CHAPITRE II CAVITE THORACIQUE ET SON CONTENU

La cavité thoraciqiie, sur le sujet revêtu de ses parties molles, nous présente la même configuration générale que sur le squelette : c'est encore un tronc de cône à base inférieure. La colonne vertébrale, fortement saillante en avant, la divise en deux cavités secondaires, l'une droite, l'autre gauche. Chacune de ces cavités latérales renferme le poum.on et la plèvre (régions pleuro-pulmonaires). Entre ces deux régions latérales se trouve une région médiane, le médiastin.

ARTICLE PREMIER

Au nombre de deux, l'une droite, l'autre gauche, elles comprennent chacune le poumon correspondant et la plèvre qui l'enveloppe.

§ 1. PLÈVRES

Il existe deux plèvres, l'une droite, l'autre gauche, et chacune nous présente naturellement : 1^ un feuillet pariétal ; 2° un feuillet viscéral ; 3o une cavité, la cavité pleurale.

1*^ Feuillet viscéral. — Le feuillet viscéral, très mince, transparent, entoure le poumon dans toute son étendue, excepté au niveau du hile où il se réfléchit en dedans pour se continuer avec le feuillet pariétal. Au niveau des scissures in terlob aires, il envoie deux prolongements qui s'étendent jusqu'au fond des

scissures. A noter que le feuillet viscéral adhère intimement au tissu pulmonaire (grâce au tissu sous- pleural).

2° Feuillei pariétal. — Le feuillet pariétal {plèvre pariétale) revêt entièrement la vaste cavité où est logé le poumon.

a) Eji bas, il s'étale sur la coupole diaphragmatique, plèvre diaphragm a t ique.

P) En haut {plèvre cervicale), il forme au-dessus du poumon une sorte de voûte: c'est le dôme pleural ou cul-de-sac supérieur (avec son appareil suspenseur). Il remonte à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la première côte : rapports intimes avec les vaisseaux sous-claviers, avec le ganglion cervical inférieur du sympathique cervical et les branches les plus inférieures du plexus brachial.

y) En dedans, la plèvre pariétale forme la paroi latérale du médiastin, c'est la plèvre rnédiastine {plèvre rnédiastine droite et plèvre rnédiastine gauche). A droite et à gauche, elle s'étend, en sens sagittal, de la colonne vertébrale au sternum en revêtant tous les organes placés en dedans d'elle (à noter, au-dessous du pédicule pulmonaire, le ligament du poumon, de forme triangulaire, allant de la plèvre médiastine à la face interne du poumon).

S) En avant, en dehors et en arrière, la plèvre pariétale recouvre les côtes et les espaces intercostaux : c'est la plèvre costale, réunie au plan sous-jacent par un mince feuillet conjonctif ou fibreux, le jascia endothoraciquc. Elle se réunit : 1° en haut, directement à la plèvre cervicale ou dôme pleural ; 2^ en bas, à la plèvre diaphragmatique en formant le cul-de-sac inférieur ou sinus costo-diaphragmatique ; 3° en avant et aussi en arrière, à la partie correspondante de la plèvre médiastine, en formant le sinus costo-médiastinal antérieur et le sinus costo-médiastinal postérieur.

3"^ Topographie thoraco-pleuraîe. — C'est la projection, sur la paroi thorncique, du trajet des culs-de-sac pleuraux :

a. Culs-de-sac antérieurs. — Il convient d'exominer successivement le droit et le gauche.

a) Le cul-de-snc du rôle droit part de l'articulation sterno-cla-

vjculaire droite, se dirige obliquement vers le bord gauche du sternum qu'il atteint à la hauteur de la 2- articulation chondrosternale, puis le suit jusqu'à la 4^^ articulation chondro-sternalc gauche ; là, il s'infléchit en dehors et croise la 6^ ou la 7»^ articulation chondro-sternale droite.

(B) Le cul-de-sac du côté gauche, parti de l'articulation sternoclaviculaire gauche, descend le long du bord gauche du sternum jusqu'au niveau du 4^ cartilage costal ; là, s'infléchissant en dehors, il vient couper le 5^ espace à 1 centimètre et le 6^ espace à 15 ou 18 millimètrçs du bord sternal, pour se continuer au niveau du bord supérieur du 7^ cartilage costal avec le cul-de-sac inférieur.

y) 1j espace compris entre les deux culs-de-sac a la forme d'un X ou d'un sablier (voy. p. 238).

b. Culs-de-sac postérieurs. — Nous les étudierons avec l'œsophage et l'aorte (p. 249).

c. Culs-de-sac inférieurs. — Ils ont à peu près le même trajet à droite qu'à gauche. Ils commencent en avant au niveau du 7^ cartilage et se dirigent, d'abord obliquement, puis horizontalement, vers la 11" côte, qu'ils atteignent en un point situé à 10 ou 11 centimètres de la ligne médiane. Ils rencontrent ensuite la 12e côte à 8 ou 9 centimètres de la ligne médiane, la croisent, puis la débordent en bas de 1 centimètre à 1 centimètre et demi pour se terminer sur le rachis au niveau du bord supérieur de la l^e vertèbre lombaire.

4° Cavité pleurale. ■ — Elle est virtuelle à l'état normal, les deux feuillets étant en contact et glissant l'un sur l'autre dans les mouvements de la respiration (sauf le cas d'ahdérences pathologiques). La cavité ne devient réelle que lorsqu'un épanchement gazeux (pneumothorax) ou liquide (pleurésie séreuse, pleurésie purulente, hémothorax) vient modifier le vide pleural et permettre au poumon de s'écarter de la paroi thoracique : elle peut alors contenir plusieurs litres de hquide (dangers de ces gros épanchements). Pour que la guérison se produise, il faut nécessairement que le poumon puisse revenir au contact de la paroi thoracique. Dans certains cas, ce résultat ne peut être

obtenu que par une intervention chirurgicale, f=,oit]B.ihordcoplaslie, soit la décorticaUon pulmonaire.

