, mais du rebord externe de l'orifice supérieur du canal nasal. Il se fixe, d'autre part, sur la partie inféro-externe de l'hémisphère postérieur de l'œil.

4° Action des muscles de l'œil. — Dans un mouvement donné du globe oculaire, le muscle, agent du mouvement, n'intervient pas seul ; tous les autres muscles agissent en même temps. Nous avons donc à examiner une action (Tensemble et une action isolée des muscles de l'œil.

a. Action d'ensemble. — Elle a pour effet de fixer l'œil et de permettre ainsi au muscle, dont l'action doit être prédominante {action dite isolée), de faire pivoter sur place l'œil en question dans un sens déterminé. Cette fixation résulte de la contraction simultanée {action d'ensemble) des droits et des obliques, qui sont réciproquement antagonistes et, par suite, se neutralisent. Le point autour duquel l'œil ainsi fixé pivote sur place {centre de rotation de Vœil) est situé un peu en arrière de son milieu.

b. Action isolée. — Envisagés isolément, les muscles sont : le droit interne, exclusivement adducteur ; le droit externe, exclusivement abducteur ; le droit supérieur, principalement élévateur et, accessoirement, adducteur et rotateur en dedans ; le droit inférieur, principalement abaisseur et, accessoirement, adducteur et rotateur en dehors : le grand oblique, principalement rotateur en dedans et, accessoirement, abducteur ou abaisseur ; le petit oblique, principalement rotateur en dehors et, accessoirement, abducteur et élévateur. Un trouble dans le fonctionnement des muscles de l'œil (paralysie, parésie, rétraction) se traduit par un symptôme subjectif, la diplopie, et par un symptôme objectif, le strabisme, contre lequel le chirurgien peut parfois intervenir avec succès.

B) — Vaisseaux de l'orbite

1*^ Artères. — L'orbite et son contenu sont vascularisés par V ophtalmique, branche de la carotide interne. Cette artère pénètre dans l'orbite par le trou optique ; elle longe tout d'abord le côté externe du nerf optique ; puis, croisant ce nerf en passant au-dessus de lui, elle suit la paroi interne de l'orbite jusqu'à la poulie du grand oblique, où elle se termine en se divisant en deux branches, la frontale et la nasale. Dans son trajet, elle fournit onze collatérales {lacrymale, centrale de la rétine, sus-

orhitaire, ciliaires postérieures courtes et longues, musculaires supérieure et inférieure, ethmoidales antérieure et postérieure, palpébrales inférieure et supérieure).

2° Veines. — Les veines de /l'orbite aboutissent aux veines ophtalmiques. Au nombre de deux pour chaque orbite, elles se distinguent en inférieure et en supérieure (celle-ci est la plus volumineuse et accompagne seule le tronc artériel) : elles se jettent dans le sinus caverneux (d'où l'exophtalmos pulsatile que l'on observe dans le cas d'anévrysme carotido-caverneux). A retenir que les veines ophtalmiques s'anastomosent largement avec les veines des fosses nasales et avec les plexus ptérygoïdiens, et qu'elles s'anastomosent également avec les veines de la face (d'où possibihté pour la phlébite faciale de se propager aux veines ophtalmiques et, de là, au sinus caverneux et aux méninges).

C) — Nerfs de l'orbite

Ils sont fort nom.breux. Nous trouvons, en effet, dans l'orbite : 1» un nerf de sensibilité spéciale {nerf optique) ; 2° trois nerfs moteurs {moteur oculaire commun, moteur oculaire externe, pathétique) ; 3° un nerf de sensibilité générale {ophtalmique de Willis); 4'3 un petit ganglion nerveux {ganglion ophtalmique).

1° Nerf optique, voie optique. — La voie optique (d'une part le nerf optique, le chiasma, la bandelette optique, les fibres optiques du centre ovale, et, d'autre part, les relais ganglionnaires et le centre cortical) se subdivise en : 1^ nerf optique proprement dit ; 2° voie optique sous-cérébrale et intra-cérébrale.

a. Nerf optique proprement dit. — Cordon blanc de 5 centimètres de long sur 3 millimètres de diamètre ;

a) Envisagé au point de vue de son trajet et de ses rapports, le nerf optique (ou nerf de la 2^ paire) traverse, tout d'abord, l'orbite d'avant en arrière et de dehors en dedans sur une longueur de 3 centimètres environ ; en ce point, il est entouré par les muscles et les vaisseaux et nerfs de l'orbite, ainsi que par la graisse orbitaire. L'artère centrale de la rétine pénètre dans son épaisseur à 10 millimètres en arrière du pôle postérieur de l'œil (d'où

aspect différent des lésions dans le cas de névrite optique suivant que cette dernière est bulbaire ou rétro-bulbaire). — En quittant l'orbite, le nerf optique chemine dans le canal de même nom (p. 102) et le traverse (rapports avec le sinus sphénoïdal, p. 139) pour pénétrer dans le crâne, où il longe la gouttière optique, appliqué sur la tente de l'hypophyse.

3) Envisagé au point de vue de sa tructure, il nous présente : lo ses fibres constitutives, longitudinales et parallèles ; 2° ses enveloppes ou gaines, simples prolongements de celles du cerveau (gaine externe ou durale, gaine moyenne ou arachnoïdienne, gaine interne ou piale) entre lesquelles se trouvent deux espaces cloisonnés représentant l'espace arachnoïdien et l'espace sousarachnoïdien ; dans ces espaces peuvent se développer des épanchements séreux {œdème de la papille) ou sanguins {fractures du canal optique).

b. Voie optique sous-cérébrale et intra-cérébrale. — Arrivées au chiasma, les fibres constitutives du nerf optique se divisent en trois faisceaux : 1» un faisceau direct (provenant du segment temporal de la rétine), qui passe dans la bandelette optique correspondante ; 2° un faisceau croisé (provenant du segment nasal), qui s'entre-croise avec celui du côté opposé et se jette dans la bandelette optique du côté opposé de l'œil dont il émane ; 3» un faisceau maculaire (provenant de la macula), qui se jette en partie dans le faisceau direct, en partie dans le faisceau croisé.

