C. Constitution anatomtque. — Trois tuniques superposées

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1° une musculeuse, semblable à celle du reste du gros intestin, sauf pour la couche circulaire qui, ici, s'épaissit pour former un sphincter lisse ou interne ; 2^ une sous-muqueuse, qui ne se distingue en rien de celle du rectum pelvien; 3» une muqueuse, qui n'est autre chose qu'une peau modifiée : les épithéliomas du rectum périnéal sont donc des épithéliomas différents de ceux du rectum pelvien.

D. Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent des hémorrhoïdales inférieures. — Les veines {veines hémorrhoïdales inférieures) naissent de la portion périnéale du plexus hémorrho'idal (siège des hénwrrhoïdes externes et internes). — Les lymphatiques aboutissent pour la plupart aux ganglions externes du pli de l'aine ; quelques-uns seulement se jettent dans les ganglions hypogastriques. — Les nerfs, très nombreux (exquise sensibilité du rectum périnéal), proviennent du plexus hypogastrique et du plexus sacré. Celui-ci contribue également à l'innervation du releveur anal et du col vésical : phénomènes cystalgiques observés au cours des affections de la région anale.

§ 2. — PÉRINÉE ANTÉRIEUR

Le périnée antérieur ou uro-génital revêt, comme le précédent, la forme d'un triangle, dont la base répond à la ligne biischiatique, le sommet à l'ogive sous-pubienne. Ses côtés latéraux sont formés par les branches ischio-pubiennes. Les divers plans constitutifs du périnée (et ils sont très nombreux) sont traversés par l'urèthre, que nous étudierons tout d'abord en le considérant, non pas dans sa portion périnéale seulement, mai? dans son ensemble et dans toute son étendue.

-4) — Urèthre envisagé dans son ensemble.

L'urèthre est un long conduit s'étendant du col de la vessie à l'extrémité libre du pénis (sauf le cas de malformations congénitales, telles que Vhypospadias et Vépispadias), où il s'ouvre au dehors par un orifice appelé méat.

1" Situation et direction. — Il parcourt successivement la région prostatique, le périnée antérieur et la verge. Dans son long trajet, il décrit une sorte de S italique, formée de deux courbes de sens inverse : 1° une courbure postérieure, à concavité supérieure à peu près fixe (ne pas l'oublier dans le cathétérisme avec des instniments métalliques), l'urèthre étant maintenu en position par la prostate, l'aponévrose moyenne, le ligament suspenseur de la verge ; à noter, cependant que, par l'allongement du ligament suspenseur de la verge, il est possible de redresser cette courbure et de cathétériser alors l'urèthre avec une sonde métallique rectiligne ; 2° une courbure antérieure, à concavité inférieure, essentiellement variable suivant la position de la verge, donc négligeable au point de vue du cathétérisme.

2° Division. — L'urèthre est divisé en urèthre mobile et urèîhre fixe, ou encore en portion prostatiqne, portion membraneuse et portion spongieuse, ou bien en urèthre antérieur et urèthre postérieur. Au point de vue de l'anatomie topographique, nous le diviserons en trois segments : !« urèthre intra-pelvien ou prostatique ; 2° urèthre périnéal ; 3° urèthre péno-scrotal.

Z'^ Longueur. — Elle varie suivant l'âge et suivant les sujets. En moyenne, elle est, chez l'adulte, de 16 à 18 centimètres.

4° Calibre. — A Vétat normal, il est de 8 millimètres en moyenne au moment de la miction (le méat, la partie moyenne de l'urèthre spongieux, le collet du bulbe et l'urèthre membraneux, l'orifice du col, sont un peu plus étroits). Il peut atteindre 9 et 10 millimètres lorsque le canal est distendu. — A Vétat pathologique (inflammations, tranmatismes), il peut être plus ou moins réduit [rétrécissements de l'urèthre).

5" Segments anatomo-topographiques de l'urèthre — Ils

seront étudiés avec les régions dans lesquelles ils sont situés (voy. ces régions).

