CHAPITRE III ORGANES RÉTRO-PÉRITONÉAUX

Les organes rétro-péritonéaiix sont situés entre la paroi abdominale postérieure et le péritoine qui la revêt {espace rétro-péritonéal, siège des tumeurs dites rétro-péritonéales). Ce sont : 10 les capsules surrénales ; 2° les reins ; 3° les bassinets et les uretères abdominaux ; 4^ les gros vaisseaux, les ganglions et les nerfs de l'abdomen.

§ 1. — Capsules surrénales

(RÉGIOX SUEEÊXALeI

Formations glandulaires à sécrétion interne : leurs lésions donnent naissance à la jnaladie d'Addison ou maladie bronzée.

1° Étude descriptive. — Les capsules surrénales, au nombre de deux (droite, gauche), sont appliquées sur le côté supérointerne des reins. Elles ont la forme d'un cône, aplati d'avant en arrière, et dont la base serait inférieure. Leurs dimensions moyennes sont : hauteur, 30 millimètres ; largeur 25 ; épaisseur 5 et 6. Leur poids est de 6 à 7 grammes. Leur coloration est brun jaunâtre, leur consistance molle. A leur voisinage, on trouve souvent des capsules surrénales accessoires : cela explique la possibilité de lésions des capsules surrénales sans maladie d'Addison.

2^ Étude topographique. — Sous ce titre nous examinerons : lo la situation des capsules surrénales ; 2° leurs moyens de fixité ; 3" leurs rapports :

A. Situation. — Elles sont situées dans la loge rénale (voy.

p. 326), le plus souvent sur le côté supéro-interne de l'extrémité supérieure du rein {position moyenne); parfois, mais rarement, sur son pôle supérieur {position haute, considérée à tort comme normale par la plupart des auteurs), ou sur son côté interne, au-dessus du pédicule vasculaire rénal {position basse).

B. Moyens de fixité. — Les capsules sont solidement fixées aux parois de la loge rénale d'une part, aux organes voisins (veine cave, foie, diaphragme) d'autre part. Il en résulte : 1° qu'elles ne suivent pas le rein lorsque celui-ci se déplace ; 2° qu'on peut extirper isolément soit le rein, soit la capsule surrénale.

C. Rapports. — Nous étudierons successivement, à ce point de vue, les faces postérieure et antérieure, les bords interne et externe, la base, le sommet.

a) La face postérieure est couchée sur le diaphragme en regard des IQe et IP vertèbres dorsales ou de la 12^ dorsale et de la l'"e lombaire. Elle répond au cul-de-sac inférieur de la plèvre, aux deux dernières côtés et au 11^ espace intercostal.

fi) La face antérieur^, creusée d'un sillon d'où émergent des vaisseaux {hile), est recouverte par le péritoine au niveau de sa partie moyenne seulement à droite, sur la plus grande partie de son étendue à gauche. Elle est en rapport : !« du côté droit, avec la veine cave inférieure, le duodénum, le foie ; 2» du côté gauche, avec le lobe gauche du foie, la grosse tubérosité de l'estomac et, parfois, la queue du pancréas et le bord postérieur de la rate.

y) Le bord interne est en rapport avec le plexus solaire (théorie nerveuse de la maladie d'Addison). En outre, il répond : à gauche, à l'aorte (il en est distant de 5 à 6 millimètres) ; à droite, à la veine cave inférieure qui le recouvre en partie (adhérence précoce des tumeurs capsulaires à cette veine).

S) Le bord externe répond au bord interne de l'extrémité supérieure du rein, auquel il est uni par du tissu cellulaire lâche.

z) La base repose sur le rein ; dans la position basse, elle se met en contact avec son pédicule.

l) Le sommet répond à la coripole diaphragmatique.

3' Constitution anatomique. — Deux couches : 1" Une ençe-

ORGANES RÉTRO-PÉRITONÉAUX 325

loppe fibreuse, mince, mais résistante ; 2« un tissu propre, dans lequel on distingue une substance corticale et une substance centrale.

