C. Rapports. — Nous étudierons successivement : 1° les rap

ports de la glande avec les organes ou formations qui l'entourent {rapports extérieurs) ; 2° ses rapports avec les organes qui la traversent {rapports intérieurs).

a. Rapports extérieurs. — Les rapports extérieurs sont à envisager séparément pour les diverses faces de la prostate, sa base et son sommet.

a) La face antérieure, recouverte par le sphincter strié de l'urèthre, répond au plexus de Santorini et à la symphyse pubienne.

Ci) Les faces latérales sont en rapport avec les releveurs par l'intermédiaire du plexus périprostatique ; les releveurs les séparent du prolongement antérieur des fosses ischio-réctales.

y) La face postérieure répond à l'ampoule rectale, d'où exploration de la prostate par le toucher rectal, d'où encore intervention par voie rectale. Elle en est séparée par l'aponévrose prostato-péritonéale et l'espace prérectal {espace ou zone décollable permettant de bien isoler le rectum de la prostate dans les opérations portant sur ces deux organes).

S) La base de la prostate est en rapport avec la base de la vessie av-ec laquelle elle est fusionnée en avant. Sur cette base, les canaux éiaculateurs, en pénétrant dans la glande, déterminent en avant d'eux, la formation d'une légère saillie {lobe médian de la prostate), qui s'hypertrophie souvent chez le vieillard et peut alors déterminer des accidents de rétention. Énucléation possible de la prostate hypertrophiée par la cavité vésicale {prostatectomie trans vésicale).

z) Le sommet ou bec (repère dans la taille prérectale) est situé un peu au-dessus de l'aponévrose moyenne du périnée : il répond au sommet du triangle recto-uréthral (p. 392).

b. Rapports intérieurs. ■ — Les rapports intérieurs sont ceux que la prostate afîecte avec Vurèthre prostatique qui, comme on le sait, se creuse un chemin dans son épaisseur. L'urèthre prostatique, long de 28 à 30 millimètres, fait corps avec la glande, dont il occupe la partie antérieure : d'où propagation facile de l'uréthrite postérieure aux acini glandulaires, d'où déformation du canal dans les cas d'hypertrophie prostatique. La distance qui sépare l'urèthre des diverses faces de la prostate, mesurée sur une coupe transversale de cet organe, est de 4 millimètres

CONTENU DU BASSIN CHEZ l'HOMME 369

pour le rayon antérieur, de 18 pour le postérieur, de 16 pour le transverse, de 24 pour l'oblique postérieur : c'est suivant ce dernier rayon que, dans la taille prérectale, il faut sectionner l'urèthre et la prostate. Il nous présente, sur la partie moyenne de sa paroi inférieure : 1° les orifices des acini glandulaires (propagation possible de l'infection uréthrale à la prostate) ; 2° le veru montanum, petite crête sur laquelle s'ouvrent les deux canaux éjaculateurs et Vutricule prostatique (simple cul-de-sac long de 10 à 12 millimètres). Il est entouré à son origine par le sphincter interne ou lisse {sphincter vésical, p. 361) qui l'accompagne dans l'épaisseur de la glande ; il est de même enserré à sa terminaison par le sphincter externe ou strié {sphincter de Vurèthre membraneux, p. 399), qui l'abandonne ensuite pour s'étaler sur la face antérieure de la prostate : il en résulte que l'urèthre prostatique est fermé en permanence, sauf eu moment de la miction (d'où nécessité des instillations pour traiter l'uréthrite postérieure).

3° Constitution anatomique. — Acini glandulaires, plongés au milieu d'un stroma fibro- musculaire qui forme à la surface de la glande une sorte de capsule riche en veines, capsule que l'on laisse en place dans l'extirpation de la prostate {énucléation sous ou intra-capsulaire, voy. plus haut). Fréquence de l'hyper trophie prostatique (glandulaire pure, fibro- musculaire pure, mixte).

4<' Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent des vésicales inférieures et des hémorrhoïdales moyennes. — Les veines, très nombreuses, sont anastomosées en un plexus, plexus périprostatique, auquel aboutissent, en avant le plexus de Santorini, en arrière les veines hém.orrhoïdales (gravité des blessures ou de l'infection de ces plexus au cours ou à la suite des opérations sur la prostate). — Les lymphatiques forment autour de la glande un riche réseau (point de départ fréquent des abcès périprostatiques). Ils aboutissent aux ganghons iliaques externes et internes. — Les nerfs émanent du plexus hypogastrique. Ils donnent à l'urèthre prostatique sa sensibilité particulière.