Au delà du chiasma, les fibres optiques, ainsi constituées par des fibres appartenant aux deux yeux, restent encore sous-cérébrales, comme au niveau du nerf optique et du chiasma, et forment la bandelette optique.

Puis, au niveau des corps genouillés, elles deviennent intracérébrales, traversent le centre ovale en formant le faisceau optique intra-cérébral et, finalement, aboutissent à l'écorce de la face interne et de la face inférieure du lobe occipital {centre cortical de la vision), les unes directement {fibres directes), les autres {fibres interrompues) après avoir fait relais dans le corps genouillé externe, le pulvinar, le tubercule quadrijumeau antérieur {centres ganglionnaires). Ces centres ganglionnaires sont en relation avec les centres ganglionnaires des nerfs moteurs de

l'œil et de Tiris ; le centre cortical, à son tour, est uni aux centres corticaux de la mémoire auditive et visuelle des mots, ainsi qu'au centre du langage articulé.

A retenir qu'une lésion de la voie optique détermine, suivant son siège, une perte de la vision qui peut être soit totale [cécité, dans le cas de lésion du segment pré-chiasmatique), soit seulement partielle et porter alors sur les deux yeux (amblyopie, hémianopsie bilatérale hétéronyme, si la lésion frappe le segment chiasmatique ; hémianopsie homonyme bilatérale avec ou sans réaction hémiopique de la pupille, si la lésion intéresse le segment rétro-chiasmatique).

2p Nerfs moteurs. — Au nombre de trois. Ce sont : le moteur oculaire commun, le moteur oculaire externe, le pathétique. Nous les étudierons : 1» dans leur trajet extra-cérébral ; 2° dans leur trajet intr a- cérébral.

a. Nerfs moteurs dans leur trajet extra-cérébral. — Suivis Tî'avant en arrière, ils occupent tout d'abord la cavité orbitaire et, là, se distribuent aux muscles auxquels ils sont destinés : le moteur commun, divisé en deux branches, au droit supérieur, au releveur de la paupière, aux droits inférieur et interne, enfin au petit oblique ; le moteur externe, au droit externe ; le pathétique, au grand oblique. — Puis, ils sortent de l'orbite par la fente sphénoidale, le moteur oculaire commun et le moteur oculaire externe par la partie la plus large de cette fente (lésion possible de ces deux nerfs dans les fractures de l'étage antérieur du crâne), le pathétique par la partie étroite. — Finalement, ils arrivent dans la cavité crânienne, s'engagent dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus caverneux, cheminent un certain temps dans l'espace sous-arachnoïdien (d'où la fréquence de leur lésion dans le cas de méningite) et viennent s'implanter sur le névraxe : le moteur commun, sur le bord interne du pédoncule cérébral ; la pathétique, au niveau de la partie antérieure de la valvule de Vieussens ; le moteur externe, à la base de la pyramide bulbaire.

b. Nerfs moteurs dans leur trajet cérébral. — Les fibres constitutives des nerfs moteurs de l'œil, arrivées dans le névraxe,

aboutissent à des amas de cellules grises {noyaux d'origine, centres ganglionnaires), prolongements des cornes antérieures de la moelle, qui s'échelonnent, d'avant en arriére, des deux côtés de la ligne médiane, dans le pédoncule cérébral {noyau du moteur commun), dans la calotte pédonculaire {noyau du pathétique), dans le plancher du quatrième ventricule {noyau du moteur externe). — Ces noyaux d'origine sont en relation entre eux d'une part, avec les centres ganglionnaires optiques et acoustiques d'autre part. Pour certains auteurs, ils seraient également en relation avec les cellules de l'écorce cérébrale {centres corticaux des muscles de Vœil).

3*^ Nerfs sensitifs. — Au nombre de trois également. Ce sont le lacrymal, le frontal, le nasal : ils proviennent de Tophtalmique de Willis. Suivis d'avant en arrière, ils occupent successivement la cavité orbitaire, la fente sphénoïdale, la paroi externe du sinus caverneux.

a) Le Zacrî/maUonge la paroi externe de l'orbite et se distribue' surtout à la glande lacrymale.

^) Le frontal chemine le long de la paroi supérieure, audessus du releveur, et vient se distribuer (après s'être divisé en frontal externe ou sus-orhitaire et frontal interne) à la peau du front, de la paupière supérieure et de la racine du nez.

y) Le nasal suit la paroi interne de l'orbite et se divise en deux branches : le nasal interne destiné surtout aux fosses nasales, le nasal externe destiné à la peau du nez, de la paupière supérieure, et à l'appareil excréteur des larmes. Il fournit encore la racine sensitive du ganglion ophtalmique et les longs nerfs ciliaires destinés au globe oculaire (résection du nerf nasal dans le cas de glaucome).

40 Ganglion ophtalmique. — Petit renflement jaunâtre (1 à 2 millimètres) situé sur le côté externe du nerf optique, à l'union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs. Sa racine motrice vient de l'oculo-moteur commun ; sa racine sensitive, du nasal ; sa racine sympathique lui arrive par l'intermédiaire du nasal. Il fournit les nerfs ciliaires destinés à la

APPAREIL DE l' OLFACTION 129

sclérotique, à la choroïde, à l'iris, au muscle ciliaire et à la cornée.

D) — Tissu adipeux de l'orbite

Toutes les formations que nous venons de décrire dans la loge rétro-capsulaire de l'orbite sont entourées et séparées les unes des autres par du tissu graisseux semi- fluide, destiné surtout à faciliter les mouvements du globe oculaire. Son inflammation constitue 1" affection décrite sous le nom de phlegmon de V orbite.

ARTICLE III

Il comprend : 1° les fosses nasales proprement dites ; 2° les cavités annexes des fosses nasales.

§ 1. — Fosses nasales proprement dites

Elles se présentent sous l'aspect de deux longs couloirs à direction antéro-postérieure, s'ouvrant à l'extérieur par un large orifice, les narines, débouchant d'autre part dans le pharynx par un deuxième orifice, les choanes.