6'^ Constitution anatomique, muqueuse uréthrale. — En

allant de dehors en dedans : 1" une tunique musculeuse à fibres lisses (longitudinales et circulaires) ; 2° une couche vasculaire, surtout développée au niveau de l'urèthre antérieur, où elle

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devient le corps spongieux ; 3° une muqueuse. Cette dernière a une coloration rouge ; son élasticité est très grande (distension de l'urèthre, écartement des deux bouts dans le cas de rupture du canal), mais elle disparaît souvent après les inflammations {rétrécissements) ; sa consistance est assez faible {fausses routes, déchirures au cours du cathétérisme). La muqueuse est constituée par une couche épithéliale cylindrique, par un chorion plus ou moins fusionné avec la couche vasculaire (infection urineuse consécutive à une excoriation de la muqueuse). Elle renferme, dans son épaisseur, de nombreuses glandes {glandes de Littre, siège possible de la blennorrhagie chronique).

7° Vaisseaux et nerfs. — Ils proviennent de ceux qui irruguent ou innervent les régions que l'urèthre traverse.

8° Exploration et voies d'accès. — L'exploration se distingue en externe et interne. — L'exploration externe se pratique : 1° par la palpation de la face inférieure de la verge et du périnée pour l'urèthre péno-scrotal ; 2» par le toucher rectal pour l'urèthre membraneux et prostaticiue. — U exploration interne se fait au moyen de l'endoscope uréthral et de l'explorateur à boule. — Pour les voies d'accès, voyez prostate, périnée antérieur, verge.

B. — Constitution^ anatomique du périnée antérieur

Le scalpel rencontre successivement, dans le périnée antérieur : 10 les plans superficiels ; 2° le plan sous-aponévrotique, constituant la loge pénienne ; 3° Vaponévrose périnéale moyenne ou diaphragme uro-génitaÀ ; 4° le prolongement antérieur de la josse ischio-rectale.

1° Plans superficiels. — Ils comprennent la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et V aponévrose superficielle.

A. Pbau. — Fine, élastique (se laisse facilement distendre), recouverte de longs poils, plus fortement pigmentée que dans les régions voisines. Sur la ligne médiane, le raphé, vestige de la soudure de la fente uro-génitale (kystes dermoïdes).

B. Tissu CELLULAIRE SOUS- CUTANÉ. — Il se contiuue avec celui des régions voisines, souvent surchargé de graisse. Dans ce

396 BASSix

tissu cellulaire se trouvent : 1° les fibres du darlos ; 2" les artères périnéales superficielles, au nombre de deux, provenant des honteuses internes (petites, sans importance) ; S^les veines périnéales superficielles, se rendant aux veines honteuses ; 4° les lymphatiques superficiels, aboutissant aux ganglions de l'aine ; S** les nerfs périnéaux superficiels, provenant du nerf honteux interne. C. Aponévrose périnéale superficielle. — De forme triangulaire, d'épaisseur variable, elle s'insère latéralement sur les branches ischio-pubiennes. Son sommet, antérieur, se fusionne avec le ligament suspenseur et avec l'enveloppe fibreuse de la verge. Sa base, postérieure, répond au muscle transverse superficiel, au niveau duquel l'aponévrose périnéale superficielle se fusionne avec le feuillet inférieur de l'aponévrose périnéale moyenne : il en résulte la formation, entre les deux aponévroses, d'une loge, la loge pénienne.

2° Plan sous-aponévrotique, loge pénienne. — ■ Il nous présente à décrire la loge pénienne et son contenu :

A. Loge pénienne. — Limitée en haut par l'aponévrose périnéale moyenne, en bas par l'aponévrose superficielle, sur les côtés par le bord interne des branches ischio-pubiennes, elle s'étend en arrière jusqu'à la ligne bi-ischiatique et, en avant, jusqu'à la base du gland. Sa forme est celle d'un pistolet. La loge, quoique fermée de tous côtés, nous offre deux points faibles : l'un, en arrière, au niveau de l'union de l'aponévrose moyenne avec la superficielle ; l'autre, ^n avant, au niveau du ligament suspenseur de la verge (voies de diffusion pour les infiltrations d'urine développées dans son intérieur).

