RÉGION LARYNGÉE

1° Considérations générales. — Sous ce titre, nous examinerons là situation du larynx, ses dimensions, ses moyens de fixité.

a. Situation. — Immédiatement en avant du pharynx, audessus de la trachée, au-dessous de la langue et de l'os hyoïde. Sa limite supérieure (bord supérieur du cartilage thjToïde) répond, la tête du sujet étant en rectitude, à la partie supérieure du corps de la cinquième vertèbre cenàcale, ou, mieux, au disque qui sépare celle.-ci de la sixième cervicale. Sa limite inférieure (cartilage cricoïde), au rebord inférieur de la sixième cervicale (repérée par le tubercule de Chassaignac) ou, plus exactement, au bord supérieur de la première dorsale.

b. Dimensions. — Très variables. En moyenne, le larynx, chez l'homme adulte, mesure 40 millimètres dans le sens vertical, 43 millimètres dans le sens transversal, 36 milhmètres dans le sens antéro-postérieur (dimensions antéro-postérieures plus grandes x:hez l'homme que chez la femme). Il s'accroît surtout au moment de la puberté {mue de la voix).

c. Moyens de fixité. — Fixé en haut au pharynx et à l'os hyoïde, en bas à la trachée, le larynx jouit cependant de mouvements assez étendus (mouvements verticaux, mouvements antéro-postérieurs et de latéralité). Ces mouvements peuvent disparaître ou au contraire s'exagérer dans certaines conditions pathologiques.

184 cou

2o Architecture. — Le larynx se compose : 1° de cartilages unis par des articulations ; 2° de ligaments ; 3° de muscles ; 40 d'une muqueuse.

A. Cartilages. — Au nombre de 9 (3 impairs et médians, 6 pairs et latéraux), savoir : 1° le cartilage cricolde, qui n'est que le premier anneau de la trachée, modifié pour supporter le larynx proprement dit ; il a la forme d'une bague à chaton postérieur ; ses fractures sont rares ; 2° les cartilages aryténoïdes, en forme de petites pyramides triangulaires, dont la base repose sur le cricoïde et nous offre Vapophyse vocale et Vapophyse musculaire ; dont le sommet est libre et supporte le cartilage corniculé ou cartilage de Santorini ; 3° le cartilage thyroïde, qui ressemble à un livre mi-ouvert, dont le dos, saillant, serait antérieur et vertical ; son bord supérieur est échancré ; son bord inférieur repose sur le cricoïde ; ses bords postérieurs donnent insertion au pharynx et se prolongent en haut et en bas sous la forme de deux apophyses ou cornes. A noter que les cordes vocales s'attachent dans l'angle saillant antérieur (d'où nécessité, dans la thyrotomie, de fendre le thyroïde exactement sur la ligne médiane) ; ■i^ Vépiglottc, qui surmonte le larynx à la façon d'un opercule (p. 186) ; 5° les cartilages de Santorini et les cartilages de Wrisberg, petits noyaux cartilagineux sans importance.

B. Articulations, ligaments et muscles du larynx. — Examinons successivement :

a) Uunion des aryténo'ides avec le cricoïde, représentée par une véritable articulation arthrodiale (son inflammation ou son ankylose détermine l'immobihté de la corde vocale correspondante), grâce à laquelle les aryténoïdes peuvent : 1° se rapprocher vers la ligne médiane (action du muscle ary-aryténoïdien) ; 2° pivoter autour de leur axe vertical, soit en dedans (action du muscle crico-aryténo'idien latéral amenant la fermeture de la glotte), soit en dehors (action du muscle crico-aryténo'idien postérieur produisant l'ouverture de la glotte) ; 3° basculer légèrement (action combinée des muscles précédents et du thyroaryténoidien) ;

(i) L'union des aryténoïdes avec le thyroïde et Vé^iglotte, représentée par des ligaments et par le muscle thyro-aryténoïdien ;

y) U union du cricoïde avec le thyroïde, réalisée : 1" en avant, par la membrane crico-thyroldienne, qui comble l'espace cricothyroïdien, espace de forme triangulaire, large de 2 centimètres, haut de 1 centimètre et demi en moyenne (à retenir que c'est là que se fait la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne qui a presque détrôné, chez l'adulte surtout, la trachéotomie) ; 2» sur les côtés, par V articulation crico-thyroidienne (petites cornes du thyroïde et parties latérales du cricoïde), véritable arthrodie (son inflammation se manifeste par un relâchement de la corde vocale et un point douloureux), qui possède des mouvements de glissement dus à l'action des muscles crico-thyroïdiens et ayant pour effet de tendre les cordes vocales ;

8) En résumé, grâce aux articulations et aux muscles sus-indiqués, le larynx peut exécuter des mouvements de rapprochement ou d'adduction des cordes vocales, des mouvements d'' abduction ou d' écartement, des mouvements de tension.

C. Muqueuse laryngée. — Le larynx est tapissé par une muqueuse, muqueuse laryngée, à épithélium cilié (sauf au viveau des cordes vocales inférieures où l' épithélium est pavimenteux). Elle renferme dans son épaisseur de nombreuses glandes à mucus et des follicules clos (amygdale laryngienne). A noter qu'elle est séparée du plan sous-jacent (sauf au niveau de la face postérieure de l'épiglotte et de la portion libre des cordes vocales) par une celluleuse lâche, siège des lésions dans le cas d'œdème de la glotte.

3» Surface extérieure du larynx, exolarynx. — Le larynx, vu par sa face extérieure, a la forme d'une pyramide triangulaire nous présentant à étudier : 1° deux faces antéro-latérales, qui répondent en avant aux parties molles sous-hyoïdiennes et en arrière au paquet vasculo-nerveux carotidien ; 2° une iace postérieure, qui fait saillie dans le pharynx (les affections du larynx qui siègent sur cette face s'accompagnent de dysphagie) ; 3» une base, qui fait également saillie dans le pharynx (orifice pharyngien du larynx) ; 4^ un sommet, qui se confond avec la trachée- artère.

4° Endolarynx, divisions topographiques du larynx. —

186 cou

L'endolarynx se divise en trois étages : sus-glottique, glottique, sous-glottique.

A. Étage sus-glottique. — Étendu depuis rorifice supérieur jusqu'aux cordes vocales inférieures exclusivement : il comprend :

a) U orifice supérieur du larynx. Cet orifice est constitué : 1° en avant, par Vépigloîte, fibro-cartilage qui apparaît à l'examen laryngoscopique sous la forme d'un bourrelet lisse et mince masquant à peine (ordinairement) la commissure antérieure des cordes vocales (siège possible de tumeurs, d'ulcération) ; 2° sur les côtés, par les replis ary-épiglottiques, qui s'étendent des bords de l'épiglotte au sommet des aryténoïdes (siège possible de tumeurs malignes, ordinairement secondaires, et d'infiltration œdémateuse), et par les gouttières pharyngo-laryngées ou sinus naviculaires ou piriformes qui, en dehors, répondent à l'origine de l'artère linguale (ulcération possible de cette artère dans le cas de cancer du larynx) ; > en arrière, par le sommet des aryténo'ides, repère important dans l'examen laryngoscopique (il apparaît sous la forme d'un petit tubercule jaune rougeâtre situé à la partie postérieure des replis ar\-épiglottiques), car il permet de reconnaître la position des aryténoïdes et leurs mouvements ;

p) Les cordes vocales supérieures ou fausses cordes vocales ou bandes ventriculaires : ce sont deux replis horizontaux, rouges, peu mobiles, qui vont de la partie la plus élevée de l'angle rentrant du cartilage thyroïde à la face antérieure des aryténoïdes ; elles peuvent être le siège d'hyperémie, d'œdème, d'ulcérations ;

y) Les ventricules du larynx : ce sont deux petites cavités interposées entre les cordes vocales supérieures et les cordes vocales inférieures ; leur orifice est visible à l'examen laryngoscopique ; elles sont le point de départ des laryngocèles.