5° Vaisseaux et nerfs. — Les artères, toutes de petit calibre, proviennent des diaphragmatiques, des médiastines,

des intercostales. — Les veines se rendent aux azygo?. — Les lymphatiques : V- pour la plèvre viscérale, se réunissent à ceux du poumon (voy. Poumons) ; 2° pour la plèvre pariétale, se mêlent à ceux des parois thoraciques pour aboutir, suivant les régions, aux ganglions diaphragmatiques, aux ganglions médiastinaux. aux ganglions axillaires, — Les nerfs proviennent : 1^ pour le feuillet viscéral, du plexus pulmonaire ; 2° pour le feuillet pariétal, des nerfs voisins (intercostaux, pneumogastriques, phréniques).

6° Exploration et voies daccès. — La plèvre est explorable par la percussion, l'auscultation, les rayons X. — Elle est aisément accessible, soit par la simple incision d'un espace intercostal avec ou sans résection d'une côte (empyème), soit par la formation d'un véritalile volet comprenant toute l'épaisseur de la paroi thoracique.

§ 2. — Poumons

Les poumons sont les organes essentiels de la respiraiton : c'est dans leur profondeur que se produit l'hématose.

1° Considérations générales. — Au nombre de deux, ils occupent les parties latérales de la cavité thoracique et sont séparés l'un de l'autre par le médiastin : ils revêtent la forme d'un demi-cône excavé en bas et en dedans.

Chacun d'eux est formé par plusieurs lobes séparés par des scissures dites interlohaires : le poumon droit possède trois lobes et deux scissures ; le poumon gauche, deux lobes et une scissure.

Leur volume varie suivant les sujets (sujets vigoureux, sujets de constitution taible) et suivant le temps de la respiration. A l'état pathologique, il est tantôt diminué (pleurésies), tantôt augmenté (emphysème).

RÉGIONS PLEURO-PULMOXAIRES 233

2° Structure. — Le poumon est une masse lisse et brillante, d'une coloration gris rosé chez les sujets jeunes, gris ardoisé et même brun noirâtre (anthracose) chez les sujets âgés. \u en coupe, il se montre constitué : 1^ par une grande quantité de petites cavités {lobules pulmonaires), remplies d'air à l'état normal (le poumon sain ayant respiré ne plonge pas dans l'eau), plus ou moins remplies d'exsudats à l'état pathologique (pneumonie) ; 2" par les ramifications bronchiques ; 3° par des f^aisseaux et des nerfs.

3"^ Rapports. — Le poumon est eh rapport immédiat avec les parois de la cavité thoracique, dont il n'est séparé que par la cavité pleurale, cavité virtuelle à l'état normal.

a) vSon sommet (siège d'élection de la tuberculose pulmonaire), arrondi, répond au contenu du creux sus-claviculaire.

(3) Sa base, large et concave, répond, par l'intermédiaire du diaphragme, aux viscères abdominaux, en particulier au foie (abcès du foie s'ouvrant dans les bronches).

y) Sa face interne, concave, est en rapport avec le médiastin et en particuher avec le cœur [lit du cœur). A noter, à moitié de sa hauteur et vers son quart postérieur, le hile du poumon par où pénètrent les bronches, les vaisseaux et les nerfs {pédicule du pownon).

8) Sa face externe, convexe, répond à la paroi costale, au travers de laquelle le poumon est souvent blessé (hémo-pneumothorax ou pyo-pneumothorax consécutif).

z) Ses bords (le postérieur est épais, V antérieur et V inférieur sont minces, lamelliformes) ne pénètrent pas dans les culs-desac de la plèvre, sauf toutefois le bord postérieur : il existe donc, normalement, une portion de la cavité pleurale qui est inhabitée.

4° Topographie thoraco-pulmonaire. — C'est la projection sur la paroi thoracique : 1° des bords antérieurs et inférieurs du poumon ; 2° des scissures interloba ires ; 3° des lobes pulmonaires.

a. Bord antérieur. — Celui du côté droit suit un trajet identique à celui du cul-de-«ac pleural du même côté : il reste seu-

lement à 10 ou 15 millimètres en dehors de lui pendant l'expiration tout au moins. — Celui du côté gauche, lui aussi, suit le cul-de-sac pleural gauche jusqu'à la 4^ articulation chondrosternale. Mais, arrivé là, il se porte vers la partie du 4^ espace intercostal qui répond à la ligne réunissant les 4<^ et 5« articulations chondro-costales, puis revient vers la partie moyenne du ce cartilage costal, formant ainsi une large échancrure à concavité interne {échancrure cardiaque).

b. Bord inférieur. — Il a une direction à peu près horonzitale à droite comme à gauche. Il répond au 5® ou 6^ espace intercostal (au niveau de la ligne mamillaire) : la distance qui le sépare du fond du cul-de-sac pleural est de 3 à 4 centimètres pendant l'inspiration, de 7 à 9 centimètres pendant l'expiration.