4*^ Vaisseaux et nerfs. — Les artères, au nombre de trois, proviennent : la capsulaire supérieure, de la diaphragmatique inférieure ; la capsulaire moyenne, de la rénale ; la capsulaire inférieure, de l'aorte. — Les veines constituent un gros canal collecteur [veine centrale), qui aboutit à la veine rénale à gauche, à la veine cave inférieure à droite : à noter l'existence d'un canal veineux anasfomotique réno-capsulo-diaphragmatigue. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions latéraux lombo-aortiques. Ils s'anastomosent avec les lymphatiques de la plèvre (voie de propagation possible pour la tuberculose). — Les nerfs proviennent du plexus solaire et du plexus rénal.

5*^ Exploration et voie d'accès. — Les capsules surrénales ne sont pas explorables en clinique. Elles sont abordables par les mêmes voies que le rein (voy. p. 331).

§ 2. — Reins

(RÉraOX KÉNALE)

Les reins sont les organes producteurs et excréteurs de l'urine. Ils sont situés de chaque côté de la colonne vertébrale, en regard des 11^, 12® dorsales et des V^, 2^ lombaires.

1« Étude descriptive. — Envisagés au point de vue descriptif, ils nous offrent à considérer : 1° leur nombre ; 2° leur forme.; 30 leurs dimensions et leur poids ; leur couleur et leur consistance.

a. Nombre. — Au nombre de deux, l'un droit, l'autre gauche. A retenir que l'un d'entre eux peut faire défaut. L'extirpation de ce rein unique est alors mortelle, tandis que l'extirpation d'un rein, lorsque celui de l'autre côté existe, est parfaitement compatible avec l'existence.

b. Forme. — Celle d'un haricot : le bord convexe est externe ; le bord concave (avec le hile conduisant dans le sinus du reifi) est interne.

PRÉCIS p'anat topographique. — 5*^ édit. . 19

c. Dimensions et poids. — Très variables. En moyenne : la largeur du rein est de 7 centimètres ; sa longueur, de 12 centimètres ; son épaisseur, de 3 centimètres ; son poids, de 135 à 155 grammes. Le rein pathologique est tantôt volumineux {néphrites parenchymateuses, tumeurs), tantôt petit (néphrite chronique des artério-scléreux).

d. Couleur et consistance. — Le rein a une coloration rouge brun. Sa consistance est plus ferme que celle du foie ou de la rate; il est cependant friable comme ces organes (déchirures, éclatements). ^

2'^ Étude topographique. — Nous décrirons successivement : lo la situation du rein ; 2° sa loge ; 3^ ses moyens de fixité ; 4° ses rapports.

A. SiTiJATiox. — Les reins sont situés contre la paroi postérieure de l'abdomen, sur les côtés du rachis, à la hauteur des deux dernières vertèbres dorsales et des deux ou trois premières lombaires ; à noter que le rein droit descend un peu plus bas que le gauche. Ils occupent là une région spéciale {région rénale) qui, superficiellement, répond à la région lombaire .et qui empiète, en haut sur le thorax, en dehors sur la région costo-iliaque.

B. Loge rénale. — Ils se trouvent contenus dans une sorte de loge (loge rénale), qui résulte du dédoublement, à leur niveau, du fascia rénal.

Les deux feuillets de dédoublement de ce fascia rénal examinés sur une coupe horizontale présentent la disposition suivante : 1° le feuillet postérieur ou feuillet rétro-rénaL résistant, nacré, revêt la face postérieure du rein, puis se fixe sur la partie antérolatérale de la colonne vertébrale ; il se trouve séparé de la paroi musculaire lombaire par une mince couche graisseuse dite graisse pararénale (ne pas la confondre avec la capsule adipeuse du rein) ; 2° le feuillet antérieur ou prérénal (renforcé au niveau des côlons par le fascia de Toldt), double le péritoine pariétal, passe au devant du rein, puis des vaisseaux prévertébraux, et vient se fusionner avec celui du côté opposé.

Vus sur une coupe sagittale, les deux feuillets, pré- et rétrorénal, se comportent ainsi : 1° en haut, ils se fusionnent au-des-

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SUS de la capsule surrénale et adhèrent au diaphragme ; 2» en bas, ils restent séparés au-dessous du rein et viennent se perdre dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque interne.

Au total, la loge formée par les deux feuillets en question est mal fermée : elle est, en efïet, ouverte en dedans, où elle communique avec la loge du côté" opposé, ouverte aussi en bas, où elle débouche dans le tissu sous-péritonéal lombo-iliaque (d'où possibilité pour le rein de sortir de sa loge).