B. ÉTAGE GLOTTIQUE. — L'étage glottiquc répond à \3i glotte ou espace glottique. Il est constitué par :

a) Les cordes vocales inférieures ou cordes vocales vraies, qui, à l'examen laryngoscopique, apparaissent sous la forme de deux bandelettes très mobiles, lisses et brillantes, d'une couleur blanc nacré (à l'état pathologique elles peuvent être rosées ou rouges,

déformées par des ulcérations ou des tumeurs) ; elles sont situées au-dessous des cordes vocales supérieures, qui les recouvrent en partie ; elles s'étendent de l'angle rentrant du thyroïde à l'apophyse vocale des aryténoïdes ;

[B) Les aryténoïdes, qui font une saillie reconnaissable au-dessus et en arrière de l'extrémité postérieure des cordes vocales ; la muqueuse (souvent lésée dans la tuberculose laryngienne), qui les recouvre, est rouge, lâche ; en s'étendant de l'un à l'autre, elle forme un pli {commissure postérieure) qui délimite une petite échancrure {échancrure inter-aryténoldienne ou ritnula) ;

y) La glotte : c'est la fente que délimitent entre elles les cordes vocales en avant (glotte ligamenteuse ou vocale), la face interne des aryténoïdes en arrière [glotte cartilagineuse ou respiratoire). Sa forme varie naturellement, à l'état normal, avec la position qu'occupent les cordes vocales : dans la position d'inspiration, elle a la forme d'un losange ; dans la position de phonation ou d'effort, d'une fente linéaire ; dans la position de repos, d'un triangle isocèle. Elle subit d'importantes modifications à l'état pathologiqije, en particulier dans les paralysies du larynx.

C. ÉTAGE sous-GLOTTiQFE. — L'étage sous-glottique s'étend depuis la glotte jusqu'au bord inférieur du cricoïde. Il n'est visible à l'examen laryngoscopique que pendant l'inspiration forcée. Siège d'inflamriiations qui, chez l'enfant, s'accompagnent des signes du faux croup {laryngite slriduleuse).

5'' Vaisseaux et nerfs. — Ils sont extrêmement nombreux :

a. Artères. — Au nombre de six, trois de chaque côté, savoir : 1° Vartère laryngée supérieure et 2° Vartère laryngée inférieure, branches de la thyroïdienne supérieure, qui perforent, la première la membrane thyro-hyoïdienne, la deuxième la membrane crico-thyroïdienne, pour pénétrer dans le larynx; 3° Vartère laryngée postérieure, branche de la thyroïdienne inférieure.

b. Veines. — Au nombre de trois, comme les artères qu'elles accompagnent. Elles aboutissent : les veines laryngées supérieure et inférieure, aux veines thyroïdiennes supérieures ; la veine laryngée postérieure, à l'une des veines thyroïdiennes inférieures.

188 cou

c. Lymphatiques. — Peu nombreux dans les étages glottiques et sous-glottiques, ils sont très abondants dans l'étage sous-glottique (d'où envahissement ganglionnaire tardif dans le cas de cancer intrinsèque du larynx et, au contraire, envahissement précoce dans le cas de cancer extrinsèque. Ils aboutissent aux ganglions carotidiens et accessoirement aux ganglions récurrentiels.

d. Nerfs. — Au nombre de deux :

1» Le laryngé supérieur, qui se détache du ganglion plexiforme du pneumogastrique et se divise en deux rameaux (rameau supérieur et rameau inférieur ou nerf laryngé externe), destinés à la muqueuse du larynx (sensibilité exquise de cette dernière, spasmes, toux convulsive) ;

2*^ Le nerf laryngé inférieur ou récurrent, qui naît de la portion thoracique du pneumogastrique (voy. Thorax) et, de là, remonte dans le cou, le long de l'œsophage, pour se distribuer à tous les muscles du larynx (sauf le crico-thyroïdien, qui reçoit son nerf du laryngé supérieur). Le nerf récurrent, les centres bulbaires ou réflexes et les centres corticaux ou volontaires auxquels aboutissent les fibres récurrentielles, constituent dans leur ensemble ce qu'on peut appeler la voie nerveuse motrice du larynx. Une lésion de cette voie nerveuse produit une paralysie de toute la moitié correspondante du larynx, paralysie dont les caractères varient suivant le point lésé.

6"^ Exploration et voies d'accès. — Si l'exolarynx est explorable par la palpation, l'endolarynx ne l'est qu'au moyen de la laryngoscopie. Ce même endolarynx peut être accessible au chirurgien par la voie naturelle, grâce encore à la laryngoscopie ; mais, le plus souvent, il est nécessaire d'utiliser une voie artificielle {pharyngotomie transversale sous-hyoïdienne, thyrotomie médiane, trachéotomie haute).

C) — Trachée cervicale

fRÉGION DE LA TRACHÉE CERVICALE)

La trachée-artère est un conduit fibreux, renforcé en avant et sur les côtés par 15 ou 20 arcs cartilagineux (anneaux incom-

KÉGIONS ANTÉRIEURES 189

plets), renforcé en arrière par des fibres musculaires lisses {muscle trachéal). Une muqueuse, ayant les mêmes caractères que la muqueuse laryngienne, la tapisse intérieurement.

1° Considérations générales. — Examinons successivement sa situation, ses limites, ses divisions, sa direction, sa mobilité, ses dimensions :

a. Situation, limites, divisions. — La trachée- artère est placée au-devant de l'œsophage. Elle commence au-dessous du cricoïde (bord supérieur de la l^e vertèbre dorsale) et se termine dans le thorax (5^ dorsale), en donnant naissance aux bronches. Elle se divise donc en deux segments, un segment cervical (comprenant les 6 ou 7 premiers anneaux) et un segment thoracique (il sera étudié plus loin, à propos du thorax) : le plan horizontal passant par le bord supérieur du sternum leur sert de limite réciproque.

b. Direction. — Oblique de haut en bas et d'avant en arrière, la trachée est d'autant plus profonde qu'on se rapproche davantage du thorax (d'où supériorité de la trachéotomie haute sur la trachéotomie basse).

c. Mobilité. — La trachée suit, dans tous ses déplacements, le larynx auquel elle est fixée, s'élevant et descendant avec lui (à retenir pour le diagnostic du siège des affections de la région sous-hyoïdienne).

d. Dimensions. — La longueur du segment cervical de la trachée varie de 4%,5 (enfant) à 6%,5 (adulte) ; elle augmente lorsque la tête est en extension, elle diminue quand elle est en flexion. — Son calibre, qui est sensiblement uniforme sur toute la longueur du conduit (aussi les corps étrangers outils peu de tendance à se fixer dans la trachée) varie beaucoup suivant les âges et suivant le sexe;, il mesure, chez l'adulte, 12 miUimètres environ. 11 est plus faible sur le vivant (contraction du muscle trachéal) que sur le cadavre.

2° Rapports. — Ils se font par l'intermédiaire d'une couche cellulaire lâche (siège des épanchements profonds du cou, siège des fausses routes au cours de la trachéotomie) qui entoure la

190 cou

trachée et se continue avec le tissu cellulaire du médiastin et de l'aisselle.

a) En avant, la trachée répond à l'isthme du corps thyroïde, et, au-dessous de celui-ci, à un ou deux ganglions, aux veines thyroïdiennes et parfois même (vieillards) au tronc veineux brachio-céphahque débordant un peu le sternum (dangers de la trachéotomie basse) ;

P) En arrière, elle est en rapport avec l'œsophage, qui la déborde un peu à gauche ;

y) Sur les côtés, elle répond aux lobes du corps thyroïde qui embrassent sa partie supérieure ; puis, au-dessous de ces lobes, à la carotide primitive (dans la ligature de la carotide, il est conseillé de réchner la trachée en dedans pour découvrir le vaisseau), à la jugulaire interne, au pneumogastrique et aux artères thyroïdienne inférieure et vertébrale.

3<^ Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent des thyroïdiennes. — Les veines se jettent dans les veines œsophagiennes et thyroïdiennes. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions (3 à 6) qui s'échelonnent sur les côtés de la trachée et de l'œsophage, le long du nerf récurrent {ganglions récurrentiels ); l'hypertrophie de ces ganglions peut, par compression du récurrent, déterminer une paralysie du larynx.

4« Exploration et voies d'accès. — La trachée est explorable par la palpation au travers des parties molles sous-hyoïdiennes et aussi, d'une manière directe, au moyen de la laryngoscopie ou mieux de la trachéoscopie. — Elle est abordable, en chirurgie opératoire, soit par la voie naturelle, grâce à la trachéoscopie, soit par une voie artificielle, la voie sous-hyoïdienne.

D) - Corps thyroïde

(RÉGION thyroïdienne^

Le corps thyroïde est une glande volumineuse qui se trouve annexée au conduit laryngo- trachéal et dont le produit de sécrétion (sécrétion interne) est indispensable au développement physique et intellectuel du sujet.

