RÉGION SCROTALE OU REGION DES BOURSES

Située en avant du périnée, au-dessous de la région pubienne et de la verge, elle se présente sous l'aspect d'une saillie volumineuse, impaire et médiane, plus ou moins bilobée, appendue à la partie inférieure de la région pubienne. Elle comprend : 1° des plans superficiels ; 2° la glande génitale ; 3° la vaginale ; 4° le cordon spermatique.

A. — Plans superficiels ol* bourses proprement dites Au nombre de cinq : un commun aux deux glandes génitales,

la peau : quatre propres à chaque glande, le dartos, la celluleu^e, la musculeuse, la fibreuse.

1° Peau. — Mince, très fine (eczéma, intertrigo), très extensible (tumeurs des bourses, varicocèle), plus ou moins ridée transversalement, couverte de poils rares et raides. Elle nous présente, sur la ligne médiane, un raphé longitudinal (siège de kystes dermoïdes).

2° Dartos. — Mince couche musculaire lisse adhérant à la face profonde de la peau (sa contraction, lente, détermine le plissement des bourses). Au niveau du raphé, il donne naissance à une cloison sagittale {cloison des bourses) qui sépare le scrotum en deux loges.

3^ Celluleuse, vaisseaux et nerfs superficiels. — La couche celluleuse, qui sépare la peau et le dartos de la fibreuse, se continue avec le tissu cellulaire du périnée, de la verge et de la paroi abdominale. Elle est très lâche, constituant Vespace scrutai : siège d'épanchements séreux ou sanguins. Dans son intérieur cheminent : !« des artères, provenant des honteuses externes et de la périnéale superficielle (nécessité de les lier dans les interventions sur la région pour éviter la formation d'hématomes) ; 20 des veines, qui aboutissent à la saphène interne et à la honteuse interne ; 3° des lymphatiques (siège de l'éléphantiasis du scrotum), qui se jettent dans les ganglions inguinaux internes ; 4° des nerfs, sensitifs et moteurs, émanés du périnéal superficiel, du génito-crural et des abdomino-génitaux.

4'' Musculeuse ou érythroïde, crémaster. — Elle est formée par l'épanouissement du crémaster, petit muscle strié provenant, par deux faisceaux, de l'épine du pubis {faisceau pubien) et de l'arcade crurale en dehors de l'orifice inguinal superficiel {faisceau iliaque). Sa contraction brusque détermine l'ascension du testicule vers l'anneau : réflexe crémastérien, cause possible d^orchite dite par effort.

5*^ Fibreuse. — Elle forme un sac mince enveloppant à la fois la glande génitale et le cordon et se prolongeant jusque dans le canal inguinal. Elle n'adhère pas au feuillet pariétal de la vagi-

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nale (résection de la vaginale dans le cas d'hydrocèle) ; par contre, au niveau de son extrémité inférieure, elle est fixée à la peau et à la partie postérieure du testicule et de l'épididyme {ligament scrotal).

B) — Testicule et épididyme

Les testicules sont les organes producteurs des spermatozoïdes. L'épididyme, premier segment des voies spermatiques, surmonte leur partie postérieure.

l'' Étude descriptive. — Elle comprend : 1*^ la forme et les dimensions du testicule et de l'épididyme ; 2» leur nombre ; 3" leur consistance.

a. Forme et dimensions. — Le testicule a la forme d'un ovoïde (deux faces latérales, deux bords, deux extrémités ou pôles), blanc bleuâtre, lisse et brillant. Il mesure en moyenne, chez l'adulte : 40 à 45 millimètres de long, 25 millimètres de large, 30 millimètres de haut. Ces dimensions sont d'ordinaire augmentées à l'état pathologique (orchite), parfois cependant diminuées (atrophie du testicule, varicocèle). — U épididyme est un corps allongé (tête, corps, queue), long de 5 centimètres, large de 12 millimètres, épais de 5 millimètres. Son inflammation {épididymite blennorrhagique, tuberculeuse) est fréquente.

b. Nombre. — Normalement au nombre de deux (droit et gauche). Anomalies rares {mono-ou bicryptorchidie).

c. Consistance. — Assez mollasse à l'état normal, (indurations et bosselures à l'état pathologique).