B. Son contenu. — La loge pénienne renferme : !« les racines des corps caverneux ; 2° le bulbe de Vurèthre et la portion bulbaire de Vurèthre ; 3° des muscles, muscles superficiels du périnée ; 4° deux glandes, les glandes de Cowper ; 5° des vaisseaux, et des nerfs.

a. Racines des corps caverneux. — Au nombre de deux, l'une droite, l'autre gauche, elles ont la forme d'un cône allongé. Nées sur le milieu de la branche ischio-pubienne correspondante, elles longent cette dernière, puis viennent se juxtaposer l'une à l'autre

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SOUS la symphyse pubienne pour former les corps caverneux proprement dits. Chacune d'elles est entourée par un muscle disposé en gouttière pour la recevoir, le muscle ischio-caverneux.

b. Bulbe uréthral et portion bulbaire de Vurèthre antérieur. — Le bulbe, renflement postérieur du corps spongieux, a la forme d'une poire, longue de 3 centimètres environ, large de 2. Il adhère intimement à l'aponévrose périnéale moyenne, qui lui fournit un mince feuillet de recouvrement. Son extrémité postérieure est distante de la face antérieure du rectum de 12 à 15 millimètres (voy. p. 392) : l'espace qui les sépare est occupé par le noyau fibro- musculaire du périnée (entre-croisement de la plupart des muscles du périnée).

L'urèthre, après avoir traversé l'aponévrose moyenne, entre dans la loge pénienne et pénètre immédiatement dans le bulbe par sa face supérieure : siège des perforations de l'urèthre dans le cas d'infiltration d'urine dans la loge pénienne. En ce point, l'urèthre présente une dilatation formée aux dépens de sa face inférieure, c'est le cul-de-sac du bulbe : siège des rétrécissements blennorrhagiques ; obstacle possible au cours du cathétérisme.

c. Muscles superficiels du périnée. — Au nombre de six, trois de chaque côté, savoir : 1° le bulbo-caverneux, qui, avec celui du côté opposé, forme un demi-cylindre entourant en bas et sur les côtés le bulbe ; 2° V ischio- caverneux, signalé plus haut ; 3° le transverse superficiel, qui, né de la face interne de la tubérosité ischiatique, vient s'unir sur la Hgne médiane avec celui du côté opposé et avec la face postérieure du bulbe.

Entre le bulbe et les branches ichio-pubiennes ou, si l'on veut, entre les bulbo-caverneux et l'ischio-caverneux, se trouvent deux espaces de forme triangulaire, l'un droit, l'autre gauche, limités en arrière par les muscles transverses : ce sont les triangles ischio-bulbaires ou triangles de la taille (voie d'accès pour la taille latéralisée).

Ils sont traversés par les artères et veines bulbo-uréthrales (à éviter dans la taille latéralisée) et par le nerf mus culo- uréthral qui se rendent au bulbe, à l'urèthre et aux muscles du périnée.

d. Glandes de Méry ou de Cowper. — Au nombre de deux, l'une droite et l'autre gauche, les glandes de Cowper (siège de la

PRÉCIS d'asat. topographique. — 5« édit. 23

covpérite, de kystes) ont le volume d'un pois. Elles sont disposées, de chaque côté de la ligne médiane, à la fois dans l'épaisseur du diaphragme uro-génital et de la face supérieure du bulbe, au bord postérieur duquel elles répondent. Leur canal excréteur s'ouvre sur la paroi inférieure du cul-de-sac du bulbe.

3" Diaphragme uro-génital. — Au-dessous des muscles de la loge pénienne se trouve une lame fibro- musculaire, remplissant tout l'espace compris entre les deux branches ischiopubiennes, c'est le diaphragme uro-génital. Il comprend : 1** V aponévrose périnéale moyenne ; 2° le muscle de Guthrie ; 3° les vaisseaux et nerf honteux internes ; 4*^ Vurèthre membraneux.