Le rein n'est pas au contact des parois fibreuses de sa loge. Il en est séparé par une couche de graisse, la capsule adipeuse du min, épaisse de 2 à 3 centimètres en moyenne, couche graisseuse qui est fréquemment lésée au cours des affections rénales {pêrinéphrites scléreuse, fibro-lipomateuse, suppurée).

C. Moyens de fixité. — Ce sont : le pédicule vasculaire du rein, sa couche graisseuse et surtout la pression intra-al^dominale. La diminution de cette pression (grossesses répétées) est, en effet, la cause prédominante de Vectopie rénale : l'ectopie s'observe surtout sur le rein droit, qui est bien moins fixé que le gauche et qui, de plus, est refoulé par le foie. A noter que le rein possède une certaine mobilité physiologique : les tumeurs rénales conservent cette mobilité, sauf le cas d'adhérences.

D. Rapports. — Nous considérerons successivement, à ce point de vue, les faces antérieure et postérieure, les bords interne et externe, les extrémités supérieure et inférieure :

a. Face antérieure. — La face antérieure est recouverte par le péritoine ; elle affecte des rapports différents à droite et à gauche.

a) La face antérieure du rein droit répond, dans ses trois quarts supérieurs, à la face inférieure du foie (empreinte rénale) et, dans son quart inférieur, à l'angle hépatique du côlon, dont le méso, très court, la croise en s'attachant sur elle (d'où l'ouverture possible des abcès du rein dans le côlon, d'où la sonorité antérieure que présentent parfois les tumeurs du rein droit). Elle répond encore à la 2^ portion du duodénum, qui longe sa partie interne (ouverture possible des abcès rénaux dans le duodénum et, par suite, présence de l'urine dans les vomissements du malade). A retenir que, du fait de l'insertion du mésocôlon

transverse sur son quart inférieur, la face antérieure du rein droit est, dans la plus grande partie de son étendue, sus-mésocolique, c'est-à-dire qu'elle fait saillie dans l'espace sous-hépatique : pour la découvrir il faut donc passer entre la face inférieure du foie et le côlon transverse.

P) La face antérieure du rein gauche est en rapport : 1° en haut, avec la queue du pancréas ; 2° en haut et en dehors, avec la rate (possibilité de confondre les tumeurs du rein avec celles de la rate) ; 3o au niveau de sa partie moyenne, avec la portion terminale du côlon transverse (dont le méso la croise en s'insérant sur elle) et avec la portion initiale du côlon descendant qui longe sa moitié externe en la débordant plus ou moins en dehors (les rapports du rein gauche, avec le côlon, on le voit, sont plus étendus que ceux du rein droit ; ce sont donc surtout les tumeurs du rein gauche qui présentent la sonorité signalée plus haut/). A noter que l'insertion du mésocôlon transverse divise cette face antérieure du rein gauche en deux moitiés : !« une moitié supérieure qui est sus-mésocolique, et fait saillie dans l'arrière-cavité des épiploons (d'où possibilité de péritonites enkystées d'origine rénale, d'où nécessité pour aborder cette moitié supérieure, d'effondrer le mésocôlon transverse après avoir relevé en haut le grand épiploon et le côlon transverse), où elle se met en rapport avec la face postérieure de l'estomac (ouverture possible d'un abcès rénal dans l'estomac) ; 2« une moitié inférieure, qui est sous-mésocolique et fait saillie dans l'étage inférieur de l'abdomen, où elle entre en rapport avec les anses grêles (nécessité pour la mettre à découvert de relever en haut le côlon transverse et le grand épiploon, de refouler en bas et vers la ligne médiane les anses grêles).

b. Face postérieure. — La face postérieure n'est pas recouverte par le péritoine (sauf dans certains cas de rein très mobile). Elle est en rapport à la fois avec la base du thorax (de là résulte que les affections du rein peuvent avoir une évolution thoracique) et avec la région lombaire, et, de ce fait, nous offre à étudier deux portions distinctes : une portion thoracique et une portion lombaire. — La portion thoracique (elle réprésente les 2/3 de la face postérieure du rein gauche, la 1/2 seulement