1" Considérations générales. — Sa forme rappelle celle d'un

H majuscule (deux lobes latéraux unis par un isthme) quand on l'examine de face, d'un fer à chev.al embrassant dans sa concavité la trachée et l'œsophage quand on l'envisage sur une coupe horizontale. Elle est plus ou moins modifiée dans le cas de goitre. — Sa situation est la suivante : au-dessous et sur les côtés du larynx, entre les deux régions carotidiennes. — Ses moyens de fixité sont représentés par une enveloppe fibroconjonctive émanée des aponévroses du cou, et par des tractus fibreux (ligaments médians, latéraux) qui l'unissent au larynx et à la trachée (c'est pour cela que les tumeurs du corps thyroïde se mobilisent avec le larynx). — Ses dimensions, très variables suivant les sujets et sur le même sujet suivant l'âge, sont, en moyenne : largeur, 6 à 7 centimètres ; hauteur, 3 centimètres ; épaisseur, 4 à 20 millimètres. Elles sont d'ordinaire augmentées à l'état pathologique (goitre). — Ajoutons qu'au voisinage du corps thyroïde normal (dans l'épaisseur de la base de la langue, au-devant de l'os hyoïde ou, plus souvent, au-devant du larynx), on trouve parfois de toutes petites masses glandulaires {thyro'ides accessoires) qui sont un vestige de J'ébauche de la thyroïde médiane ou de son pédicule {canal thyréo-gloss de His) et qui, comme la glande normale, peuvent devenir le siège de lésions [goitres aberrants).

2° Rapports. — Avant d'examiner les rapports qu'affectent l'isthme et les lobes latéraux de la thyroïde, il convient d'étudier la gaine cellulo- fibreuse {gaine périthyro'idienne) qui entoure la glande et la sépare des formations avoisinantes.

A. Gaine périthyroidiexne. — Lame cellulo-fibreuse provenant de l'aponévrose transverse du cou et engainant complètement la thyroïde. Elle est séparée des plans superficiels de la région sous-hyoïdienne par un espace celluleux lâche (d'où possibilité de pratiquer la luxation en dehors du goitre dans Vexothyropexie) ; elle est, d'autre part, séparée de la capsule propre de la glande par un deuxième espace où cheminent les grosses veines thyroïdiennes et les branches des artères thyroïdiennes (espace dangereux à éviter dans les opérations sur la glande).

B. Rapports de l'isthme. — L'isthme nous présente deux

192 cou

faces (postérieure, antérieure) et deux bords (supérieur,inférieur).

a) La face postérieure, concave, embrasse les deux premiers anneaux de la trachée et, parfois, le cricoïde (on sectionne donc forcément l'isthme dans la trachéotomie haute, sans inconvénients d'ailleurs).

3) hâ face antérieure répond aux parties molles (muscles, aponévroses, tissu cellulaire sous-cutané et peau) de la région soushyoïdienne.

y) Le bord supérieur, concave en haut, donne naissance à un petit prolongement {pyramide de Lalouette), qui longe habituellement le côté gauche du larynx jusqu'au bord supérieur du cartilage thyroïde. Il répond d'ordinaire, chez l'adulte, à la partie moyenne du premier anneau de la trachée.

8) Le bord inférieur, concave en bas, est séparé de la fourchette sternale par un intervalle de 25 à 30 milhmètres chez l'enfant. 11 peut donner naissance à des goitres plongeants.

C. Rapports des lobes. — Chacun des deux lobes nous offre à considérer trois faces (interne, externe, postérieure), une base, un sommet, trois bords.

a) La face interne, concave, répond aux parties latérales de la trachée et du larynx et, sur un plan plus profond, aux parties correspondantes du pharynx et de l'œsophage (déformation et compression possible de ces organes par les goitres).

^) La face externe, convexe, recouverte par les vaisseaux thyroïdiens et la gaine périthyroïdienne, est en rapport avec l'aponévrose moyenne et les muscles qu'e cette dernière enveloppe, avec l'aponévrose superficielle, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.

y) La face postérieure est en rapport intime avec le paquet vasculo-nerveux du cou et, en particulier, avec la carotide primitive (modifications possibles de ces rapports dans le cas de goitre).

S) La base répond au cinquième ou sixième anneau de la trachée et se trouve située à 2 centimètres (15 millimètres chez l'enfant) au-dessus de la fourchette sternale. Elle est en rapport avec les veines thyroïdiennes et la branche inférieure de l'artère thyroïdienne inférieure (lésion possible de ces vaisseaux au cours de l'exothyropexie).

s) Le so7uniet répond au tiers inférieur du bord postérieur du

cartilage thyroïde. Il est en rapport, lui aussi, avec de nombreuses veines et avec les branches dQ l'artère thyroïdienne supérieure.

Q Les bords (antérieur, postéro-externe, postéro-interne) sont peu intéressants, sauf le bord postéro-interne qui arrive jusqu'à l'œsophage et qui se trouve en rapport avec l'artère thyroïdienne inférieure, le nerf récurrent (compression de ce nerf dans les vieux goitres enflammés) et les ganglions récurrentiels.

3° Structure. — Le thyroïde se compose : 1° d'une capsule propre ; 2° d'un parenchyme. — La capsule propre, qu'il ne faut pas confondre avec la gaine périthyroïdienne, contient dans son épaisseur, les vaisseaux thyroïdiens (d'où la nécessité, dans les opérations sur la glande, d'opérer par la méthode intra-ou sous-capsulaire et non par la méthode extra- cap sulaire). — Le parenchyme est constitué par les lobules glandulaires, du tissu conjonctif, des vaisseaux et des nerfs. — A signaler sur la capsule, au niveau du tiers inférieur de la face postérieure de chaque lobe, la petite glande parathyroïde (dimensions d'une lentille) ; tétanie et mort due à sa lésion.

4'^ Vaisseaux et nerfs. — Ils sont extrêmement nombreux : a. Artères. — Au nombre de deux de chaque côté : la thyrodienne inférieure et la thyroïdienne supérieure ; on trouve en outre parfois une thyroïdienne médiane. — La thyroïdienne inférieure, née de la sous-clavière, monte tout d'abord verticalement. Puis, arrivée à deux centimètres au-dessous du tubercule de Chassaignac (à ce niveau, elle repose sur les vaisseaux vertébraux et le sympathique, et se trouve recouverte par le paquet vasculo-nerveux du cou, les muscles et aponévroses de la loge carotidienne, en avant ou en arrière desquels on peut passer pour la découvrir), elle se dirige horizontalement en dedans et se termine au niveau du lobe thyroïdien, en se divisant en trois branches (inférieure, supérieure, profonde). En ce point, elle affecte avec le récurrent des rapports immédiats, mais variables {tantôt le nerf est devant l'artère, tantôt derrière, tantôt au milieu de ses branches), rapports qui exposent l'opérateur à léser le nerf au cours de l'extirpation d'un goitre. — L'artère

194 cou

thyroïdienne supérieure, née de la carotide externe, descend vers le lobe thyroïdien et s'y termine en se divisant en trois branches (e.vterne, interne, postérieure). — La thyroïdienne médiane ou de Neubauer, quand elle existe, se détache du tronc brachio-céphalique ou de la crosse aortique : elle peut être blessée dans la trachéotomie basse.

b. Veines. — Les veines thyroïdiennes, anastomosées en un riche plexus {plexus thyroïdien), donnent naissance à trois groupes de veines : 1° les veines thyroïdiennes supérieures, qui aboutissent à la jugulaire interne après avoir formé avec les veines linguale et faciale le tronc thyro-linguo- facial ; 2° les veines thyroïdiennes moyennes, qui se jettent également dans la jugulaire interne : 3° les veines thyroïdiennes inférieures, volumineuses, dépourvues de valvules (dangers de leur blessure), qui se rendent aux troncs veineux brachio-céphaliques, de préférence dans celui du côté gauche.

c. Lymphatiques. — Ils se rendent aux ganglions carotidiens et aux ganglions situés en avant de la trachée et du larynx.

d. Nerfs. — Ils proviennent accessoirement du laryngé supérieur et du récurrent et, principalement, du sympathique cervical 'la résection de ce nerf est indiquée dans le cas de goitre exophtalmique).

b" Exploration et voies d'accès. — L'exploration du corps thyroïde, assez difficile lorsque l'organe est normal, devient très aisée quand il est hypertrophié. — La voie d'accès est la voie sous-hyoïdienne (incision verticale, incision horizontale, avec, au besoin, section des muscles).

E) — Œsophage cervical

(RÉGIOX DE l' ŒSOPHAGE CERVICAL)

C'est la portion cervicale du long conduit musculo-membraneux qui va du pharynx à l'estomac.

1° Considérations générales. — L'œsophage cervical est situé en arriére de la trachée, immédiatement en avant de la

région prévertébrale. Il commence au niveau du cartilage cricoïde (à 15 ou 16 centimètres des arcades dentaires) et se termine au niveau du bord supérieur du sternum.

