PAROIS ABDOMINALES

Laissant de côté la paroi supérieure {région diaphragmatique) déjà décrite à propos du thorax (p. 226) et la paroi postérieure {région lombaire et colonne lombaire) également décrite à propos du rachis (p. 169), nous n'étudierons ici que les parois antérolatérales. Elles forment un certain nombre de régions, que nous distinguerons en antérieures et latérales.

ARTICLE PREMIER

La paroi antérieure de l'abdomen, représentée par l'espace qu'occupent les deux muscles grands droits, nous offre à considérer deux régions : la région sterno-costo-puhienne et la région ombilicale.

§ 1. RÉGION STERNO-COSTO-PUBIENNE

La région sterno-costo-pubienne ou thoraco-pubienne est une région impaire et médiane occupant la partie antérieure de l'abdomen.

1° Limites. — De forme quadrilatère, allongée dans le sens vertical, elle a pour limites : 1° en haut, l'appendice xiphoïde et le rebord des côtes ; 2» en bas, la symphyse pubienne ou plutôt l'espace compris entre les deux épines pubiennes ; ?>° sur les côtés, le bord externe des deux muscles droits. En profondeur, elle s'étend jusqu'au péritoine pariétal inclusivement.

2-^ Forme et exploration. — Elle nous présente : !<> à sa partie

supérieure, le creux épigastrique ; 2° au-dessous de ce creux, la ligne blanche ; 3o tout à fait en bas, une saillie couverte de poils [pénil, mont de Vénus). Molle, dépressible et permettant l'exploration de la cavité abdominale lorsque les muscles sont dans le relâchement, elle devient rigide lorsque les muscles sont en contraction ou lorsqu'il existe une inflammation péritonéale.

S'^ Couches superficielles. — Au nombre de deux : la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

a. Peau. — Mince, fme, souple, très mobile, glabre en haut, couverte en bas par les poils du pubis.

h. Tissu cellulaire sous-cutané. — Il forme presque partout un fascia superficialis, entre les deux feuillets duquel s'accumule une quantité plus ou moins considérable de graisse. Tout en bas, lamelles jaunâtres et élastiques constituant, sur la ligne médiane le ligament suspenseur de la verge ou du clitoris, sur les côtés V appareil suspenseur des bourses ou des grandes lèvres : elles se continuent avec le dartos.

c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les artères (petites) proviennent des dernières intercostales, des lombaires, de la honteuse externe supérieure. — Les veines (petites également) aboutissent à la médiane xiphoïdienne tégumenteuse, aux tégumenteuses principales ou sous-cutanées abdominales moyennes, enfin aux honteuses externes. Elles contribuent à la formation du réseau veineux superficiel de la paroi thoracoabdominale antérieure (voy. p. 223). — ■ Les lymphatiques se rendent, pour la portion sus-ombilicale, aux ganglions axillaires, pour la portion sous-ombilicale aux ganglions de l'aine. — Les nerjs émanent des cinq ou six derniers intercostaux, du grand et du petit abdominal-génital.

4° Couche musculo-aponévrotique. — Elle renferme : 1° deux muscles {grand droit et pyramidal) avec leur gaine ; 2*^ les vaisseaux et nerfs profonds.

a. Grand droit de Vabdomen. — Muscle rubané, plus large en haut qu'en bas, occupant toute la hauteur de la région, naissant en bas sur le corps du pubis entre l'épine et l'angle, se terminant en haut (par trois languettes) sur l'appendice xiphoïde et

sur les 5e, 6^ et 7^ côtes. A noter les intersections aponévrotiques (de 3 à 5), homologues des côtes. Les faisceaux du grand droit peuvent être facilement dissociés, ce qui permet de passer à travers dans certains procédés de laparatomie.

b. Pyramidal de V abdomen. — Petit muscle triangulaire, situé en avant du grand droit, à la partie inférieure de la région. Il s'insère en bas sur le pubis (entre l'épine et l'angle), en haut sur la ligne blanche.

c. Gaine du grand droit. — Le muscle grand droit (ainsi que le pyramidal) est contenu dans une gaine complète, la gaine du grand droit. — Sa paroi antérieure est formée : !« dans ses trois quarts supérieurs, par l'aponévrose du grand obhque et le feuillet de division antérieur de l'aponévrose du petit oblique ; 2° dans son quart inférieur, par les aponévroses superposées et fusionnées des trois muscles grand oblique, petit oblique et transverse. — Sa paroi postérieure est formée : 1» dans ses trois quarts supérieurs, par l'aponévrose du transverse et le feuillet de division postérieur de l'aponévrose du petit oblique ; 2° dans son quart inférieur, au-dessous de Varcadc de Douglas (c'est le bord inférieur, en forme d'arc, de la portion rétro-musculaire de l'aponévrose du transverse), par le fascia transversalis, remplaçant à ce niveau les aponévroses des muscles larges. — Son bord externe est représenté : 1^ dans les trois quarts supérieurs, par l'angle dièdre dû à la bifurcation de l'aponévrose du petit oblique ; 2^ dans son quart inférieur, par l'angle dièdre, continuation du précédent, que forment en s'écartant l'un de l'autre le fascia transversalis et l'aponévrose du transverse. — Son bord interne répond à la ligne blanche.

