PÉRINÉE ET DÉPENDANCES CHEZ L'HOMME

Le périnée (le sujet étant dans la position dite de la taille) nous apparaît sous la forme d'une région losangique, à grand axe antéro-postérieur, dont les quatre angles répondent : l'antérieur à la symphyse pubienne ; le postérieur, à la pointe q^ coccyx ; les deux latéraux, aux deux tubérosités ischiatiques. Des quatre côtés, les deux antérieurs sont représentés par les branches ischio-pubiennes ; les deux postérieurs, par le bord inférieur des grands fessiers. Une ligne transversale allant d'un ischion à l'autre divise notre losange périnéal en deux parties : l'une antérieure constituant le périnée antérieur ; l'autre postérieure, formant le périnée postérieur.

§ 1. PÉRINÉE POSTÉRIEUB

Le périnée postérieur ou ano-rectal, de forme triangulaire, se trouve déUmité : en avant, par la ligne bi-ischiatique ; en

arrière, par ]c bord des grands fessiers et le sommet du coccyx. A l'état normal, c'est une gouttière antéro-postérieure, déprimée à son centre, où se voit l'orifice anal.

1» Plans superficiels. — Au nombre de deux : 1° la peau (avec l'orifice anal) ; 2*^ le tissu cellulaire sous-cutané.

a. Peau, anus. — La peau, épaisse, dure et mobile sur les confins de la région fessière, s'amincit, devient adhérente au plan sous-jacent au voisinage de l'anus {marge de Vanus), et prend peu à peu les caractères de la muqueuse rectale. Elle est couverte de poils plus ou moins abondants (à raser dans les interventions sur la région). D'autre part, elle renferme dans son épaisseur des glandes sudoripares volumineuses : point de départ des ahcès tubéreux et des fistules intra-sphinctériennes. — A 20 ou 25 millimètres en avant de la pointe du coccyx, la peau nous présente Vorifice anal : celui-ci, au repos, revêt la forme d'une fente antéro-postérieure, aux bords plissés {plis de Vanus, siège de la fissure anale), bosselés de saillies bleuâtres dans le cas dlièmorrhoides externes.

b. Tissu cellulaire sous-cutané, ses vaisseaux et ses nerfs. — Il se continue avec le tissu adipeux de la fosse ischio-reetale : les abcès du tissu cellulaire et les abcès Lschio-rectaux restent cependant indépendants les uns des autres. Dans son épaisseur cheminent des artérioles (provenant de la périnéale superficielle), des veines (aboutissant aux veines rectales et aussi aux veines honteuses externes), des lymphatiques (se rendant aux ganglions internes de l'aine), des nerfs (émanant du périnéal superficiel).

2° Fosses ischio-reetales. — Ce sont deux vastes cavités en forme de pyramide triangulaire, situées à gauche et à droite du rectum, séparées l'une de l'autre, en avant, par le rectum et la prostate, en contact au contraire l'une avec l'autre en arrière au niveau du raphé ano-coccygien : communication possible des deux fosses en ce point, dans le cas d'abcès.

A. Parots. — Nous décrirons à la fosse ischio-reetale, une paroi externe, une paroi interne, une paroi inférieure ou base, un sommet.

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a) La paroi externe est formée par la face interne de l'ischion, doublée de l'obturateur interne. Sur elle, à 4%,5 de la peau, cheminent les vaisseaux et nerfs honteux internes.