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de celle du rein droit) répond au diaphragme et, par son intermédiaire, aux 12^ et 11^ côtes, au dernier espace intercostal et au sinus costo-diaphragmatique de la plèvre. Ne pas oublier que ce sinus déborde la 12« côte lorsque celle-ci est courte et horizontale (d'où possibilité de léser la plèvre' au cours de la néphrectomie) et que, dans les 2/3 des cas, du fait de l'existence de l'hiatus diaphragmatique, il se met directement en rapport avec le rein (d'où propagation possible à la plèvre des lésions inflammatoires du rein). — La portion lombaire répond : V' par sa partie interne aux divers plans de la région lombaire (voy. cette région) et, en particulier, au carré des lombes et aux trois nerfs 12® intercostal, grand et petit abdomino-génitaux, qui cheminent sur la face profonde du muscle et qui servent de repère au cours des opérations sur le rein par la voie lombaire ; 2^ par sa partie externe, aux plans de la région costo-)liaque»et aux points faibles de cette région {triangle de Grynfeltt, triangle de J.-L. Petit, voies de passage pour les collections purulentes périnéphrétiques, voies d'accès pour aborder le rein).

c. Bord externe. — Le bord externe répond : 1° en haut, au foie pour le rein droit, à la rate pour le rein gauche ; 2° dans le reste de son étendue, au bord externe du carré des lombes et en plus, du côté gauche, au côlon descendant.

d. Bord interne. — Le bord interne repose sur les apophyses transverses (écrasement possible du rein sur ces apophyses dans certains traumastismes) ; il est en rapport assez immédiat, à gauche, avec l'aorte, à droite avec la veine cave inférieure (ne pas Toublier au cours de la néphrectomie). Il présente, à sa partie moyenne, un orifice appelé hile du rein, qui conduit dans le sinus du rein, excavation profonde qui renferme les calices et la portion initiale du bassinet (en arrière), les artères rénales (au milieu), les veines (en avant), les nerfs.

e. Extrémité supérieure. — L'extrémité supérieure ou pôle supérieur du rein répond à la face interne de la IP côte.

f Extrémité inférieure. — L'extrémité inférieure ou pôle inférieur est séparée de la crête iliaque par une distance de 5 centimètres en moyenne pour le côté gauche, de 3 centimètres et demi à 4 centimètres pour le côté droit. Cette distance peut être

augmentée ou diminuée dans les déformations du thorax et de la rolonne vertébrale.

30 Constitution anatomique. — Le rein se compose d'une enveloppe fibreuse (capsule) et d'un tissu propre.

a. Capsule fibreuse. — Membrane blanchâtre, mince, pouvant se séparer assez facilement du rein à l'état normal {décapsulisation du rein dans le cas du mal de Bright).

b. Tissu propre. — Sur une coupe, il apparaît comme formé par deux substances : 1» une substance centrale ou médullaire {canaux collecteurs) disposée en un certain nombre de champs triangulaires de coloration rouge foncé ; 2° une substance périphérique ou corticale (glomérules) de coloration jaunâtre. Le tissu propre est très vulnérable aux inflammations (néphrites) ; il résiste davantage à un traumatisme progressif et indirect {hydronéphrose).

40 Vaisseaux et nerfs, pédicule du rein. — Le rein est très vasculaire (les hématuries .^oni un symptôme fréquent des afTections rénales, elles peuvent déterminer la mort du malade). — Les artères rénales, droite et gauche (calibre, 6 à 7 millimètres), naissent de l'aorte, et, après un trajet de 5 centimètres à droite, de 7 centimètres à gauche, pénètrent dans le hile et se divisent en plusieurs branches. Elles sont terminales (infarctus). Elles présentent fréquemment des anomalies (cause possible d'hydroné phrose). — hes,ç>eines se réunissent en un seul tronc (fe me rénale), qui est situé en avant de l'artère et qui vient se jeter dans la veine cave. A noter qu'elles reçoivent une partie des veines de la capsule adipeuse et que celles-ci sont en relation avec les veines spermatiques, les veines du côlon, les veines pariétales lombaires, etc. (voie de dérivation dans le cas de gêne de la circulation rénale). — Les lymphatiques s'anastomosent avec ceux de la capsule adipeuse (nécessité d'extirper cette dernière en même temps que le rein, dans le cas de cancer). Ils aboutissent aux ganglions situés des deux côtés de l'aorte ; l'hypertrophie de ces ganglions peut déterminer des phénomènes de compression (varicocèle symptomatique du cancer rénal). — Les

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nerfs proviennent du plexus solaire, du petit splanchnique et du cordon lombaire du grand sympathique.