La loge du grand droit, abstraction faite des petits orifices pour les vaisseaux et les nerfs, est close de toutes parts : aussi les épanchements sanguins ou purulents qui se produisent dans cette loge ont-ils tendance à y rester collectés. A noter que son point le plus faible est en arrièïe et en bas, au-dessous de l'arcade de Douglas. \

Le muscle grand droit, au niveau de ses intersections aponévrotiques, adhère à la paroi antérieure de la gaine. Partout ailleurs il en est séparé par du tissu cellulaire lâche, ce qui

EÉGIONS ANTÉRIEURES 259

permet de l'isoler et de le mobiliser (de là Vincision de Jalaguier pour l'opération de la résection de l'appendice). La couche celluleuse périmusculaire est généralement très mince. A la partie postérieure et inférieure de la loge, cependant, et par suite de l'écartement réciproque du grand droit et du fascia transversalis, il existe un espace triangulaire rempli de graisse, Vespace sus-pubien {cavum suprapubicum de Letjsser).

d. I:igne blanche. — Les deux gaines des droits sont réunies l'une à l'autre, sur la ligne médiane, par la ligne blanche, complexus fibreux formé par le fusionnement réciproque des différentes aponévroses des muscles larges. Au-dessus et au niveau de l'ombilic, la ligne blanche est relativement large : de 10 à 20 millimètres. Au-dessous de l'ombilic, presque linéaire : 2 ou 3 millimètres seulement. De loin en loin se voient de petits orifices à travers lesquels passent des nerfs, des vaisseaux, des pelotons adipeux (à noter que, par ces trous, se font les hernies épigastriques). C'est au niveau de la ligne blanche que se pratique l'incision dans la laparotomie médiane : elle est sus-ombilicale ou sous -ombilicale.

e. Vaisseaux et nerfs profonds. — Les artères sont représentées en haut par les branches terminales de la mammaire interne, en bas par les branches de V épi gastrique. Elles cheminent en arrière du muscle *d'abord, puis dans l'épaisseur du muscle. En s'anastomosant entre elles, ces artères unissent la sousclavière à l'iliaque externe : importante voie collatérale, lorsqu'il existe un obstacle au cours du sang dans l'aorte. — Les çeines {veines mammaires internes et çeines épigastriques), accompagnant les artères homonymes, aboutissent, les unes à la sousclavière, les autres à l'iliaque externe. — Les lymphatiques profonds, suivant le trajet des vaisseaux sanguins, se rendent, les supérieurs aux ganglions mammaires internes, les inférieurs aux ganglions rétro -cruraux. — Les nerfs, moteurs et sensitifs, destinés à la fois aux muscles et à une partie des téguments, proviennens des six ou sept derniers intercostaux et des deux abdomino-génitaux (branches du plexus lombaire).

5° Couches rétro-musculaires. — En arrière du grand

260 ABDOMEX

droit et de sa gaine se trouvent les quatre plans suivants :

a) Le fascia transver salis, feuillet celluleux, qui revêt la face postérieure du transverse (ne pas confondre avec l'aponévrose d'insertion de ce muscle). Mince en haut, il s'épaissit au-dessous de l'ombilic et est renforcé, au-dessus des pubis, par Vadniiniculum lineae albse.

P) Le tissu cellulaire sous-péritonéal, couche mince à la partie externe de la région, couche épaisse et plus ou moins chargée de graisse à la partie interne et à la partie inférieure. Dans cette couche cheminent les vaisseaux mammaires internes et épigastriques (avec quelques ganglions lymphatiques, Geeota) avant de pénétrer dans la gaine. Le tissu cellulaire sous-péritonéal s'œdématie et prend une coloration spéciale dans la péritonite et surtout la péritonite purulente.

y) h' aponévrose ombilico-prhésicale, allant de l'ombilic au plancher pelvien et délimitant en arrière un espace important, Vespace prévésical. Elle applique contre le péritoine pariétal l'ouraque et les cordons fibreux représentant la portion oblitérée des artères ombilicales du foetus (voy. Vessie, p. o59).

S) Le péritoine pariétal, dernier plan de la région ; il est, on le conçoit, susceptible de s'enflammer à la suite des phlegmons de la gaine des droits ou du tissu cellulaire sous-péritonéal.

§ 2. RÉGION DE l'ombilic

La région de l'ombilic est la portion de la paroi abdominale antérieure qui est occupée par l'ombilic ou nombril : c'est une dépendance de la région précédente.

A) — Développement de l'ombilic.

1» L'ombilic durant la vie embryonnaire et fœtale. — Pendant les premiers mois de la vie embryonnaire, la paroi abdominale présente, en avant, une large ouverture, à travers laquelle passent une grande partie des viscères abdominaux, le pédicule de la vésicule ombilicale (avec les vaisseaux omphalo-

mésentériques), l'alJantoïde et les vaisseaux allantoïdiens. Bientôt, cette ouverture se rétrécit, les viscères rentrent, le pédicule ombilical (avec les vaisseaux omphalo-mésentériques) et le canal allantoïdien s'atrophient et disparaissent : l'anneau ombilical n'est plus alors qu'un tout petit orifice, livrant passage aux artères ombilicales et à la veine ombilicale, lesquels vaisseaux (entourés de toutes parts par la gélatine de Warthon) constituent le cordon ombilical. Du côté distal, les vaisseaux ombilicaux vont au placenta; du côté proximal, ils se rendent, la veine à la face inférieure du foie, les deux artères aux artères iliaques.

2° L'ombilic après la naissance. — Après la naissance et la ligature du cordon, les vaisseaux ombilicaux (la circulation cessant) s'affaissent, s'oblitèrent et se transforment graduellement en de simples cordons fibreux. De son côté, la portion du cordon restée adhérente au fœtus se flétrit, se dessèche et tombe (le 5^ ou 6^ jour), laissant une petite plaie granuleuse, la plaie ombilicale, constituée à la fois par les trois vaisseaux oblitérés et par la peau qui les entoure.

30 Cicatrisation et rétraction de la plaie ombilicale. — La

plaie ombilicale guérit très rapidement [cicatrice ombilicale). Les vaisseaux ombilicaux, en se transformant en tissu fibreux, attirent à eux la cicatrice, qui se déforme en formant une sorte de cupule. D'autre part, la force de rétraction des artères ombilicales {qui attirent la cicatrice en bas) étant supérieure à celle de la veine ombilicale {qui l'attire en haut), il s'ensuit : 1° que la cicatrice occupé la partie inférieure de l'anneau ; 2° que, audessus d'elle, se trouve un espace au niveau duquel le tissu cellulaire sous-cutané est presque immédiatement en rapport avec le tissu cellulaire sous-péritonéal (point faible de la paroi, siège de prédilection pour les hernies).

