LIVRE III cou

Le cou est cette portion du tronc qui unit la tête au thorax. C'est une partie relativement étroite, comme étranglée, débordée de toutes parts par la tête, qui la surmonte, et par le thorax, qui lui fait suite.

Ses limites supérieures sont exactement celles que nous avons assignées à la tête (v. p. 1). Ses limites inférieures sont : en avant, le bord supérieur du sternum et les deux clavicules ; en arrière, ufie ligne transversale allant d'une articulation acromioclaviculaire à l'autre en passant par l'apophyse épineuse de la septième cervicale.

Topographiquement, le cou se divise en deux grandes régions : l'une postérieure, placée en arrière de la colonne vertébrale, la région de la nuque ; l'autre antérieure, placée en avant de la colonne, la région trachélienne de quelques auteurs. La région de la nuque ayant déjà été décrite à propos du rachis, nous ne nous occuperons ici que de la dernière.

Cette région trachélienne se subdivise, à son tour, en un certain nombre de régions secondaires que nous répartirons en deux groupes :

1° Régions antérieures ;

2° Régions latérales.

ARTICLE PREMIER

Les régions antérieures du cou comprennent les trois régions suivantes : 1° deux régions superficielles, la région sus-hyoi-

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dienne et la région sous-hyoïdienne ; 2» une région profonde, la région préverlébrale.

§ 1. RÉGION SUS-HYOIDIENNE

Région impaire et médiane, occupant la partie antérieure et supérieure du cou.

1° Limites. — Elle est limitée superficiellement : 1° en bas, par une ligne horizontale passant par le corps de l'hyoïde ; 2» en haut, par le bord inférieur du maxillaire ; 3° sur les côtés, par les deux sterno-cléido-mastoïdiens. Projondément, nous l'arrêterons aux limites de la région .'ublinguale (p. 71), c'està-dire à la face inférieure des mylo-hyoïdiens.

2o. Forme extérieure et exploration. — La région sus-hyoïdienne a la forme d'un large triangle, relâché et en partie caché derrière le maxillaire inférieur lorsque la tête est fléchie en avant {position d'exploration), tendu au contraire et nettement visible lorsque la tête est en extension {position d'intervention). Elle est plus ou moins déformée à l'état pathologique (phlegmons, adénites surtout).

3° Plans superficiels. — Nous désignerons sous ce nom la p:au et le tissu cellulaire sous-cutané :

'^ a. Peau. — Épaisse, souple, très mobile et très extensible. Glabre chez l'enfant et chez la femme, elle est plus ou moins recouverte de poils chez l'homme adulte,

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Disposé en fascia superficialis. La graisse s'y accumule avec une sorte de prédilection {menton à double et à triple étages, lipomes, diffus ou localisés). A la partie externe et supérieure de la région, se trouvent les fibres du peaucier du cou, cheminant entre les deux feuillets du fascia superficialis. Le muscle glisse facilement sur le feuillet aponévro tique sous-jacent, d'où l'utilisation de la peau sus-hyoïdienne pour V autoplastie par glissement pour combler les pertes de substance des régions avoisinantes.

' c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Ils se trouvent situés, comme le peaucier, entre les deux feuillets du fascia superficia-

lis. — Les artères, à peu près insignifiantes, proviennent de la sous-mentale. — Les weines sont également de petit calibre ; sur la ligne médiane, une ou deux veinules descendantes (origines de la jugulaire antérieure). — Les lymphatiques sont représentés par des vaisseaux qui descendent de la face pour aboutir aux ganglions profonds. Les ganglions superficiels, décrits par Paulet, n'existent pas. — Les nerfs se distinguent en moteurs et sensitifs : les premiers (pour le peaucier) proviennent du facial ; les seconds (pour les ligaments) sont fournis par la branche transverse du plexus cervical superficiel.

4° Aponévrose superficielle. — Dépendance de l'aponévrose superficielle : insérée en haut sur le bord inférieur du maxillaire, attachée en bas sur l'os hyoïde, elle se dédouble sur les côtés pour envelopper le sterno-cléido-mastoïdien. Au niveau de l'angle de la mâchoire, elle forme, entre la glande sousmaxillaire et la parotide, la cloison sous-maxiïlo-parotidienne ou inter glandulaire. Par sa face profonde, l'aponévrose sus-hyoïdienne envoie une série de prolongements, qui forment des gaines aux muscles sous-jacents : l'un d'eux {prolongement sous-maxillaire), né au niveau de l'hyoïde, passe en arrière de la glande sous- maxillaire (il forme la paroi interne de sa loge) pour recouvrir les deux muscles mylo-hyoïdien et hyo-glosse et venir se fixer à la ligne mylo-hyoïdienne.