D'abord placé sur la ligne médiane, il se dévie bientôt du côté gauche. Il se laisse aisément déplacer, soit dans le sens vertical, soit dans le sens latéral.

Son calibre ne mesure que 14 à 16 millimètres à son origine {rétrécissement cricoïdien) ; dans le reste de son étendue, il oscille entre 19 et 22 millimètres. Sa longueur est de 5 centimètres.

2° Rapports. — L'œsophage est entouré d'une couche celluleuse lâche, qui se continue avec la celluleuse rétro-pharyngienne d'une part, avec le tissu cellulaire du médiastin d'autre part. C'est par l'intermédiaire de cette couche celluleuse (siège des phlegmons péripharyngiens) qu'il entre en rapport avec les organes ou formations qui l'entourent.

a. Rapports antérieurs. — L'œsophage répond, en avant, à la face postérieure de la trachée qu'il déborde bientôt à gauche pour se mettre en rapport avec le récurrent, le lobe thyroïdien, le paquet vasculo-nerveux carotidien, l'artère thyroïdienne inférieure et enfin les plans superficiels de la région carotidienne gauche (c'est pour cela qu'on aborde l'œsophage par le côté gauche du cou).

b. Rapports latéraux. — Sur les côtés, il répond : 1° au sympathique et à l'artère thyroïdienne inférieure ; 2° à la carotide primitive et à la jugulaire interne ; 3° à la partie postérieure des lobes thyroïdiens ; 4° au récurrent, qui longe sa face latérale du côté droit, tandis qu'il chemine sur sa face antérieure du côté gauche (on ne risque donc pas de léser ce nerf au cours de l'œsophagotomie externe, laquelle se pratique par le côté gauche du cou) ; 5° aux divers plans musculo-aponévrotiques de la région carotidienne (voy. cette région).

c. Rapports postérieurs. — En arrière, l'œsophage répond à la colonne cervicale que recouvrent les différents plans de la région prévertébrale (voy. cette région).

3° Structure anatomique. — Elle comprend : 1° une musculeuse (siège des rétrécissenients spasmodiques), formée de fibres

196 cou

striées, les unes circulaires, les autres longitudinales ; 2° une muqueuse (point de départ des épitkéliomas de Vœsophage), riche en glandes, séparée de la musculeuse par une celluleuse lâche.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères viennent des thyroïdiennes inférieures. — Les veines se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures. — Les lymphatiques aboutissent aux ganglions œsophagiens. — Les nerfs enfin proviennent du pneumogastrique et du sympathique.

5° Exploration et voies d'accès. — L'œsophage cervical peut

être exploré : 1° au moyen de Tœsophagoscope ; 2° par le cathétérisme ; 3° par les rayons X. — Il peut être abordé par la voie médiane ou sous -hyoïdienne et par la voie latérale gauche ou carotidienne gauche.

§ 3. RÉGION" PRÉVERTÉBRALE

Région impaire et médiane, située, comme son nom l'indique, au-devant de la colonne vertébrale.

1° Limites. — Exactement celles de la colonne cervicale : en haut, l'apophyse basilaire ; en bas, la première dorsale ; sur les côtés, le sommet des apophyses transverses.

2° Forme et exploration. — La région prévertébrale a la forme d'un quadrilatère plus haut que large, convexe dans le sens vertical, à peu près plan dans le sens transversal. Elle est en partie explorable par le toucher pharyngien et par la palpation du fond de la gouttière carotidienne.

3° Plans constitutifs. — Trois plans seulement : Vaponévrose prévertébrale ; 2° les muscles préverléhraux ; 3» la jace antérieure de la colonne cervicale.

a. Aponévrose prévertéhrale. — Encore appelée aponévrose cervicale profonde ; elle se fixe, en haut, sur l'apophyse basilaire ; s'attache sur les côtés, aux apophyses transverses ; s'amincit graduellement en descendant pour se confondre avec le tissu cellulaire du médiastin. Sur sa face antérieure reposent le pharynx, l'œsophage et le paquet vasculo-nerveux du cou.

b. Muscles prévertéhraux. — Au-dessous de l'aponévrose se trouvent les muscles suivants : 1» le grand droit antérieur de la tête, muscle rubané, allant de l'apophyse basilaire aux tubercules antérieurs des 3^, 4^, 5^ et 6^ cervicales ; 2° le petit droit antérieur de la tête, muscle tout petit, situé en arrière du précédent; allant de l'apophyse basilaire aux masses latérales de l'atlas ; 3° le long du cou, couché sur les corps vertébraux et les apophyses transverses et s'étendant depuis l'atlas jusqu'aux trois premières dorsales (se compose de trois portions, deux obliques et une longitudinale) ; 4° les intertransversaires antérieurs, petits muscles aplatis et quadrilatères, réunissant l'un à l'autre deux apophyses transverses voisines. Tous ces muscles sont fléchisseurs et rotateurs de la tête.

c. Face antérieure de la colonne cervicale. — Elle nous présente : 1° sur la ligne médiane, les corps vertébraux et les disques intervertébraux ; 2° sur les côtés, les apophyses transverses, avec (pour les six premières seulement) leurs trous trans vers aires destinés à l'artère et à la veine vertébrale. A noter la saiUie que fait le tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la sixième cervicale [tubercule de Chassaignac), repère important en médecine opératoire.

4° Vaisseaux et nerfs. — Vartère et la veine vertébrales et le grand sympathique constituent les principaux vaisseaux et nerfs de la région (voy. la région suivante). A mentionner seulement les branches antérieures des huit nerfs cervicaux (pour le plexus cervical et le phxus brachial), émergeant sur le côté externe des muscles prévertébraux et envoyant à ces muscles leurs filets moteurs.

A. Artère vertébrale. — Elle naît de la sous-clavière en dedans des scalènes. Elle se place tout d'abord au-devant de l'apophyse transverse de la 7^ cervicale (c'est le seul point où elle soit accessible et, où par suite, on peut pratiquer sa ligature) ; puis elle s'engage dans le trou de l'apophyse transverse de la 6e, traverse successivement tous les trous des autres vertèbres cervicales et pénètrei dans le crâne pour former, avec son homonyme du côté opposé, le tronc basilaire. Dans le point où

198 cou

elle est accessible, la vertébrale est couchée avec sa veine et le nerf sympathique dans l'interstice du long du cou et du scalène antérieur '. elle est croisée par la crosse de la thyroïdienne inférieure et se trouve recouverte par le paquet vasculonerveux du cou et les parties molles de la région carotidienne : ce sont ces parties molles que l'on traverse, soit au niveau du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, soit au niveau du bord postérieur de ce même muscle, pour la lier (dans le cas d'épilepsie grave, par exemple).

B. Veine vertébkale. • — Plexiforme dans la plus grande partie de son étendue, sauf en bas où elle forme un tronc unique. Elle se jette dans le tronc brachio-céphalique.

C. Nerf grand sympathique. — Le nerf grand sympathique qui, on le sait, est surtout un nerf vaso-moteur (sa résection est indiquée dans les affections qui s'accompagnent de troubles vaso-moteurs considérables), se présente sous la forme d'un cordon grisâtre, qui parcourt successivement le cou, le thorax, l'abdomen et le bassin.

Dans sa portion cervicale (elle s'étend depuis la base du crâne jusqu'à la tête de la l^e côte), il nous offre à considérer trois ganglions : un ganglion supérieur (il est situé au-dessous de la base du crâne) ; un ganglion moyen, inconstant (il est placé, quand il existe, au point de croisement de la thyroïdienne inférieure avec le sympathique) ; un ganglion inférieur (il se trouve situé au-devant de la V^ articulation costo-vertébrale, dans le thorax par conséquent). Ces ganghons reçoivent des branches antérieures des nerfs cervicaux les ranii communicantes (celui que le 1er ^erf intercostal envoie au ganglion inférieur renferme des fibres motrices destinées à l'iris, ce qui expHque les phénomènes pupillaires observés à la suite des lésions du plexus brachial ou de la moelle brachiale). Ils émettent eux-mêmes un grand nombre de rameaux efférents, lesquels forment des plexus autour des vaisseaux du cou, qu'ils accompagnent jusque dans les organes ou formations auxquels ces vaisseaux se distribuent.