c. Scissures interloba ires. — La scissure du poumon gauche (unique) va de l'extrémité vertébrale de la 4^ côte ou du 3^ espace intercostal à la 6^ articulation chondro-costale : elle croise très obliquement la 5^ côte (la résection de cette côte la met à découvert sur une certaine étendue). — Les scissures du poumon droit (au nombre de deux) ont, l'une une direction oblique, l'autre une direction horizontale. La scissure oblique s'étend de l'extrémité vertébrale de la 3^ ou de la 5^ côte à un point qui est situé sur le 5^ espace intercostal ou la 6^ côte et qui est distant de 5 à 10 centimètres de la ligne médiane. La scissure horizontale se sépare de la précédente sur la portion du 4^ espace qui répond au scapulum ; de là, elle se porte en avant et vient se terminer sur la partie postérieure du sternum en regard du 3e espace.

d. Lobes pulmoTiaires. — Les lobes pulmonaires occupent par rapport aux diverses parois du thorax la situation suivante : les lobes supérieur et inférieur (l'épine du scapulum leur sert de limite réciproque) répondent, à droite comme à gauche, à toute l'étendue de la paroi postérieure ; le lobe supérieur gauche répond seul à la paroi antérieure gauche ; les lobes supérieur et moyen droits (leur limite correspond à la 4^ côte) répondent à la paroi antérieure droite ; le lobe supérieur, l'origine du lobe moyen et le lobe inférieur du côté droit sont en rapport avec la paroi latérale droite (le supérieur au-dessus du point où la

ligne axillaire croise la 4^ côte, le moyen en avant de ce point, l'inférieur au-dessous) ; les lobes supérieur et inférieur gauches répondent à la paroi latérale gauche : la 4^ côte leur sert de limite réciproque.

5° Pédicule du poumon : bronches, vaisseaux et nerfs. — Le

pédicule du poumon est formé : 1° par la bronche; 2° par les divisions de l'artère pulmonaire (au-devant et un peu au-dessus de la bronche) ; 3° par les veines pulmonaires (audevant de la bronche, mais un peu au-dessous des artères pulmonaires) ; 4° par les vaisseaux bronchiques ; 5° par les nerfs (sur la face postérieure de la bronche).

a. Bronches intra- pulmonaires. — Chaque bronche intra-pulmonaire (bronche-souche) parcourt le poumon dans la plus grande partie de son étendue en se dirigeant obliquement de haut en bas, de dedans en dehors et d'avant en arrière, et en diminuant de calibre au fur et à mesure qu'elle descend. Elle donne naissance à des bronches collatérales {primaires, secondaires, tertiaires), qui se ramifient elles-mêmes jusqu'aux divisions ultimes aboutissant aux lobules et aux acini. Les divisions bronchiques intra-pulmonaires sont régulièrement cylindriques. Elles sont constituées : 1° par une tunique fibreuse, renfermant dans son épaisseur des plaques cartilagineuses (souvent détruites dans le cas de dilatation des bronches); 2o par une couche musculaire lisse (sa contracture spasmodique produirait l'accès d'asthme) ; 3° par une muqueuse, qui contient de nombreuses glandes en grappe et qui est recouverte d'un épithélium à cils vibratiles jusqu'aux bronchioles terminales, d'un épithélium plat au niveau des alvéoles (rôle de défense de cette muqueuse contre les microbes entraînés dans l'air inspiré): son inflammation (bronchite) est très fréquente.

b. Artères et veines pulmonaires. — Ce sont les vaisseaux de l'hématose. — Uartère pubnonaire se ramifie exactement comme le tronc bronchique, qu'elle accompagne jusqu'à sa terminaison. Elle amène au poumon tout le sang veineux puisé par elle dans le ventricule droit (aussi Vembolie du poumon est-elle presque toujours consécutive à une lésion de l'appareil veineux, tandis

que les embolies des autres viscères sont presque toujours dues à une lésion de l'appareil artériel). — Les veines pulmonaires, nées du réseau capillaire du lobule, viennent constituer au niveau du hile quatre troncs (deux pour le poumon droit, deux pour le poumon gauche), qui débouchent à la face supérieure de l'oreillette gauche. Elles ramènent au cœur le sang qui s'est artérialisé dans le poumon.

c. Vaisseaux bronchiques. — Ce sont les vaisseaux nourriciers du poumon. — Les artères bronchiques (deux pour le poumon gauche, une pour le poumon droit), branches de l'aorte thoracique, s'accolent aux bronches. — Les veines bronchiques se jettent : 1° à droite, dans la grande azygos ou dans le tronc commun des veines intercostales supérieures droites, ou encore dans la veine cave supérieure; 2° à gauche, dans la petite azygos ou dans le tronc veineux brachio-céphalique gauche.

d. Lymphatiques. — Ils se rendent aux ganglions qui entourent les bronches à leur entrée dans le poumon. A noter que quelques-un'^ de ces ganglions, ganglions inter-bronchiques, sont situés en plein poumon.

e. Nerjs. — Ils proviennent des plexus pulmonaires antérieur et postérieur (grand sympathique et pneumogastrique). Leur irritation peut produire une dyspnée intense et même une syncope mortelle.

e-^ Vue d'ensemble de l'appareil bronchique et de l'appareil vasculo-nerveux du poumon. — 11 ressort de l'étude que nous venons de faire : 1" que le poumon a une richesse vaseulaire considérable (une gêne de sa circulation peut entraîner une dyspnée plus ou moins grave, mortelle parfois) ; 2° que des relations étroites unissent le cœur et le poumon (retentissement constant des aiïections pulmonaires sur le cœur et vice versa) ; 3» que, pendant leur trajet, les bronches affectent avec les vaisseaux pulmonaires et bronchiques des rapports intimes (applications aux blessures du poumon).

7» Exploration et voies d'accès. — Le poumon est explo-

MÉDTASTIN 237

rable au moyen de la percuss'on, de l'auscultation, des rayons X. Ses voies d'accès sont les mêmes que colles de la plèvre.