5° Exploration et voies d'accès. — Uexplcration comprend

le toucher rectal, l'examen endoscopique uréthro-vésical, le cathétérisme de l'urèthre. — Les voies d'accès sont : 1^ la voie intra-uréthrale (à peu près abandonnée pour la prostate) ; 2^ la voie intra-vésicale (cystotomie *sus-pubienne) ; S-^ la voie périnéale ; k^ la voie rectale (ouverture des abcès prostatiques ou périprostatiques).

ARTICLE III

COXTEXU DU BASSIX CHEZ LA FEMME

Chez la femme, le bassin nous ofîre à considérer : 1'' le rectum -pelvien ; 2° V utérus ; 3° les ligaments larges et leurs annexes ; 4° V uretère pelvien ; 5'^ le vagin ; 6° la vessie ; 7° Vurèthre.

§ 1. — Rectum pelvien

Même direction, même situation, même forme, même structure que le rectum pelvien de l'homme. Mêmes rapports également, sauf pour la face antérieure qui, chez la femme, répond à l'utérus, au col utérin, au vagin, à la vulve (voy. ces régions).

§ 2. — Utérus

L'utérus ou matrice est un organe creux à parois épaisses et musculeuses, jouant dans la physiologie et la pathologie de la femme un rôle considérable.

1° Étude descriptive. — Elle comprend : 1» la forme de l'utérus ; 2*^ sa cavité intérieure ; 3» sa consistance ; 4° ses dimensions.

a. Forme. — Celle d'un cône aplati d'avant en arrière ou mieux d'une petite gourde avec un corps (dirigé en haut), un col (dirigé en bas), séparés par un isthme. Malformations assez fréquentes dues à un trouble dans le développement des canaux de Muller : absence totale ou partielle de l'utérus, utérus bicorne ou unicorne, utérus cloisonné, etc.

b. Configuration intérieure, cavité utérine. — La cavité uté-

rine (vus en coupe, elle se présente sous la forme d'une fente), presque virtuelle en dehors de l'état de grossesse, est triangulaire, lisse et régulière sur le corps, fusiforme et irrégulière {arhre de vie) sur le col. Sa longueur (diamètre vertical) mesure, en moyenne, de 28 millimètres (vierge) à 22 millimètres (multipare) sur le col, de 22 millimètres (vierge) à 30 ou 40 millimètres (multipare) sur le corps. Sa largeur (diamètre transversal (varie de 22 millimètres (vierge) à 30 à 33 millimètres (multipare) sur le corps ; au niveau du col, elle n'est plus que de 8 millimètres et même de 4 ou 5 millimètres au point où la cavité cervicale se continue avec la cavité du corps {orifice interne, point le plus étroit de la cavité utérine). A noter que, à l'état pathologique, les dimensions de la cavité de l'utérus peuvent être soit agrandies {niétrites, fibro-nes), soit diminuées {rétrécissements, ils entraînent de la dysménorrhée). La cavité utérine ne contient, à l'état normal et en dehors de l'état de grossesse, qu'un peu de mucus : -tout corps étranger est expulsé par les contractions de l'organe.

. c. Cmsistance. — Assez ferme (cri utérin dans ie cas de curettage). A retenir qu'elle diminue considérablement après l'accouchement (dangers du curetage fait à ce moment).

d. Dimensions extérieures. — Variables suivant l'âge, suivant que la femme a eu ou n'.a pas eu de grossesse, suivant que 1" organe est normal ou pathologique. En moyenne, chez la multipare adulte, l'utérus mesure 4 centimètres de largeur, 6 ou 7 de longueur, 2 à 3 d'épaisseur. Pendant la grossesse et, parfois, au cours de la dégénérescence fibromateuse, il acquiert des dimensions beaucoup plus considérables.