A) — CONSIDÉRATIO^fS GENERALES

Les fosseé nasales sont situées au-dessous du crâne, au-dessus de la cavité buccale en dedans des orbites et des maxillaires supérieurs, en avant de la cavité pharyngienne. Elles se composent d'une charpente, cartilagineuse dans la partie qui répond au nez (voy. p. 52), osseuse (maxillaire supérieur, ethmoïde, cornet inférieur, palatin, vomer) dans le reste de son étendue, charpente que tapisse très exactement la pituitaire. A noter que cette pituitaire adhère au périoste ou au périchondre sous-jacent (d'où propagation possible de l'inflammation de la

muqueuse à Tos ou au cartilage), qu'elle est très vasculaire et, enfin, qu'elle renferme de nombreuses glandes.

B) — Étude descriptive des fosses >\\sales

Les fosses nasales nous présentent à étudier deux orifices et quatre parois, savoir : 1° Vorifice antérieur ou narine ; 2" \orifice postérieur ou choane ; 3'^ la paroi interne ; 4"^ la paroi externe ; h^ la paroi inférieure ; 6*^ la paroi supérieure.

1° Orifice antérieur, narines. — Sorte de canal aplati transversalement (il mesure 25 millimètres de long, 16 à 18 de large, 14 et 16 de haut), dont la paroi interne répond à la cloison, la paroi externe à l'aile du nez. La cavité se prolonge dans le lobule du nez par un cul-de-sac {ventricule du lobe du nez), assez difficile à examiner. Il s'ouvre dans la fosse nasale par un orifice étroit, en forme de fente ; il débouche à l'extérieur par un large orifice de forme ovalaire et est séparé de celui de la narine opposée par la sous-cloison. Il est constitué par le cartilage de l'aile du nez et par une membrane de revêtement, qui présente des poils et des glandes sébacées (dans sa partie inférieure seulement) : c'est une dépendance de la peau.

2'^ Paroi interne, cloison. — La cloison est une lame en forme de rectangle irrégulier, orientée dans le sens antéro-postérieur. Elle mesure 7 à 8 centimètres de longueur sur 4 à 5 centimètres de hauteur et 2 à 7 millimètres d'épaisseur.

a. Configuration extérieure et rapports. — Lisse et verticale dans le jeune âge, elle est presque toujours déformée chez l'adulte {crêtes ou éperons, déviations de la cloison)^, Sa portion antérieure est en rapport immédiat avec les narinek (d'où fréquence des lésions à ce niveau) ; sa partie postérieure répond aux cornets et aux méats.

b. Structure. — La cloison se compose d'une membrane de revêtement et d'une lame ostéo-cartilagineuse :

a) Le revêtement niuqueux ou pituitaire, épais en moyenne de 2 millimètres, est très riche en vaisseaux, notamment en avant, à 1 centimètre au-dessus de l'épine nasale antérieure où on

APPAREIL DE l' OLFACTION 131

trouve souvent une petite crête angiomateuse {varices de la cloison, siège des ulcères variqueux et des épistaxis à répétition). Il nous offre encore, en avant, Vorgane de Jacobson (siège possible de kystes, d'abcès), vestige, chez l'homme, d'un organe qui existe normalement chez certains animaux.

P) La lame ostéo- cartilagineuse que revêt la pituitaire est constituée par trois pièces unies deux à deux, savoir : 1» en haut et en arrière, la lame perpendiculaire de Vethmoïde, très mince, très fragile (fractures fréquentes, mais souvent méconnues) ; 2° en bas et en arrière, le vomer, en forme de soc de charrue, également très mince et très fragile (fractures indirectes assez fréquentes, siège d'élection de l'ostéite syphilitique); son extrémité antérieure ou bec, confondue avec l'épine nasale antérieure et inférieure, est formée par l'os sous-vomérien (siège possible des crêtes ou éperons occupant l'entrée des fosses nasales) ; 3» en avant, le cartilage quadrangulaire et la branche interne des cartilages de Vaile du nez ; c'est sur le bord ethmoïdal et surtout le bord vomérien du cartilage quadrangulaire que se développent les crhes et les éperons de la cloison.

3° Paroi externe. — Elle est séparée de la paroi latérale du ■pharynx par le sillon pharyngo-nasal. On lui distingue une portion antérieure ou préturbinale et une portion postérieure ou turbinale.

A. Portion préturbinale. — Lisse et unie. Elle répond à la face interne du nez.

B. Portion turbinale. — Fortement accidentée. Elle est occupée par les cornets et les méats et, de ce fait, constitue le segment le plus important des fosses nasales.

a. Cornets et méats en général. ■ — Les cornets ont la forme d'auvents superposés, avec une grosse extrémité ou tête antérieure, une petite extrémité ou queue postérieure. Ils sont au nombre de quatre : on les appelle, en allant de bas en haut, cornet inférieur, deuxième cornet {cornet moyen), troisième cornet {cornet supérieur), quatrième cornet. L'inférieur est le plus grand, le supérieur le plus petit. — Les méats sont des cavités infundibuliformes que délimitent les cornets. Ils sont, comme ces der-

niers, au nombre de quatre [méat inférieur, deuxième méat ou méat moyen, troisième méat ou méat supérieur, quatrième méat).

b. Cornet et méat inférieurs. — Le cornet inférieur a la forme d'un triangle à base antérieure. Son bord inférieur affleure le plancher ; sa tête est distante de 2 centimètres du milieu de l'orifice narinal ; sa queue arrive à 1 centimètre de l'orifice tubaire (elle peut l'obstruer lorsqu'elle est hypertrophiée). — Le méat inférieur est une cavité infundibuliforme, dont la paroi externe est en rapport avec le sinus maxillaire (ponction et drainage de ce sinus par le méat inférieur) : rappelons que le canal nasal s'ouvre sur cette paroi (p. 110). — Le squelette est représenté par un os indépendant {cornet inférieur) pour le cornet, par la face interne du maxillaire supérieur et du palatin pour le méat. — La pituitaire, très riche en tissu érectUe au niveau de la tête et de la face convexe du cornet (hypertrophie polypoïde fréquente), revêt ce squelette.

