C. Vaisseaux et nerfs. — (Voy. plus loin

D. Voies d'accès. — Au nombre de trois : lo voie abdominale (laparotomie) ; 2^ voie vaginale (par le cul-de-sac antérieur du vagin) ; 30 voie extra- ou sous-péritonéale (par le canal inguinal).

5° Vaisseaux et nerfs du ligament large. — Ils sont représentés par : lo des artères ; 2^ des veines, accompagnant les artères ; 30 des lymphatiques ; 4» des nerfs.

A. Artères. — Ce sont : l'artère utérine, l'artère ovarienne, l'artère du ligament rond.

a) Uartère utérine, la plus importante des trois, naît de l'hypogastrique au niveau de la fossette ovarienne. Elle parcourt tout d'abord la partie inférieure de cette fossette, placée en avant de l'uretère (repère pour la ligature à ce niveau). Puis, accompagnée de ce conduit, elle longe la base du ligament large (l'incision de ce dernier entre le ligament rond et la trompe conduit sur l'artère) et, arrivée à 15 ou 20 millimètres de l'insertion du vagin sur le col utérin, elle abandonne l'uretère en passant au devant de Itri et se réfléchit alors de bas en haut en formant ce qu'on appelle la crosse de Vutérine (l'incision du cul-de-sac antéro-latéral du vagin conduit sur elle). Finalement, l'utérine longe de bas en haut le bord latéral de l'utérus jusqu'à son angle supérieur. Elle fournit : 1° deux branches terminales, la tubaire interne, et une branche anastomotique pqur l'ovarienne ; 2° de nombreuses collatérales destinées à l'utérus (très grêles sur la partie médiane de cet organe, d'où possibilité de pratiquer l'hémisection de la matrice) ; 3° les artères vésico-vaginales (à comprendre dans la même ligature que l'utérine quand on intervient pour arrêter la circulation de l'utérus).

p) Vartère ovarienne naît de l'aorte abdominale. Elle descend de la région lombaire vers le bord supéro-externe du ligament large, aborde l'ovaire au voisinage de son extrémité supérieure {ligament lombo- ou ilio-ovarien, à lier dans le cas d'extirpation

des annexes), longe ensuite son bord antérieur, et vient s'ancistomoser à plein canal avec une branche de l'utérine (à lier également dans le cas d'extirpation des annexes). Elle fournit, chemin faisant, des. branches à l'ovaire et V artère tuhaire externe : cette dernière s'anastomose avec la tubaire (nterne.

y) Uart<}re du ligament rond naît de l'épigastrique, tout près de son origine. De là, elle remonte le long du ligament rond et vient s'anastomoser avec une petite branche venue de l'utérine (à lier quand on fait l'hystérectomie).

B. Veines. — Elles accompagnent les artères précitées et portent le même nom qu'elles : les plus importantes sont les veines utérines qui naissent des réseaux de l'utérus (leur développement considérable pendant la grossesse). Elles sont disposées en un riche plexus qui s'anatomose largement avec les plexus veineux de la vessie, du vagin, du rectum {septicémie puerpérale). Les veines utérines se jettent dans la veine hypogastrique ; les veines du ligament rond, dans les veines épigastrique et fémorale, les veines ovariennes {plexus pampinijorme\ siège du varicocèle pelvien), dans la veine cave inférieure à droite, dans la veine rénale à gauche.

C. Lymphatiques. — Nés de la trompe, de l'ovaire, du ligament rond, et surtout de l'utérus, ils forment trois groupes de vaisseaux collecteurs (supérieur ou ovarien, moyen ou du ligament rond, inférieur ou utérin), qui suivent les vaisseaux sanguins correspondants et aboutissent : le groupe ovarien, aux ganglions lombaires ; le groupe du ligament rond, aux ganglions iliaques externes ; le groupe inférieur ou utero- vaginal, aux ganglions ili-aques externes les plus supérieurs et aux ganglions hypoga'^triques. L'infection de ces lymphatiques, consécutive d'ordinaire à une plaie de la muqueuse utérine, peut donner naissance soit à des phlegmons localisés {phlegmons juxta-utérins), soit à des lésions diffuses portant à la fois sur l'espace pelvi-sous-péritonéal {cellulite diffuse), l'ovaire et la trompe {salpingo-ovarite) et le péritoine pelvien {peivi-péritonite).