AKTICLE II

MÉDIASTIN

(KÉOION MÉDIASTIN E)

Le médiastin est l'espace compris entre les deux régions plcuro-pulmonaires. Il est nettement délimité : 1° en avant, par le sternum et les cartilages costaux ; 2° en arrière, par la colonne dorsale ; S'' sur les côtés, par les plèvres médiastines droite et gauche ; 4o en bas, par le diaphragme. En haut, le médiastin se continue avec le cou : sa limite sur ce point, purement conventionnelle, est un plan transversal passant par la 1^^ côte et par le disque intervertébral qui sépare la 7<^ cervicale de la l''^ dorsale. Un plan frontal passant par la bifurcation des bronches divise le médiastin en deux portions :

1» Une portion antérieure, ou médiastin antérieur ;

2° Une portion postérieure, ou médiastin postérieur.

SECTION I MÉDIASTIN ANTÉRIEUR

Le médiastin antérieur est la portion prébronchique du médiastin. Plus étendu que le médiastin postérieur, il représente un peu plus des 2/3 de la cloison médiastine. Nous étudierons successivement : 1° la cavité proprement dite; 2° son ■contenu.

§ 1. — Cavité médiastine proprement dite

1" Limites. — Dans le sens antéro-postérieur, elle s'étend de la face postérieure du sternum à la bifurcation de la trachée ; dans le sens vertical, de la fourchette sternale au diaphragme,

2" Forme et parois. — Sa forme est celle d'un quadrilatère irrégulier, rétréci en son milieu comme un sablier. Elle nous présente six parois à étudier : !« une paroi antérieure superficielle {paroi chirurgicale), qui répond à l'espace en X compris entre les deux culs-de-sac antérieurs de la plèvre ; elle est en rapport avec le sternum ainsi qu'avec les côtes et les cartilages costaux du côté gauche ; 2° une paroi postérieure incomplète, représentée par la bifurcation des bronches et, au-dessous d'elle, par les ligaments triangulaires du poumon ; 3o et 4", deux parois latérales, formées par les plèvres médiastines situées en avant du hile du poumon ; 5° une paroi inférieure, convexe, constituée par le diaphragme : 6° une paroi supérieure, orifice plutôt que paroi, car à ce niveau le médJastin communique largement avec le cou. Ces diverses parois, à l'exception de l'antérieure, sont molles et dépressibles et se laissent facilement refouler par les tumeurs médiastinales (difficulté du diagnostic de ces tumeurs).

3" Communications de la cavité médiastinaie antérieure. — En haut, avec le cou ; en arrière, avec le médiastin postérieur ; en bas, avec l'espace prépéritonéal de la paroi abdominale antérieure (par l'hiatus diaphragmatique). Dilîusion possible des collections pathologiques du médiastin dans les régioQS avec lesquelles il communique et réciproquement.

§ 2. — Son contenu

Les nombreux viscères qui se trouvent contenus dans le médiastin antérieur se disposent en deux étages : jo étage inférieur ; 2^ étage supérieur.

A) — Étage inférieur.

Sa limite inférieure répond au diaphragme. Sa limite supérieure, purement conventionnelle, est un plan horizontal passant par les troisièmes articulations chondro-sternales. Il renferme le péricarde et le cœur.

MÉDIASTTN 239

l*^ Péricarde. — !?ac fibro-séreux enveloppant le cœur et l'origine des gros vaisseaux qui en partent.

A. Forme et disposition générale. — Il a la forme d'un cône creux, adhérant par sa base au diaphragme, aux gros vaisseaux par son sommet. Il est constitué par deux feuillets : un feuillet viscéral et un feuillet pariétal (doublé d'un feuillet fibreux résistant), lesquels délimitent une cavité, la cavité péricardique, virtuelle à l'état normal.

B. Rapports. — Nous envisagerons successivement, à ce point de vue, la face antérieure, la face postérieure, les bords latéraux, la base et le sonimet du péricarde :

a) La face antérieure (la plus importante au point de vue chirurgical) est en rapport avec le sternum et les cartilages costaux. Projetée sur le plastron chondro-sternal, elle a la forme d'un quadrilatère, dont les limites sont : 1° e/i haut, une ligne unissant la 2^ articulation chondro-sternale droite à la 1^^ gauche : 2° en bas, une ligne horizontale passant par la base de l'appendice xiphoïde et dépassant le bord droit du sternum de 2 centimètres, le bord gauche de 6 à 8 centimètres ; 3° sur les côtés, une ligne légèrement convexe en dehors, réunissant à droite et à gauche les extrémités des deux droites précédentes. Mais, sur toute l'étendue de ce quadrilatère, le péricarde n'est pas en rapport immédiat avec le plastron stérno-chondral. En effet, les parties latérales droite et gauche sont recouvertes par les culs-de-sac pleuraux droit et gauche et par les bords des poumons correspondants (portion couverte) : à noter que les culs-de-sac pleuraux recouvrent le péricarde sans lui adhérer ; seule la portion moyenne est libre (portion libre). Cette portion libre de la face antérieure du péricarde est en grande partie cachée derrière le sternum. Elle le déborde cependant un peu du côté gauche et vient se mettre directement en rapport, sur une étendue de 1.5 à 18 millimètres seulement, avec l'extrémité interne des 5^, 6^ et 1'^ cartilages costaux et du 5^ ou 6^ espace intercostal ; c'est en ce point qu'on doit pratiquer la ponction du péricarde ou encore la péricardotomie, si on veut éviter de léser la plèvre. Ajoutons que la portion libre du péricarde n'est pas au contact immédiat du sternum: elle en est séparée par un espace (espace prépéricardique