2*^ Étude topographique. — Nous envisagerons successivement : 1° la situation des testicules et de l'épididyme : 2'^ leur position réciproque ; 3° leurs rapports.

a. Situation. — Les testicules, coiffés de l'épididyme correspondant et appendus à l'extrémité inférieure du cordon spermatique, sont situés dans les bourses dans lesquelles ils peuvent se déplacer dans tous les sens (d'où torsion possible du testicule sur son axe). On les rencontre parfois, anormalement, en d'autres régions (ectopie lombaire, iliaque, inguinale, crurale, périnéale) ; mais ils sont , alors, plus ou moins atrophiés.

b. Position. — Le groupe épididymo-testiculaire n'est pas vertical, mais penche un peu en avant. Par suite*, l'épididyme, qui est couché sur le bord postéro-supérieur du testicule, a sa tête en avant et en haut, sa queue en bas et en arrière. Les anomalies de position constituent V inversion du testicule : elles se distinguent en supérieure, latérale, antérieure, en fronde.

c. Rapports. — Le testicule et l'épipidyme sont en rapport : 1° avec les enveloppes scrotales et la vaginale ; à noter que la vaginale (voy. p. 408) ne les recouvre pas à leur partie postéroinférieure et que, en ce point, il est possible de les aborder sans ouvrir la séreuse (voie d'accès rétro-ou extra-vaginale) ; 2^ avec les vaisseaux et nerfs qui se rendent au testicule ou qui en partent et qui sont appliqués sur le bord postéro-supérieur du testicule et le bord interne de l'épididyme (zone vasculaire ou dangereuse) : éviter de les léser au cours des interventions sur la région ; la voie d'accès intra-vaginale est, à ce point de vue, préférable à la voie extra-vaginale.

3° Constitution anatomique. — I-e testicule et l'épididyme se composent : 1° d'une enveloppe fibreuse ou albuginée ; 2° d'un tissu propre ; 8° d'un tissu interstitiel.

a) V albuginée est épaisse sur le testicule, dans lequel elle envoie un certain nombre de cloisons qui émanent surtout du corps d'Highmore. Elle est mince sur l'épididyme (d'où retentissement rapide des lésions de ce dernier sur la vaginale).

p) Le tissu propre, sorte de pulpe jaunâtre, est constitué par des canaux très fms {canalicules séminifères, canaux droits, réseau de H aller, cônes efférents, conduit épididy maire).

y) Le tissu interstitiel comprend du tissu cellulaire très délicat, entourant les éléments propres sus-indiqués et renfermant des amas de cellules spéciales {cellules interstitielles) d'où dépend la sécrétion interne du testicule. Celui-ci est donc formé en réalité de deux glandes, la glande séminale (sécrétion des spermatozoïdes) et la glande interstitielle (sécrétion interne). La prolifération du tissu cellulaire interstitiel (orchite, épididymite, vieillesse) peut amener l'atrophie du tissu propre. Retenir que, dans le cas de cancer du testitule, on observe à la fois la dégénérescence du

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tissu propre et celle du tissu conjonctif {tumeurs mixtes).

S) Des débris embryonnaires du corps de Wolff (hydatides de Morgagni, organe de Giraldès, vas aberrans) se rencontrent sur le testicule et surtout sur l'épididyme. Ils seraient l'origine, des kystes spermatiques.

4° Vaisseaux et nerfs. — Nous les décrirons avec le cordon (voy. p. 409).

5° Exploration et voies d'accès. — U exploration clinique comprend surtout la palpation. — ^exploration opératoire nécessite l'ouverture large de la vaginale sur le bord antéroinférieur du testicule. — Les voies d'accès sont la voie intra-vaginale et la voie extra- ou rétro- vaginale.

C) — Vaginale .

!« Origine embryonnaire. — Membrane séreuse engainant le testicule et son épididyme. Gbez le fœtus, elle est en continuité avec le péritoine (dont elle dérive) par une sorte de canal appelé canal péritonéo-vaginal ; mais, au moment de la naissance, le canal s'oblitère et la vaginale se trouve complètement isolée de la grande cavité péritonéale. Ce travail de régression peut faire défaut soit totalement, soit partiellement : il en résulte alors une persistance, complète ou seulement partielle, du canal péritonéo-vaginal et, consécutivement, la formation possible d'%drocèles congénitales, de kystes du cordon, de hernies congénitales.

2° Disposition générale. — La vaginale est formée de deux feuillets, pariétal et viscéral, délimitant entre eux la cavité vaginale.

Des deux feuillets, le pariétal, relativement épais et résistant, est séparé de la fibreuse par une couche celluleuse (siège possible d'hématomes) ; le viscéral est au contraire intimement adhérent à l'albuginée.

La cavité vaginale est virtuell-3 à l'état normal. Elle peut disparaître plus ou moins complè .ement dans le cas d'inflammation de la séreuse {symphyse vaginale), ou, au contraire, devenir manifeste comme dans le cas d'hydrocèle (intervenir alors

sur la partie antérieure de la cavité vaginale distendue, si l'on ne veut pas s'exposer à blesser le testicule).