c. Cornet et méat moyens. — Triangulaire comme le précédent, le cornet moyen nous présente : une tête non adhérente à la paroi nasale (opercule) et parfois transformée en une grosse vésicule osseuse [concha hullosa) ; une queue, qui est distante de 12 à 14 millimètres de l'orifice tubaire, qu'elle peut obstruer, elle aussi, lorsqu'elle s'hypertrophie ; un bord inférieur épais et enroulé sur lui-même. — Le méat moyen nous offre une paroi externe fortement accidentée (d'où rétention possible des sécrétions pathologiques et passage fréquent des rhinites à l'état chronique). On y trouve, en effet, deux saillies, Vunciforme et la huile, et deux gouttières : 1^ la gouttière de Vunciforme (dans laquelle débouchent deux ou trois cellules ethmoïdales et le sinus maxillaire) ; 2° la gouttière de la huile (dans laquelle débouchent une ou deux cellules ethmoïdales). Cette même paroi externe répond, tout à fait en bas, au sinus maxillaire et, dans le reste de son étendue, à la paroi interne de l'orbite et au sac lacrymal. — Le squelette est constitué par l'ethmoïde au niveau du cornet, par l'apophyse montante du maxillaire supérieur, l'ethmoïde et le palatin au niveau de la paroi externe du méat (déhiscence constante, orifice de Gibaldès). — hdi pituitaire, qui recouvre le squelette, est mince au niveau du méat (siège des

APPAREIL DE l' OLFACTION 133

polypes), épaisse et vasculaire au niveau de la tête, du bord inférieur et de la queue du cornet (siège des hypertrophies).

d. Cornet et méat supérieurs. — Le cornet est beaucoup plus petit que les précédents et son extrémité antérieure n'est pas visible à la rhinoscopie. — Le méat est en rapport avec les cellules ethmoïdales postérieures et avec l'orbite. — Le squelette est formé par l'ethmoïde. — La pituitaire, très mince, nous offre sur la face interne du cornet, la tache olfactive.

e. Quatrième cornet et quatrième méat. — Ils sont représentés par une simple crête d'une part, par une toute petite excavation d'autre part.

40 Paroi supérieure ou voûte. — Longue et étroite gouttière à direction antéro-postérieure, décrivant une sorte de courbe à concavité inférieure. Elle se divise en trois portions {nasale, fronto-ethmoïdale, sphénoïdale), qui s'unissent l'une à l'autre par des angles ordinairement arrondis, mais parfois assez accusés (sujets à nez épaté).

a) La portion nasale de la voûte, oblique de bas en haut et d'avant en arrière, répond au dos du nez ou, plus exactement, aux os propres. La résection de ces os est indiquée dans les opérations portant sur la partie élevée des fosses nasales.

P) La portion fronto-ethmoïdale, formée par l'épine du frontal, le bord inférieur de cet os et la lame criblée, est à peu près horizontale ; elle répond, en allant d'avant en arrière, au sinus frontal (rapports inconstants ou variables, voy. p. 7) et à la cavité crânienne. La lame criblée, mince et fragile (elle se fracture dans les traumatismes de la partie antérieure du crâne), sépare seule la cavité crânienne des fosses nasales, d'où propagation possible de l'infection nasale aux méninges.

y) La portion sphénoldale, verticale le plus souvent, est constituée par la face antérieure du corps du sphénoïde. Elle nous présente Voriflce du sinus sphénoïdal et le recessus ethmoldosphénoïdal.

5° Paroi inférieure ou plancher. — Gouttière relativement large, disposée, horizontalement, formée par les lames hori-

PRÉcis d'axat. topographiqui:. 5« édit, 8

zontales du maxillaire supérieur et du palatin. La pituitaire qui la recouvre ne renferme pas, à ce niveau, de tissu érectile.

Le plancher est en rapport : 1° en arrière, avec le voile du palais qui le continue et que l'on aperçoit à la rhinoscopie antérieure ; 2° en avant avec le bord alvéolaire du maxillaire et les dents ; 3» en dehors, avec le sinus maxillaire ; 4^ en bas, avec la cavité buccale.

6'^ Orifice postérieur, choanes. — Les choanes sont deux larges orifices ovalaires (paraissant circulaires à l'examen rhinoscopique postérieur) à grand axe vertical. Ils sont délimités par le sillon pharyngo-nasal en dehors, le bord postérieur de la cloison en dedans, en haut par la voûte du pharynx, en bas par le voile du palais. L'hypertrophie des sinus sphénoïdaux, l'hypertrophie des queues des cornets, les végétations adénoïdes, peuvent les obstruer.

C) — Vue d'ensemble des fosses nasales

1° Dimensions. — Les fosses nasales ont une longueur (70 millimètres) et une hauteur (45 millimètres) à peu près fixes. Mais leur largeur, marquée surtout dans la partie inférieure, varie suivant les sujets et, sur le même sujet, d'une fosse nasale à l'autre : à noter qu'elle est sensiblement augmentée à l'état pathologique dans le cas de rhinite atrophique (ozène), diminuée au contraire, au point que l'air ne peut plus passer, dans le cas de rhinite hypertrophique.

2" Division topographique. — Au point de vue physiologique comme au point de vue anatomo-chirurgical, la cavité nasale peut être divisée en deux étages : 1° un étage inférieur ou respiratoire (cornet et méat inférieurs, méat moyen et bord libre du cornet moyen), large, facilement explorable et accessible, dont les lésions ont une symptomatologie bruyante ; 2» un étage supérieur ou olfactif (troisième, quatrième cornets et méats), étroit, impossible à explorer à la rhinoscopie, accessible seulement par une voie artificielle, dont les lésions évoluent souvent

/ APPAREIL DE l' OLFACTION 135

insidieusement. Une sorte de fente étroite, la fenie olfactive, leur sert de limite réciproque.

D) — Vaisseaux et nerfs

1« Artères. — Elles viennent des ethmoïdales, de la sphénopalatine et, accessoirement, de la nasale postérieure, de la sousorbitaire, de la ptérygo-palatine, de la faciale.

2° Veines. — Elles aboutissent à la faciale {veines antérieures), au plexus maxillaire interne {veines postérieures), à la veine ophtalmique et au sinus longitudinal supérieur {veines supérieures).

S-^ Lymphatiques. ■ — Ils se rendent aux ganglions rétropharyngiens, aux ganglions carotidiens supérieurs et, accessoirement, aux ganglions sous- maxillaires.

