RÉGION MAMMAIRE

On peut la définir : la partie de la paroi thoracique qui est occupée par le sein ou mamelle. Elle n'est bien développée que chez la femme.

1° Limites. — Superficiellement, les mêmes que celles de la mamelle elle-même. En profondeur, l'aponévrose qui recouvre le grand pectoral. C'est donc une région cutanée.

2° Forme extérieure et dimensions. — Le sein a la forme d'une demi-sphère séparée du thorax par un sillon {sillon sousmammaire, lieu d'élection pour les incisions). Son volume, comme sa forme du reste, est essentiellement variable suivant les sujets et, sur le même sujet, suivant l'âge et les conditions physiologiques.

3° Exploration. — Elle se pratique en saisissant d'une part la mamelle à pleine main dans le sens transversal, en la palpant d'autre part, la main étant placée à plat et la refoulant sur le grand pectoral.

¥ Plans constitutifs. — Quatre couches se superposant comme suit : 1*^ la peau ; 2*^ le tissu cellulaire sous-cutané ; 3» la glande mammaire ; S*^ la couche celluleuse rétro-mammaire.

A. Peau. — Aucun caractère particulier, sauf à sa partie moyenne où elle se modifie pour constituer Varéole et le mamelon.

a) Varéole ou auréole, région circulaire de 15 à 20 millimètres de diamètre, entoure la base du mamelon : elle renferme des

glandes sébacées volumineuses, formant les saillies dites luhercules de Morgagni. Peau fine, adhérente, doublée d'une couche de fibres musculaires lisses {muscle sous-aréolaire). Se modifie au moment de la grossesse : prend une teinte plus foncée ; s'entoure d'une zone également foncée, Varéole secondaire ; les tubercules de Morgagni deviennent plus volumineux, tubercules de Montgomery (ils peuvent suppurer, abcès tubéreux).

P) Le mamelon a la forme d'une grosse papille cylindroïde, longue de 10 à 12 milHmètres, large de 9 à 10 millimètres. Aspect très variable : gros, petit, long, court, ombiliqué, invaginé (sa rétraction dans les tumeurs du sein). Sur son sommet, 12 à 20 orifices: embouchures des canaux galactophores. Peau fine, mais rugueuse et ridée, adhérente, doublée à sa face profonde par des fibres musculaires lisses, constituant le muscle mamillaire (excoriations, crevasses, ordinairement très douloureuses, pouvant empêcher l'allaitement et, d'autre part, ouvrir la porte à l'infection).

B. Tissu cellulaire sous-cutaxé. — Le tissu cellulaire sous-cutané ou prémammaire s'étale entre la peau et la glande (à noter qu'il fait défaut au niveau de l'aréole et du mamelon). Il est subdivisé en une série de logettes par des tractus fibreux plus ou moins épais, qui se portent de la glande à la peau ; d'autre part, il s'insinue plus ou moins entre les lobes de la glande. Il est le siège d'abcès dits sous-cutanés.

C. Glande mammaire. — Elle revêt la forme d'une masse grisâtre ou gris jaunâtre, aplatie d'avant en arrière, irréguhèrement circulaire, envoyant une série de prolongements, dont un seul, le prolongement axillaire, est constant. Elle est formée par 12 à 20 glandes en grappes, désignées sous le nom de lobes et possédant chacune leur canal excréteur ou canal galactophore. Les canaux galactophores s'ouvrent en pomme d'arrosoir au sommet du mamelon : c'est par ces orifices que se fait le plus souvent l'infection du tissu glandulaire. A noter que les divers lobes peuvent s'infecter isolément et suppurer successivement {abcès multiples dans les mastites). La glande mammaire est le champ de prédilection des néoplasmes {tumeurs bénignes et tumeurs malignes).

it.

D. Couche cellulo-adipeuse BÉTRO-MAit.MAiRE. — C'est une dépendance du tissu cellulaire sous-cutané, avec lequel il se confond du reste au niveau de la circonférence de la glande. Elle est formée par un tissu conjonctif lâche {bourse rétro-mammaire de Chassaignac), d'où la mobilité de la mamelle sur le grand pectoral. Elle est le siège des phlegmons et abcès profonds ou rétromammaires, lesquels s'ouvrent parfois à travers la glande dans le tissu cellulaire sous-cutané (abcès en bouton de chemise).

5" Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de la mammaire interne (c'est l'artère principale : 2 ou 3 gros rameaux qui, après avoir perforé les intercostaux et le grand pectoral, se portent vers la partie supéro-intorne de la glande), de la tnammaire externe (branche de l'axillaire) et des intercostales aortiques. — Les veines, suivant le même trajet que les artères, aboutissent à la mammaire interne, à l'axillaire, aux intercostales. — Les lymphatiques se divisent en trois groupes : 1° lymphatiques externes, se portant vers l'aisselle (en contournant le bord inférieur du grand pectoral) et s'y terminant dans un groupe de ganglions, qui se trouvent situés sur la paroi interne de la région autour des vaisseaux mammaires externes : 2° lytnphatiques internes, se dirigeant en dedans et aboutissant (après avoir traversé l'extrémité interne des espaces intercostaux) aux ganglions mammaires internes; 3» lymphatiques sous-mamtnaires, perforant le grand pectoral, pour (après avoir chemjné au-dessous de ce muscle) se rendre aux ganglions sus-claviculaires. — Les nerfs proviennent des six premiers intercostaux (sauf le premier), de la branche sus-claviculaire du plexus cervical et des branches thoraciques du plexus brachial.