2° Étude topographique. — Nous envisagerons successivement à ce point de vue : 1° la situation de l'utérus ; 2*^ sa direction ; 30 ses moyens de fixité ; 4° ses rapports. , A. Situation. — Dans la partie moyenne de l'excavation, entre la vessie et le rectum, au-dessus du vagin. L'utérus est flottant dans la cavité péritonéale : il ne possède pas de loge. Son col, seul, plonge dans l'espace pelvi-sous-péritonéal : il occupe là, entre la vessie, le rectum et les parois latérales du bas-

sin, un espace {espace péricervical) que comble du tissu cellulaire et qui se continue avec la base des ligaments larges, l'espace périrectal, l'espace périvésical et l'espace sous-fessier ; d'où la diffusion possible des phlegmons péricervicaux dans ces divers espaces.

B. Direction. — L'utérus est un organe très mobile, obéissant à la poussée qu'exercent sur lui soit la vessie, soit le rectum, soit les anses grêles. Sa direction par rapport à l'axe de l'excavation est donc variable-: il peut être en effet en antéversion, en rétroversion, en latéro- version droite ou gauche, en Iho- ou dextro-torsion, en position para-médiane droite ou gauche ; à noter cependant que sa position d'équilibre est l'antéversion. De même, le col fait avec le corps un angle, dont l'ouverture est tantôt antérieure {antéflexion, c'est la position que l'on peut considérer comme normale) tantôt postérieure {rétro- flexion), tantôt latérale {latéro flexion). Ces diverses positions ne peuvent être considérées comme pathologiques {déviations) que lorsqu'elles deviennent fixes.

C. Moyens de fixité. — Ils se distinguent en moyens de suspension et en moyens de soutènement. — Les moyens de suspension sont constitués : 1» par le péritoine, qui, des organes voisins, (rectum, vessie), se réfléchit sur le corps utérin pour tapisser sa face antérieure, son fond et sa face postérieure ; son inflammation joue un grand rôle dans la pathologie des déviations: 2° par les ligaments larges, qui s'opposent aux mouvements de latéralité de l'utérus (rétrécissement d'un ligament large dans le cas de latéro- version) ; 3° par les ligaments ronds, qui s'opposent jusqu'à un certain point à la rétroversion de la matrice (traitement des rétroversions par le raccourcissement des ligaments ronds). — Les moyens de soutènem-ent sont représentés : 1° par les adhérences de V isthme utérin aux deux aponévroses sacro-recto-génito- pubiennes, ligaments utéro-sacrés ou replis de Douglas ; le relâchement ou la destruction de ces aponévroses (phlegmons de l'espace pelvi-sous-péritonéal) est une puissante cause de déviation ou de prolapsus de l'utérus ; 2° par les connexions de r utérus avec la vessie et le rectum (la matrice déplacée entraîne souvent avec elle la vessie et parfois le rectum), et surtout,

avec le plancher pelvien, l'afTaiblissement de ce plancher (déchirures du périnée) entraîne plus ou moins rapidement la chute de la matrice.

D. Rapports. — Nous envisagerons successivement à ce point de vue, le corps de l'utérus et le col.

a. Corps. — Le corps nous offre à étudier deux faces, deux bords, une extrémité supérieure ou fond.

a) La face antérieure est en rapport avec la face postérieure de la vessie (exploration de l'utérus par le toucher intra-vésical, compression et irritation de la vessie dans le cas d'antéversion). Elle en est seulement séparée par le cul-de-sac péritonéal vésicoutérin, qui s'arrête ordinairement au niveau de l'isthme.

(3) La face postérieure est en rapport avec le rectum (exploration de l'utérus par le toucher rectal, compression du rectum par l'utérus en rétroversion, fistules recto-utérines). Elle en est séparée par le cul-de-sac péritonéal recto-utérin ou cul-de-sac de Douglas. Ce cul-de-sac, qui descend beaucoup plus bas, que le précédent, jusque sur la face postérieure du vagin, est le point le plus déclive de la cavité péritonéale (voy. p. 279) ; il affecte des rapports intimes avec les ovaires et les trompes et est souvent le siège de lésions inflammatoires (pelui- péritonites), de collections sanguines (hématocèles), séreuses ou purulentes, que l'on peut reconnaître par le toucher vaginal et aborder par la voie vaginale (colpotomie).

y) Les bords latéraux répondent au tissu cellulaire pelvi-souspéritonéal et aux vaisseaux utérins.