OU sterno-péricardique), que comble du tissu cellulo-graisseux se continuant en haut avec celui de l'étage supérieur et, en bas, au travers de l'hiatus diaphragma tique, avec le tissu cellulaire prépéritonéal de la paroi abdominale antérieure (voie de passage possible pour les collections pathologiques, voie d'accès sur le péricarde ou çoie xiphoïdienne) ;

(3) La face postérieure répond aux organes de médiastin postérieur et en particulier à l'cesophage (d'où la dysphagie observée au cours de la péricardite) ;

y) Les hords latéraux sont en rapport avec la plèvre médiastine et le nerf phrénique (propagation possible de l'inflammation au nerf dans le cas de péricardite) ;

8) La base repose sur le diaphragme, auquel elle adhère sur une étendue qui varie de 9 à 11 centimètres dans le sens transversal, de 5 à 6 centimètres dans le sens antéro-postérieur. Par l'intermédiaire de ce muscle, elle est en rapport avec la cavité abdominale, d'où possibilité d'aborder le péricarde et même le cœur par la voie abdominale ;

z) Le sommet embrasse les gros vaisseaux qui s'échappent du cœur et leur forme une gaine plus ou moins complète et plus ou moins étendue : celle de l'aorte, la plus élevée, remonte jusqu'à la partie moyenne du manubrium.

C. Cavité péricardique. — Elle est virtuelle à l'état normal. Le cœur ne la remplit pas entièrement : il laisse en avant, au niveau de la base du péricarde, un espace libre de 2 centimètres que l'on utilise pour la ponction ou le drainage de la séreuse. Les inflammations péricardiques amènent, soit la disparition de la cavité {symphyse cardiaque), soit son agrandissement (épanchements).

D. Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent des bronchiques, des diaphragmatiques supérieures, des thymiques et des œsophagiennes moyennes. — Les veines se jettent dans les azygos, les veines diaphragmatiques supérieures et brachio-céphaliques. — Les lymphatiques se rendent dans les ganglions trachéo-bronchiques. — Les nerjs émanent du phrénique, du pneumogastrique et du sympathique.

E. Exploration et voies d'accès. — L'exploration comprend

MÉDIASTIN 241

l'inspection, la percussion, l'auscultation. — Les voies d'accès sont au nombre de trois : voie thoracique antérieure, voie ahdomino-trans-diapkrag/natique, voie xiphoidienne.

2° Cœur. — Muscle creux jouant à l'égard du sang le rôle d'une pompe aspirante et foulante.

A. Forme extérieure et dimensions. — Le cœur a la forme d'un cône aplati d'avant en arrière, et couché sur le diaphragme : sa base est dirigée en haut, à droite et en arrière ; son sommet ou pointe, en bas, à gauche et en avant. Sa couleur varie du rouge foncé au rose jaunâtre (traînées graisseuses au niveau des sillons et des vaisseaux). Son volume, variable normalement suivant l'âge et suivant le sexe (il est un peu plus gros chez l'homme que chez la femme), est d'ordinaire augmenté dans les affections cardiaques {hypertrophie et dilatation du cœur).

B. Mobilité. — Le cœur, maintenu en place par les gros vaisseaux, le péricarde, le diaphragme, les poumons, possède cependant une certaine mobilité. Cette mobilité peut disparaître dans le cas de symphyse cardiaque (on a conseillé de pratiquer en pareil cas la cardiolyse ou résection du plastron chondro-costal). Par contre, elle peut s'exagérer consécutivement à une altération des gros vaisseaux (cardioptose).

C. Rapports. — Considérons successivement les rapports des faces, des bords, de la base et du sommet :

a) Les faces sont au nombre de deux. — U antérieure est constituée par le ventricule droit, une petite partie du ventricule gauche, l'origine de l'aorte et de l'artère pulmonaire, la face antérieure des oreillettes. Elle répond : 1° aux poumons et aux plèvres (cause des souffles extra-cardiaques) ; 2° à la paroi sterno-costale (voy. plus loin). — La postérieure, formée par les deux ventricules et les deux oreillettes, repose sur le diaphragme (d'où possibilité de masser le cœur par la voie;abdomino-sous-diaphragmatique, dans le cas de syncope chloroformique) et est en rapport: 1° avec les orgaaes du médiastin postérieur (œsophage en particulier) ; 2"^ avec la face antérieure des 4^, 5^, 6^, 7^, 8^, 9^, 10^ vertèbres dorsales {vertèbres cardiaques) ;

^) L3S bords, également au nombre de deux, répondent : 1^ le

PRÉCIS d'akat. topoqraphique. — 5" édit. 14

hord droit, au diaphragme ; 2" le hord gauche, à la face interne du poumon gauche {lit du cœur) ;

y) La base, formée par la face supérieure des oreillettes, présente : 1° à droite, l'embouchure de la veine cave supérieure ; 2« à gauche, celle des veines pulmonaires ;

S) Le sommet ou pointe du cœur (repère important en clinique) bat normalement dans le i^ ou le 5^ espace intercostal gauche, un peu au-dessous et en dedans du mamelon. Sa situation se modifie lorsque le cœur s'hypertrophie ou se déplace.

