ÉPAULE

L'épaule est le segment le plus élevé (la racine) du membre supérieur.

Xous lui assignerons pour limites : 1" en haut, du côté du cou, une ligne courbe qui répondrait au bord supérieur du scapulum et de la clavicule ; 2^ en bas, du côté du bras, une ligne circulaire, passant au-dessous de l'insertion humérale du grand pectoral ; 3^ en arrière, le bord postérieur du scapulum ; 4° en avant, une ligne verticale passant par le côté externe de la mamelle.

Xous admettrons, d.ans l'épaule, les quatre régions suivantes : 1"^ une région moyenne, la région deltoldienne ; 2° une région postérieure, la région scapulaire ; 3» une région antérieure, la région de Vaisselle ; 4° une région profonde ou squelettique, comprenant les os et articulations de V épaule.

§ 1. RÉGION DE l'aisselle

L'aisselle comprend toutes les parties molles qui se trouvent situées sur le côté interne de l'articulation scapulo-humérale, entre cette articulation et le thorax.

1° Disposition générale. — Ces parties molles forment dans leur ensemble une sorte de pyramide quadrangulaire dont l'axe se dirigerait obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. C'est en outre une pyramide creuse, dont la cavité serait remplie par une foule d'organes (organes de passage) qui du cou vont au bras ou qui, du bras, remontent vers le cou.

2o Limites. — La pyramide axillaire affleure à la peau par sa face antérieure et par sa base.

y.) Par sa face antérieure et superficiellement, elle a pour

limites : 1» en haut, la clavicule ; 2° en bas, le bord inférieur du grand pectoral ; 3» en dehors, le sillon delto-pectoral ; 4*^ en dedans, une ligne verticale passant par le côté externe de la mamelle.

(3) Par sa base, et encore, superficielle?nent, elle est limitée : 1° en avant, par le bord inférieur du grand pectoral ; 2^ en arrière, par le bord inférieur du grand dorsal et du grand rond ; 3» en dedans, par une ligne conventionnelle, qui réunirait les deux bords précités en rasant le thorax ; 4° en dehors, par une ligne, également conventionnelle, qui réunirait ces deux mômes bords en rasant le côté interne du bras.

En profondeur, la région s'étend jusqu'au scapulum et au thorax.

3"^ Forme extérieure. — L'aisselle est visible, extérieurement : 1° par sa face antérieure ; 2° par sa base.

a) Vue par sa face antérieure, la région va de la clavicule au bord inférieur du grand pectoral. En allant de haut en bas : 1° saillie de la clavicule ; 2° creux sous-claviculaire, très variable suivant les sujets ; 3» surface plane répondant aux faisceaux moyens et inférieurs du grand pectoral.

,8) Vue par sa base {creux de Vaisselle que l'on ne confondra pas avec la cavité de la pyramide axillaire), l'aisselle a la forme d'une fente lorsque le bras est pendant le long du corps, d'une gouttière lorsque ce même bras est en abduction forcée, d'une surface quadrilatère creuse lorsqu'il est en abduction moyenne.

4*^ Exploration. — L'exploration clinique (inspection et palpation) se fait le bras étant pendant le long du corps pour mettre les muscles dans le relâchement. Examen aux rayons X.

5° Division. — L'aisselle, étant une pyramide creuse, nous ofîre à considérer : 1° ses parois ou contenant ; 2° les formations qui se trouvent logées dans sa cavité ou contenu.

6° Contenant. — L'aisselle nous présente : 1° quatre parois latérales (antérieure, postérieure, interne et externe) ; 2° une base ; 3° un sommet.

A. Paroi antérieure. — Elle est placée immédiatement au-

dessous de la clavicule {région sous-claviculaire de certains auteurs). Elle comprend les couches suivantes :

a. Plans superficiels. — Au nombre de deux : la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

a) La peau, mince, mobile, fine, dépourvue de poils ; parfois déprimée au-dessous de la clavicule, le creux sous-claviculaire.

|3) Le tissu cellulaire sous-cutané présente deux portions : 1° portion superficielle, aréolaire ; 2° portion profonde, lamelleuse formant fascia superficialis, entre les deux feuillets duquel se trouvent le peaucier, quelques vaisseaux sanguins sans importance, des lymphatiques aboutissant aux ganglions du creux axillaire, enfin quelques filets nerveux, issus soit du plexus brachial, soit du plexus cervical (rameaux sus-claviculaires).