40 Nerfs. — Ils sont de deux ordres : des nerfs de sensibilité générale et un nerf de sensibilité spéciale ou nerf olfactif. — Les nerfs de sensibilité générale, très nombreux (exquise sensibilité des fosses nasales), émanent : 1° du nasal interne, qui innerve également l'œil et ses annexes (d'où les troubles oculaires réflexes observés dans les affections nasales) ; 2° du s phéno- palatin, branche du ganglion de Meckel ; 3o du ptérygopalatin, autre branche du ganglion de Meckel. — Le nerf olfactif, avec ses centres ganglionnaires et son centre cortical, constitue la voie olfactive ou appareil nerveux de Volfaction. Cet appareil, rudimentaire chez l'homme, se divise en deux parties : 1» une partie extra- crânienne, formée par les filets du nerf olfactif qui se distribuent à la tache olfactive après avoir traversé les trous de la lame criblée {anosmie consécutive à une fracture de cette lame) ; 2° une partie intra-cranienne, représentée par le hulbe olfactif, la bandelette olfactive et les racines de Volfactif. Les fibres constitutives de cette partie intracranienne, après s'être interrompues dans deux centres ganglionnaires, le bulbe olfactif et le tubercule olfactif, et s'être entre-croisées partiellement dans la commissure blanche antérieure {chiasma olfactif), aboutissent aux centres corticaux de l'olfaction (circonvolution

du corps calleux, circonvolution de Thippocampe, lobe orbitaire, lobe temporal).

E). — EXPL0RATI0>' ET VOIES d'aCCÈS

a) U exploration de la portion olfactive des fosses nasales est impossible en clinique.. Quant à l'exploration de la portion respiratoire, elle se pratique, soit par la rhinoscopie antérieure (après résection du cornet au besoin), soit par la rhinoscopie postérieure.

[i) Les voies d'accès sont soit naturelles (rhinoscopie antérieure ou postérieure), soit artificielles (rhinotomies).

§ 2. — Cavités a^'xexes des fosses nasales

Au nombre de huit, quatre de chaque côté. Ce sont : !« les cellules ethmoidales ; 2^ le sinus sphénoïdal ; 3» le sinus frontal ; 4*5 le sinus maxillaire.

A) — Cellules ethmoidales

i'' Situation et limites. — Petites cavités anfractueuses comprises entre les fosses nasales et l'orbite, situées au-dessus du sinus maxillaire, au-dessous du sinus frontal, en avant du sinus sphénoïdal. Elles sont creusées, à droite et à gauche, dans les masses latérales de l'ethmoïde et s'ouvrent dans les deux méats moyen et supérieur.

2> Architecture et structure. — Elles sont formées par la juxtaposition de cellules ayant une forme et une disposition très variables {labyrinthe ethmoidal). Leurs parois, très minces, déhiscentes parfois, se composent de tissu compact, que l'inflammation altère rapidement [ostéite cellulaire). Elles sont tapissées par une muqueuse, qui émane de la pituitaire et qui renferme quelques glandes acineuses (mucocèles). Cette muqueuse peut être le point de départ de polypes et d'ostéomes.

3'^ Nombre et dimensions. — On trouve en moyenne 7 à 8 cellules (chiffres extrêmes ï et l-i) ; elles sont d'autant plus

APPAREIL DE l' OLFACTION 137

grandes qu'elles sont moins nombreuses. Ces cellules peuvent s'hypertrophier en totalité ou en partie (d'où phénomènes de compression) ou, au contraire, s'atrophier (ozène).

4° Classification. — Elles se divisent en deux groupes presque toujours indépendants l'un de l'autre : 1° le groupe des cellules ethmoïdales antérieures, qui occupe la moitié antérieure de la paroi interne de l'orbite et s'ouvre dans le méat moyen ; 2^ le groupe des cellules ethmoïdales postérieures, qui répond à la moitié postérieure de la paroi orbitaire interne et débouche dans le troisième méat (et parfois aussi dans le quatrième).

5° Configuration et rapports. — Examinons successivement chacun des deux groupes :

a. Cellules antérieures. — Au nombre de 2 à 8 ; petites, communiquant souvent entre elles. Suivant leur point d'abouchement dans le méat moyen, elles se subdivisent en :

a) Cellules internes (au nombre de 1 à 2), qui s'ouvrent au sommet du méat ;

P) Cellules de la gouttière de Vunciforme (2 à 5), qui débouchent dans la gouttière du même nom ; elles sont en rapport avec l'orifice du sinus maxillaire et, parfois, avec celui du sinus frontal (d'où cellulite antérieure dans le cas de sinusite maxillaire ou frontale) ; elles encadrent le sac lacrymal (p. 110) ;

y) Cellules de la gouttière de la bulle (1 à 3), qui viennent s'ouvrir dans la gouttière du même nom : une d'entre elles s'étend souvent dans l'épaisseur de la voûte orbitaire, en arrière du sinus frontal.

b. Cellules postérieures. — Au nombre de 3 ou 4 seulement, mais assez volumineuses, communiquant souvent entre elles. Elles se subdivisent en :

a) Cellules du méat supérieur ou troisième méat (au nombre de 3), qui viennent s'ouvrir dans le troisième méat et se mettent en rapport avec la voûte orbitaire (cellule antérieure), avec le sinus sphénoïdal, le canal optique et parfois le sinus maxillaire (cellule postérieure), enfin avec la base de la bulle ;

P) Cellule du quatrième méat (unique et inconstante), qui

débouche dans le quatrième méat et affecte les mêmes rapports que la cellule postérieure du troisième méat.

c. Vue d'ensemble des rapports du labyrinthe ethmoidal. — Envisagées sur une coupe frontale, les cellules ethmoïdales revêtent la forme d'un triangle, dont la base contribue à former l'étage antérieur du crâne ; le sommet, l'angle supéro-interne du sinus maxillaire ; le côté externe, la paroi interne de l'orbite ; le côté interne, la paroi externe des fosses nasales. Elles affectent donc des rapports intimes avec ces cavités et leur contenu. — Leurs rapports avec la cavité crânienne et le cerveau nous expliquent les accidents cérébraux (abcès, méningites) qui peuvent compliquer les ethmoïdites. Ils permettent de nous rendre compte également pourquoi les cellules ethmoïdales sont intéressées dans les fractures de l'étage antérieur du crâne. — Leurs rapports avec le sinus maxillaire nous expliquent pourquo' on peut aborder les cellules ethmoïdales par Je sinus maxillaire et les drainer par cette voie. — Quant aux conséquences qui résultent de leurs rapports avec les -fosses nasales et Vorbite, nous les connaissons.