Les rapports du sympathique cervical sont les suivants. Il est couché sur l'aponévrose prévertébrale immédiatement en dedans des tubercules antérieurs des apophyses transverses, et se trouve

maintenu appliqué sur cette aponévrose par un feuillet fibreux plus ou moins épais (il est donc relativement fixe, ce qui permet de le distinguer du pneumogastrique qui suit la carotide primitive et la jugulaire interne dans les déplacements qu'on leur imprime). Il est recouvert : 1° par le paquet vasculo-nerveux-du cou (carotide, jugulaire, pneumogastrique : ce dernier est au contact du sympathique et il faut veiller, dans la résection de ce nerf, à ne pas le confondre avec lui) ; 2° par les plans musculoaponévrotiques de la région carotidienne.

On le met à découvert en pénétrant dans la région carotidienne, soit par le bord antérieur, soit plutôt par le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien.

ARTICLE II

Elles sont au nombre de trois : 1° tout en haut, la région parotidienne ; 2° en dehors des deux régions hyoïdiennes, la région sterne- cléido-mastoïdienne, ou carotidienne ; 3° en arrière de celle-ci, la région sus-claviculaire.

§ 1. RÉGION PAROTIDIENNE

Elle occupe la partie supérieure et latérale du cou : elle doit son nom à la parotide, qu'elle renferme.

1° Limites. — Superficiellement, du côté de la peau, la région parotidienne a la forme d'un quadrilatère allongé dans le sens vertical. Ses limites sont : 1° en avant, le bord postérieur de la branche du maxillaire inférieur ; 2° en arrière, l'apophyse mastoïde et le bord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien ; 3° en haut, le conduit auditif externe et la partie la plus reculée de l'arcade zygomatique ; 4° en bas, une ligne horizontale, fort courte, allant de l'angle de la mâchoire au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien. En profondeur.

200 cou

elle s'étend jusqu'à l'apophyse styloïde et, en avant de cette apophyse, jusqu'aux parties latérales du pharynx.

2° Forme extérieure et exploration. — La région parotidienne se présente sous la forme d'un sillon ou d'une gouttière plus ou moins profonde où l'on reconnaît difficilement, à la palpation, la glande qui y est contenue. Il est nécessaire pour bien explorer cette dernière de combiner la palpation de la gouttière parotidienne avec le toucher de la paroi pharyngienne correspondante.

S'' Plans superficiels. — Au nombre de deux : peau et tissu cellulaire sous-cutané.

a. Peau. — Mince, assez mobile, glabre chez la femme et chez l'enfant, plus ou moins recouverte de poils chez l'homme (furoncles, kystes sébacés).

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Mince, assez adhérent à la peau, se disposant en un fascia superficialis, entre les deux feuillets duquel se trouvent quelques fibres du peaucier et du risorius, des vaisseaux sans importance et quelques filets nerveux provenant du plexus cervical superficiel.

4° Aponévrose superficielle. ■ — Dépendance de l'aponévrose cervicale superficielle. Elle recouvre la région dans toute son étendue. En arrière, elle se continue avec l'aponévrose qui revêt le sterno-cléido-mastoïdien. En avant, elle se termine successivement : 10 sur l'angle du maxillaire ; 2° sur le bord postérieur de sa branche ; 3» sur l'aponévrose massétérine ; 4» sur le zygoma.

5" Plans profonds. — Au-dessous de l'aponévrose superficielle se trouvent de nombreuses formations (dont la principale est la parotide) contenues dans une loge appelée loge parotidienne. Cette loge est formée en grande partie par Vaponévrose parotidienne profonde, que nous décrirons immédiatement.

A. Aponévrose parotidienne profonde. — Elle est une dépendance de la superficielle en ce sens qu'elle s'en sépare et qu'elle y revient. En efîet, elle se détache de la superficielle au niveau du sterno-cléido-mastoïdien et, plongeant dans la profondeur, elle se dirige vers le pharynx (en revêtant successivement

le ventre postérieur du digastrique, l'apophyse styloïde et les trois muscles qui en naissent). Du pharynx, elle s'infléchit de nouveau en avant et en dehors et gagne le bord postérieur du maxillaire (en recouvrant une partie du ptérygoïdien interne) pour se fusionner là avec l'aponévrose superficielle. L'aponévrose parotidienne profonde a donc la forme d'une gouttière disposée en sens vertical et à concavité tournée en dehors. A noter, à la partie moyenne de cette gouttière, un orifice qui est en regard de la paroi latérale du pharynx.

B. Loge parotidienne. — C'est une loge ostéo-fibreuse, ayant la forme d'un prisme quadrangulaire (6 parois par conséquent). Elle est constituée comme suit :

a) Superficiellement {paroi externe), par V aponévrose parotidienne superficielle, signalée tout à l'heure.

[B) Profondément {parois interne, postérieure et antérieure), par Vaponéçrose parotidienne profonde, que nous venons de décrire.

y) En bas {paroi inférieure), la loge parotidienne est fermée par la réunion des deux aponévroses parotidiennes, la superficielle et la profonde.

8) En haut {paroi supérieure), elle est constituée par la base du crâne, plus exactement, par la portion de cette base comprise entre l'apophyse styloïde et le zygoma.

C. Contenu de la loge parotidienne. — La loge précitée renferme : 1° la parotide ; 2° des artères ; S^ des veines ; 4° des lymphatiques ; 5° des nerfs.

a. Parotide. — Glande volumineuse (de 25 à 30 grammes), remplissant exactement la loge parotidienne et adhérant par placesàsesparois. Commelaloge elle-même, elle présentesixfaces.

a) La face externe répond aux plans superficiels de la région (peau, tissu cellulaire sous-cutané et aponévrose superficielle).

^) La face interne (bord plutôt que face) est en regard du pharynx. Elle est en rapport avec l'apophyse styloïde et, au delà de cette apophyse et par l'intermédiaire de l'aponévrose profonde, avec le paquet vasculo-nerveux du cou (carotide interne, jugulaire interne, et les quatre nerfs glosso-pharyngien, pneumogastrique, spinal et grand hypoglosse). On s'expHque, par ce

202 cou

voisinage, les dangers des interventions sur la région. A noter que la face interne de la parotide envoie un prolongement {prolongement pharyngien) qui, à travers le trou sus-indiqué, s'étend jusqu'au pharynx, en passant au-devant des gros vaisseaux : difficulté ou même impossibilité de son ablation dans les cas de dégénérescence de la parotide.

y) La face antérieure est en rapport : 1° avec le bord postérieur de la branché du maxillaire (elle en est séparée par du tissu cellulaire lâche, synoviale rudimentaire) ; 2" avec les muscles qui s'insèrent sur cette branche : masséter, ptérygoïdien interne et ptérygoïdien externe. Deux prolongements : l'un externe, sur le masséter {prolongement génien ou massétérin) ; l'autre, interne, entre le ptérygoïdien interne et la branche du maxillaire.

8) La face postérieure, très irrégulière, est successivement en rapport (en allant de dehors en dedans) : avec le sterno-cléidomastoïdien (elle adhère à sa gaine), avec l'apophyse mastoïde, le ventre postérieur du digastrique, l'apophyse st^doïde et les trois muscles qui s'en détachent.

z) La face supérieure répond, tout d'abord, à l'articulation temporo-maxillaire ; puis, en dedans de l'articulation, aux deux portions cartilagineuse et osseuse du conduit auditif externe (propagation possible d'une inflammation de la glande à l'articulation et au conduit auditif ou vice-versa).

Z) La face inférieure est en rapport avec l'extrémité postérieure de la glande sous-maxillaire, dont elle est séparée par une cloison fibreuse déjà décrite (voy. Région sus-hyodïenne).