8) Le fond est situé sensiblement au-dessus d'un plan horizontal passant par la symphyse pubienne (possibilité de l'explorer par la palpation hypogastrique). La masse intestinale grêle et le côlon pelvien reposent et pèsent sur lui (inversion possible de l'utérus, adhérences fréquentes des anses grêles à la plaie opératoire après l'hystérectomie et occlusion intestinale consécutive).

b. Col. — Le col, à l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs, donne insertion au vagin. Il nous présente donc à considérer deux segments, extra-vaginal et intra-vaginal. a) Le segment sus- ou extra- vaginal, long de 15 à 20 millimètres,

est situé dans l'espace péricervical. Il répond : 1° en avant, au bas-fond vésical (fistule vésico-cervicale possible) ; 2» en arrière, au rectum par l'intermédiaire du cul-de-sac de Douglas ; 30 sur les côtés, à l'artère utérine, qui décrit sa crosse à la hauteur de l'orifice interne, et à Furetère qui, en se portant en bas, en avant et en dedans pour aborder le bas-fond vésical, longe le bord latéral du col à une distance moyenne de 12 à 15 millimètres (danger de blesser l'uretère au cours de l'hystérectomie). [3) Le segment intra- vaginal ou museau de tanche fait saillie dans le vagin (examen du col par le toucher vaginal ou au moyen du spéculum). Sa forme est celle d'un tronc de cône, plus ou moins aplati d'avant en arrière, long de 18 millimètres en arrière, de 6 millimètres en avant, épais de 2 centimètres et demi et ayant, au toucher, une consistance ferme (molle, au contraire, dans le cas de grossesse). Son sommet est percé d'un orifice, Vorifice externe du col, rond chez la nullipare, transversal chez la femme qui a eu des enfants, orifice transversal dont les lèvres antérieure et postérieure (c'est la première qui se présente tout d'abord à l'examen dans le cas d'antéversion, la seconde dans le cas de rétroversion) sont rouges, exulcérées, ectropionnées quand il existe de la métrite.

3° Constitution anatomique. — Deux tuniques, musculeuse et muqueuse.

a) La tunique musculeuse ou muscle utérin (point de départ des fibromes de Vutérus) est formée de fibres lisses disposées en trois couches, externe, moyenne, interne. Elle constitue à elle seule la presque totalité de l'épaisseur de la paroi utérine.

P) La tunique muqueuse est peu épaisse à l'état normal et adhère à la musculeuse. Elle revêt la surface intérieure du corps et du col (la surface extérieure de celui-ci est tapissée par la muqueuse vaginale, d'où les deux variétés d'épithélioma observées au niveau du col) et se continue, d'une part avec la muqueuse des trompes, d'autre part avec celle du vagin (marche ascendante des infections génitales). Elle devient, lorsqu'elle est enflammée, le point de départ d'hémorrhagies, qu'il ne faut pas confondre avec les hémorrhagies physiologiques de la menstrua-

tiou. A noter que la muqueuse renferme dans son épaisseur de très nombreuses glandes tubuleuses, qui sécrètent un mucus visqueux (l'exagération pathologique de cette sécrétion constitue avec les sécrétions vaginales les flueurs blanches ou leucorrhée) et qui peuvent, lorsque la muqueuse est partiellement détruite (accouchement, curetage, métrite exloliatrice) la régénérer. C'est par leurs culs-de-sac que débute le cancer de Vutérus.

4^ Vaisseaux et nerfs. — Ils cheminent dans le ligament large (voy. Ligatr.enis larges, p. 381).

5° Exploration et voies d'accès. — ^exploration clinique se pratique par l'inspection (spéculum), par la palpation bimanuelle, par la palpation instrumentale (hystéromètre). — Uexploraîion chirurgicale se fait après laparotomie, le sujet étant placé en position de Trendelenburg. — Les çoies d'accès sont au nombre de deux : 1° la voie vaginale ; 2° la voie abdominale.

§3. — Ligaments larges et leur contenu

Nous étudierons tout d'abord : 1° les ligaments larges proprement dits ; 2° Vovaire ; 3° la trompe ; 4° les vaisseaux et nerfs du ligament large ; 5° \ uretère.