D. Conformation intérieure et structure. — Le cœur est constitué par du tissu musculaire strié (dégénérescence fréquente de ce tissu). — Il se compose de quatre cavités : V oreillette et le ventricule droits, qui communiquent par Vorifice auriculo-ventriculaire droit ; V oreillette et le ventricule gauches, qui communiquent par Vorifice auriculo-ventriculaire gauche. Les parois des cavités auriculaires (très minces) et celles des cavités ventriculaires (épaisses, surtout celles du ventricule gauche) sont tapissées par Vendocarde : son inflammation est la cause de la plupart des maladies du cœur.

a) Les oreillettes ont une forme irrégulièrement cubique. Elles nous présentent l'embouchure des veines caves supérieure et inférieure et de la veine coronaire (oreillette droite), l'embouchure des veines pulmonaires (oreillette gauche) ;

p) Les ventricules ont une forme conique ou pyramidale. Chacun d'eux nous offre, au niveau de sa base, deux orifices munis de valvules : 1° un orifice auriculo-ventriculaire /vcelui du côté droit, ou orifice tricuspide, possède trois valves, disposées en forme d'entonnoir ; celui du côté gauche, ou orifice mitral, deux valves seulement disposées en forme de mitre ; 2° un orifice artériel {Vorifice aortique pour le ventricule gauche, Vorifice pulmonaire pour le ventricule droit), placé un peu en avant et en dedans de l'orifice précédent, et muni de trois valvules en forme de nids de pigeon {valvules sigmo'ides). Ces orifices, surtout l'orifice mitral et l'orifice aortique, sont le siège des lésions valvulaires du cœur (rétrécissement, insuffisance).

E. Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent des coronaires (antérieure, postérieure) : leur lésion produit Vangine de

MÉDIA STIN 243

poitrine vraie. — Les veines forment la grande veine coronaire, qui se jette dans l'oreillette droite. — Les lymphatiques vont aux ganglions situés au-dessous de la bifurcation de la trachée. — Les nerfs {plexus cardiaque) émanent du pneumogastrique (nerf modérateur du cœur) et du sympathique (nerf accélérateur) : leur irritation produit les palpitations, la tachycardie, la fausse angine de poitrine.

F. Topographie thoraco-cardtaque. — Elle comprend : a) Les rapports de la face antérieure du cœur avec la plastron

sterno- costal, c'est-à-dire la détermination de Vespace précordial. Cet espace, qui a la forme d'un quadrilatère, peut être tracé en repérant d'abord ses quatre points angulaires (le premier est situé sur le bord supérieur du 3e cartilage costal droit, à 1 centimètre du bord droit du sternum ; le second, au niveau de l'articulation sternale du 5^ cartilage costal droit ; le troisième, au niveau de la pointe du cœur ; le quatrième, dans le 2^ espace intercostal, à 2 centimètres du bord gauche du sternum) et en réunissant ces divers points par des lignes légèrement convexes. Il peut être encore déterminé au moyen de la percussion ou au moyen de la radioscopie. A noter que les deux tiers de cet espace se trouvent à gauche de la hgne médio-sternale, un tiers seulement à droite.

P) Les rapports des orifices du cœur avec le plastron sternocostal. — Ces orifices se disposent en deux groupes : 1° un groupe auriculo-ventriculaire (orifices mitral et tricuspide), qui occupe la partie moyenne et la pointe du cœur et qui répond à la portion de la zone précordiale située au-dessous et en dedans du mamelon (on l'explore quand on ausculte la pointe du cœur) ; 2° un §roupe artériel (orifices aortique et pulmonaire), qui occupe la base du cœur et qui répond à la portion toute supérieure de l'espace précordial comprise entre l'extrémité sternale du 2^ espace intercostal gauche et celle du 2^ espace droit (on l'explore quand on ausculte la base du cœur).

G. Exploration. — Elle comprend l'inspection, la percussion et l'auscultation. Normalement, ce dernier mode d'exploration permet d'entendre deux bruits {bruit diastolique, bruit systolique). Dans le cas de lésion valvulaire, il peut déceler des bruits

anormaux (souffles) ou des bruits supplémentaires (bruits dédoublés).

H. \oiEs d'accès. — On aborde le cœur en taillant dans la paroi thoracique antérieure gauche un volet comprenant toute l'épaisseur de cette paroi n l'exception de la plèvre pariétale.

B) — Étage slpérie'ur.

Situé au-dessus de l'étage précédent, l'étage supérieur renferme : 1° le thymus ; 2° les gros vaisseaux qui arrivent au cœur ou qui en partent.

1*^ Thymus. — Glande vasculaire à sécrétion interne, appartenant essentiellement à la vie fœtale et embryonnaire. Elle ne se retrouve plus ordinairement qu'à l'état de vestige après l'âge de vingt-cinq ou trente ans : sa persistance favoriserait les syncopes chloroformiques.

A. FoEME ET DIMENSIONS. — Le thvmus, chez le nouveau-né, a la forme d'un corps allongé et se compose de deux lobes adossés l'un à l'autre par leur face interne. Il pèse de 6 à 12 grammes, mais, parfois, beaucoup plus (à noter que cette hypertrophie peut déterminer des accidents de suffocation et même la mort subite du nouveau-né ; dans ce cas, l'ablation du thymus hypertrophié, c'est-à-dire la thymectomie, pratiquée à temps, peut sauver la vie de l'enfant).

B. Rapports. — Le thymus, placé entre la fourchette sternale et les gros vaisseaux, répond : 1" en avant, à la face postérieure du sternum et aux vaisseaux mammaires ; 2° en arrière, au péricarde, à l'aorte ascendante et aux vaisseaux qui en partent, à la veine cave supérieure, à la trachée, au tronc veineux brachiocéphalique gauche ; 3° sur les côtés, aux plèvres médiastines et aux nerfs phréniques.

C ^'AISSEAUX et nerfs. — Lcs artères (artères thymiques) viennent des mammaires internes, des thyroïdiennes inférieures, des diaphragmatiques supérieures. — Les veines se rendent aux veines mammaires internes, diaphragmatiques, thyroïdiennes inférieures. — Les lymphatiques se jettent dans les ganglions rétro-sternaux. — Les nerjs proviennent du sympathique.