3° Rapports. — La vaginale n'entoure pas complètement le testicule ni l'épididyme : le bord postéro-supérieur du testitule et une petite partie de sa face interne, la queue de l'épididyme, ainsi que le bord interne du corps et de la tête, enfin le cordon tout entier se trouvent en dehors de la séreuse et sont en rapport immédiat avec les enveloppes des bourses (voy. p. 406). A noter que la vaginale envoie souvent entre le corps de l'épididyme et le bord supérieur du testicule un cul-de-sac {cid-de-sac sous- épididy maire), susceptible parfois de s'isoler et de donner naissance à une variété de tumeur liquide des bourses, appelée grand kyste de V épididyme.

D) — Cordon spermatique

C'est une sorte de pédicule à l'extrémité duquel le testicule et l'épididyme sont suspendus.

1° Considérations générales. — Le cordon a la forme d'une masse allongée, cylindroïde, longue de 12 à 14 centimètres, large comme le petit doigt. Il commence au niveau de l'orifice profond du canal inguinal, parcourt successivement le canal inguinal (voy. p. 271), la partie supérieure des bourses et se termine sur le bord postéro-supérieur du testicule.

2o Éléments constitutifs. — Il est constitué par le canal déférent, les vaisseaux et nerfs du testicule ; ces divers éléments, unis les uns aux autres par du tissu cellulo-adipeux, sont entourés par la gaine fibreuse commune étudiée plus haut (p. 404).

a. Canal déférent. — Il continue l'épididyme sur lequel il est appliqué à son origine, mais qu'il abandonne bientôt pour remonter vers la région inguinale, dans laquelle il s'engage. Large de 2 à 5 millimètres, lisse et uni à l'état normal (bosselé à l'état pathologique), il présente une coloration blanc bleuâtre et une consistance ferme caractéristiques. Les divers éléments du cordon se groupent autour de lui de la façon suivante : 1° en avant, l'artère spermatique et les veines spermatiques (groupe

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veineux antérieur), ainsi que le vestige du canal péritonéo-vaginal (les kystes du cordon sont donc en arrière du canal déférent) ; 2° en arrière, l'artère déférentielle (accolée au canal, la ménager dans les interventions), l'artère funiculaire et le groupe veineux postérieur.

b. Vaisseaux et nerfs. — Ils sont, pour la plupart, destinés au testicule et à l'épididyme. — Les artères sont au nombre de trois : 1» la spermatique, branche de l'aorte abdominale, est l'artère nourricière du testicule ; située au milieu du groupe veineux antérieur, elle est, au cours des opérations sur la région, très difTicile à reconnaître (sa section n'entraîne pas l'atrophie de la glande si l'on conserve l'artère déférentielle) ; en plus des rameaux testiculaires, elle fournit les artères épididymaires, antérieure et postérieure; 2° V artère déférentielle, branche de la vésicale inférieure ; elle s'anastomose à plein canal avec l'épididymaire postérieure ; 3o Vartère funiculaire, branche de l'épigastrique ; elle s'anastomose avec les précédentes. — Les veines, souvent variqueuses, surtout à gauche {varicocèle), sont disposées en plexus ; elles forment deux groupes : 1» un groupe antérieur ou spermatique proprement dit, qui accompagne l'artère spermatique et se jette dans la veine cave inférieure à droite, dans la veine rénale à gauche (cause favorisante pour le varicocèle) ; un groupe postérieur ou déférentiel, qui accompagne l'artère déférentielle et aboutit à la veine épigastrique. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions lombaires. — Les nerfs, très nombreux (sensibilité spéciale du testicule), proviennent du plexus spermatique et du plexus déférentiel. Ils s'anostomosent avec les nerfs du plexus rinal (réflexes réno-testiculaires).

c. Tissu cellulaire. — Il permet aux divers éléments du cordon de glisser les uns sur les autres. Siège possible d'hématomes {hématomes funiculaires) et de processus inflammatoires (funiculite).

3° Rapports. — Le cordon répond : 1° en haut, à l'oriflce superficiel du canal inguinal ; 2" en bas, au testicule ; 3» e?i aidant et sur les côtés, aux enveloppes scro taies ; 4° en arrière, au pubis (écrasement possible du cordon par un coup de pied de cheval) et, au-dessous du pubis, aux enveloppes scrotales.

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4° Exploration et voies d'accès. — L'exploration du cordon se pratique par la palpation au travers du scrotum (canal déférent, organe repère). On l'aborde en incisant la peau scrotale.

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