1° Ligaments larges proprement dits. — Ce sont deux replis péritonéaux qui unissent l'utérus aux parois latérales de Texcavation et qui, également, soutiennent et enveloppent en partie les ovaires, les trompes, les ligaments ronds.

A. Direction. — Le ligament large, vu sur une coupe horizontale, est transversal dans sa portion juxta-utérine et presque sagittal dans sa portion pariétale. Il décrit une courbe à concavité dirigée tantôt en arrière (antéversion), tantôt en avant (rétroversion). Vu sur une coupe sagittale, il présente la même obliquité que l'utérus.

B. Forme et rapports. — Il a la forme d'une lame irrégulièrement quadrilatère, facilement dépressible, très mince, très mobile et repliée sur elle-même dans son segment supéroexterne, relativement épaisse dans le reste d« son étendue. Il nous présente à examiner : 1° une jace antérieure, qui repose sur

la vessie en dedans, sur les anses grêles en dehors ; le ligament rond fait sur sa surface une saillie appelée aileron antérieur du ligament large ; 1^ une face postérieure, plus étendue en hauteur et en largeur que la précédente ; elle présente un court repli {aileron postérieur) qui donne attache à l'ovaire ; elle répond au pavillon de la trompe et à la face antérieure du rectum ; 3» un bord supérieur ou aileron moyen, libre, qui renferme la trompe de Fallope et qui, entraînant avec lui le mésosalpinx (portion très mince du ligament qui s'étend de ce bord à l'ovaire), se replie en arrière dans le cavum rétro-utérin et recouvre plus ou moins l'ovaire ; 4° un bord inférieur, large et épais, qui repose sur le plancher pelvien et contient l'uretère et la portion horizontale des vaisseaux utérins ; il se met en rapport avec le culde-sac latéral du vagin ; 5° un bord interne, qui répond au bord de l'utérus et loge la portion ascendante des vaisseaux utérins ; 6° un bord externe, qui répond à la paroi latérale de l'excavation et qui, au niveau de l'extrémité externe de l'ovaire, se prolonge en haut et en dehors, dans la fosse iliaque, sous la forme d'un ligament {ligament ilio- ou lomho-ovarien), renfermant dans son épaisseur les vaisseaux ovariens.

C. Constitution anatomique. — Le ligament large est constitué par deux feuillets péritonéaux qui se continuent l'un avec l'autre en haut, en enveloppant la trompe, qui s'écartent l'un de l'autre, en bas, pour se porter sur la vessie d'une part, sur le rectum d'autre part. — Les deux feuillets sont presque en contact dans leur portion supérieure, au uiveau du mésosalpinx; il n'existe en effet, entre eux, qu'une très faible couche de tissu cellulaire, quelques vaisseaux et des débris embryonnaires du corps de Wolff : corps de Rosenmûller ou époophore de Waldeyer, paroopliôre de Waldeyer (point de départ des kystes parovariens du ligament large). Au niveau de la base du ligament ou paramétrium, au contraire, ils sont séparés l'un de l'autre par une épaisse couche de tissu cellulaire, qui se continue directement avec celui de l'espace pelvi-sous-péritonéal : c'est en ce point et, d'ordinaire, consécutivement à une infection des lymphatiques qui y cheminent, que se développent les phlegmons et abcès du ligament large.

D. Exploration et voies d'accès. — U exploration clinique se pratique par le toucher vaginal. — V exploration chirurgicale se fait après laparotomie, le sujet étant placé en position de Trendelenburg. — Les voies d'accès sont, soit intra-péritonéales (laparotomie, colpotomies), soit extra- péritonéales (voie vaginale, voie périnéale, voie parasacrée, laparotomie sous-péritonéale).

2'^ Ovaire. — Les ovaires ,au nombre de deux, l'un droit, l'autre gauche, sont les organes essentiels de l'appareil sexuel de la femme : ils produisent les ovules.

A. Étude descriptive. — Leur forme est celle d'une amande. — Leurs dimensions, variables suivant l'âge et les conditions physiologiques, sont, en moyenne : longueur, 25 à 26 millimètres ; largeur, 14 à 16 millimètres; épaisseur, 5 à 10 millimètres. — Leur couleur est rouge. — Leur consistance est ferme et élastique.