MÉDIASTIN 245

2° Gros vaisseaux. — Ce sont : 1° la portion ascendante de la crosse de l'aorte ; 2» l'artère pulmonaire ; 3° la veine cave supérieure ; 4" les troncs veineux brachio-céphaliques ; 5° le tronc artériel de même nom.

A. POKTION ASCENDANTE DE LA CROSSE DE l'aROTE. Elle

s'étend, obliquement ascendante, du ventricule gauche, d'où elle naît, jusqu'à la hauteur de la 1^^ articulation chondro-sternale gauche, où elle se continue avec la portion horizontale. Elle est en grande partie intra-péricardique et se trouve en rapport : 1^ en avant, avec la face postérieure du sternum (usure de cet os par les anévrysmes de l'aorte ascendante) ; 2° en arrière, avec l'oreillette droite et la branche droite de l'artère pulmonaire; 3° à droite, avec l'auricule droite et la veine cave supérieure ; 4° à gauche, avec le tronc de l'artère pulmonaire. Sa longueur varie de 3 à 5 centimètres ; son calibre mesure 25 ou 28 millimètres (sa blessure s'accompagne d'une hémofrhagiè foudroyante). Elle est le siège habituel de l'aortite et de l'anévrysme aortique.

B. Artère pulmonaire. — Née du ventricule droit, elle contouFxie en pas de vis et do droite à gauche l'aorte ascendante et se divise en deux branches (droite et gauche) qui se rendent aux poumons correspondants. Longueur : 45 à 55 millimètres ; calibre, 30 millimètres (blessures mortelles). Elle est presque entièrement intra-péricardique et se trouve en rapport : 1° en avant, avec le plastron sterno-costal ; 2° en arrière, avec l'oreillette gauche et, en haut, avec la bifurcation de la trachée ; 3° à gauche, avec le poumon gauche ; 4° à droite, avec l'aorte.

C. Veine gave supérieure. — Verticalement descendante, elle va de la 1^^ articulation chondro-sternale droite à l'oreillette droite. Longueur : 6 à 8 centimètres ; diamètre, 20 à 22 millimètres (blessures extrêmement graves). Elle est en grande partie extra-péricardique et elle répond : 1° en avant, au bord droit du sternum, dont la séparent le thymus et le cul-de-sac pleural antérieur droit ; 2° en arrière, à la trachée, à la bronche droite et aux ganglions bronchiques ; 3° en dedans, à l'aorte ascendante ; 40 en dehors, au nerf phrénique droit, à la plèvre et au poumon droits.

D. Troncs veineux brachio-céphaliques. — Au nombre de

deux: l'un droit, vertical, court (3 centimètres) ; l'autre gauche, horizontal, long (5 à 6 centimètres). Ils naissent de la réunion des veines jugulaire interne et sous-clavière correspondantes et vont former la veine cave supérieure. A noter qu'ils sont engainés par les tractus fibreux émanés des aponévroses cervicales et que, par suite, leurs parois sont maintenues béantes (possibilité de la pénétration de l'air dans les veines dans le cas de blessure). Ils répondent : 1» en arrière, aux artères qui se détachent de la crosse aortique ; 2" en avant, à la fourchette sternale, aux articulations sterno-claviculaires et à l'extrémité interne des clavicules (danger des interventions à ce niveau).

E. Tronc brachio-céphalique artériel. — Née de la terminaison de l'aorte ascendante, il se termine au niveau de l'articulation sterno-claviculaire droite en se divisant en carotide et sousclavière droites. Sa longueur est de 28 à 35 millimètres ; son calibre de 12 à 15 millimètres. Il répond : 1° en avant, aux troncs veineux brachio-céphaliques ; 2° en arrière, à la trachée ; 30 en dehors, à la plèvre et au poumon droits ; 4° en dedans, à l'origine de la carotide gauche. Impossibilité de traiter ses anévrysmes autrement que par la méthode de Brasdor-Wardrop.

F. Topographie thoraco-vasculaire. • — C'est la projection sur le plastron sterno-costal des vaisseaux précités :

a) V aorte répond à la partie moyenne de la poignée sternale ; elle reste éloignée de 2 centimètres environ ■ — sauf chez l'enfant et le vieillard • — de son bord supérieur ;

fi) Uartère pulmonaire est située immédiatement en dehors du bord gauche du sternum, entre le bord supérieur du 2e cartilage costal et celui du 3^ :

y) La veine cave supérieure répond à la partie interne des trois premiers cartilages costaux droits et au bord correspondant du sternum ;

8) Les troncs veineux brachio-céphaliques répondent : 1» celui du côté droit, à l'articulation sterno-claviculaire droite et à la l''^ articulation chondro-sternale droite; 2° celui du côté gauche, à l'articulation sterno-claviculaire gauche et à la partie toute supérieure de la fourchette sternale ;

e) Le tronc brachio-céphalique artériel correspond à la partie

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médiane de la portion du sternum qui est limitée en bas par la ligne unissant l'extrémité inférieure des premières articulations chondro-sternales.

3° Voies d'accès vers l'étage supérieur. — Résection de la première pièce du sternum. Se rappeler qu'on peut arriver sur la partie inférieure de la trachée en passant entre l'aorte et la veine cave supérieure.

sect:iûn II

MÉDIASTIN POSTI- RIEUR

Le médiastin postérieur est la portion postérieure ou rétrobronchique de la cloison médiastine. Moins étendu que l'antérieur, il comprend seulement le tiers postérieur de cette cloison. Nous étudierons successivement : 1° la cavité médiastine proprement dite ; 2° son contenu.