B) — L'ombilic chez l'adulte.

Ainsi formée, la région ombilicale est une région impaire et médiane, occupant la partie moyenne de la ligne blanche.

1" Limites. — Superficiellement, elle a pour limites : 1° sur

les côtés, les faisceaux internes des muscles droits ; 2" en haut et en bas, deux horizontales passant à 2 centimètres au-dessus et à 2 centimètres au-dessous de l'anneau ombilical. En pro^ndeur, elle s'étend jusqu'au péritoine pariétal inclusivement.

2'^ Forme et exploration. — Elle a la forme d'une dépression cupuliforme que circonscrit un bourrelet cutané {bourrelet ombilical). Du fond de la cupule surgit une éminence {mamelon) qui présente à son sommet la cicatrice ombilicale et qui se trouve séparée du bourrelet par un sillon {sillon ombilical). Les hernies ombilicales, la grossesse, l'ascite, les fistules ombilicales modifient d'une façon plus ou moins considérable la forme normale de la région.

S*' Couches superficielles. — Deux couches : la peau et le tissu cellulaire sous-cutané (avec ses vaisseaux et ses nerfs).

a. Peau. — Fine et mince, assez mobile au niveau du bourrelet, très adhérente sur le pourtour de l'anneau, surtout en bas. Dans la cupule ombilicale peuvent s'accumuler de la matière sébacée et des débris épidermiques, véritables corps étrangers susceptibles de déterminer des poussées inflammatoires à répétition : se hâter de les enlever.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Mêmes caractères que dans les régions voisines : il forme le bourrelet ombilical, il diminue en se rapprochant de la cicatrice. — Artérioles, veinules et rameaux nerveux superficiels sans importance. ^ Lymphatiques, aboutissant aux groupes supéro-interne et supéro-externe des ganglions superficiels de l'aine.

c. Couche aponévrotique. — Elle n'est autre chose que la ligne blanche, à la partie moyenne de laquelle se trouve Vanneau ombilical. A noter que cet anneau, occupé par la cicatrice ombilicale dans ses deux tiers inférieurs, est à peu près libre dans son tiers supérieur (siège des hernies et des fistules ombilicales). Vu par sa face interne, l'anneau nous présente parfois, au-dessus et au-dessous, des fibres arcijormes, de nature élastique, se regardant par leur concavité et constituant le prétendu sphincter ombilical de Richet.

RÉGIONS ANÊTRIEURES 263

4° Couches rétro-aponévro tiques. — Deux plans : le tissu cellulaire sous-péritonéal et le péritoine.

a. Tissu cellulaire sous-péritonéal. — Peu développé au niveau même de l'orifice ; au-dessus et au-dessous, il présente les mêmes caractères que dans la région précédente. Il renferme : 1° les vaisseaux ombilicaux et Vouraque ; 2° le fascia ombilicalis ; 3° les vaisseaux et les nerfs profonds.

a) Les vaisseaux ombilicaux et Vouraque ne sont plus représentés chez l'enfant et chez l'adulte que par des cordons fibreux. Ces quatre cordons, réunis sur la cicatrice ombilicale (quelquefois une petite fossette au centre, la fossette intervasculaire), vont ensuite, en divergeant : 1° l'ouraque, directement en bas vers la vessie ; 2° les deux cordons fibreux résultant de l'oblitération des artères ombilicales, obliquement en bas et en dehors, vers les parois latérales de l'excavation pelvienne ; 3° le cordon fibreux résultant de l'oblitération de la veine ombilicale (ligament rond du foie), en haut et à droite vers la face inférieure du foie.

P) Le fascia ombilicalis (n'existe que sur les deux tiers des sujets) est une lamelle fibreuse, à direction transversale, allant d'une gaine des droits à l'autre, et renforçant la paroi abdominale au niveau de son point faible, l'anneau ombilical. Cette lame fibreuse délimite, avec la face profonde de la ligne blanche, une sorte de canal, le canal ombilical de Richet : il renferme le cordon de la veine ombilicale. Quand il existe, ou bien il est fermé à sa partie supérieure et ouvert à sa partie inférieure ; ou bien il est fermé en bas et ouvert en haut. Application aux hernies ombilicales : elles sont directes quand elles se font à travers la cicatrice ombilicale (le canal ombilical ne joue aucun rôle) ; elles sont indirectes quand elles traversent le canal ombilical (ombilicale indirecte proprement dite lorsque le canal ombilical est fermé en bas, ombilicale pro-péritonéale quand le canal est fermé en haut).

y) Les vaisseaux sanguins et les nerfs profonds proviennent des vaisseaux et nerfs profonds de la région sterno-costopubienne (sans importance). Quant aux lymphatiques, ils aboutissent aux ganglions rétro-cruraux. A noter que ces lym-

phatiqucs entrent en relation, d'une part avec ceux de la vessie (le long de l'ouraque), d'autre part avec ceux du foie (le long de la veine ombilicale). Dans certains cas, un petit ganglion (ganglion sous-ombilical) se développe un peu au-dessous de Tombilic dans le tissu cellulaire sous-péritonéal [phlegmon de Heurlaux).

b.. Péritoine. — Dernier plan de la région. Il recouvre, en avant de lui : 1° en haut, la veine ombilicale, en se soulevant au-devant d'elle pour former la faux de la veine ombilicale ou ligament suspenseur du joie ; 2° en bas, l'ouraque et les deux artères ombilicales, qui, à leur niveau, le soulèvent légèrement.

