MOELLE ÉPINIÈRE

La moelle épinière est cette portion du névraxe qui occupe le canal rachidien. Libre en bas, elle se continue directement en haut avec le bulbe.

.4) — Moelle propreme>'t dite

1» Généralités. — Au point de vue de sa forme, la moelle est une tige cylindrique, un peu aplatie d'avant en arrière. Elle nous présente deux renflements, l'un et l'autre fusiformes : un renflement supérieur ou cervical (répondant au membre supérieur) et un renflement inférieur ou lombaire (répondant au membre inférieur). Elle se termine en bas par une sorte de cône, le cône terminal. — Comme limites : elle s'étend depuis le collet du bulbe jusqu'au corps de la deuxième vertèbre lombaire. A retenir que le cône terminal est prolongé en bas par le filum terminale, qui descend jusqu'à la base du coccyx. — Comme dimensions : 44 centimètres de longueur sur 38 millimètres de circonférence au niveau des renflements (27 millimètres entre les deux renflements). — En ce qui concerne la direction, la moelle suit les inflexions de la colonne vertébrale. Donc, deux courbures : une courbure cervicale, à concavité postérieure ; une courbure dorsale, à concavité antérieure. — Au point de vue rapports, la moelle occupe le centre du canal, mais il s'en faut de beaucoup qu'elle le remplisse entièrement : entre elle et ses parois se trouvent les méninges, des paquets veineux, de la graisse. — La moelle doit sa fixité dans le canal rachidien à diverses conditions anatomiques, savoir : 1° sa continuité avec le bulbe ; 2'^ la présence d'un ligament coccygien (entourant le filum et rattachant le cône terminal à la base du coccyx) ; 30 à de nombreux prolongements, filiformes ou rubanés, qui, de la pie-mère, s'étendent à la surface interne de la duremère (à retenir que les plus importants sont les ligaments den-

télés, allant des parties latérales de la moelle aux pédicules des vertèbres).

2" Conformation extérieure. — Quatre faces (antérieure, postérieure et latérales). — La jace antérieure nous présente le sillon >::édian antérieur et, de chaque côté, le cordon antérieur et l'émergence des racines antérieures. — La face postérieure nous présente, de même, le sillon médian postérieur et, de chaque côté, le cordon postérieur et le sillon collatéral postérieur d'où émergent les racines postérieures. — Les faces latérales, comprises entre les racines antérieures et les racines postérieures, sont représentées par les cordons latéraux.

3» Conformation intérieure. — La moelle se compose donc de deux moitiés symétriques (séparées par les deux sillons médians), et chaque moitié comprend trois cordons (antérieur, postérieur et latéral). Si, maintenant, nous pratiquons sur la moelle des coupes transversales, nous constatons la présence de deux substances : substance grise et substance blanche.

a. Substance grise. — La substance grise est centrale. EUe revêt, de chaque côté, la forme d'un croissant à concavité externe, avec corne antérieure et corne postérieure. — La corne antérieure, relativement volumineuse, se termine toujours à une certaine distance de la surface de la moelle. On la divise en tête (partie antérieure) et base (partie postérieure). — La corne postérieure, plus mince, plus effilée, se prolonge jusqu'au sillon collatéral postérieur. Elle se divise en trois portions qui sont, en allant d'avant en arrière, la base, le col et la tête. — Ajoutons que, à la partie supérieure de la moelle, la base de la corne antérieure laisse échapper en dehors une corne latérale. — Les deux croissants de substance grise, droit et gauche, sont unis l'un à l'autre par une bande transversale appelée commissure grise. A noter, à la partie moyenne, le ca?ial de V épendyme.

b. Substance blanche. — La substance blanche forme les trois cordons sus-indiqués antérieur, postérieur et latéral. Si le cordon postérieur est nettement délimité, il n'en est pas de même des deux autres : ils se fusionnent en un seul cordon, le cordon antéro-latéral.

40 Constitution anatomique. — Nous sommes assez bien fixés aujourd'hui sur la structure de la moelle, grâce à l'anatomie pathologique {dégénérescence), à l'embryologie {myélinisation) et à l'histologie {méthode du chromate d'argent). Examinons successivement les deux substances.

A. Substance grise. — La substance grise, ici comme ailleurs, se compose avant tout de cellules nerveuses. Ces cellules, pour la plupart, se disposent par groupes sur des points déterminés, en formant ainsi autant de systèmes réguliers qui (suivant les coupes examinées) prennent le nom de noyaux ou de colonnes.