D. Xerfs. — Ils forment les plexus utérins et utéro-ovariens. Ils proviennent du sympathique et des 3^ et 4'' nerfs sacrés. Ils donnent à l'état normal une sensibilité assez obtuse à la matrice,

à la trompe et à l'ovaire : cette sensibilité s'exagère considérablement à l'état pathologique {grandes névralgies pelviennes).

§ 4. — Uretère pelvien

^lème direction, même calibre, même structure que chez l'homme. Quant à ses rapports, ils ont été signalés plus haut à propos du col de l'utérus, de l'ovaire, de l'artère utérine (voy. ces régions).

§ 5. — Vagin

Conduit musculo-membraneux, impair et médian, qui continue en bas la cavité utérine et qui, d'autre part, vient déboucher à la vulve. i^

1» Étude descriptive. — Sous ce titre, nous envisagerons successivement : 1° la forme du vagin ; 2^ sa cavité ou surface intérieure ; 3° ses dimensions.

a. Forme. — Celle d'un conduit cylindrique aplati d'avant en arrière. Sa cavité (cavité vaginale) e^^t virtuelle à l'état normal, les deux parois s'accolant l'une à l'autre. Elle devient réelle, vagin héant, dans le cas de périnée insuffisant (déchirures du périnée) et alors les parois du vagin font plus ou moins hernie à l'extérieur (colpocèle antérieure ou postérieure).

b. Surface intérieure. — Elle n'est pas lisse. Les parois antérieure et postérieure présentent des plis transversaux, plis ou rid^s du vagin, qui aboutissent, sur la ligne médiane, aune saillie longitudinale appelée colonne antérieure ou colonne postérieure du vagin : l'extrémité antérieure de la colonne antérieure ou tubercule vaginal sert de repère pour le cathétérisme de l'urèthr^ ; son extrémité postérieure répond au col vésical et sert, elle aussi, de repère pour la détermination du trigone vaginal de Paixlick.

c. Dimensions. — En moyenne : longueur, 7 à 8 centimètres ; largeur, 24 à 25 millimètres. Mais ces dimensions sont extrêmement variables à l'état normal {grossesse), le vagin étant essen-

tiellement élastique. A l'état pathologique, la cavité vaginale peut être agrandie (prolapsus) ou bien rétrécie (rétrécissements du vagin, ils peuvent entraîner un hémato-colpos).

2" Étude topographique. — Elle comprend : 1° la situation

du vagin ; 2'' sa direction ; 3o ses moyens de fixité ; 4° ses rapports.

A. Situation, loge vagixale. — Le vagin est situé en arrière de la vessie et de l'urèthre, en avant du rectum, au-dessous de l'utérus, au-dessus de la vulve dans laquelle il débouche. Il traverse successivement la partie inférieure de l'excavation, puis le périnée antérieur et nous présente ainsi deux portions : !<> une portion intra- pelvienne, comprenant la presque totalité du vagin ; 2"-^ une portioTi intra-périnéale, réduite à un simple orifice. La portion intra-pelvienne occupe une sorte de loge (loge vaginale, siège des phlegmons périvaginaux diffus ou circonscrits), large en haut où elle se continue avec V espace péricervical et la base des ligaments larges, très étroite en bas : cette loge est comprise entre le rectum et la vessie d'une part, les releveurs d'autre part.