La glande parotide est une glande en grappe ayant pour fonction de sécréter la sahve parotidienne : elle est transportée dans la cavité buccale par un canal unique, le canal de Sténon, qui s'échappe de la glande au niveau de son prolongement antérieur et qui traverse successivement la région massétérine et la région génienne (voy. ces deux régions).

b. Artères. — La plus importante est la carotide externe. Elle arrive dans la loge par sa partie antéro-in terne (à l'union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs), pénètre dans la glande (sillon d'abord, puis canal complet) et, arrivée au col du condyle, s'y partage en deux branches terminales : la

temporale superficielle et la maxillaire interne qui, par leur portion initiale, appartiennent à notre région parotidienne. Comme collatérales : Vauriculaire postérieure, et de nombreux rameaux destinés à la parotide {artères parotidiennes).

c. Veines. — La principale est la jugulaire externe. Elle nait au niveau du col du condyle par la réunion de la temporale superficielle et de la maxillaire interne. Elle descend ensuite en plein tissu parotidien, située à la fois en dehors et en avant de l'artère. Tout en bas, elle se dégage, de la glande d'abord, de la loge ensuite, et passe alors dans la région sterno-cléidomastoïdienne. Dans son trajet : 1° elle reçoit un certain nombre d'affluents ; 2° elle envoie un anastomose à la veine faciale.

d. Lymphatiques. — Très nombreux ganglions, se distinguant en superficiels et profonds. — Les ganglions superficiels occupent la partie supérieure de la région, entre l'aponévrose superficielle et la glande. Ils forment trois groupes : antérieur, supérieur et postérieur. Ils reçoivent une partie des lymphatiques de la région temporale et de la face. — Les ganglions profonds, très nombreux, mais tout petits, sont intraglandulaires, accolés à la carotide externe. Ils reçoivent les lymphatiques de l'oreille moyenne, du voile du palais et de la partie postérieure des fosses nasales (adénites parotidiennes, aiguës ou chroniques).

e. Nerfs. — Deux nerfs traversent la région et même la parotide, le facial et V auriculo-temporal. — Le facial sort du trou stylo-mastoïdien, chemine tout d'abord au-dessus de la glande {segment extraglandulaire, sur lequel se fait l'anastomose nerveuse dans le cas de paralysie faciale), puis pénètre dans son épaisseur {segment intraglandulaire) et la traverse à 2 centimètres environ au-dessous du zygoma. Il se divise, en plein tissu glandulaire, en ses deux branches temp or o- faciale et cervico-faciale. Impossible de le ménager lorsqu'on praticiue une extirpation totale de la parotide ; la paralysie faciale qui résulte de sa section (paralysie périphérique) se distingue de la paralysie centrale (lésions cérébrales), en ce que le facial inférieur et le facial supérieur sont tous les deux intéressés. — U auriculo-temporal, branche du maxillaire inférieur, traverse de dedans en dehors et de bas en haut la partie toute supérieure

204 cou

de la parotide. C'est un nerf sensitif : douleurs vives et lancinantes quand il est comprimé par les tumeurs malignes de la parotide ; à noter que ces douleurs peuvent faire défaut dans les cas de tumeurs bénignes.

6° Résumé. — En résumé, le scalpel, en allant des parties superficielles vers les parties profondes, rencontre successivement : 1° la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; 2° Vaponévrose superficielle ; 3° la face externe de la parotide, avec quelques ganglions lymphatiques {ganglions superficiels) ; 4^ la masse glandulaire, avec, dans son épaisseur, la carotide externe (et les branches auriculaire postérieure, temporale superficielle et massétérine), la jugulaire externe, les deux nerfs facial et auriculo-temporal et de nombreux ganglions {ganglions profonds) ; 5° au-delà de la parotide, V aponévrose parotidienne profonde (percée d'un trou pour le prolongement pharyngien) ; 6° au-delà de l'aponévrose profonde, le prolongement pharyngien et le paquet vasculo- nerveux du cou, mais nous sommes déjà dans la région pharyngienne. Les organes les plus importants.de la région (nombreux vaisseaux, facial, auriculo-temporal, origine du canal de Sténon) sont situés surtout dans sa moitié supérieure : celle-ci constitue donc, au point de vue des traumatismes, comme au point de vue des interventions, la zone particulièrement dangereuse de la région parotidienne.

§2. — RÉGION STERNO-CLÉIDO-MASTOIDIENNE OU CAROTIDIENNE

Elle répond au muscle sterno-cléido-mastoïdien. On l'appelle encore région carotidienne, parce que les carotides y effectuent la plus grande partie de leur trajet.

1° Limites. — De forme quadrilatère, elle est limitée superficiellement: i° en avant, par le bord antérieur du sterno-cléidomastoïdien ; 2° en arrière, par le bord postérieur de ce même muscle ; 3» en haut, par l'apophyse mastoide ; 4^ en bas, par la clavicule et la fourchette sternale. En profondeur, la région va jusqu'à la colonne cervicale.

2° Forme extérieure et exploration. — La région nous présente un relief musculaire (sterno-cléido-mastoïdien), qui s'exagère dans le cas de torticolis et, entre ce relief et le conduit laryngotrachéal, une gouttière où bat la carotide. La position tête en flexion avec légère inclinaison du côté exploré est la position d'exploration clinique ; la position tête en extension et rotation opposée est la position opératoire.

3° Plans superficiels. — Ils comprennent la peau et le tissu cellulaire sous-cutané (avec ses vaisseaux et ses nerfs).

a. Peau. — Fine, glabre et très mobile à la partie inférieure ; épaisse, adhérente et couverte de poils à la partie inférieure.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. ■ — • Tout en haut, dense, serré (comme au niveau du cuir chevelu). Plus bas, il est plus lâche, formant un véritable fascia super ficialis, entre les deux feuillets duquel se placent le peaucier du cou et le risorius.

c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les artères sont toutes de petit calibre, négligeables en pratique. — Les veines sont également petites, sauf une, la jugulaire externe : elle croise obliquement le muscle sterno-cléido-mastoïdien (en cheminant au dessous du peaucier) et descend dans la région sus-claviculaire ; la sectionner entre deux ligatures quand on la rencontre dans le champ opératoire. — Les lymphatiques aboutissent aux ganglions sous-maxillaires, carotidiens et sus-claviculaires. — Les nerfs proviennent des branches moyennes du plexus cervical superficiel (cervicale transverse, auriculaire et sus-claviculaire), qui passent sur la face externe du sterno-cléido-mastoïdien.

4*^ Aponévrose superficielle. — L'aponévrose superficielle, aponévrose sterno-cléido-mastoïdienne, est une dépendance de l'aponévrose cervicale superficielle. Plus mince en bas qu'en haut.

5° Couche sous-aponévrotique. — Quatre plans, savoir : a. Muscle sterno-cléido-masto'idien. — Il est formé par deux faisceaux : 1° le faisceau sternal (le plus superficiel), allant de la face antérieure de la poignée du sternum à la mastoïde et à la ligne courbe occipitale supérieure ; 2° le faisceau claviculaire (le plus profond), se détachant de la clavicule et remontant lui aussi à la mastoïde et à l'occipital. De ces deux faisceaux, le

PRÉCIS d'axat. topographique. 5« édit. 12

206 cou

premier produit la rotation de la tête du côté opposé ; le second incline la tête de son côté (diverses espèces de torticolis).

b. Feuillet aponévrotique sous-musculaire. — C'est encore une dépendance de l'aponévrose cervicale superficielle qui, en arrivant aux bords du muscle, se dédouble pour l'entourer et lui former une gaine.

c. Troisième plan. — Il est représenté : 1'^ en bas, par un plan rausculo-aponévrotique : 2° en haut, par une couche celluloganglionnaire. • — Le plan musculo-aponévrotique nous présente, tout d'abord, le ventre postérieur de Vomo-hyo'idien, rattaché à la base du thorax par V aponévrose cervicale moyenne (se rappeler qu'elle est traversée par la jugulaire antérieure). Plus profondément, le sterno-cléido-hyoidien : il ne fait que traverser l'angle inféro-antérieur de la région. — La nappe cellulo-ganglionnaire (au-dessous du plan musculo-aponévrotique) comble l'espace compris entre le muscle sterno-cléido-mastoïdien et la jugulaire, interne. Elle renferme de très nombreux ganghons (chaîne carotidienne) auxquels aboutissent la plupart des lymphatiques de la face, de la nuque et de la portion cervicofaciale des voies digestive et respiratoire (adénites simples, tuberculeuses, syphilitiques, cancéreuses, etc., dangers de l'opération à cause du voisinage des gros vaisseaux du cou).

d. Paquet vasculo-nerveux du cou. — Il forme le quatrième plan. Il nous présente : 1» l'artère et la veine sous-clavières ; 20 la carotide primitive ; 3° les deux carotides interne et externe avec le corpuscule rétro-carotidien ; 4» la jugulaire interne ; 5° les deux nerfs grand hypoglosse et pneumogastrique.

a) Uartère sous-clavière et la veine sous-clavière, qui l'accompagne, ne font qu'apparaître dans la partie inférieure de la région (voy. Région sus-claviculaire).