A. Aponévrose PÉErNÉALE moyenne. — De forme triangulaire, elle occupe, comme la superficielle, l'espace compris entre les deux branches ischio-pubiennes : son sommet répond à la symphyse ; sa base, aux muscles transverses superficiels.

a. Portion supérieure. — Tout en haut, au-dessous de la symphyse, elle est constituée par une lame unique {ligament transverse dubassin da Henle).

b. Portion inférieure. — Plus bas, à 5 ou 6 millimètres au-dessous, elle est formée par deux feuillets (l'un inférieur, l'autre supérieur), s'insérant tous les deux sur la lèvre postérieure des branches isehio-pubiennes. A leur bord postérieur ou base, ces deux feuillets se comportent comme suit : V inférieur s'unit, en arrière des transverses, à l'aponévrose superficielle pour fermer à ce niveau la loge pénienne ; le supérieur se continue avec l'aponévrose prostato-péritonéale, laquelle remonte derrière la prostate.

B. Muscle de Guthrie. — Muscle strié, aplati, transversal, situé entre les deux feuillets de l'aponévrose moyenne, en arrière de l'urèthre ; c'est le transverse profond de certains auteurs. Il renforce et ferme le plancher pelvien. En outre, il fixe le raphé ano-bulbaire et, aussi, le coude que forme le rectum périnéal en s'unissant au rectum pelvien.

C. \aisseaux honteux internes, nerf dorsal de la VERGE. — V artère honteuse interne, branche de l'hypogas trique, chemine le long de la branche ischio-pubienne, entre les deux

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feuillets de l'aponévrose périnéale moyenne : elle fournit, chemin faisant, l'artère bulbo-uréthrale et, à sa terminaison, la caverneuse et la dorsale de la verge. Elle est accompagnée : 10 des veines honteuses internes (anastomosées avec le plexus de Santorini), qui vont aux iliaques internes ; 2^ des lymphatiques profonds, qui aboutissent aux ganglions hypogastriques : 3° du nerf dorsal de la verge, branche du honteux interne qui, au sommet de la région, passe sur la face dorsale de la verge où nous le retrouverons.

D. Urèthre MEMBRANEUX. — 11 commcnce au bec de la prostate où il continue l'urèthre prostatique, et se termine au point où le canal s'engage dans le bulbe. Long de 10 à 12 millimètres, il est engainé par un muscle annulaire, strié, épais de 4 à 5 millimètres c'est le sphincter strié (isège du spasme de Vurèthre).

L'urèthre membraneux et son sphincter strié sont situés dans l'épaisseur du plancher uro-génital, ou mieux entre le segment antérieur de ce plancher {ligament de Henle) et le segment postérieur.

Ils répondent : 1° en avant, au plexus de Santorini, qui les sépare du bord inférieur de la symphyse (écrasement possible de l'urèthre sur cette dernière, dans les chutes à cahfourchon) ; 2° sur les côtés, aux plexus* veineux péri-prostatique=î ; 3o en arrière, aux fosses isehio-rectales et au rectum (cathétérisme appuyé ; taille prérectale) ; 4» en haut, à la loge prostatique ; 50 en bas, à la loge pénienne, au bulbe et à l'espace recto-uréthral (voie d'accès sur l'urèthre membraneux).

A noter que l'urèthre membraneux est le siège d'élection des ruptures et des rétrécissements traumas tiques, et que les infiltrations qui en sont la conséquence peuvent envahir la loge pénienne et la loge prostatique.