6*^ Exploration et voies d'accès. — L'exploration, déjà difficile pour les cellules antérieures (résection nécessaire de la tête du cornet moyen), est impossible pour les cellules postérieures. — Les voies d'accès sont: la voie orbitaire, la voie endo nasale, la voie transmaxillaire, la voie faciale.

B) — Sinus sphénoidalx

Ce sont deux cavités juxtaposées, en forme de cube irrégulier, creusées dans le corps du sphénoïde. Elles sont situées en arrière des fosses nasales dans lesquelles elles s'ouvrent, en avant de la surface basilaire du crâne dans lequel elles font saillie, audessus du pharynx nasal.

1° Cloison intersinusale. — Lame osseuse compacte placée dans le même sens que le septum nasal qu'elle paraît prolonger ; rarement médiane, mais le plus souvent déviée à droite ou à gauche dans sa partie postérieure.

2o Dimensions et capacité. — Les sinus sphénoïdaux ne sont entièrement développés que chez l'adulte. Ils sont très fréquemment inégaux. On distingue :

a) Des sinus de dimensions moyennes (capacité de 5 à 6 centimètres cubes) ;

p) De grands sinus (capacité 9 centimètres cubes), qui envoient de nombreux Y>T^olongements {prolongement antérieur ou du canal optique, prolongement palatin, prolongement ptérygoïdien, prolongement alaire), mettant la cavité sinusale en rapport intime avec le nerf optique (sinusite sphénoïdale et névrite optique consécutive), avec le plafond de la fosse ptérygo- maxillaire et l'angle postéro-supérieur du sinus maxillaire, avec les trous grand rond et ovale (ouverture possible du sinus sphénoïdal au cours de la résection du ganglion de Gasser) ;

y) De petits sinus (dimension d'un gros pois) qui sont souvent suppléés par une cellule etbmoïdale postérieure.

30 Parois et rapports. — Le sinus sphénoïdal nous offre à étudier six parois (interne, externe, supérieure, inférieure, postérieure, antérieure), dont trois (supérieure, externe, postérieure) sont en rapport immédiat avec le cerveau (d'où fréquence des complications cérébrales au cours des sinusites sphénoïdales).

a) La paroi interne n'est autre que la cloison intersinus aie.

p) Ldi paroi externe, excavée en gouttière, loge, dans son segment postérieur ou crânien, le sinus caverneux (d'où thrombose possible de ce sinus dans le cas de sinusite) ; dans son segment antérieur ou orbitaire, elle est en rapport avec le canal optique, la partie interne de la fente sphénoïdale et, parfois, avec le plafond de la fosse ptérygo- maxillaire.

y) La paroi supérieure répond à la selle turcique et, par suite, au corps pituitaire ou hypophyse, au chiasma optique, au sinus coronaire, à la bandelette olfactive et à la partie antéro-interne du lobe frontal.

8) La paroi inférieure est en rapport avec la choane et, sur une étendue très variable, avec la voûte du pharynx (la voie d'accès sur le sinus par le pharynx est dangereuse).

e) La paroi postérieure répond au sinus occipital transverse et à là protubérance.

Z) La paroi antérieure est en rapport : !« par sa partie externe {segment ethmoldal), avec la partie externe du labyrinthe ethmoïdal (voie d'accès possible sur le sinus par l'orbite et les cellules ethmoïdales postérieures) ; 2° par sa partie interne {segment nasal), avec les fosses nasales, dont elle contribue à former la partie postérieure de la voûte (voie d'accès possible sur le sinus par la cavité nasale).

4^ Cavité sinusale et son revêtement. — La cavité sinusale est rendue très irrégulière par la présence des cloisons incomplètes qui favorisent la rétention des sécrétions pathologiques. Elle est tapissée par une muqueuse émanée de la pituitairc.

ô-^ Orifice sinusal. — Arrondi ou ovalaire (2 à 3 millimètres sur 1 millimètre). Il se trouve situé sur le segment nasal de la paroi antérieure du sinus (segment postérieur de la voûte nasale), à 4 millimètres au-dessous de l'angle ethmoïdo-frontal, plus près du toit du sinus que de son plancher. Inaccessible à la vue dans les conditions ordinaires, il peut être atteint par un cathéter cheminant scrupuleusement et prudemment le long de la voûte nasale.

6o Exploration et voies d'accès. — Le sinus sphénoïdal ne peut être exploré que par le cathétérisme de son orifice. — Il peut être abordé par la voie nasale, par la voie orbito-ethmoidale, par la voie facio-ethmoïdale, par la voie transmaxillaire.

C) — Sinus frontal

Voy. p. 6.

D) — Sinus maxillaire

Au nombre de deux, l'un droit, l'autre gauche, les sinus maxillaires ou antres d'Hihgmore sont creusés dans l'épaisseur des maxillaires supérieurs, qu'ils rendent perméables aux rayons émanés d'une source lumineuse placée dans la bouche {transillu-

APPAREIL DE l' OLFACTION 141

minalion des sinus). Ils débouchent dans le méat moyen par Vostium maxillaire.

l-^ Forme et rapports. — Le sinus maxillaire revêt la forme d'une pyramide quadrangulaire à base interne et à sommet dirigé en dehors. Il nous offre à considérer : quatre parois ou faces, une base, un sommet, quatre bords.

a. Parois. — Très minces (1 à 2 millimètres). Elles se distinguent en antérieure, postérieure, inférieure et supérieure :

a) La paroi antérieure ou jugale, d'autant plus étendue en bas et en avant que le sinus est plus développé, est excavée {fosse canine), et nous présente, à 7 ou 8 millimètres au-dessous du rebord orbitaire, le trou sous-orbitaire, par où sort le nerf de même nom ; elle se trouve en rapport avec les parties molles de la face et, en bas, avec le cul-de-sac labio-gingival supérieur, au travers duquel on peut facilement l'aborder pour pénétrer dans r antre.