B. Direction. — Presque verticale : elle fait avec celle de l'utérus un angle, dont l'ouverture regarde la symphyse (l'absence d'angle prédispose au prolapsus),

C. Moyens db fixité, — Ils sont communs à l'utérus et au vagin, d'où, dans les cas de prolapsus, chute de la matrice et du vagin à la fois. Ils se distinguent en moyens de suspension (col utérin, tissu sous-péritonéal, connexions avec l'urèthre et le rectum) et en moyens de soutènement (périnée),

D. Rapports, — Xous envisagerons successivement, à ce point de \ue : 1° les quatre faces (antérieure, postérieure et latérales) ; 2" les deux extrémités (supérieure et inférieure).

a) La paroi antérieure ou vésico-uréthrale est en rapport : 1° dans sa moitié supérieure, en haut avec le bas-fond vésical, en bas avec le trigone vésical auquel le trigone vaginal ou de Pawlik correspond ligne pour ligne (taille vésico-vaginale) ; les deux parois vaginale et vésicale sont unies (d'où entraînement de la paroi vésicale dans le cas de colpocèle antérieure) par

une couche celluleuse où chemine le segment terminal de l'uretère ; elles forment ainsi une cloison, la cloison vésico-vaginale, dont les perforations à la suite de l'accouchement s'accompagnent de fistules {fistules vésico-vaginales, hautes, moyennes) ; 2° dans sa moitié inférieure, avec l'urèthre auquel elle est intimement unie {cloison uréthro-vaginale, siège des fistules uréthrovaginales ou fistules basses).

!i)'La paroi postérieure ou paroi rectale répond : 1° dans son quart supérieur ou segment péritonéal, au fond du cul-de-sac de Douglas (voie d'accès sur le péritoine par le vagin, drainage du péritoine) ; 2° dans ses trois quarts inférieurs ou segment rectal, à la paroi du rectum, avec laquelle elle forme la cloison recto- vaginale (siège des fistules recto-vaginales) ; presque au contact à leur partie supérieure, ces deux parois s'écartent graduellement l'une de l'autre en se rapprochant de la peau périnéale pour former le triangle vagino-rectal (voy. p. 410).

y) Les parois latérales sont en rapport, en allant de haut en bas : 1» avec l'espace pelvi-sous-péritonéal et ses vaisseaux ; 2° avec l'aponévrose périnéale supérieure et le releveur et, au delà de ce muscle, avec le prolongement antérieur de la fosse ischio-rectale (voie d'accès sur le vagin par la fosse ischiorectale).

S) V extrémité supérieure s'insère sur le col utérin (voy. p. 373), formant avec la portion inj;ravaginale de celui-ci une rigole appelée dôme ou voûte du vagin ou cul-de-sac du vagin. Le culde-sae du vagin se divise lui-même en quatre segments (culs-desac antérieur, postérieur, latéraux), correspondant aux quatre parois vaginales : à retenir que l'antérieur est le moins profond, le postérieur le plus profond.

s) ]J extrémité inférieure ou portion intr a- périnéale du vagin est incluse dans l'épaisseur de l'aponévrose moyenne du périnée, à laquelle elle adhère intimement. Peu extensible, elle cède la première dans le cas de déchirure du périnée. Elle répond : 1° en avant, à la portion terminale de l'urèthre et à la symphyse du pubis ; 2° sur les côtés, aux vaisseaux et nerfs honteux internes et aux branches ischio-pubiennes ; 3^- en arriére, au noyau fibro- musculaire du périnée. Sa forme {orifice vulvo

PEÉcis d'anat. topogbaphique. — 56 édit. 22

vaginal) varie suivant que la femme est vierge ou déflorée ou multipare (voy. p. 412).

3° Constitution anatomique. — Trois tuniques : 1° externe, conjonctive : 2" moyenne, musculeuse, lisse ; 3° interne, muqueuse, se continuant en haut avec la muqueuse utérine, en bas avec la muqueuse vulvaire : elle ne contient pas de glandes.