Dans la corne antérieure elles forment trois noyaux antérointerne, antéro- externe, postéro-externe : ce sont les noyaux d'origine des racines antérieures.

Dans la corne postérieure, se voient deux groupes importants : un groupe postérieur, le groupe de la substance gélatineuse de Rolando et un groupe antérieur ou colonne de Clarke, ce dernier situé sur le côté antéro-interne de la base de la corne.

Dans la cominissure grise se trouve le groupe péri-épendymaire, situé tout autour de l'épendyme.

Dans la substance grise de la moelle, comme dans celle du cerveau, les cellules se groupent en centres (moteurs, sensitifs, vaso-moteurs), dont beaucoup sont aujourd'hui connus. Ces centres ont la même distribution que les racines nerveuses qui naissent de la moelle à leur niveau ; les centres moteurs s'échelonnent dans les cornes antérieures (leur destruction se manifeste par de la paralysie avec atrophie) ; les centres sensitifs et vaso-moteurs, dans les cornes postérieures (leur lésion se traduit par la dissociation syringomyélique). En plus de ces centres, il existe encore des centres dits réflexes ; dans le cas de lésion médullaire, il est de règle que les réflexes qui ont leur centre dans la zone lésée soient abolis, tandis que ceux qui ont leur centre au-dessous de la lésion sont au contraire exagérés.

B. Substance blanche. — La substance blanche, disposée tout autour de la substance grise, est formée par des fibres à myéline. Elles se répartissent méthodiquement en un certain nombre de faisceaux ou systèmes, qu'il convient d'examiner séparément dans le cordon antéro-latéral et dans le cordon postérieur.

a. Systématisation du cordon antéro-latéral. — Ce cordon se décompose en cinq faisceaux, savoir :

a) Le faisceau pyramidal direct : faisceau moteur volontaire pour les membres, situé de chaque côté du sillon médian antérieur. Il est formé par des fibres longues, descendant de l'écorce dans le cordon antérieur (sans changer de côté) ; puis passant du côté opposé (en s'entre-croisant avec leurs similaires) pour se terminer dans les cornes antérieures autour des noyaux des racines antérieures.

^) Le faisceau pyramidal croisé : autre faisceau moteur volontaire pour les membres, beaucoup plus volumineux que le précédent, situé à la partie postérieure du cordon latéral, tout contre la corne postérieure. Ses fibres (déjà entre-croisées dans le bulbe) se terminent dans les noyaux de la corne antérieure du côté correspondant {tabès dorsal spasmodique, maladie de Little).

y) Le faisceau cérébelleux direct : il occupe la partie postérieure et superficielle du cordon latéral ; il est constitué par des fibres qui, de la colonne de Clarke, remontent directement au bulbe et au cervelet {maladie de Friedreich).

S) Le faisceau ascendant antéro-latéral : autre faisceau sensitif occupant, en avant du faisceau cérébelleux direct, la partie toute superficielle de la moitié antérieure du cordon latéral. Il est formé par des fibres déjà entre-croisées dans la moelle, qui remontent ensuite directement jusqu'au bulbe et à l'écorce cérébrale.

s) Le faisceau restant du cordon antéro-latéral : ce faisceau est ce qui reste du cordon antéro-latéral, déduction faite des quatre faisceaux précédents ; il renferme des fibres d'association longitudinale, à trajet variable, mais ordinairement fort court.

b. Systématisation du cordon postérieur. — Le cordon postérieur se subdivise en deux faisceaux : l'un interne, ou faisceau de Goll ; l'autre externe, ou faisceau de Burdach. L'un et l'autre renferment deux ordres de fibres : des fibres exogènes et des fibres endogènes.

a) Les iWres exogènes ne sont autres que les fibres des racines postérieures. Elles pénétrent dans le sillon collatéral postérieur et se divisent, quant à leur destinée ultérieure, en trois groupes : l*' fibres courtes, pour la tête de la corne postérieure ; 2° fibres

moyennes, pour la colonne Clarke ; 3° fibres longues, se disposant dans le faisceau de Goll (suivant la loi de Kahler) et aboutissant aux noyaux de Goll et de Burdach (voy. Bulbe). A noter que la lésion de ces fibres cziogènes constitue le tabès ou ataxie locomotrice.

p) Les fibres endogènes sont, comme les fibres du faisceau restant du cordon antéro-latéral, des fibres d'association longitudinale à trajet court. Elles constituent deux groupes : 1° fibres ascendantes, formant à la partie antérieure du cordon le'champ de Westphal ou faisceau central du cordon postérieur ; 1^ fibres^ descendantes, formant, dans la partie postéro-interne du cordon postérieur, un faisceau qui existe dans toute la hauteur de la moelle et qui prend successivement les noms de faisceau triangulaire médian pour la moelle sacrée, de centre ovale (Flechsig) pour la moelle lombaire, de bandelette périphérique pour la moelle dorsale inférieure, de faisceau en virgule (Schultze) pour la moelle dorsale supérieure et la moelle cervicale.