P) La paroi postérieure et la paroi inférieure, convexes, se continuent l'une avec l'autre sans ligne de démarcation (paroi postéroinférieure) et forment la .paroi antéro-interne de la fosse zygomatique.

y) La paroi supérieure ou paroi orbitaire, légèrement inclinée en dehors, constitue le plancher de l'orbite. Elle est creusée du conduit sous-orbitaire, qui, comme on le sait, loge le nerf sousorbitaire (névralgies de ce nerf dans le cas de sinusite maxillaire).

b. Base. — Elle forme une partie de la paroi externe des fosses nasales (paroi nasale). L'insertion du cornet inférieur la divise en deux segments triangulaires : 1° segtnent postéro-supérieur, qui répond au méat moyen et sur lequel se trouvent les orifices accessoires du sinus ou orifices de Giraldès ; 2° segrnent antéro-inférieur, qui répond au méat inférieur ; c'est par ce segment qu'on ponctionne ou qu'on draine le sinus quand on intervient par la voie nasale.

c. Sommet. — Fortement tronqué. Il répond à la moitié interne de l'os malaire.

d. Bords. — Ils correspondent au pourtour de la base du sinus.

Ils sont donc au nombre de quatre, savoir, 1° le bord antérieur, transformé en une étroite fente ; 2» le hord postérieur, large, uni en bas au palatin et à l'apophyse ptérygoïde, séparé de ces deux os, en haut, par la fente ptérygo-maxillaire : à ce niveau, le sinus est en rapport avec le ganglion de Meckel et le nerf maxillaire supérieur {voie d'accès transmaxillaire sur le nerf) ; 3° le bord supérieur, en rapport avec les cellules ethmoïdales ; 4° le bord inférieur ou plancher de Vantre, qui répond à la partie postérieure du rebord alvéolaire du maxillaire supérieur et se trouve en rapport intime avec les deux premières grosses molaires et la deuxième prémolaire (d'où possibilité,, pour la carie dentaire, de donner naissance à une sinusite ; d'où possibilité de pénétrer dans le sinus par la voie alvéolaire).

2° Cavité sinusale, son revêtement, ses vaisseaux et ses nerfs. — La cavité du sinus maxillaire nous présente, comme celle des autres cavités sinusales, des cloisons incomplètes, délimitant des logettes où les sécrétions pathologiques ont tendance à stagner.

Elle est tapissée par une muqueuse {muqueuse de Vantre), émanation de la pituitaire, renfermant des glandes à mucus (kystes) et parfois de petites aiguilles osseuses (point de départ des ostéomes du sinus). A noter que cette muqueuse reçoit sa vascularisation et son innervation des vaisseaux et des nerfs de la pituitaire et des vaisseaux faciaux.

3» Dimensions. — Les sinus maxillaires existent dès la naissance, mais n'acquièrent tout leur développement qu'après l'évolution des dents. Leurs dimensions sont des plus variables, et on distingue, à ce point de vue : !« des sinus de dimensions moyennes (contenance 11 à 12 centimètres cubes) ; 2» de grands sinus (contenance 25 centimètres cubes parfois), qui envoient des prolongements plus ou moins développés {prolongements orbitaire, malaire ou zygomatique, alvéolaire, palatin inférieur, palatin supérieur) dans les os voisins ; 3» de petits sinus (contenance de 2 centimètres cubes seulement).

40 Canal et orifice maxillaire. — Le sinus maxillaire s'ouvre dans le fond de la gouttière de l'unciforme par une sorte

de canal en partie muqueux (6 à 8 millimètres de long, 3 à 5 millimètres de large), qui naît de la partie supérieure du sinus, plus exactement de la partie antérieure et supérieure de la paroi interne. Il en résulte que les sécrétions sinusales ont de la difficulté à s'écouler au dehors et que le sinus est tout naturellement prédisposé à l'inflammation.

50 Exploration et voies d'accès. — Le sinus peut être exploré par la transillumination, parfois par le cathétérisme de son orifice, enfin par la ponction. On peut l'aborder par la voie buccale, par la voie nasale, par la voie orhitaire.

ARTICLE IV

La langue est l'organe du goût. Elle joue encore un rôle important dans la mastication, dans la déglutition, dans la succion, dans l'articulation des sons.

A) — Considérations générales

Contenue dans la cavité buccale qu'elle remplit à peu près complètement, la langue est située au-dessous de la région palatine, au-dessus des deux régions sus-hyoïdienne et sublinguale, immédiatement en avant de la région pharyngienne qu'elle contribue à former.

B) — Forme extérieure et rapports

Elle nous présente deux portions : 1» une portion visible dans la cavité bucco-pharyngienne, portion mobile ou langue proprement dite ; 2° une portion cachée dans l'épaisseur du plancher de la bouche, portion fixe ou racine de la langue.

1° Portion fixe ou racine de l§i langue. — Elle est constituée en grande partie par l'origine des muscles hyoglosses et génio-glosses. Elle s'attache : 1° aux apophyses géni du

maxillaire inférieur, au-dessus des mylo-et génio-hyoïdiens (la section de ce point de fixation peut déterminer la chute de la langue en arrière, sur l'orifice du larynx) ; 2° au corps et à la grande corne de Vos hyoïde (la traction sur la langue attire en avant l'os hyoïde et, par suite, le larynx). Elle est encore maintenue en position par les muscles des piliers antérieurs du voile du palais, qui viennent se perdre dans son épaisseur.

2" Portion mobile de la langue. — Elle se subdivise en deux segments : l» un segment buccal, exclusivement gustatif ; 2» un segment pharyngien ou base de la langue, occupé par Tamygdale linguale. Le V lingual leur sert de limite respective.

A. Segment buccal. — Il se trouve situé en avant du V lingual. Il revêt la forme d'un cône aplati, dirigé horizontalement, et nous offre à considérer deux faces (supérieure, inférieure) et deux bords latéraux.

a) La face supérieure ou dorsale, en rapport avec la voûte palatine, est recouverte de papilles, dites fongiformes et filiformes, qui s'implantent sur un sillon médian. A sa limite postérieure se voit le V lingual formé de 9 à 11 papilles caliciformes. La papille qui occupe le sommet du V, la plus volumineuse, porte le nom de trou borgne de la langue ou foramen cœcum : elle est le vestige de l'évagination thyroïdienne (la persistance de cette évagination peut amener la formation de kystes mucoïdes congénitaux de la base de la langue). L'aspect de la face dorsale de la langue subit, à l'état pathologique, des modifications importantes : langue rôtie, langue noire, langue saburrale, leucoplasie buccale, langue scrotale, etc.