4° Prolongement antérieur de la fosse isehio-rectale. — >

nous enlevons le diaphragme uro-génital, nous mettons à découvert (dernier plan du périnée antérieur) :

a) Sur la ligne médiane, la partie inférieure de la loge prostatique, qui est précisément formée par le feuillet supérieur de l'aponévrose périnéale moyenne.

fi) A droite et à gauche de la ligne médiane, le prolongement antérieur de la fosse ischio-rectale. Ce prolongement, triangulaire sur une coupe frontale, se trouve délimité : 1° en bas, par le diaphragme uro-génital lui-même ; 2" en dehors, par l'obturateur revêtu de son aponévrose ; 3° en dedans, par le releveur de l'anus et, au-dessus du releveur, par l'aponévrose périnéale profonde, qui, avec le releveur, sépare le périnée du bassin.

5° Vaisseaux et nerfs. — Ils sont représentés par les vaisseaux bulbo-uréthraux et par le nerf musculo-uréthral que nous avons signalés plus haut.

§ 3. — RÉGio>' PÉXIE^'^'E

La région pénienne, située en avant des pubis, comprend : 1^ la verge proprement dite ; 2° Vurèthre pénien.

A) — Verge proprement dite ou pé>'IS

1° Considérations générales. — Sous ce titre nous étudierons successivement : 1° les moyens de fixité et la direction de la verge ; 2° ses dimensions ; 3° sa consistance.

a. Moyens de fixité et direction. — Solidement fixée par sa racine (trifurquée) dans l'épaisseur du périnée, dans laquelle elle est tout d'abord située (voy. p. 396), la verge s'en dégage pour se placer au-dessus et en avant des bourses, au-dessous et en avant de la symphyse pubienne et devenir la verge proprement dite. Celle-ci, libre et mobile, est dirigée en bas à l'état de flaccidité : elle se relève du côté de l'abdomen à l'état d'érection.

b. Dimensions. — Variables suivant l'âge, les sujets, l'état de repos, ou d'érection. ,

G. Consistance. — Molle et flasque à l'état de repos, la verge devient dure et rigide à l'état d'érection {ruptures possibles).

2'^ Conformation extérieure. — A ce point de vue, elle nou? présente à étudier un corps et une extrémité antérieure ou gland.

a. Corps du pénis. — Cylindrique, un peu aplati d'avant en

PÉRINÉE ET DÉPENDANCES CHEZ l'hOMME 401

arrière, avec : 1° une face supérieure (sillon du corps caverneux) ; 2° une face inférieure (saillie du corps spongieux).

b. Gland. — Saillie de forme conoïde recouverte plus ou moins complètement suivant les sujets par un repli cutané [prépuce). Son sommet nous offre le méat uréthral. Sa base {couronne du gland) est séparée du corps par le sillon balano-préputial (siège d'élection des ulcérations vénériennes). Sa face inférieure est creusée d'un sillon où s'insère le filet ou frein.

3"^ Constitution anatomique. — La verge se compose d'un certain nombre d'enveloppes concentriques (plans superficiels) et d'organes érectiles.

A. Plans superficiels. — Ce sont la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le fascia pénis.

a. Peau. — Fine, très mobile (opération du phimosis, luxation du pénis), présentant une coloration foncée. Elle fait suite à la peau des régions voisines et est doublée, à sa face profonde, par quelques fibres musculaires lisses {dartos pénien). Arrivée au niveau du sillon balano-préputial, elle se replie et s'adosse à elle-même pour former le prépuce, puis tapisse le gland jusqu'au méat en prenant les caractères d'une muqueuse. — Le prépuce est plus ou moins long suivant les sujets (phimosis). Il délimite avec le gland une cavité(capùé du prépuce), où peut s'accumuler le smegma (cause possible de balano-posthites) sécrété par les glandes de Tyson. La cavité préputiale débouche à l'extérieur par un orifice (anneau ou orifice préputial), parfois trop étroit pour laisser passer le gland (cause de paraphimosis). — Le filet ou frein est un petit repli muqueux, qui se détache de la face interne du prépuce pour se fixer sur la face inférieure du gland. Il est quelquefois trop court et peut alors se déchirer (hémorrhagie consécutive) pendant la locomotion du prépuce.