5° Vaisseaux. — Les artères de la moelle proviennent des spinales antérieures, des spinales postérieures et des spinales latérales. En s'anastomosant entre elles, elles forment tout autour de la moelle le réseau périmédullaire d'où partent : 1° les artères médianes antérieures ; 2° les artères médianes postérieures ; 30 les artères radiculaires antérieures ; 4° les artères radiculaires postérieures. — Les veines se condensent, à la surface extérieure de la moelle, en six canaux collecteurs (trois antérieurs, trois postérieurs), unis entre eux par de nombreuses anastomoses. Les veines qui en partent se dirigent vers les trous de conjugaison et, de là, passent dans les plexus veineux extrarachidiens. — Les vaisseaux lymphatiques vrais n'existent pas. La lymphe circule, ici comme dans l'encéphale, dans les interstices des éléments histologiques et dans les gaines périvasculaires.

6° Vue d'ensemble de la moelle épinière. — Les neurones médullaires moteurs et sensitifs sont articulés avec les neurones encéphaliques et contribuent à former avec ces derniers la voie motrice et la voie sensitive (voy. p. 30).

A. Voie motrice. — La voie motrice ou centrifuge comprend deux sortes de neurones :

a) Des neurones centraux ou encéphaliques (zone de Rolando), dont les prolongements cylindraxiles s'entre-croisent pour la plupart dans le bulbe {faisceau pyramidal croisé, voie motrice latérale) et, pour un petit nombre seulement, sur toute la hauteur de la moelle {faisceau pyramidal direct, voie motrice médiane) ;

P) Des neurones médullaires ou périphériques (cornes antérieures de la moelle), dont les prolongements protoplasmiques s'articulent avec ceux des neurones précédents et dont les prolongements cylindraxiles contribuent à former les nerfs rachidiens.

B. Voie sensitive. — Elle comprend, elle aussi :

a) Des neurones périphériques (ganglions spinaux), dont les prolongements protoplasmiques prennent part à la formation des nerfs rachidiens, dont les prolongements cylindraxiles se rendent en partie aux cellules de la corne postérieure du même côté {fibres courtes), en partie aux cellules des noyaux de GoU et de Burdach, du même côté également {fibres longues) ;

P) Des neurones centraux (colonne de Clarke, noyaux de Goll et de Burdach), dont les prolongements cylindraxiles aboutissent pour la plupart au cerveau (quelques-uns seulement se rendent au cervelet), après s'être entre-croisés, les uns sur toute la hauteur de la moelle {faisceau de Gowers, voie sensitive latérale), les autres au niveau du bulbe {ruban de Reil, voie sensitive médiane).

C. RÉSUMÉ. — Au total, la voie motrice latérale est. directe dans son trajet médullaire, tandis que la voie sensitive latérale est croisée ; il en résulte qu'une lésion d'une moitié de la moelle, intéressant à la fois la voie motrice latérale et la voie sensitive latérale contenues dans cette moitié de l'axe médullaire, pourra produire une paralysie motrice directe et une anesthésie croisée {syndrome de Brown- Séquard).

B) — Racines des nerfs rachidiens

Les racines des nerfs, au nombre de deux pour chaque nerf (l'une antérieure, l'autre postérieure), constituent ce que l'on

désigne sous le nom de paires rachidiennes. Il existe, de chaque côté, 31 paires rachidiennes, dont 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires, 5 sacrées et 1 coccygienne. Les racines sont très vulnérables (lésions traumatiques, inflammatoires).

1° Origine. — Les racines postérieures naissent, par 6 à 8 filets chacune, dans le sillon collatéral postérieur ; les racines antérieures, par 4 ou 6 filets chacune, sur les côtés du cordon antéro-latéral. C'est là Vorigine apparente. IJorigine réelle, nous le savons, se fait : 1° pour les racines antérieures, dans la corne antérieure ou motrice ; 2° pour les racines postérieures, dans la corne postérieure ou sensitive, ainsi que dans les noyaux de Goll et de Burdach (voy. Bulbe).