P) La face inférieure, lisse et unie, repose sur la région sublinguale. Elle nous présente le filet ou frein.

y) Les bords, au nombre de deux (droit et gauche), répondent aux arcades dentaires et viennent frotter contre les dents (ulcérations d'origine dentaire).

B. Segment pharyngien, base de la langue. — Il se trouve limité en avant par le Y lingual, en arrière et en bas par les replis glosso-épiglottiques. Il est vertical et regarde le pharynx. Il nous offre à considérer : !« une face postérieure ou pharyn-

gienne : 2" deux bords latéraux ; 3° deux extrémités (supérieure, inférieure).

a) La face pharyngienne continue directement la face dorsale de la langue. Elle est occupée par une série de follicules lymphatiques, dont l'ensemble, particulièrement développé chez l'enfant, constitue V amygdale linguale. Cette amygdale s'atrophie avec l'âge ; elle peut être le siège d'inflammation aiguë simple ou phlegmoneuse, d'hypertrophie, etc.

P) L' xtrémité supérieure se continue avec la portion horizontale à partir du V lingual.

y) Uextrémité inférieure est unie à la face antérieure de l'épiglotte par trois replis muqueux {replis glosso-épigloîtiques) qui délimitent deux fossettes {fossettes glosso-épiglottiques), où peuvent se loger de petits corps étrangers.

S) Les bords latéraux sont en rapport avec l'amygdale palatine.

C) — (Constitution an atomique

La langue est constituée par une charpente ostéo-fibreuse, des muscles, une muqueuse, des vaisseaux, des nerfs :

1° Charpente ostéo-fibreuse. — Elle est représentée par Vos hyoïde, la membrane hyo-glossienne, et le septum médian.

2° Muscles. — Ils se distinguent en extrinsèques et intrinsèques. — Les muscles extrinsèques sont au nombre de quinze {génioglosses, hyo-glosses, stylo-glosses, palato-glosses, pharyngo-glosses, amygdalo-glosses, linguaux inférieurs, lingual supérieur). Les muscles intrinsèques, au nombre de deux seulement {transverses).

3» Muqueuse. — Épaisse et adhérente sur la face dorsale, mince et non adhérente sur la face inférieure. Elle renferme des glandes en grappe qui se disposent en trois groupes : un groupe postérieur ; un groupe latéral {glande de Weber) ; un groupe antéro-inférieur {glandes de Blandin ou glandes de Nïthn).

4° Vaisseaux. — Les artères, très nombreuses (les plaies de la langue saignent beaucoup), proviennent accessoirement de la palatine inférieure, de la pharyngienne inférieure et, principale-

PEÉCIS d'anat. topogeaphique. 5« édit. 9

ment, de la linguale branche de la carotide externe. La linguale fournit la dorsale de la langue, la sublinguale et, à sa terminaison, prend le nom d'artère ranine. — Les veines {veines profondes, veines dorsales, veines ranines), se réunissent en un tronc commun, la veine linguale, qui se jette dans le tronc thyro-linguo-facial. — Les lymphatiques aboutissent à des groupes ganglionnaires accessoires (ganglions sus-hyoïdiens médians et sous-maxillaires) et à des groupes ganglionnaires principaux (ganglions carotidiens moyens). On doit extirper l'un et l'autre de ces deux groupes quand on intervient pour un cancer de la langue.

5'^ Nerfs. — Ils se distinguent en nerfs moteurs, nerfs de sensibilité générale, nerfs de sensibilité spéciale :

a. Nerfs moteurs. — Ils proviennent du facial (pour le styloglosse et le glosso-staphylin) et du grand hypoglosse (pour tous les autres muscles).

b. Nerfs de sensibilité générale. — Ils proviennent : l'' en avant, du lingual (deux tiers antérieurs de la muqueuse linguale) ; 2° en arrière, du laryngé supérieur (portion toute postérieure de la base de la langue).

c. Nerf de sensibilité spéciale. — Deux nerfs, le glosso- pharyngien et le lingual président à la sensibilité gustative de la langue. En réalité, les filets gustatifs du lingual représentent un rameau erratique du glosso-pharyngien qui, pour parvenir à la langue, suit un chemin détourné (intermédiaire de Wrisberg d'abord, puis corde du tympan, enfin lingual).

d. Voie gustative. — Elle comprend le glosso-pharyngien et son rameau erratique, les centres bulbaires, les fibres unissant ces centres bulbaires à d'autres centres ganglionnaires et aux centres corticaux. Elle se divise en deux portions : une portion extra-encéphalique et une portion intra-encéphalique.

a) La portion extra- encéphalique ou périphérique est formée d'une part par le glosso-pharyngien et le ganglion d'Andersch {conducteur principal) et, d'autre part, par la corde du tympan, l'intermédiaire de Wrisberg et le ganglion géniculé {conducteur accessoire).

^) La portion intra-encéphalique ou centrale est constituée :

10 par les centres ganglionnaires {noyau de Vaile grise, noyau du faisceau solitaire), auxquels aboutissent les deux nerfs susindiqués ; 2° par les fibres émanées de ces centres ganglionnaires, se jetant sur la partie moyenne de la circonvolution de l'hippocampe {centre cortical du goût), après s'être entre-croisées sur la ligne médiane avec celles du côté opposé.

6° Exploration et voies d'accès. — Il faut distinguer, à ce point de vue, la portion buccale et la portion pharyngienne de la langue. — La portion buccale est aisément accessible et explorable par la voie naturelle : il suffit de faire ouvrir largement la bouche du sujet. — La portion pharyngienne, au contraire, n'est explorable qu'au moyen du laryngoscope et, pour l'atteindre en chirurgie opératoire, il est nécessaire le plus souvent de se donner du jour par une voie artificielle {voie jugale, voie sus-hyoïdienne, voie transmaxillaire, voie transhyoïdienne).