5° Exploration et voies d'accès. — IJ exploration clinique comporte : !« l'examen de l'urine de chacun des deux reins ; 2» l'examen de la glande rénale par la palpation de la région lombaire (palpation bimanuelle, recherche du ballottement rénal). — U exploration chirurgicale est différente suivant que le rein est abordé par la voie transpéritonéale ou par la voie lombaire. Lorsqu'on utilise cette dernière voie, le rein est isolé de sa capsule adipeuse, puis attiré dans les lèvres de la plaie, où on peut alors l'examiner, le palper, au besoin l'inciser sur son bord externe {néphrotomie exploratrice). — Les çoies d'accès sont au nombre de trois : 1» la voie lombaire ou voie extra-pcritonéale (voie de choix), qui conduit sur le rein en passant au travers des plans de la région lombaire ; 2° la voie abdominale ou voi'i transpéritonéale (voie d'exception), qui nécessite l'ouverture de la cavité péritonéale ; 3» la voie para-péritonéale ou voie mixte (voie d'exception), qui oblige l'opérateur à cheminer dans l'espace sous-péritonéal de la région costo-ihaque, puis de la région lombaire, pour aborder le rein.

§ 3. — Portion abdominale du canal excréteur du rein

(CALICES, BASSINET, URETÈRE ABD05IINAL)

Le canal excréteur du rein est formé, à son origine, par les calices, auxquels font suite le bassinet d'abord, puis V uretère. Il parcourt successivement l'abdomen et le bassin pour venir s'ouvrir dans la vessie.

1° Étude descriptive. — Envisagé au point de vue descriptif, il nous offre à considérer : 1° ses limites ; 2° sa forme, son calibre et ses dimensions ; 3» son aspect et sa consistance.

a. Limites. — La portion abdominale du canal excréteur du rein s'étend depuis l'origine des calices jusqu'au détroit supérieur du bassin.

b. For. ne, calibre, dispensions. — Les calices sont de petits tubes membraneux (7 à 13), longs de 10 millimètres et larges de 6 à 12 millimètres. Ils se réunissent par groupes de 3 ou 4 pour former trois grands calices ou bras du bassinet (supérieur, moyen, inférieur), qui, après un trajet de 12 à 18 millimètres, s'ouvrent dans le bassinet. — Le bassinet a la forme d'un entonnoir membraneux, dont le sommet se continuerait avec l'uretère. Ses dimensions (variables suivant que le bassinet est ramifié ou a.npullaire) sont, en moyenne : hauteur, 20 à 30 millimètres ; largeur au niveau de la base, 15 à 20 millimètres. — V uretère abdoninal est un tube cylindroïde, long de 12 à 13 centimètres, un peu plus large à sa partie moyenne (8 à 15 millimètres) qu'à son origine {collet ou isthme .-244 millimètres) et à sa terminaison {coude marginal .* 4 à 6 millimètres). A noter que tout ce qui diminue ou obstrue son calibre détermine une gêne plus ou moins considérable de l'excrétion de l'urine et, consécutivement, une hydronéphrose ou une pyonéphrose.

c. Aspect, consistance. — Le canal excréteur du rein a l'aspect d'une veine vide, mais il est plus épais qu'un conduit veineux. Son élasticité est très grande, d'où possibilité d'en extirp3r une portion puis de réunir les deux bouts.

2'' Étude topographique. — Xous examinerons successivement, à ce point de vue : 1'^ sa situation ; 2» son trajet ; 3° ses moyens de fixité ; 4° ses rapports.