ARTICLE II

Les régions latérales comprennent la région costo-iliaque et la région inguino-abdominale. Nous leur rattacherons la région lombo-iïiaque, qui, par sa portion inférieure tout au moins, appartient manifestement à la paroi latérale de l'abdomen.

§ 1. — RÉGION COSTO-ILIAQUE

La région costo-ihaque occupe les parties latérales de l'abdomen. Elle s'étend : en hauteur, des côtes à la crête iliaque ; en largeur, du grand droit aux muscles spinaux.

1^ Limites. — De forme quadrilatère, elle est limitée : 1^ en avant, par le bord externe du grand droit ; 2" en arrière, par les muscles spinaux ; 3° en haut, par le rebord des côtes ; 4° en bas, par la crête iliaque et, en avant d'elle, par une horizontale allant de l'épine iliaque antéro-supérieure au bord externe du grand droit.

2° Forme extérieure et exploration. — Bombée et convexe dans tous les sens chez les sujets gras, elle devient excavée dans le sens vertical chez les sujets maigres. Elle est molle et

dépressible à l'état normal, dure et rigide quand le péritoine est enflammé.

3° Couches superficielles. — Elles sont au nombre de deux : la peau et le tissu cellulaire sous-cutané (avec les vaisseaux et les nerfs superficiels).

a. Peau. — Mince, fine, glabre, très mobile.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Fascia superficialis se continuant avec celui des régions voisines, sauf au niveau de la crête iliaque, où il adhère fortement à l'os (les collections s'y arrêtent).

c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les artères proviennent de la sous-cutanée abdominale et des lombaires. — Les veines aboutissent à la fémorale (à noter qu'elles communiquent en haut avec les veines thoraciques et avec l'axillaire, et contribuent à former le réseau veineux superficiel de la paroi thoracoabdominale antérieure, voy. p. 257). — Les lymphatiques se rendent, les uns aux ganglions de l'aisselle, les autres aux ganglions superficiels de l'aine. — Les nerfs émanent : 1° des derniers intercostaux ; 2° des branches postérieures des paires lombaires ; 3° du grand et du petit abdomino-génital.

4° Aponévrose superficielle. — • Lame cellulo-flbreuse, toujours fort mince, recouvrant le muscle grand oblique.

5^^ Couche musculaire. — Elle comprend : 1° les muscles larges de l'abdomen ; 2° tout en arrière, une partie du grand dorsal et du petit dentelé postérieur et inférieur.

a. Muscles larges de Vahdomen. — En allant de dehors en dedans, le grand oblique, le petit oblique et le transverse. — Le grand oblique naît sur les sept ou huit dernières côtes par autant de digitations qui s'entre-croisent avec celles du grand dentelé et du grand dorsal. De là, ses fibres s'irradient en un vaste éventail : les inférieures (descendantes) se fixent à la crête iliaque ; les supérieures (horizontales) et les moyennes (obliques) se terminent sur V aponévrose du grand oblique, laquelle s'insère successivement à la ligne médiane, au pubis, à l'arcade fémorale. — Le petit oblique, placé au-dessous du précédent, prend naissance en bas, sur le tiers externe de l'arcade crurale, sur la crête iliaque et (à l'aide d'une aponévrose) sur les apophyses

épineuses des deux ou trois dernières vertèbres lombaires. De là, ses fibres, s'étalant en un large éventail, viennent se fixer : les postérieures (ascendantes), sur les quatre dernières côtes ; les inférieures (obliquement descendantes), sur le pubis ; les moyennes (obliquement ascendantes), sur Vaponévrose du petit oblique, laquelle va à la ligne blanche. — Le transverse est situé au-dessous du petit oblique : charnu à sa partie moyenne, tendineux à ses deux extrémités. Il naît en arrière : 1° sur la face interne des six dernières digitations (s'entre-croisant avec celles du diaphragme) ; 2° sur les trois quarts antérieurs de la crête iliaque ; 3° sur la colonne lombaire par trois feuillets divergents (voy. Région lombaire). En avant, les faisceaux, tous transversaux, se jettent sur V aponévrose du transverse {ligne de Spigel), laquelle se termine à la ligne blanche (à noter qu'entre les trois muscles larges de l'abdomen se trouvent de minces nappes celluleuses).

b. Grand dorsal. — Il appartient à la région par ses faisceaux antérieurs. Il forme le côté postérieur d'un espace triangulaire {triangle de J.-L. Petit)., dont le côté antérieur est formé par le grand oblique et la base par la crête iliaque : c'est un point faible de la paroi abdominale, par lequel s'échappent un certain nombre de hernies lombaires.

c. Petit dentelé postérieur et inférieur. — Il va des apophyses épineuses des deux premières lombaires et des deux dernières dorsales aux quatre dernières côtes. Il forme le côté supérieur d'un espace quadrangulaire {espace de Grynjeht) dont les trois autres côtés répondent aux muscles spinaux, au petit oblique et à la dernière côte. C'est encore un point faible de la paroi abdominale par lequel s'échappent les hernies lombaires et aussi les abcès périnéphrétiques.

d. Vaisseaux et nerfs profonds. — Les artères proviennent des dernières intercostales, des lombaires, de l'ilio-lombaire, de la circonflexe iliaque, de la mammaire interne, enfin de l'épigastrique. — Les veines, peu importantes, suivent le trajet des artères. — Les lymphatiques aboutissent, en partie aux ganghons lombaires, en partie aux ganglions mammaires internes. — Les nerfs, moteurs et sensitifs, proviennent des derniers intercos-

taux, du grand abdomino-génital et du petit abdomino-génital.

6° Couches rétro-musculaires. — Au delà des muscles susindiqués se trouvent les trois plans suivants : 1° le fascia transversalis, ici mince et celluleux ; 2*^ le tissu cellulaire sous-péritonéal, généralement peu développé ; 3° le péritoine.