B. Étude topographique. — Elle comprend : 1° la situation de l'ovaire ; 2^ ses moyens de fixité ; 3° sa direction ; 4° ses rapports.

a. Situation. — Sa situation est instable ; d'ordinaire, on le trouve dans le cavum rétro-utérin, sur la partie latérale de l'excavation, à 1 ou 2 centimètres en avant et au-dessus du bord supérieur du pyramidal (plus bas chez la multipare), en arrière du ligament large et au-dessous de la trompe.

b. Moyens de fixité. — Ses moyens de fixité sont représentés par Vaileron postérieur, le ligament ovarien, le ligament tuboovarien, le ligament-lomho- ou ilio-ovarien. Ce dernier, seul, le relie à la paroi pelvienne, les autres le rattachent à l'utérus ou

' au ligament large. Aussi l'ovaire est-il essentiellement mobile et se déplace-t-il très souvent, descendant plus ou moins bas dans le fond du cul-de-sac de Douglas (rapports anormaux avec le rectum et le vagin). Parfois même il abandonne l'excavation {déplacements ectopiques).

c. Direction. — La direction est à peu près verticale et non horizontale. Elle se modifie fréquemment en raison même de la grande mobilité de l'organe.

d. Rapports. — Ses rapports doivent être envisagés successi-

vement pour sa face externe, pour sa face interne, pour ses bords antérieur et postérieur, pour ses deux extrémités. — Sa face externe ou pariétale repose sur la paroi latérale de l'excavation en un point un peu variable : chez la vierge ou la nullipare, il est limité par la bifurcation de l'iliaque primitive {fossette ovarienne ou fossette de Kraiise : on y trouve l'uretère, l'origine des artères ombilicale et utérine, le nerf et les vaisseaux obturateurs) ; chez la multipare, il est situé plus bas, entre l'uretère et l'utérine en avant, le bord du sacrum en arrière {fossette de Claudius). — La face interne ou utérine regarde l'utérus : elle répond au mésosalpinx et au pavillon de la trompe qui la recouvrent plus ou moins (d'où propagation forcée de l'inflammation tubaire à l'ovaire). — Le hord antérieur ou hile de Voltaire adhère à l'aileron postérieur du ligament large. — Le hord postérieur est libre ; il répond aux anses grêles et parfois, du côté gauche, au côlon ilio-pelvien. — Ses deux extrémités donnent attache, la supérieure au ligament lombo-ovarien, l'inférieure au ligament tubo-ovarien.

C. Constitution anatomique. — On distingue, sur une coupe de l'ovaire, deux couches : l'une centrale, rouge {substance médullaire ou bulbe : l'autre périphérique, gris jaunâtre {couche corticale), renfermant des ovisacs ou follicules de Graaf. L'ovaire n'est pas recouvert par le péritoine (celui-ci s'arrête brusquement au niveau du hile), mais par un épithélium qui lui est propre, V'épithélium ovarien : point de départ des diverses tumeurs kystiques de l'ovaire.

D. Vaisseaux et nerfs. — (Voy. p. 381).

E. Exploration et voies d'accès. — IJ exploration clinique comporte le palper bimanuel (toucher vaginal ou rectal et palpation hypogastrique). — U' exploration chirurgicale se pratique après la laparotomie. Lespoints de repère sont le fond de l'utérus et le bord supérieur du ligament large. — Les voies d'accès sont la voie vaginale et la voie abdominale (voie de choix).

30 Trompe utérine ou oviducte. — Au nombre de deux (droite et gauche), les trompes recueillent l'ovule sur la surface de l'ovaire et le font passer dans la cavité utérine.