A. Situation, — Le canal excréteur est contenu dans la loge rénale. Ses divers segments sont situés : 1» les calices, dans le sinus du rein ; 2^ le bassinet, entre le bord interne du rein et le flanc de la l''^ vertèbre lombaire ; il répondrait, superficiellement, sur la paroi abdominale antérieure, au point où l'horizontale menée par l'ombilic croise le bord externe du muscle droit (point douloureux de la pyélo-néphrite) ; 3° Vuretère abdominal, ■ sur les apophyses transverses lombaires, à 1 centimètre en dedans de leur sommet, puis au devant de l'articulation sacro-iliaque ; son extrémité terminale, c'est-à-dire le point où il devient uretère pelvien, répond, sur la paroi abdominale antérieure, au croisement de la ligne horizontale bi-iliaque avec la ver-

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ticale passant par l'épine du pubis (point douloureux de l'uretérite).

B. Trajet et direction. — ■ La portion initiale du canal excréteur du rein (calices et bassinet) a une direction sensiblement horizontale ; l'uretère proprement dit est verticalement descendant.

C. Moyens de fixité. — Le bassin et la portion initiale du bassinet adhèrent au bord interne du rein, tandis que le reste du conduit est fixé au péritoine pariétal postérieur : il en résulte une coudure de l'uretère lorsque le rein se déplace et, consécutivement, une hydronéphrose intermittente.

D. Rapports. — Il convient d'examiner séparément, à ce point de vue, les calices^ le bassinet, Vwretère :

a. Calice. — Les calices, situés dans le sinus du rein, sont en rapport avec les ramifications des vaisseaux rénaux. Ils s'avancent jusqu'à une distance de 2 centimètres et demi du bord convexe du rein (néphrotomie).

b. Bassinet. — Le bassinet est situé en partie dans le sinus du rein, en partie en dehors. — Sa portion intra-rénale, fort courte, répond en avant aux vaisseaux rénaux et, en arrière, au bord du hile (parfois à*une branche anormale de l'artère rénale). — Sa portion extra-rénale est en rapport, en avant et en haut, avec les vaisseaux rénaux, le fascia prérénal et le péritoine ; en arrière, avec le psoas et l'apophyse transverse de la 1 ^ lombaire ; en bas, avec le bord du rein. Elle ne peut donc être accessible au chirurgien qu'en arrière, par la voie lombaire.

c. Uretère. — Uuretère abdominal chemine successivement dans la région lombaire, puis dans la fosse iliaque.

a) Dans sa portion, lombaire, il est en rapport : 1° en arrière, avec le psoas, les apophyses transverses lombaires, les muscles de la région lombaire ; 2° en dedans, avec l'aorte à gauche, la veine cave inférieure à droite (phlébite cave et périphlébite consécutives à une uretérite) et,, en plus, des deux côtés, avec le sympathique et les ganglions lymphatiques lombaires ; 3° en dehors, avec le bord interne du rein d'abord, puis avec le côlon (ascendant à droite, descendant à gauche) : 4° en aidant, avec le péritoine pariétal, qui le recouvre, le duodénum, les vaisseaux

spermatiqiies ou iitéro-ovariens. les vaisseaux coliques et, parfois, le côlon ascendant (possibilité de blesser ces organes si on aborde l'uretère abdominal par la voie transpéritonéale).

P) Dans sa portion iliaque (très courte, 3 à 4 centimètres seulement), il répond : 1» en arrière, aux vaisseaux iliaques, qu'il croise un peu de dehors en dedans au voisinage de leur bifurcation (on est exposé à le rencontrer au cours de la ligature) et, par leur intermédiaire, au psoas, au nerf lombo-sacré et à la branche ascendante de l'artère ilio-lombaire, à l'articulation sacro-iliaque ; 2» en dedans, au promontoire dont il est distant de 2 centimètres à 2 centimètres et demi ; 3° en dehors, aux vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens ; 4^ en avant, au péritoine qui le revêt, à la terminaison de l'iléon et du mésentère à droite, à rS iliaque et à la fossette sigmoïde à gauche.

3*^ Constitution anatomique. — Trois tuniques : 1° une tunique conjoJictive ; 2"^ une tunique niusculeuse lisse (fibres circulaires superficielles, fibres longitudinales profondes) ; 3» une tunique muqueuse, qui se continue avec celle de la vessie (propagation des inflammations de la A^essie à l'uretère).