§ 2. RÉGION INGUINO-ABDOMINALE

La région inguino-abdominale occupe la partie antérieure et inférieure de la paroi latérale de l'abdomen.

1» Limites. — Superficiellement : 1° en bas, le pli de l'aine ; 2° en dedans, le bord externe du grand droit ; 3° en haut, une ligne horizontale qui, partant de l'épine illaque antéro-supérieure, aboutirait au bord externe du grand droit. En profondeur, jusqu'au péritoine pariétal exclusivement.

2^ Forme extérieure et exploration. — Elle forme avec la région inguino-crurale un angle dièdre plus ou moins ouvert en avant suivant l'embonpoint du sujet. Son exploration comprend : l^' la détermination de l'arcade crurale (toujours facile) ; 2'3 l'examen. du canal inguinal.

3° Couches superficielles. — Deux couches comme dans la région précédente : la peau et le tissu cellulaire sous-cutané (avec les vaisseaux et nerfs superficiels).

a. Peau. — Glabre en dehors, recouverte en dedans de poils plus ou moins longs. Elle est très élastique et, de ce fait, se laisse distendre {vergetures). Mobile dans toute la région, sauf au niveau du pli de l'aine où elle adhère intimement (les collections s'arrêtent là).

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Même disposition que dans la région précédente. A noter, à sa partie inféro-interne, des lames élastiques plus ou moins anastomosées, contribuant à former Vappareil suspenseur des bourses ou des grandes lèvres r elles se continuent en bas avec les fibres du dartos.

c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Ils n'ont pas plus d'importance que dans la région costo-iliaque. — Les artères provien-

lient de la sous-cutanée abdominale et de la honteuse externe supérieure. — Les veines descendent, en partie dans la saphène interne ou les honteuses externes supérieures, en partie dans la fémorale. A noter leur développement dans le cas où la circulation se trouve gênée dans les gros troncs abdominaux. — Les lymphatiques se rendent aux deux groupes supéro-externe et supéro-interne des ganglions superficiels de l'aine (2 fois sur 60 existent des ganghons sus-inguinaux). — Les nerjs, tous sensitifs, émanent des derniers intercostaux et des deux branches abdomino-génitales du plexus lombaire.

4''^ Aponévrose superficielle. — Lame celluleuse, toujours très mince, constituant l'aponévrose d'enveloppe du grand oblique.

5° Couche musculaire. — Elle comprend : 1° la partie correspondante des trois muscles larges ; 2° les vaisseaux et nerfs profonds.

a. Muscles larges, — En allant d'avant en arrière, le grand oblique, le petit oblique, le transverse.

ix)h^ grand oblique se iT0Vi\QTéà\xii à quelques faisceaux charnus, qui occupent la partie supéro-externe de la région, et à son aponévrose d'insertion. Cette aponévrose se termine comme suit: 1» ses faisceaux supérieurs vont à la ligne blanche; 2° ses faisceaux inférieurs se portent obliquement vers le pli de l'aine, où ils forment une bandelette fortement tendue, Vacrade crurale ; à noter que ces faisceaux, suivis de dehors en dedans, se fixent sur le fascia iliaca d'abord, puis passent comme un pont au-dessus des vaisseaux fémoraux, enfin forment le ligament de Gimbernat ; 3° ses faisceaux moyens se portent obliquement vers le pubis, où ils s'insèrent en formant trois paquets qui sont le pilier interne (pour la symphyse pubienne), le pilier externe (pour l'épine du pubis) et le pilier postérieur du canal inguinal (pour le pubis du côté opposé). A noter, entre ces trois pihers, Vorifice externe du canal inguinal, délimité en haut par les fibres intercolumnaires ou arciformes.

''^)he petit oblique est situé au-dessous du précédent. Ses faisceaux, partis de l'épine iliaque antéro-supérieure et du tiers

externe de l'arcade crurale, se portent obliquement en dedans et en bas et se jettent sur une aponévrose d'insertion, Vaponhrose du petit oblique. La partie supérieure de cette aponévrose passe en avant du grand droit pour gagner la ligne blanche ; sa partie inférfeure se fusionne avec l'aponévrose du transverse {tendon conjoint), pour venir s'insérer avec cette dernière sur le pubis, sur l'épine pubienne et jusque sur la crête pectinéale. Au-dessous du petit oblique se trouve le cordon spermatique, traversant le canal qui lui est propre, le canal inguinal. Sur le cordon se voit un petit faisceau musculaire, le faisceau externe du crémaster (parti de la crête iliaque), lequel, à la sortie du canal inguinal, est accompagné par un faisceau interne (parti du pubis).

y) Le transverse, comme le petit oblique, au-dessous duquel il est situé, naît de l'épine iliaque antéro-supérieure et du tiers externe de l'arcade crurale. Ses faisceaux charnus se jettent sur une aponévrose d'insertion, V aponévrose du transverse, laquelle (se comportant exactement comme celle du petit obliqne) en partie va à la ligne blanche, en partie {tendon conjoint) se fixe au pubis depuis la symphyse jusqu'à la crête pectinéale. A noter que le tendon conjoint (c'est le tendon commun aux faisceaux inférieurs des deux muscles petit oblique et transverse), recouvert à sa partie antérieure par l'aponévrose du grand oblique et par le pilier postérieur du canal inguinal (ou ligament de Colles), répond, successivement, à sa partie postérieure : 1» au pyramidal de l'abdomen ; 2° au grand droit du bassin ; 3o au fascia transversalis et tout particulièrement au ligament de Henle.

b. Vaisseaux et nerfs de la couche musculaire. — Les artères, toutes petites, proviennent en partie des lombaires, en partie de la branche abdominale de la circonflexe iliaque. — Les veines suivent le trajet des artères. — Les lymphatiques aboutissent par la plupart aux ganglions iliaques et aux ganglions épigastriques. — Les nerfs émanent du grand abdomino-génital et du petit abdomino-génital.