5° Couches sous-aponévrotiques. — Au-dessous de l'aponévrose nous rencontrons : 1° des muscles ; 2° la glande sous-maxillaire ; 3° des ganglions lymphatiques ; 4° des vaisseaux et des nerfs.

a. Muscles. — Au nombre de quatre. — Le digastrique {ventre postérieur provenant de la rainure digastrique, ventre antérieur fixé à la fossette digastrique, tendon intermédiaire rattaché à l'os hyoïde par une sorte de cravate) forme dans son ensemble une longue courbe, dont la concavité dirigée en haut embrasse la glande sous-maxillaire. A noter, entre les ventres antérieurs des digastriques, la présence d'une petite région médiane triangulaire, dont la base répond à l'hyoïde et dont le plancher est formé par le mylo-hyoïdien. — Le stylo-hyo'idien est situé, comme le ventre postérieur du digastrique, à la partie posté-

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Heure de la région. Il se fixe (après avoir été traversé par le digastrique) sur la face antérieure de l'hyoïde, à la base de la petite corne. — Le mylo-hyoïdien, aplati, relativement mince, se détache do la ligne oblique du maxillaire. De là, il se porte obliquement en arrière et en dedans pour se terminer, en partie sur l'hyoïde, en partie sur le raphé sus-hyoïdien. Réuni à celui du côté opposé, il forme une sorte de sangle quadrilatère, creusée en gouttière à sa partie supérieure pour recevoir la langue. — Uhyo-glosse, situé en arrière du précédent, n'appartient à la région que par ses faisceaux postérieurs. Ces faisceaux, partis de la grande corne, vont à la base de la langue.

b. Ghnde sous-maxillai''e. — Coloration gris-rosé ; volume d'une grosse amande ; elle pèse 7 ou 8 grammes.

Elle est contenue dans une loge ostéo-fibreuse constituée comme suit : 1° en dehors {paroi externe), par la face interne du maxillaire inférieur (fossette sous-maxillaire) ; 2° en dedans [paroi interne), parles deux muscles mylo-hyoïdien et hyo-giosse, recouverts. l'un et l'autre par une mince lame aponévrotique, déjà signalée ; 3° en bas {paroi inférieure), par l'aponévrose sushyoïdienne. A noter que la loge sous-maxillaire n'est pas entièrement close : sur la paroi interne, entre le mylo-hyoïdien et l'hyo-glosse, se trouve un hiatus, qui la fait communiquer avec la loge sublinguale : par cet hiatus passent le prolongement de la glande sous-maxillaire, le canal de Wharton, le nerf hypoglosse et la veine linguale superficielle.

Prismatique triangulaire, la glande sous- maxillaire nous présente trois faces et deux extrémités. — Les trois faces se distinguent en : 1° face externe (elle répond au maxillaire inférieur et, tout en arrière, au muscle ptérygoïdien interne ; sur elle, cheminent l'artère et la veine sous-mentales) ; 2° face interne (elle repose successivement sur le mylo-hyoïdien, l'hyo-glosse, le stylo-hyoïdien et le ventre postérieur du digastrique ; à noter que l'artère linguale chemine en arrière de l'hyo-glosse, séparée de la glande par ce dernier muscle) ; 3° face inférieure (elle répond à la peau, dont elle est séparée par l'aponévrose, le tissu cellulaire sous-cutané et le peaucier). — Des deux extrémités, antérieure et postérieure, cette dernière seulement présente quelque

intérêt : elle confine à la parotide, dont elle est séparée par l'aponévrose interglandulaire ; elle est en rapport immédiat avec l'artère faciale et le tronc veineux thyro-linguo-facial.

La glande sous-maxillaire émet deux prolongements : l'un, postérieur; non constant, se confondant plus ou moins avec l'extrémité postérieure de la glande ; l'autre, antérieur, pénétrant dans la loge sublinguale (en passant par l'hiatus signalé ci-dessus entre le mylo-hyoïdien et l'hyo-glosse).