4'' Vaisseaux et nerfs. — l^es artères proviennent des artères rénales, des spermatiques ou des utéro-ovariennes, enfin des hypogastriques. — Les veines se jettent dans la veine rénale et dans les veines spermatiques ou utéro-ovariennes. Elles communiquent avec les veines de la capsule adipeuse du rein (voie de dérivation possible dans le cas d'oblitération de la veine cave. — Les lymphatiques aboutissent aux ganglions lombaires et iliaques primitifs. — hes nerfs proviennent du plexus spermatique (vive sensibilité de la muqueuse enflammée).

5" Exploration et voies d'accès. — L'exploration clinique de la portion abdominale du canal excréteur du rein est difficile, à peu près impossible même, par la palpation (sauf peut-être au niveau du bassinet et de la portion terminale de l'uretère, voy. p. 332). Elle ne peut être pratiquée que par le cathétérisme. — L'exploration chirurgicale se fait après la découverte du conduit, soit par la voie transpéritonéale ou abdominale antérieure (voie dangereuse, voie d'exception), soit par la

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voie extra- péritonéale ou voie lombaire (voie de choix) ; ces deux voies d'accès sont les mêmes que celles utilisées pour le rein. On peut découvrir la portion iliaque de l'uretère en utilisant l'incision de la ligature extra-péritonéale de l'artère iliaque primitive.

§4. — Gros vaisseaux et nerfs de l'abdomen

Les gros troncs vasculaires et nerveux, contenus dans l'espace rétro-péritonéal, sont : 1° Vaorte ; 2° les artères iliaques primitives et iliaques externes ; 3° les veines iliaques ; 4^ la veine cave inférieure ; 5° des ganglions lymphatiques ; 6° des nerjs.

1° Aorte abdominale. — Elle s'étend verticalement depuis l'orifice diaphragmatique jusqu'à la 4^ vertèbre lombaire, où elle se divise en trois branches terminales : une médiane toute petite {artère sacrée moyenne) ; deux latérales volumineuses {artères iliaques primitives).

a) Ses branches se distinguent en branches pariétales {diaphragmatique inférieure et lombaire) et en branches viscérales {tronc cœliaque, mésentérique supérieure, capsulaire moyenne, rénale, génitale, mésentérique inférieure).

P) Ses rapports se font : 1° en arrière, avec la colonne lombaire, sur laquelle elle repose ; 2° en avant, avec le pancréas, la 3e portion du duodénum et le bord postérieur du mésentère ; 3» à gauche, avec le feuillet gauche de ce mésentère ; 4° à droite, avec la veine cave inférieure, avec laquelle elle est en contact en bas et dont elle est séparée en haut par un certain intervalle.

y) Son calibre ne mesure pas moins de 18 à 20 millimètres; aussi l'hémorrhagie consécutive à sa blessure est-elle d'une extrême gravité (à traiter par la ligature).

S) Son exploration est difficile en clinique, surtout chez les sujets gras ; chez les sujets maigres, on peut la comprimer au travers de la paroi abdominale antérieure (hémostase provisoire dans le cas d'hémorrhagie post partum). On peut l'aborder en chirurgie opératoire soit par la voie tr ans péritonéale, soit par la voie extra-péritonéale.

2' Artères iliaques primitives. — Au nombre de deux (droit(î et gauche), elles naissent de la terminaison de l'aorte et se portent obliquement en bas, en dehors et en avant, jusqu'à la symphyse sacro-iliaque où elles se bifurquent en iliaque externe et iliaque interne. Leur longueur es1> de 5 à 6 centimètres, leur calibre de 11 millimètres ; elles ne donnent aucune branche collatérale. Elles sont recouvertes par le péritoine et croisées en X à leur terminaison par l'uretère. Elles reposent sur la 5^ vertèbre lombaire d'abord, puis sur le psoas, et ont en arrière d'elles (en arrière tout d'abord, puis un peu en dedans pour l'artère iliaque gauche) la veine correspondante. Mêmes voies d'accès que pour l'aorte.