§ 4. — Région diaphragmatique

C'est la région constituée par le muscle diaphragme : elle sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale.

1° Forme et situation. — Celles du diaphragme. C'est une sorte de coupole ou de voûte mobile (s'élevant et s'abaissant avec la respiration), cachée sous la base du thorax, plus large

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dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérieiir, descendant beaucoup plus bas en arrière qu'en avant. Elle remonte un peu plus haut à droite (jusqu'à la 4^ côte pendant l'inspiration) qu'à gauche (jusqu'à la 5^ côte pendant l'inspiration).

2o Plans constitutifs, muscle diaphragme. — Un seul plan, le diaphragme. Ce muscle nous présente une partie centrale, aponévrotique {centre phrénique), et une portion périphérique, charnue. Celle-ci s'insère sur la base de l'appendice xiphoïde (faisceaux sternaux), sur la face interne des six dernières côtes {faisceaux costaux), sur les arcades du carré des lombes et du psoas et sur la face antérieure de la colonne lombaire {faisceaux lombaires et piliers diaphrogm.atiques ; ces derniers délimitent entre eux Vorifice œsophagien et Vorifice aortique). Le diaphragme est un muscle inspirateur : ses lésions (consécutives ordinairement à une inflammation de la plèvre ou du péritoine) entraînent une gêne respiratoire considéralDle.

3" Points faibles diaphragmatiques. — La cloison diaphragmatique nous présente un certain nombre de points faibles (siège des hernies diaphragmatiques, voies de passage pour les suppurations). Ce sont : 1» les orifices par où passent les organes qui vont du thorax à l'abdomen ou vice versa (nerfs, œsophage, veine cave inférieure, etc.), et en particulier, Vorifice aortique, au niveau duquel le tissu cellulaire rétro-péritonéal se continue avec celui du médiastin (voie de passage pour les abcès par congestion de la colonne dorsale) ; 2° des hiatus musculaires (hiatus entre les faisceaux sternaux, voie de passage pour les collections rétro-sternales ; hiatus entre les faisceaux costaux et les faisceaux sternaux ; enfin Vhiatus diaphragmatique, au niveau duquel le cul-de-sac de la plèvre est en rapport immédiat avec le rein (voy. p. 239) ; 3° les cicatrices du muscle ou ses malformations congénitales.

4° Rapports. — Le diaphragm.e présente deux faces : a) Par sa face supérieure ou convexe {face thoracique), il répond : 1° par sa partie moyenne, aux deux médiastins antérieur et postérieur (péricarde, cœur, œsophage, aorte) ; 2° sur les côtés, aux régions pleuro-pulmonaires droite et gauche et, au niveau du

sinus costo-diaphragmatique, au cul-de-sao de la pir'vre. A noter que le poumon ne pénètre pas au fond du sinus, d'où possibilité de blesser le diaphragme si on choisit une côte trop inférieure pour pratiquer l'empyème ; d'où encore lésion possible de la plèvre, du diaphragme et de l'abdomen, le poumon restant intact.

P) Par sa face inférieure ou concave {face abdominale), le diaphragme est en grande partie tapissé par le péritoine et est en rapport, en allant de droite à gauche, avec le foie, la grosse tubérosité de l'estomac, la rate, l'angle gauche du côlon. Il répond encore, en arrière, aux capsules surrénales et à l'extrémité supérieure des reins, au pancréas, au duodénum, aux vaisseaux pancréatiques et rénaux, aux ganglions semi-lunaires. La face inférieure du diaphragme supporte une pression plus considérable que sa face supérieure : aussi, dans le cas de hernie diaphragmatique, voit-on les viscères abdominaux pénétrer dans la cavité thoracique.

5° Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent : 1° des diaphragmatiques supérieures et inférieures ; 2° des médiastines postérieures et antérieures. — Les veines se rendent aux veines mammaires internes et à la veine cave inférieure. — Les lymphatiques s'anastomosent avec ceux de la plèvre et du péritoine, d'où propagation possible d'une inflammation de la plèvre au péritoine et réciproquement. Ils aboutissent aux ganghons médiastinaux. — Les nerfs viennent successivement des six derniers intercostaux et, principalement, des phréniques. L'inflammation des phréniques provoque de vives douleurs (pleurésies diaphragmatiques) : elle peut être révélée par la pression faite en certains points spéciaux répondant au trajet du nerf.