4*^ Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de la vaginale {\)Vdi.nQhQ de riiypogastrique), des vésico-vaginales (branches de l'utérine), de la vésicale inférieure, de V hémorrhoïdale moyenne, de la honteuse interne. — Les veines forment un riche plexus {plexus vaginal), anastomosé avec les plexus voisins (gravité des traumatismes et de l'infection de ces plexus). — Les lymphatiques, anastomosés avec ceux du col utérin et de la vulve, se rendent dans les ganglions iliaques externes et internes ; quelques-uns aboutissent aux ganglions accolés au rectum. — Les nerfs {plexus péri-vaginal) émanent du plexus hypogastrique et. du nerf honteux interne.

5° Exploration et voies daccès. — Le vagin est explorable par la vue et par le toucher. — Il est abordable, soit directement, par la cavité vaginale dilatée, soit indirectement, au travers du creux ischio-rectal.

§ 6. — Vessie

Même situation, même structure, mêmes rapports d'ensemble que chez l'homme. Elle en diffère seulement par ses rapports avec l'utérus et le vagin (voy. ces régions).

§ 7. — Urèthre

lo Considérations générales. — L'urèthre s'étend du col vésical à la vulve, où il s'ouvre par un orifice appelé méat : il îeprésente l'urèthre postérieur de l'homme. Il est à peu près

indépendant de l'appareil génital ; aussi ses lésions sont-elles beaucoup plus rares que celles qu'on observe chez l'homme.

2° Dimensions. — Longueur, 3 à 4 centimètres. Calibre 7 à 8 millimètres : il est susceptible d'atteindre, par dilatation, un chiffre beaucoup plus élevé et de permettre alors l'introduction du doigt dans la vessie ; existence possible de rétrécissements.

3° Direction. — Presque verticale : possibilité, pour certaines femmes, d'uriner debout.

40 Situation et rapports. — L'urèthre traverse successivement l'excavation, puis le périnée.

a) Dans sa portion intra-pelvienne, étendue du col vésical à l'aponévrose périnéale moyenne (2 à 3 centimètres), il est en rapport intime avec le sphincter strié qui l'entoure complètement à son origine, sur ses faces antérieure et postérieure seulement dans le reste de son étendue (éviter la section du col vésical dans les tailles vésico-vaginales). Il répond : 1° en avant, au plexus de Santorini qui le sépare des pubis (blessure de ce plexus dans la taille vestihulaire) ; 2° sur les côtés, à l'aponévrose périnéale supérieure et aux releveurs ; 3° en arrière, au vagin avec lequel il est .fusionné en bas.

P) Dans son segment périnéal (1 centimètre), il traverse le diaphragme uro-génital et vient s'ouvrir à la partie postérieure du vestibule, à 2 centimètres du clitoris. Il répond : 1° en avant, au ligament transverse qui le sépare de la veine dorsale profonde du clitoris et de l'angle symphysien ; 2° sur les côtés, au transverse profond du périnée ; 3^ en arrière, à la paroi antérieure du vagin avec laquelle il est fusionné (la colpocèle antérieure s'accompagne d'uréthrocèle).

50 Constitution anatomique. — Trois tuniques, qui sont, en allant de dehors en dedans : 1° une musculeuse (fibres lisses longitudinales et circulaires) ; 2° une sous-muqueuse, permettant le glissement de la muqueuse (d'où prolapsus muqueux possible) ; 30 une muqueuse, renfermant de nombreuses glandes :

deux de ces glandes, glandes de Skene, sont particulièrement développées.

6° Vaisseaux et nerfs. — Les artères viennent des vaginales et de la honteuse interne. — Les veines se rendent aux plexus vaginaux et aux veines des organes érectiles. — Les lymphatiques aboutissent aux ganglions hypogastriques et inguinaux. — Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique et du nerf honteux interne.

7° Exploration et voies d'accès. — Vexploration se pratique, soit par la cavité vaginale, soit par la cavité uréthrale, ellemême. — Les voies d'accès sont au nombre de trois : voie vaginale, voie endo-uréthrale, voie sous-sym physaire.