b. Tissu cellulaire sous-cutané, vaisseaux et nerfs. — Le tissu cellulaire sous-cutané est très lâche (siège de l'œdème et des épanchements de sang ou d'urine). Dans son épaisseur cheminent : 10 les artères, provenant des honteuses externes, de la périnéale superficielle et de la dorsale de la verge ; 2° les veines, qui se jettent dans la dorsale superficielle de la verge et, par son

intermédiaire, dans les veines saphènes internes ; 3° des lymphatiques, qui aboutissent aux ganglions inguinaux internes (lymphangites et adénites fréquentes) ; 4'' des nerfs, qui émanent du génito-crural et des abdomino-génitaux et aussi des nerfs périnéal inférieur et dorsal de la verge.

c. Fascia pénis. — Gaine fibreuse se continuant en, arrière avec l'aponévrose périnéale superficielle et, en haut, avec le ligament suspenseur de la verge. Elle s'arrôte à la base du gland.

B. Organes érectiles de la verge. — Au nombre de trois : les deux corps caverneux et le corps spongieux.

a. Forme et disposition générale. — Ils ont chacun une forme cylindrique. Ils sont réunis les uns aux autres et occupent : lo les deux corps caverneux, la face dorsale de la verge ; 2° le corps spongieux, sa face ventrale. Le corps spongieux se renfle en arrière pour former le bulbe ; il se renfle de nouveau en avant pour former le gland.

b. Structure. — Les corps caverneux et le corps spongieux se composent : 1° d'une enveloppe propre ou albuginée fibreuse ; 2° de cavités sanguines ou aréoles, auxquelles la verge doit de pouvoir entrer en érection (hémorrhagie consécutive à une blessure de la verge).

c. Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent des bulbo-uréthrales, des dorsales de la verge et des caverneuses, branches terminales de la honteuse interne. — Les veines se jettent dans la veine dorsale profonde et, par elle, dans le plexus de Santorini. — Les lymphatiques (ceux du gland seuls sont bien connus) se rendent dans les ganglions inguinaux profonds et rétro-cruraux interne et externe. — Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique, du nerf dorsal de la verge et du nerf périnéal superficiel.

4'' Exploration et voies d'accès. — La verge, en raison de sa situation, est des plus faciles à explorer et à aborder.

B. — Urèthre pénie.x.

Faisant suite à l'urèthre bulbaire, il parcourt la verge d'un bout à l'autre pour déboucher à son extrémité terminale. Il nous présente à étudier :

PÉRINÉE ET DÉPENDANCES CHEZ l'hOMME 403

1° Orifice extérieur ou méat. — Il occupe normalement le sommet du gland. Il a la forme d'une fente verticale, haute de 6 à 8 millimètres avec deux lèvres latérales (leur boursouflement dans l'uréthrite blennorrhagique, étroitesse du méat nécessitant parfois la méatomie).

2'' Conformation intérieure. — ^'u intérieurement, l'urèthre pénien nous ofîre à considérer : l» à cinq ou six miljimètres du méat, une dilatation appelée fosse naviculaire ; 2" à un ou deux centimètres du méat, et sur sa paroi supérieure, un cul-de-sac {sinus de Giiérin), délimité par un repli valvuîaire (calcule de Guérin) qu'il faut savoir éviter quand on fait le cathétérisme du canal ; S'' sur toute son étendue (surtout sur sa paroi supérieure), de nombreuses dépressions, les lacunes de Morgagni.

3° Rapports et voies d'accès. — L'urèthre est situé dans l'épaisseur du corps spongieux, auquel il adhère intimement. Il répond, en haut aux corps caverneux, en bas aux enveloppes de la verge. II ne se trouve séparé de la peau que par une distance de 5 à 6 millimètres : il est donc facile à explorer et à aborder.

4'' Vaisseaux et nerfs. — Les artères viennent des dorsales de la verge et des caverneuses. — Les veines, fort nombreuses, aboutissent à la tunique vasculaire (voy. p. 395). — Les lymphatiques se réunissent aux lymphatiques du gland. — Les nerfs viennent du honteux interne.