P) La paroi interne est constituée par deux muscles, le releveur en haut, le sphincter strié du rectum en bas. — Le releveur de Vanus (voy. p: 350) sépare l'espace pelvi-sous-péritonéal de la fosse ischio-rectale : ouverture possible des phlegmons souspéritonéaux dans la fosse ischio-rectale. — Le sphincter strié du rectum, haut de 20 à 25 millimètres, large de 8 à 10, entoure la portion terminale du rectum et se fixe à la peau anale. Il s'insère en arrière sur le raphé ano-coccygien. Il contribue à former, en avant, le raphé ano-bulbaire sur lequel il s'attache également. Sa paralysie ou sa destruction (amputation du rectum) entraîne V incontinence des matières ; sa contracture (fissures de l'anus, hémorrhoïdes enflammées) détermine le spasme du sphincter.

y) La hase de la fosse ischio-rectale est représentée par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

S) Le sommet répond à l'insertion du releveur sur l'obturateur interne.

B. Dimensions. — De 5 à 10 centimètres dans le sens antéropostérieur, 2 centimètres dans le sens transversal, 5 à 7 centimètres dans le sens vertical.

C. Prolongements. — Au nombre de deux : 1^ l'un, antérieur, s'insinue, à droite et à gauche de la prostate, jusqu'au voisinage du pubis (dysurie au cours des phlegmons ischio-rectaux) ; 2o l'autre, postérieur, s'engage sous le grand fessier (point de départ des fusées purulentes observées, dans la région fessière).

D. Contenu. — De la graisse, des vaisseaux et des nerfs. — La graisse ischio-rectale ressemble à celle de l'orbite. Elle se laisse détruire facilement par la suppuration (abcès ischio-rectal) et se reproduit difficilement, d'où la fréquence des fistules consécutives [fistules extra- sphincter iennes). — Les vaisseaux et nerfs sont représentés : 1» par le tronc de Vartère honteuse interne, qm est appliqué sur la paroi externe (l'incision des abcès faite entre l'ischion et l'anus permet de l'éviter) ; 2° par deux branches de cette artère, la périnéale superficielle et Vhémorrhoïdale infé-

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rieure (blessures sans gravité) ; S*^ par les veines qui accompagnent les artères sus-indiquées ; 4*^ par des lymphatiques (leur infection est une cause d'abcès ischio-rectal) ; 5° par des nerjs, qui proviennent du nerf honteux interne.

3" Portion périnéale du rectum. — C'est la portion la plus fixe, la plus courte, la plus étroite du rectum.

A. ÉTUDE DESCRIPTIVE. — La longueur du rectum périnéal n'est que de 3 centimètres. — Son calibre, virtuel à l'état normal et au repos, peut devenir considérable après dilatation anale. — Vu extérieurement, il a la forme d'un cylindroïde. • — Vu intérieurement, il nous présente, à 5 ou 6 millimètres au-dessus de l'orifice anal, les 5 ou 12 valvules de Morgagni : siège possible de corps étrangers susceptibles de produire des abch et des fistules. Les valvules de Morgagni sont séparées les unes des autres par les colonnettes de Morgagni.

B. Étude topographique. — Elle comprend : 1" la direction du rectum périnéal ; 2° ses moyens de fixité ; 3" ses rapports.

a) Sa direction, oblique en bas et en arrière, est inverse de celle du rectum pelvien (voy. p. 355).

P) Ses moyens d'? fixité sont représentés par ses adhérences avec le releveur, le transverse profond du périnée, le sphincter strié : il est donc solidement fixé, d'où possibilité du prolapsus invaginé de Gosselin.

y) Ses rapports doivent être envisagés successivement pour chacune de ses faces. — La jace postérieure répond aux faisceaux les plus reculés du releveur. — Les faces latérales sont en rapport avec les fosses ischio-rectales. — La jace antérieure répond successivement, par l'intermédiaire de Vespace ou triangle recto-uréthral et en allant de haut en bas : 1° au sommet de la prostate ; 2" à l'urèthre membraneux et au bord postérieur du muscle transverse profond du périnée, qui adhère à la paroi rectale (adhérences à libérer pour aborder la zone décollable dans les opérations sur la prostate ou le rectum) ; 3^ aux glandes de Cowper : 4'' au bulbe de l'urèthre (à éviter quand on opère dans la région par la voie uréthro-rectale).