A. Étude descriptive. — La forme de l'oviducte est celle d'une trompette {tuba). La trompe, en efïet, est un long conduit cylindroïde qui naît de la cavité utérine par un orifice étroit et se termine du côté de l'ovaire par un pavillon dont les bords sont découpés par un grand nombre de franges. — Sa direction est rectiligne et horizontale dans son tiers interne {isthme), sinueuse dans le reste de son étendue {ampoule : en ce point, et dans le cas de salpingite, il existe une gêne considérable à l'écoulement des sécrétions pathologiques, d'où transformation fréquente des salpingites en salpingites kystiques). — Sa longueur est, en moyenne, de 10 à 12 centimètres. — Sa largeur, qui est de 2 à 4 millimètres à son origine {portion interstitielle), atteint 8 à 9 millimètres au niveau de l'ampoule. — Sa cavité {cavité tubaire), étroite (1 millimètre au niveau de l'isthme, 4 à 5 millimètres au niveau de l'ampoule), nous présente une série de plis longitudinaux (cause favorisant le passage des salpingites à l'état chronique) : l'ovule fécondé, au lieu de la traverser, peut s'y arrêter et s'y développer {grossesse ectopique). Elle s'ouvre dans l'utérus par un petit orifice de 1 millimètre de diamètre {ostium uterinum). Elle débouche également dans la cavité abdominale par un orifice d3 2 ou 3 millimètres de diamètre qui occupe le sommet du pavillon : l'oblitération de ces deux derniers orifices détermine la transformation d'une salpingite ouverte en salpingite fermée ou kystique.

B. Étude topografhique. — Nous envisagerons successivement : 1° la situation de la trompe ; 2° ses moyens de fixité ; 3» ses rapports.

a. Situation. — Sa situation est la suivante : elle occupe tout d'abord le bord supérieur du ligament large ; puis, elle pénètre dans le cul-de-sac de Douglas et y descend plus ou moins en se rabattant sur l'ovaire, qu'elle accompagne dans ses déplacements.

b. Moyers de fixité. — Ses moyens de fixité sont représentés par le mésosalpinx (voy. p. 376) et le ligament tubo-ovarien. Elle possède une très grande mobihté : la disparition de cette mobilité au cours des salpingites explique les tiraillements et les douleurs ascusés par les malades ; sa. persistance expose à la torsion du pédicule de la salpingite.

c. Rapports. — Ses rapports se font :

a) Dans sa portion interne ou horizontale, avec les anses grêles et, en outre, avec la vessie en avant, le rectum en arrière quand ces deux organes sont en état de plénitude ;

p) Dans sa portion externe, située dans le cul-de-sac de Douglas, avec l'ovaire qu'elle recouvre, les vaisseaux iliaques, l'uretère, rS iliaque, le rectum, les anses grêles et parfois avec l'utérus et le vagin : de là les phénomènes d'irritation ou de compres?ion de ces organes observés au cours des salpingites ; de là encore la difficulté et les dangers de l'extirpation des salpingites adhérentes.

C. CoNSTiTUTiox ANATOMiQUE. — Trois tuulqucs : 1° une tunique séreuse, le péritoine (mésosalpinx), qui entoure complètement la trompe sauf au niveau de son bord inférieur ; 2° une tunique musculeuse, formée de fibres lisses circulaires longitudinales ; 3» une tunique muqueuse dépourvue de glandes.

D. Vaisseaux et nerfs. — (Voy. p. 381).

E. Exploration et voies d'accès. — Comme pour l'ovaire.

4» Portion intra-pelvienne des ligaments ronds. — Les ligaments ronds sont deux cordons musculaires (droit et gauche), longs de 10 à 12 centimètres, larges de 3 à 6 millimètres, qui naissent de la partie antérieure et latérale de l'utérus et viennent se terminer à la partie antérieure de la vulve après avoir successivement traversé le bassin, la partie antérieure de la fosse ifiaque, la région inguinale et la région vulvaire. Nous ne nous occuperons ici que de leur portion intra-pelvienne.

A. Rapports. — Dans sa portion intra-pelvienne, le ligament rond chemine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, recouvert seulement par le péritoine (isolement du ligament et son raccourcissement extra- et intra-péritonéal). Il est situé tout d'abord dans l'épaisseur du ligament large {aileron antérieur) et répond à la vessie en avant, à l'ovaire en arrière, au tissu cellulaire de la base du ligament large en bas ; il aborde ensuite la paroi latérale de l'excavation, croise à angle aigu les vaisseaux iliaques externes et s'engage dans l'aineau inguinal profond en embrassant dans sa courbe la courbe de l'artère épigastrique.

B. Structure. — Il est constitué par des fibres lisses. Sa résistance est assez grande : il peut supporter le poids de l'utérus placé en antéversion par l'opération du raccourcissement.