P) La carotide primitive (née à droite du tronc brachio-céphahque, à gauche de la crosse de l'aorte) s'étend depuis l'articulation sterno-claviculaire jusqu'au bord supérieur du cartilage thyroïde, où elle se divise en carotide interne et en carotide externe. Elle ne fournit aucune collatérale. Accompagnée de la jugulaire interne (placée en dehors) et du pneumogastrique 'situé en arrière, dans l'angle de séparation de l'artère et de la

veine), elle repose sur la face antérieure des apophyses transverses cervicales (la 6^ ou tubercule de Chassaignac constitue un repère pour la ligature), tapissée par les muscles prévertébraux et l'aponévrose prévertébrale sur laquelle chemine le sympathique. Elle a en dedans d'elle le conduit laryngo-trachéal, la thyroïde et l'œsophage ; en dehors d'elle, la veine jugulaire interne. Elle est recouverte par l'aponévrose moyenne, le muscle omo-hyoïdien qui la croise (la portion de l'artère située au-dessus de ce muscle est la portion de la ligature, celle située au-dessous est la portion dangereuse), le sterno-cléido-mastoïdien et les plans superficiels.

y) Les deux carotides interne et externe naissent, avons-nous dit, au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde. — La carotide interne, située tout d'abord un peu en dehors de l'externe, la croise pour se porter en haut et en dedans et cheminer le long du pharynx (voy. cette région) ; elle ne fournit, sauf anomalies, aucune collatérale. — La carotide externe fournit, au contraire, de nombreuses branches (thyroïdienne inférieure, linguale, faciale, occipitale, pharyngienne inférieure), ce qui permet au cours d'une hgature, de la distinguer de la précédente. Elle s'étend depuis le bord supérieur du cartilage thyroïde jusqu'à la parotide dans laquelle elle pénètre (voy. v. 202). Sa ligature (opération qui trouve de nombreuses indications en clinique) se pratique entre la naissance de la thyroïdienne supérieure et de la linguale. En ce point, la carotide externe, placée en dedans de la jugulaire interne, en avant et un peu en dedans de la carotide interne et croisée par le tronc thyro-linguo-facial et l'hypoglosse {triangle de Farabœuf), repose sur le plan prévertébral. Elle est en rapport en dedans, avec le pharynx et surtout avec la grande corne de l'os hyoïde (repère principal) ; en dehors et en avant, avec le sterno-cléido-mastoïdien et les plans superficiels que le chirurgien doit traverser pour découvrir l'artère.

S) Le corpuscule rétro- car otidien est une petite masse rougeâtre, ayant les dimensions d'un petit grain de blé. Il est situé derrière la bifurcation de la carotide primitive, et se trouve appliqué contre ce vaisseau. Il peut être le point de départ de tumeurs de la région carotidienne.

208 cor

e) La veine jugulaire interne, énorme (calibre du pouce), commence à la base du crâne. Elle chemine sur le côté externe de la carotide interne d'abord, puis de la carotide primitive, et vient se réunir à la veine sous-clavière pour former le tronc veineux brachio-céphalique. Gravité considérable de sa blessure (hémorragie, entrée de l'air dans la veine).

t) Le nerf grand hypoglosse ne fait qu'apparaître dans la partie supérieure de la région, où il croise la face externe de la carotide interne et de la carotide externe. En ce point, il fournit l'anse descendante de V hypoglosse qui, en s'unissant à la branche descendante du plexus cervical, forme l'anse de V hypoglosse. A noter que de cette anse partent les nerfs destinés au sternocléido-hyoïdien, au sterno-thyroïdien et aux deux ventres de l'omo-hyoïdien.

r) Le nerf pneumogastrique est situé en arrière de la carotide primitive et de la jugulaire interne, dans l'angle que forment ces deux vaisseaux en s'adossant l'un contre l'autre ; il adhère à leur gaine (possibilité de le comprendre dans la même ligature que l'artère).

6'^ Plan squelettique et muscles profonds, plexus cervical. — Il est formé : 1° par les apophyses transverses des vertèbres cervicales; 2^ par les muscles qui les recouvrent ou qui s'y insèrent (voy. Région de la nuque et Région prévertébrale). A ce plan musculo-osseux se trouvent annexées les branches antérieures des nerfs cervicaux, constituant, en bas le plexus brachial (sera décrit avec la région sus-claviculaire), en haut le plexus cervical. Ce dernier plexus, représenté par trois arcades nerveuses superposées dans le sens vertical et situées au-devant des apophyses transverses des trois premières cervicales, fournit quinze branches : 1» cinq superficielles {plexus cervical superficiel), cheminant dans le tissu cellulaire sous-cutané ; 2" dix profondes {plexus cervical profond), se distribuant aux muscles voisins. A noter les deux plus importantes : le phrénique, qui se rend au diaphragme ; la branche descendante interne, qui se réunit à la branche descendante de l'hypoglosse pour former l'anse nerveuse de Vhypoglosse (voir plus haut).

7° Vue d'ensemble de la région earotidienne, loge carotidienne, voies d'accès. — Sur une coupe transversale du cou passant par la 6^ vertèbre cervicale, nous voyons que les divers éléments de la région carotidienne se disposent en une sorte de loge triangulaire {loge carotidienne).

a) Les parois, au nombre de trois, sont constituées : l'antéroexterne, par les plans superficiels musculaires et aponévro tiques de la région ; l'interne, par la face latérale de l'arbre laryngotrachéal, du corps thyroïde et de l'œsophage ; la postérieure, par la région prévertébrale.

3) Le contenu est formé par les vaisseaux, les nerfs et les ganglions. Cette loge communique largement avec les régions avoisinantes. Elle peut être abordée en deux points : 1° au niveau du bord antérieur du sterno-mastoïdien (ç^oie antérieure) ; 2^ au niveau du bord postérieur du même muscle {voie postérieure),

§ 3. RÉGION SUS-CLAVICULAIRE

Comme son nom l'indique, elle se trouve située au-dessus de la clavicule, entre la précédente et la région de la nuque.

1° Limites. — De forme triangulaire {triangle sus-claviculaire), elle a pour limites superficielles ; !« en avant, le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; 2° en arrière, le bord antérieur du trapèze ; 3° en bas {base du triangle), la partie moyenne de la clavicule ; 4° en haut {sommet), le point de rencontre des deux muscles trapèze et sterno-cléido-mastoïdien. En profondeur, la région s'étend jusqu'à la colonne cervicale.

2° Forme extérieure et exploration. — La région est plus ou moins excavée, suivant l'embonpoint du sujet. La position iéte en rotation du côté opposé et moignon de Vépaule refoulé en arrière diminue la profondeur du creux : c'est la position opératoire. La position inverse {tête inclinée du côté malade, moignon de Vépaule porté en avant) exagère le creux : c'est la position d' exploration clinique.

3° Plans superficiels. — Au nombre de deux : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané (avec ses vaisseaux et nerfs).

a. Peau. ■ — Fine, glabre, mobile (autoplastie par glissement).

210 cou

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Même disposition que dans la région carotidienne (encore ici le peaucier du cou).

c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les artères, toutes de petit calibre, sont sans importance ; elles proviennent de la scapulaire supérieure et de' la cervicale transverse. — Les veines, ordinairement petites, se rendent à la jugulaire externe (se rappeler que cette dernière apparaît dans l'angle interne de la région et qu'elle aboutit à la sous-clavière). — Les lymphatiques aboutissent aux ganglions qui, en bas, entourent la jugulaire externe à sa terminaison. — Les nerfs, destinés à la peau, proviennent des branches sus-claviculaire et sus-acromiale du plexus cervical superficiel.

4° Aponévrose superficielle. — C'est encore une portion de l'aponévrose cervicale superficielle, continuation en arrière de celle qui revêt la région carotidienne. Elle recouvre toute la région ; en bas, elle s'insère sur le bord antérieur de la clavicule ; en arrière, elle se dédouble pour envelopper le trapèze.

5° Plan de l'omo -hyoïdien. — L'omo-hyoïdien traverse obhquement la partie inférieure de la région. Il la divise ainsi en deux triangles, l'un supérieur, l'autre inférieur.

a) Le triangle supérieur, ou omo-trapézien, nous apparaît comblé de graisse et de ganglions. Il est parcouru par les branches superficielles du plexus cervical.

P) Le triangle inférieur, ou omo-claviculaire, bien plus petit que le précédent, est recouvert dans toute son étendue par l'aponévrose cervicale moyenne (c'est par ce triangle qu'on aborde la sous-clavière). A noter que, en bas, l'aponévrose cervicale moyenne se fixe sur le bord postérieur de la clavicule, en envoyant des expansions sur les gros vaisseaux veineux de la région. A noter aussi que cette aponévrose est traversée à sa partie antérieure par la veine jugulaire externe (plusieurs ganglions tout autour de l'orifice).

6"^ Loge sus-claviculaire. — L'omo-hyoïdien et l'aponévrose cervicale moyenne enlevés, nous tombons sur une cavité profonde, la loge sus-claviculaire.