6° Couches rétro-musculaires. — En arrière des muscles se trouvent les trois plans suivants : lo le fascia transversalis ; 2° le tissu cellulaire sous-péritonéal ; S» le péritoine.

a. Fascia transversalis. — C'est la lame celluleuse ou aponévrotiqiie qui recouvre la face profoûde du muscle transverse (ne. pas confondre avec l'aponévrose d'insertion de ce muscle). Elle s'étend sans discontinuité de la partie supérieure de la région à l'angle dièdre que représente la limite entre le paroi abdominale antérieure et le contenu de la fosse iliaque : là, nous la voyons successivement, en allant de dehors en dedans, s'insérer sur le fascia iliaca, s'engager dans l'orifice interne du canal inguinal, se fixer sur le pourtour des vaisseaux fémoraux, en dedans de la veine, descendre jusqu'à la crête pectinéale en formant le septum crural (traversé par les lymphatiques), enfin tapisser le ligament de Gimbernat et le grand droit de l'abdomen. Mince en haut, le fascia transversalis s'épaissit en bas, où il est du reste renforcé par le ligament de Henle (situé sur le côté externe du grand droit), par le ligament de Hesselbach (situé sur le côté interne de l'orifice interne du canal inguinal) et par la bandelette ilio-pubienne (allant de l'épine du pubis et de la crête pectinéale à la région de l'épine iliaque antéro-supérieure).

b. Tissu cellulaire sous-péritonéal et vaisseaux épigastriques. — Le tissu cellulaire sous-péritonéal se divise en deux couches : 10 une couche externe, plus épaisse, plus ou moins infiltrée de graisse, c'est le fascia transversalis celluleux de Richet ; 2° une couche interne, plus mince, intimement unie au péritoine, c'est le fascia propria de Cloquet. Dans le fascia transversalis celluleux cheminent l'artère et les veines épigastriques.

Vartère épigastrigue, branche de l'iliaque externe (elle naît au niveau de l'arcade crurale, se porte obliquement en haut et en dedans, en décrivant une courbe dont la concavité dirigée en dehors' et en haut embrasse le canal déférent. Elle pénètre dans la gaine du muscle grand droit. La courbe de l'épigastrique sépare l'une de l'autre les deux fossettes inguinales externe et interne : l'artère, dans la hernie inguinale, se trouve donc en dedans ou en dehors du sac, suivant que la hernie est oblique externe ou directe. A noter que, tout près de son origine, l'épigastrique fournit trois collatérales : l^ la funiculaire, pour le cordon : 2° la suspubienne, qui va au pubis en longeant l'arcade crurale ; 3^ Vanastomotique de l'obturatrice, qui descend vers l'obturatrice et s'unit

KÉGIONS LATÉRALES 271

à elle (variations de rapports avec l'anneau crural et importance de ces rapports pour le traitement chirurgical de la hernie crurale étranglée).

Les veines épigasiriques, au nombre de deux, accompagnent l'artère homonyme. Elles se jettent dans la veine iliaque, soit isolément, soit par un tronc commun.

c. Péritoine. — Le péritoine pariétal tapisse régulièrement toute la face postérieure de la région inguino-abdominale. Tout en bas, il se réfléchit en arrière pour s'étaler sur la fosse iliaque interne. A noter que cette réflexion se fait un peu au-dessus de l'arcade crurale, d'où la formation au niveau de l'arcade, entre elle et le péritoine, d'un espace à coupe triangulaire, rempli de graisse, c'est l'espèce de Bogros. Dans cet espace se trouvent les vaisseaux épigastriques, les ganglions épigastriques et iliaques externes, enfin les vaisseaux iliaques externes (leur portion terminale tout au moins).

7° Canal inguinal chez l'homme. — Le canal inguinal, qui occupe la partie inféro-interne de la région, a une longueur de 4 à 5 centimètres. li nous offre à considérer : 1° ses parois ; 2^ ses deux extrémités ; 3° son contenu.

a. Parois. — Au nombre de quatre : antérieure, postérieure, inférieure et supérieure.

a) La paroi antérieure est formée par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose superficielle, l'aponévrose d'insertion du grand oblique.

^) La paroi postérieure est constituée : 1° en dehors {zone externe), par le fascia transversaJis, que renforce le ligament de Hesselbach ; 2° en dedans (zone interne), par le fascia transversalis que renforcent à la fois le ligament de Henle, le tendon conjoint et le ligament de Colles ou pilier postérieur de l'orifice externe du canal inguinal; 3° à sa partie moyenne (zone moyenne), par le fascia transversalis tout seul ; c'est le point faible, par lequel se font les hernies inguinales directes.

y) La paroi inférieure répond à une gouttière, qui n'est autreque la portion interne de l'arcade crurale.

S) La paroi supérieure est formée par le bord inférieur des deux

muscles petit oblique et transverse, ainsi que par les lames cellulo-adipeuses qui les séparent.

b. Exiréinités. — Se distinguent en externe {orifice externe) et interne {orifice interne).

a) Uorifice externe ou cutané est situé sur le pubis, immédiatement en dedans de l'épine pubienne ; 25 millimètres de hauteur, sur 10 millimètres de largeur. Il est formé : 1° en dedans, par le pilier interne ; 2° en dehors, par le pilier externe ; 3» en bas, par le pilier postérieur ; 4° en haut, par les premières fibres arcif ormes. Parfois anneaux accessoires, par lesquels se font les hernies par éraillures.