Le canal excréteur de la sous-maxillaire, canal de Wharton, naît sur la face interne de la glande. Il mesure 4 ou 5 centimètres de longueur sur 2 ou 3 millimètres de diamètre. Il s'engage dans le même hiatus que le prolongement antérieur et, avec lui, passe dans la loge sublinguale, où nous l'avons déjà décrit.

c. Ganglions lymphatiques. — Les ganghons sous-maxillaires se divisent en latéraux et médians. — Les ganglions latéraux (6 ou 7) se disposent tout autour de la glande sous- maxillaire : les uns longent son bord supéro-externe {ganglions pré- glandulaires) ; les autres sont placés au-dessous d'elle [ganglions rétro-glandulaires). Ils reçoivent les lymphatiques de la face, des gencives, du plancher buccal {adénites symptomatiques des lésions faciales). — Les ganglions médians ('de 1 à 3) sont couchés sur la face inférieure du mylo-hyoïdien, entre les deux digastriques. Ils sont le rendez-vous des lymphatiques de la lèvre inférieure (portion moyenne), du menton et de la portion médiane des gencives.

6° Vaisseaux et nerfs profonds. — Ces vaisseaux, par opposition aux vaisseaux et nerfs superficiels (p. 174), cheminent au-dessous de l'aponévrose.

a. Artères. — Deux principales : la faciale et la linguale.

a) Ij' artère faciale arrive à la partie postéro-inférieure de la région, en croisant la face profonde du stylo-hyoïdien et du ventre postérieur du digastrique. Elle gagne alors la face interne de la glande (s'y creuse une gouttière ou un canal complet), la croise, s'en dégage et, contournant le bord inférieur du maxillaire, passe dans la région génienne. Collatérales : palatine inférieure, ptérygoïdienne, sous-maxillaire (pour la glande ellemême), et sous-mentale. A noter que cette dernière branche

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se dirige transversalement vers la ligne médiane, où elle s'anastomose d'une part avec les rameaux mentonniers de la dentaire inférieure, d'autre part avec la linguale (d'où rétablissement de la circulation dans la langue après ligature des deux linguales).

3) Vartère linguale, située un peu au-dessous de la faciale chemine tout d'abord au-dessus de la grande corne de l'os hyoïde. Elle ne fait pour ainsi dire qu'apparaître dans la région. Elle s'engage presque aussitôt derrière le bord postérieur du muscle hyo-glosse, pour passer dans l'épaisseur de la langue. Le ventre postérieur du digastrique, en la croisant, la divise en deux portions d'inégale importance au point de vue de la ligature : 10 une portion située en arrière du digastrique (c'est celle qu'il faut lier sur le vivant), où l'artère,, recouverte par l'hyoglosse, répond à l'angle, ouvert en arrière, que forment la grande corne de l'os hyoïde et le ventre du digastrique ; 2° une portion située en avant du ventre postérieur du digastrique (c'est celle que l'on lie d'ordinaire dans les exercices de médecine opératoire), où l'artère, toujours recouverte par l'hyo-glosse et la glande sous- maxillaire, répond au petit triangle que délimitent : en haut le nerf hypoglosse, en bas le tendon du digastrique, en avant le bord postérieur du mylo-hyoïdien.

b. Veines. — A chacune des artères précitées correspond une veine. — La veine faciale est plus superficielle que l'artère, qu'elle croise en X. Elle se jette, soit dansJa jugulaire externe, soit dans la jugulaire interne. — La veine linguale, plus superficielle que l'artère homonyme, chemine sur la face externe de l'hyo-glosse (l'artère, on le sait, est sur sa face interne) en compagnie du nerf grand hypoglosse. A noter, cependant, que l'artère linguale est accompagnée de deux autres petites veines {veines linguales profondes). Les veines linguales vont à la jugulaire interne, soit directement, soit en se fusionnant préalablement avec la faciale et la thyroïdienne pour former le tronc thyro-linguo-facial.

c. Nerfs. — Au nombre de trois. — Le nerf mylo-hyoïdien, branche du dentaire inférieur, longe la gouttière mylo-hyoïdienne. Il se distribue au mylo-hyoïdien et au ventre antérieur du digastrique. — Le nerf lingual, branche du maxillaire infé-

rieur, est situé un peu au-dessus de la glande sous-maxillaire, à laquelle il envoie un certain nombre de rameaux qui traversent le ganglion sous-maxillaire. — Le nerf grand hypoglosse chemine obliquement sur la face externe de l'hyo-glosse {triangle de V hypoglosse déjà signalé à propos de la linguale), s'engage audessus du mylo-hyoïdien et disparaît alors dans la région sublinguale. A retenir l'anastomose (en arrière de la sous-maxillaire) entre le grand hypoglosse et le lingual.