2° Trajet. — Les racines (antérieure et postérieure) de chaque paire traversent le canal rachidien et le trou de conjugaison correspondant. Au delà du trou, elles s'unissent pour constituer un tronc mixte, le nerf rachidien. Ce nerf, à peine formé, se partage en deux branches : l'une postérieure ou dorsale ; l'autre antérieure ou ventrale. Les branches dorsales sont destinées aux parties molles rétro-rachidiennes. Les branches ventrales (abstraction faite des branches intercostales) s'unissent les unes aux autres de façon à former des plexus {plexus cervical, plexus brachial, plexus lombaire, plexus sacro-coccygien). A noter que, au delà du trou de conjugaison, la fusion des deux racines motrice et sensitive est intime. Impossible au chirurgien (comme à l'anatomiste, du reste) de les démêler : s'il veut agir sur les fibres, soit sensitives, soit motrices, il devra les chercher dans les racines elles-mêmes (section des racines sensitives dans les névralgies rebelles).

3° Trajet. — La première paire est légèrement ascendante ; la deuxième et la troisième sont à peu près horizontales ; toutes les autres sont descendantes, d'autant plus descendantes qu'on se rapproche davantage de la dernière. Les nerfs lombaires et sacrés sont à peu près verticaux {queue de cheval). Il résulte de cette obliquité que, pour tous les nerfs (sauf les trois premiers), eur trou de sortie du canal rachidien (trou de conjugaison) se

trouve placé au-dessous de leur point d'émergence de la moelle.

4" Forme et rapports, ganglions spinaux. — Les racines ont la forme d'un triangle dont la base est implantée sur les parties latérales de la moelle et dont le sommet s'engage dans le trou de conjugaison. La racine sensitive est plus grosse que la racine motrice ; elle présente, en outre, un petit ganglion {ganglion spinal), qui se trouve logé dans le trou de conjugaison correspondant (sauf pour les racines sacrées, dont les ganglions sont en plein canal sacré).

Les racines (séparées l'une de l'autre par le ligament dentelé) cheminent dans l'espace sous-arachnoïdien avant de s'engager dans les trous de conjugaison ; de là, la nécessité d'ouvrir cet espace, si l'on veut intervenir sur l'une des deux racines (d'où la gravité spéciale que présente cette intervention). Dans cette partie de leur trajet, elles afïectent des rapports absolument intimes avec les méninges (d'où les signes d'irritation radiculaires observés au cours des méningites).

.Dans le trou de conjugaison lui-même, les racines sont en rapport avec les vaisseaux qui passent par cet orifice. Elles peuvent être comprimées en ce point dans certains cas de fracture, de mal de Pott, de cancer.

C) — Topographie yertébro médullaire

Elle comprend la topographie vertébro-médullaire proprement dite et la topographie vertébro-radiculaire.

1'^ Topographie vertébro-médullaire proprement dite. —

C'est l'étude des rapports des segments topographiques de la moelle avec les vertèbres. Le cône médullaire répond à la 2^ lombaire ; la moelle sacrée, à la V^ lombaire ; la moelle lombaire, aux 10^, lie, 12e dorsales ; la moelle dorsale, aux 2^, 3^, 4^, 5^, 6e, 7e, 8e, 9e dorsalcs ; la moelle brachiale, aux 4e, 5e, 6e, /« cervicales et à la l^'e dorsale ; la moelle cervicale, aux trois premières cervicales.

2o Topographie vertébro-radiculaire. — C'est l'étude des

rapports qii'afîectent les paires rachidiennes à leur émergence de la moelle avec les vertèbres correspondantes. Pour avoir le numéro des paires rachidiennes qui naissent au niveau d'une apophyse épineuse reconnue par le palper, il faut (Chipault) ajouter 1 au numéro de l'apophyse à la région cervicale, 3 à la région dorsale supérieure ; la partie inférieure de la ll^ dorsale et l'espace intérépineux sous-jacent répondent aux trois dernières paires lombaires ; la 12^ apophyse dorsale et l'espace interépineux sous-jacent, aux paires sacrées.

ARTICLE III

Elles forment quatre régions superposées, qui répondent r 1» la première au cou, région de la nuque ; 2° la seconde au thorax, région dorsale ; 3» la troisième à l'abdomen, région lom~ haire ; 4° la quatrième au bassin, région sacro-coccygienne. Nous décrirons cette dernière avec le bassin, en raison de ses relations avec l'excavation pelvienne.