3) Uorifice interne ou périionéal répond à la partie moyenne de l'arcade crurale. Espèce de fente verticale de 10 à 15 milli*mètres de hauteur : côté externe peu marqué ; côté interne, formant un repli semi-lunaire ou falciforme (renforcé par le ligament de Hesselbach).

c. Contenu. — Le canal inguinal renferme le cordon spermatique : canal déférent (avec artère déférentielle), artère spermatique, artère funiculaire, paquet veineux postérieur et paquet veineux antérieur, lymphatiques du testicule, rameaux génitaux des trois nerfs grand abdomino-génital, petit abdomino-génital et génito-crural. A noter que, durant la vie fœtale (le péritoine se continuant avec la vaginale), le canal inguinal est parcouru par le ca?ial péritonéo- vaginal (voy. p. 407), lequel est généralement oblitéré au moment de la naissance : à sa place, simple cordon fibreux ou conjonctif, le ligament vaginal.

S'' Canal Inguinal chez la femme. — 11 est un peu plus long (de 4 ou 5 millimètres) que chez l'homme ; mais il est aussi plus étroit. Il renferme le ligament rond, qu'accompagnent trois filets nerveux et des vaisseaux de minime importance. Le ligament rond abandonne, sur son pourtour, de petits tendons qui se fixent d'autre part aux parois du canal. Puis, au sortir de l'orifice externe, il se résout en de nombreux filaments conjonctifs qui se perdent sur le pubis, dans le tissu cellulaire du mont de Vénus et dans les grandes lèvres. Au niveau même de l'orifice externe, un peloton adipeux, le peloton d'Inilach. Comme le cordon

chez l'homme, le ligament rond est accompagné durant la vie fœtale par un prolongement du péritoine, le canal de Nuck.

9'' Fossettes inguinales. — Si maintenant nous regardons la région inguinale par la paroi postérieure, nous constatons l'existence au-dessus du pubis et de l'arcade crurale, de trois cordons (soulevant chacun le péritoine à son niveau) : Vouraque, le cordon fibreux de Vartère ombiilcale, Vartère épigastrique.

Dans l'intervalle se voient trois dépressions : les josseites inguinales : 1° la fossette inguinale externe, située en dehors de l'épigastrique ; 2° la fossette inguinale interne, située en dedans de l'épigastrique (d'où son nom), entre cette artère et l'artère ombilicale oblitérée, (à noter qu'elle répond au point faible) ; 30 la fossette çésico- pubienne ou sus-pubienne, située en dedans de la précédente, entre le cordon de l'artère ombilicale et l'ouraque.

C'est par l'une ou l'autre de ces trois fossettes que l'intestin ou l'épiploon sortent de la cavité abdominale pour constituer les hernies inguinales. — La hernie qui sort par la fossette externe {hernie inguinale oblique externe), la plus fréquente des hernies inguinales, résulte souvent de la persistance du canal péritonéovaginal, et pevit s'observer par conséquent chez des sujets dont la paroi est solide et résistante : c'est une hernie de force, susceptible de guérir parfa;itement par une opération simple. — Les hernies qui s'engagent par la fossette inguinale interne (hernie inguinale directe) ou par la fossette vésico-pubienne {hernie inguinale oblique interne) sont dues à un défaut de résistance de la paroi qui se laisse refouler par l'intestin : ce sont des hernies de faiblesse ; leur cure opératoire nécessite une réfection complète de la paroi abdominale.

§ 3. RÉGION LOMBO-ILIAQUE

Nous désignons sous ce nom la région qui correspond exactement à la portion abdominale des deux muscles psoas et iliaque.

1° Limites. — Elle a pour Umites : !« en haut, l'anneau du diaphragme où passe le psoas ; 2° en bas, le pli de l'aine : 3o en dedans, la ligne d'insertion du psoas à la colonne lombaire

d'abord, puis l'angle sacro-vertébral, enfin la ligne innominée ; 4° en dehors, la ligne d'insertion du psoas aux apophyses transverses des vertèbres lombaires d'abord, puis la crête ihaque dans toute son étendue.

2« Forme générale et exploration. — Examinée après ouverture du ventre et éviscération, elle est convexe et verticale dans sa partie supérieure, excavée légèrement et inclinée en bas et en avant dans sa partie inférieure. Son exploration ne peut être pratiquée que si la paroi abdominale est mise dans le relâchement.

3° Plans constitutifs. — Contrairement à la méthode que nous avons suivie jusqu'ici, nous décrirons ces plans en allant des parties profondes vers les parties superficielles :

a. Plan squelettique. — Le plan squelettique est formé par les trois éléments suivants : 1° la colonne lombaire, avec ses corps vertébraux et la face antérieure de ses apophyses transverses (siège fréquent de lésions tuberculeuses) ; 2» V articulation sacroiliaque, avec son ligament interosseux et son ligament antérieur; 3o la fosse iliaque interne, excavation peu profonde, lisse et unie ; à noter que son point le plus déclive, quand le sujet est couché, répond, du côté de la fesse, au milieu d'une ligne allant de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine iliaque postéro-supérieure ; c'est là encore le point le plus mince de l'os coxal.

b. Couche musculaire. — Il comprend le psoas, l'iliaque et le petit psoas. — Le psoas s'insère en haut : 1° sur les corps vertébraux de la 12^ dorsale et des quatre premières lombaires et sur les disques intervertébraux correspondants ; 2° sur la base des apophyses transverses de ces mêmes vertèbres (à retenir que l'insertion aux corps vertébraux présente une série d'arcades sous lesquelles passent les vaisseaux lombaires et les racines communicantes du grand sympathique). Après avoir traversé la région d'une extrémité à l'autre, le psoas descend à la cuisse en passant au-dessous de l'arcade crurale. — Uiliaque, situé en dehors du psoas, comble la fosse ihaque interne : il s'insère sur les deux tiers supérieurs de cette fosse, sur la crête iliaque, sur le ligament ilio-lombaire et sur les deux épines iliaques anté-

rieures. De là, ses faisceaux se portent sur le côté externe du psoas et se confondent avec ce dernier muscle (psoas-iliaque), pour venir s'insérer au petit trochanter. — Le petit psoas est un muscle fort grêle, couché sur la face antérieure du psoas, allant de l'extrémité supérieure de la région (12^ dorsale et 1^^ lombaire) à l'éminence ilio-pectinée et au fascia iliaca.