3« Artères iliaques externes. — EUes s'étendent de la symphyse sacro-iliaque à l'anneau crural, où elles deviennent artères Témorales, Leur trajet répond à la ligne qui va de l'ombilic au milieu de l'arcade crurale. — Elles fournissent Vépigastrique et la circonflexe iliaque. — Accompagnée de la veine iliaque externe (celle-ci est en arrière de l'artère en haut, en dedans en bas) et placée dans un dédoublement du fasc a iliaca, chacune des deux artères ihaques externes longe le bord interne du psoas. Elle se trouve séparée du péritoine pariétal par une couche celluleuse qui acquiert une certaine épaisseur au voisinage de l'arcade {espace de Bogros). Dans cette couche celluleuse, on trouve : l'uretère en haut, les vaisseaux du cordon et la veine circonflexe iliaque en bas (à ménager dans la hgature). Deux voies d'accès : voie transpéritonéale et çoie extra-péritonéale.

4'' Veines iliaques externe et primitive. — Elles accompagnent les artères correspondantes (voy. plus haut). Les veines ihaques primitives se réunissent au niveau du disque intervertébral qui sépare la 4<= de la 5^ lombaire pour former la veine cave inférieure.

5"" Veine cave inférieure. — Elle recueille tout le sang veineux de la moitié sous-diaphragmatique du corps. Elle naît de la réunion des deux veines iliaques primitives (voy. plus haut)

OKGANES RÉTRO-PÉRITONÉAUX 337

et se termine, après avoir traversé le centre phrénique du diaphragme, dans l'oreillette droite.

Elle est en rapport : 1° en arrière, avec le flanc droit de la colonne vertébrale ; 2° en avant, avec le bord postérieur du mésentère, la 3^ portion du duodénum, la tête du pancréas, la veine porte (elle en est séparée par l'hiatus de Winslow), le bord postérieur du foie dans lequel elle se creuse une gouttière (voy. p. 300) ; 3» en dehors, avec le psoas droit, l'uretère droit, le bord interne du rein droit (blessure possible de la veine cave dans les opérations sur le rein), la partie interne de la capsule surrénale droite ; 4° en dedans, avec l'aorte.

Son calibre est considérable (24 à 26 millimètres) : d'où l'extrême gravité de sa blessure (à traiter par la hgature ou la suture).

6° Ganglions lymphatiques. — Les ganglions lymphatiques de l'abdomen (siège fréquent de lésions tuberculeuses ou cancéreuses, point de départ possible de phlegmons sous-péritonéaux) sont répartis en deux groupes : 1° un groupe iliaque ; 2° un groupe lomho-aor tique.

a) Les ganglions iliaques (13 à 18) entourent les vaisseaux iliaques externes {ganglions iliaques externes, voy. p. 276) et les vaisseaux iliaques primitifs {ganglions iliaques primitifs).

P) Les ganglions lomb'o-aortiques (20 à 30) se divisent en deux groupes : 10 un groupe superficiel, disposé en avant {amas préaortique) et sur les côtés {amas juxta-aor tique) de l'aorte et de la veine cave ; 2° un groupe profond ou rétro- vasculaire placé entre l'aorte et les 3^ et 4^ vertèbres lombaires. Leurs canaux efférents se rendent dans la citerne de Pecquet, portion initiale et dilatée du canal thoracique qui se trouve située à droite de l'aorte, immédiatement au-dessous de l'orifice aortique du diaphragme.

7° Nerfs. — Ils sont représentés par la portion lombaire du grand sympathique et le plexus solaire. — Le sympathique lombaire (4 ganglions) longe la partie antéro-latérale de la colonne vertébrale, recouvert à gauche par l'aorte, à droite par la veine cave. Il donne naissance au plexus lombo-aortique. — Le plexus

solaire émane des deux ganglions semi-liin aires droit et gauche. A retenir que ces ganglions sont situés sur les piliers du diaphragme, un peu en dedans des capsules surrénales ; ils reçoivent le grand splanchnique, le pneumogastrique droit et des rameaux du petit splanchnique et du phrénique. Le plexus solaire forme tout autour du tronc cœliaque et de la mésentérique supérieure un riche lacis et se distribue à la plupart des viscères de l'abdomen et aux parois de cette cavité. Son irritation peut déterminer des réflexes graves sur le cœur, les centres respiratoires, l'intestin et les reins. La pression faite à son niveau (un peu à droite du point où l'horizontale réunissant les 9^ cartilages costaux croise la hgne blanche) réveille, chez les sujets atteints de certaines affections de l'estomac, une douleur plus ou moins vive {point épigastrique).