§ 1. • — Cavité médiastine proprement dite

1° Limites. — Elle est limitée : 1^- en haut, par un plan obliquement descendant, allant de la l^e vertèbre dorsale vers la fourchette sternale; 2° en bas, par un plan obliquement ascendant, partant de la 12^ dorsale et remontant (en suivant la voussure diaphragmatique) jusqu'à la face postérieure du cœur ; 3° en avant, par le péricarde et les gros vaisseaux qui s'échappent du cœur ; 2° en arrière, par la colonne vertébrale ; 5° sur les côtés, par les deux plèvres droite et gauche.

2° Forme et parois. — Sa forme est celle d'un parallélipipède allongé d'avant en arrière et appliqué sur la colonne dorsale dont il épouse les courbures. Six parois : 1° une paroi postérieure ou dorso-vertébrale, formée par les corps vertébraux des 12 vertèbres dorsales (la saillie que font ces vertèbres dans le médiastin rend difficiles les interventions sur cette cavité) et par les parties molles de la région dorsale (voy. p. 167) ; 2° une paroi antérieure, constituée par la face postérieure des organes contenus dans le

médiastin antérieur ; 3o deux parois latérales, représentées par la portion des plèvres médiastines qui est située en arrière du hile du poumon ; 4^ une paroi inférieure ou plancher, fortement oblique en bas et en arrière, formée par le diaphragme ; 5° une paroi supérieure, qui, ici, comme au médiastin antérieur, fait défaut, la cavité médiastine communiquant à ce niveau avec les régions voisines.

3° Communications diverses de la cavité médiastine postérieure. — Le médiastin postérieur communique : 1» en haut, avec le cou et le creux sus-claviculaire ; 2° en avant, avec le médiastin antérieur; 3° en bas, par l'intermédiaire de l'orifice aortique du diaphragme, avec l'espace sous-péritonéal de la paroi postérieure de l'abdomen. Importance de ces communications au point de vue pathologique.

§ 2. — Son contenu

Le médiastin postérieur renferme : 1° la portion thoracique de Vœsophage ; 2° la portion thoracique de la trachée ; 3° les bronches ; 4^ des vaisseaux et des nerjs ; 5'^ des ganglions lymphatiques ; 6° le tissu cellulaire du médiastin.

1» Œsophage thoracique. — Il s'étend depuis l'orifice supérieur du médiastin jusqu'au diaphragme qu'il traverse pour pénétrer dans l'abdomen.

A. Considérations générales. — Sa longueur est de 16 à 18 centimètres. — Sa direction n'est pas exactement rectiligne ; l'œsophage décrit, en effet, dans le sens antéro-postérieur, deux courbures parallèles à celles de la colonne dorsale, et, dans le sens transversal, une inflexion à droite qui siège au niveau de la 3e ou 4e vertèbre et qui est due à la présence de la crosse de l'aorte. Ces diverses courbures sont négligeables en pratique (cathétérisme). — Son caZ/ère est de 22 millimètres en moyenne, sauf au niveau de la crosse aortique, où il mesure seulement 15 à 17 millimètres {rétrécissement bronchaaortique, siège de prédilection pour le cancer œsophagien) et au niveau du point où le conduit traverse le diaphragme et

MÉDIA SÏIN 249

OÙ il mesure 16 à 19 millimètres [rèirécisseivent diaphragmatique).

B. Rapports. — Il convient, à ce point de vue, de distinguer la portion de l'œsophage située au-dessus de la bifurcation de la trachée de celle qui est au-dessous :

a) Dans sa portion sus-bronchique, le conduit forme le plan le plus superficiel du médiastin postérieur. Il répond : 1° en arrière, aux 4 ou 5 premières vertèbres dorsales, dont il n'est séparé que par du tissu cellulaire lâche ; 2° sur les côtés, aux plèvres médiastines, dont il est séparé, à droite par la crosse de l'azygos (à la hauteur de la 4e vertèbre), à gauche par le récurrent gauche, l'origine de la carotide et de la sous-clavière gauches, le canal thoracique et enfin par la crosse de l'aorte '(ulcération possible de ce vaisseau par les corps étrangers arrêtés à ce niveau) ; 3° en avant, et en allant de haut en bas, à la face postérieure de la trachée, qui le déborde un peu à droite, à la bifurcation de la trachée et à l'origine de la bronche gauche :

P) Dans sa portion sous-bronchique, l'œsophage constitue le deuxième plan du médiastin postérieur. Il est en rapport: 1» en arrière, avec la colonne dorsale (de la 4e à la 11® vertèbre en moyenne) ; mais il en est séparé, outre une couche cellulaire lâche, par l'aorte descendante, l'origine des artères intercostales droites, la grande et la petite azygos, le canal thoracique, tous organes que le chirurgien rencontre lorsqu'il aborde l'œsophage par le médiastin postérieur et qu'il doit éviter (par la voie latérale gauche, il arrive sur l'aorte ; par la voie latérale droite, il arrive sur la grande azygos, bien moins dangereuse que l'aorte, mais qui est souvent accompagnée d'un cul-de-sac pleural dit inter-azygo-œsojjhagien, dont la blessure expose à l'infection de la plèvre) ; 2° en avant, avec les ganglions inter-trachéobronchiques (compression possible de l'œsophage dans le cas d'adénopathie trachéo-bronchique), avec le péricarde (péricardites consécutives aux cancers de l'œsophage) ; 3° sur les côtés avec les poumons, les plèvres et les nerfs pneumogastriques.