A. Constitution de la loge. — Cette loge, occupant toute la

hauteur de la région, a la forme d'une pyramide triangulaire à base inférieure. D'où : 1° trois bords ; 2° trois parois ; 3'' une base ; 4'' un sommet.

a. Bords. — L'un, antérieur, répond au bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; l'autre, postérieur, au bord du trapèze ; le troisième, interne, aux apophyses transverses des vertèbres cervicales.

b. Parois. — Les trois parois se distinguent en interne, externe, postérieure. — La paroi externe est constituée par tous les plans déjà décrits : peau, tissu cellulaire sous-cutané, aponévrose superficielle, etc. — La paroi postérieure est formée, tout d'abord, par le scalène postérieur qui, des tubercules postérieurs des sept vertèbres cervicales, descend sur les deux premières côtes ; au-dessus du scalène, par les deux muscles splénius et angulaire, qui ne font que traverser la région pour passer dans celle de la nuque. — La paroi interne est formée par le scalène antérieur qui, partant des tubercules antérieurs des 3^, 4^, 5^ et 6^ vertèbres cervicales, vient se terminer sur le tubercule que présente la face supérieure de la 1^^ côte {tubercrle de Lisfranc). A noter, en avant et en arrière de ce muscle, l'existence de deux hiatus : 1° un hiatus antérieur, situé entre le scalène et le sterno-cléidomastoïdien (il laisse passer la veine sous-clavière, l'artère scapulaire supérieure et le nerf phrénique) ; 2° un hiatus postérieur, situé entre le scalène antérieur et le scalène postérieur (il laisse passer l'artère sous-clavière et le plexus brachial).

c. Base. — La base ou plancher est triangulaire : côté externe, formé par la clavicule ; côté postérieur, par le bord supérieur de l'omoplate ; côté interne, par une ligne allant de l'apophyse transverse de la 7^ cervicale au bord postérieur du sternocléido-mastoïdien. La V^ côte divise ce triangle en deux portions : 10 une portion interne, répondant au thorax (poumon, dôme pleural, appareil suspenseur de la plèvre) ; 2° une portion externe, répondant au creux de l'aisselle et se continuant sans ligne de démarcation avec cette région (par là passe le contenu du creux sus-claviculaire pour devenir le contenu de l'aisselle).

d. Sommet. — Situé en haut, il répond au point où les muscles sterno-cléido-mastoïdien, trapèze, angulaire et splénius arrivent

212 cou

au contact. A ce niveau, les deux aponévroses cervicale superficielle et cervicale profonde se rencontrent et se fusionnent.

B. Contenu de la loge. — La loge sus-claviculaire renferme des artères, des veines, des lymphatiques et des nerjs, réunis les uns aux autres par une masse cellulo-ganglionnaire.

a. Artères. — Ce sont l'artère sous-clavière et quelques-unes de ses branches.

Uartère sous-clavière, née du tronc brachio-céphalique à droite, de la crosse de l'aorte à gauche, traverse obliquement d'arrière en avant et de dedans en dehors le creux sus-claviculaire, en décrivant une légère courbe qui embrasse le dôme pleural et qui croise la première côte. Arrivée sous le milieu de la clavicule, elle devient V artère axillaire. Elle fournit sept branches {vertébrale, thyroïdienne inférieure, mammaire interne, intercostale supérieure, cervicale profonde, scapulaire supérieure et postérieure).

Envisagée au point de vue chirurgical, la sous-clavière se divise en- trois portions : l» une portion située en dedans des scalènes {portion intra-sca'énique), au niveau de laquelle elle est entourée de veines volumineuses et de nerfs importants qui rendent son approche extrêmement dangereuse ; 2° une portion située entre les scalènes (portion inter-scalénique), au niveau de laquelle elle est en rapport : en bas, avec la première côte, sur laquelle elle repose ; en arrière et en haut, avec les cordons du plexus brachial ; en avant, avec le scalène antérieur (et le nerf phrénique qui longe le bord interne du muscle), dont il faut sectionner forcément la moitié externe pour la découvrir ; 30 une portion située en dehors des scalènes (portion extra-scalénique, portion facilement accessible de l'artère), au niveau de laquelle elle est en rapport : en bas, avec la première côte immédiatement en dehors et en arrière du tubercule d'insertion du scalène antérieur (tubercule de Lisjranc, repère de premier ordre au cours de la ligature) ; en haut et en arrière, avec les cordons du plexus brachial (confusion possible avec l'artère pendant la découverte de cette dernière); en avant, avec la veine sous-clavière, l'artère scapulaire supérieure, la portion terminale de la jugulaire externe, enfin les plans de couverture

du triangle omo-claviculaire, plans que le chirurgien traverse dans la ligature en dehors des scalènes.

b. Veines. — Ce sont : 1° la ç>eirbe sous-clavière, volumineuse (gravité de sa blessure : hémorragie, entrée de l'air dans la veine), placée en avant de l'artère de même nom, qu'elle accompagne dans tout son trajet (sauf au niveau de la portion interscalénique où le scalène antérieur s'interpose entre l'artère et la veine) ; 2° la portion terminale de la jugulaire externe s'abouchant dans l'origine du tronc brachio-céphalique,

c. Lymphatiques. ■ — En plus des ganglions, que nous décrirons plus loin, nous trouvons : à droite, la grande veine ly?j2phatique (10 à 12 millimètres de longueur seulement), qui vient se jeter dans le confluent veineux de la jugulaire et de la sous-clavière droites ; à gauche, la portion terminale du canal thoracique, qui se rend au confluent des veines jugulaire et sous-clavière gauches en décrivant une courbe qui croise l'artère sous-clavière et remonte plus ou moins haut dans le creux sus-claviculaire (d'où sa blessure possible dans les opérations sur la région),

d. Nerfs. — Nous avons le nerf phrénique et les branches d'origine du plexus brachial.

a) Le nerf phrénique naît principalement de la 4^ paire cervicale, accesssoirement de la 3^ et de la 5^. Se portant verticalement en bas, il suit d'abord la face antérieure du scalène antérieur, puis contourne le bord interne de ce muscle pour descendre dans le thorax (voy. Médiastin). Eviter de le léser (accident grave) dans la ligature de l'artère sous-clavière.

p) Le plexus brachial formé par cinq gros cordons, les branches antérieures des quatre dernières paires cervicales et de la première dorsale (un Y couché entre deux X également couchés) représente dans son ensemble une sorte de triangle, dont le sommet tronqué occupe le creux axillaire et dont la base est appliquée sur les côtés de la colonne vertébrale. Ses lésions déterminent des paralysies à peu près semblables à celles qui succèdent aux lésions des racines médullaires correspondantes. On décrit trois types de ces paralysies : un type supérieur, un type inférieur, un type total.

e. Nappe cellulo- ganglionnaire. — Tissu cellulo- adipeux ren-

214 cou

fermant un grand nombre de ganglions (ganglions profonds) et se continuant avec les nappes cellulo-ganglionnaires des régions voisines (région carotidienne, médiastinale, axillaire). Ces ganglions reçoivent leurs lymphatiques de la nuque, des téguments de la partie antérieure de l'aisselle, de la mamelle (envahissement possible de ces ganghons dans le cas de cancer de la mamelle et des premières voies digestives).

T*^ Plan squelettique. — Face supérieure du corps de la clavicule, face supérieure du corps de la première côte, apophyses transverses des vertèbres cervicales. — Le corps 'de la clavicule est aplati de haut en bas. Il est aisément accessible en raison de sa situation superficielle, et, pour le même motif, il se fracture assez fréquemment (déplacement plus ou moins accusé des deux fragments). — Le corps de la première côte est franchement horizontal. Il nous présnte, sur sa face supérieure, les gouttières destinées à loger les vaisseaux sou *^ -claviers.

go Vue d'ensemble de la région sus-claviculaire, voies d'accès.

• — La loge sus-claviculaire est une cavité de forme pyramidale, étroite en haut, large et profonde en bas, au point où elle vient coiffer l'extrémité supérieure de la cavité pleurale et du poumon. Elle est en communication large avec les régions avoisinantes (d'où diffusion possible des affections nées dans ces diverses régions).

Elle renferme de nombreux vaisseaux et des nerfs importants (gravité considérable des blessures du creux sus-claviculaire) ; ces organes occupent presque uniquement la moitié inférieure du creux (zone dangereuse) : les vaisseaux se groupent surtout dans l'angle interne, les nerfs surtout dans l'angle externe.

Le chirurgien aborde le creux sus-claviculaire en traversant sa paroi superficielle soit au niveau du bord postérieur du sterno-mastoïdien, soit au niveau du bord supérieur de la clavicule.