c. Fascia iliaca. — Lame aponévrotique importante recouvrant toute la région et la dépassant même en bas pour accompagner le psoas-iliaque jusqu'à son insertion trochantérienne. Il s'insère sur tout le pourtour de la lame musculaire qui constitue le psoas-iliaque : il forme ainsi la paroi antérieure d'une vaste loge, loge du psoas-iliaque, dont la paroi postérieure est constituée par le plan squelettique de la région : c'est le canal iliaque de Velpeau.

d. Couches celluleuses sus- et sous-aponévrotiques. — Au-dessus et au-dessous du fascia iliaca se trouvent deux couches celluleuses : 1» une couche profonde, située entre le muscle psoasiliaque et son fascia ; 2° une couche superficielle ou sous-péritonéale, placée entre le fascia iliaca et le péritoine et contenant quelques vaisseaux et nerfs (voy. plus loin), la face postérieure du côlon ascendant à droite, la face postérieure de la portion iliaque du côlon ilio-pelvien à gauche.

e. Résumé: loges celluleuses. — En résumé, en disséquant la région de la cavité abdominale vers la profondeur, nous rencontrons successivement : 1° le feuillet pariétal du péritoine ; 2° le tissu cellulaire superficiel ou sous-péritonéal ; 3° le fascia iliaca ; 4° le tissu cellulaire profond ou sous-aponéçrotique, situé entre le fascia iliaca et la couche musculaire ; 5° la couche musculaire ; Ç>o le périoste et Vos. Ces six couches, comme l'établissent nettement les coupes, circonscrivent trois loges, savoir : a) la loge intra-péritonéale, qui n'est qu'une partie de la grande cavité péritonéale ; (3) la loge sous-péritonéale, comprise entre le péritoine pariétal et le fascia iliaca ; v) la loge sous-aponévrotique ou loge du psoas-iliaque, située entre le fascia iliaca et le squelette. A noter que des deux dernières loges, la loge sous-péritonéale est fermée en bas, au niveau de l'arcade crurale par le fait de l'adhérence intime du fascia iliaca à cette arcade, que la loge

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sous-aponévrotique au contraire s'étend jusqu'au petit trochanter. Ces diverses loges peuvent être le siège de collections purulentes (on les désigne sous le nom générique d'abcès de la fosse iliaque interne), savoir: 1° la loge intrapéritonéale, d'abcès intrapéritonéaux, véritables péritonites enkystées, le plus souvent d'origine appendiculaire ; 2° la loge sous-péritonéale, d'abcès souspéritonéaux, consécutifs à un adéno-phlegmon ou à la diffusion d'un abcès venu des régions avoisinantes ; 3° la loge sous-aponévro tique, d'abcès sous-aponéçrotiques, dus à une psoïtis,une ostéite de la fosse iliaque, à un mal de Pott (abcès par congestion).

4° Vaisseaux et nerfs. — A signaler, tout d'abord, les vaisseaux iliaques externes, simples vaisseaux de passage longeant le côté interne du psoas, l'artère en dedans, la veine en dehors.

a. Artères. — Les réseaux artériels de la région sont alimentés : 10 par les lombaires (homologues des intercostales), s'engageant sous les arcades du psoas ; 2° par Vilio-lombaire, branche de l'iliaque interne avec ses deux rameaux, ascendant ou lombaire, transversal ou iliaque ; 3° par la circonflexe iliaque, branche de l'iliaque externe, qui remonte le long du bord postérieur de l'arcade crurale jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérieure où elle se divise en rameau ascendant (pour la paroi abdominale) et rameau transversal (pour la fosse iliaque) , anastomoses nombreuses entre ce dernier rameau et l'ilio-lombaire.

b. Veines. — Suivent le trajet des artères ; aboutissent à la veine cave inférieure et aux deux iliaques interne et externe.

c. Lymphatiques. — Dix ou douze ganglions {ganglions iliaques externes), s'échelonnant le long des vaisseaux ihaques externes. Les plus inférieurs surmontent la partie moyenne de l'arcade crurale, ce sont les ganglions rétro-cruraux (ordinairement trois, rétro-crural externe, rétro-crural moyen, rétro-crural interne). — A. ces ganglions se rendent (efférents) : 1° les lymphatiques efférents des ganglions de l'aine : 2° les lymphatiques épigastriques ; 3° les lymphatiques circonflexes iliaques. — D'autre part, ils donnent naissance (afférents) à cinq ou six troncs, qui, se portant en haut, aboutissent aux ganghons iliaques primitifs et lombaires.

d. Nerfs. — Le plexus lotnbaire tout entier (branches antérieures des quatre premières lombaires) se trouve contenu dans l'épaisseur même du psoas, et ses branches sont obligées de traverser ce muscle pour se rendre à leur champ de distribution. On les divise en deux groupes : 1° collatérales (grand abdomino-génital, petit abdomino-génital, fémoro-cutané, génitocrural) ; 2" terminales (obturateur et crural). De ces différents nerfs, trois seulement effectuent un long parcours dans la région lombo-iliaque : le crural et le fémoro-cutané, cheminant dans la couche celluleuse profonde ; le génito-crural (rameau génital et rameau crural), situé dans le tissu cellulaire souspéritonéal. Les lésions du plexus s'observent surtout dans les psoïtis et au cours de l'évolution de certaines tumeurs de l'abdomen ; ne pas les confondre avec les lésions des nerfs périphériques ou encore avec les lésions des racines du plexus.

PBÉCIH d'ànat. topographiqxje. — 5« édit.