b. Aponévrose superficielle. — Partie de la clavicule, elle recouvre le grand pectoral {aponévrose superficielle du grand pectoral) et, arrivée au bord inférieur de ce muscle, se dédouble : un feuillet superficiel, qui se dirige vers le grand dorsal^en traversant le creux de l'aisselle {aponévrose du creux de Vaisselle) ; un feuillet profond, très mince, tapissant la face profonde du grand pectoral {aponévrose profonde du- grand pectoral).

c. Couche musculaire superficielle. — Formée par le grand pectoral : parti de la clavicule, du sternum, des six premiers cartilages costaux et de l'aponévrose abdominale, ce muscle vient se terminer, par un tendon quadrilatère à deux feuillets, sur la lèvre antérieure de la coulisse bicipitale. Adducteur du bras, ou bien élévateur des côtes. Entre lui et le deltoïde, espace deltopectoral, dans lequel se trouvent la veine céphalique, l'artère acromio-thoracique et parfois (14 p. 100) quelques ganglions lymphatiques.

d. Couche musculaire profonde. — Elle est formée par le sousclavier, le petit pectoral et les aponévroses profondes.

a) Le sous-clavier, situé au-dessous de la clavicule, irrégulièrement cylindrique, va du premier cartilage costal à la facf^ inférieure de la clavicule.

p) Le petit pectoral, aplati et triangulaire, va des troisième, quatrième et cinquième côtes à l'apophyse coracoïde. Il est séparé du sous-clavier par le triangle clavi- pectoral.

y) Les aponévroses profondes comprennent : 1° Vaponhrose du sous-clavier, allant du bord antérienr de la clavicule à son bord postérieur, en recouvrant les trois faces antérieure, inférieure et postérieure du muscle sous-clavier ; 2° Vaponévrose pectorale profonde ou clavi-coraco-axillaire, s'insérant en haut sur la gaine du sous-clavier et sur l'apophyse coracoïde et allant, de là, à la peau de l'aisselle et à l'aponévrose brachiale ; on la divise en trois portions : aponévrose clavi- pectorale, gaine du petit pectoral et ligament suspenseur de Vaisselle de Gerdy.

e. Résumé. — A noter (cela se voit très bien sur les coupes) que la paroi antérieure présente deux loges : l» une loge superficielle, sous-cutanée, se continuant avec les espaces sous-cutanés des régions voisines {phlegmons superficiels, ayant tendance à la diffusion) ; 2° une loge profonde, intermusculaire, fermée de toutes parts {phlegmons profonds, venant pointer au niveau du bord inférieur du grand pectoral).

B. Paroi postérieure. — Elle est formée : 1° en haut, par le sous-scapulaire (il va du scapulum au trochin), doublant la fosse sous-scapulaire ; 2o tout en bas, par deux muscles superposés, le grand rond (allant du bord axillaire du scapulum à la lèvre postérieure de la coulisse bicipitale) et le grand dorsal (allant de la région lombaire au fond de la coulisse bicipitale). Tous ces muscles sont recouverts par une très mince aponévrose. Entre le grand rond et le grand dorsal, interstice linéaire faisant communiquer le creux de l'aisselle avec la région scapulaire (voy. cette région).

C. Paroi interne. — Elle est constituée par les côtes et les espaces intercostaux renforcés par les digitations supérieures du grand dentelé : très mince aponévrose sur ce muscle, Vaponéçrose du grand dentelé.

D. Paroi externe. — Elle répond au côté interne de l'articulation de l'épaule : naturellement, elle est fort réduite, les deux parois antérieure et postérieure étant fortement convergentes l'une vers l'autre. Elle est constituée, en bas par le coraco-brachial et par les deux portions du biceps, plus haut par le côté interne de l'articulation scapulo-humérale et par la base de l'apophyse coracoïde.

E. Base. — Comprise entre le bras et le thorax. Forme quadrilatère. Concave, d'autant plus étendue que le bras est écarté davantage du tronc. Limites : en avant, le bord inférieur du grand pectoral ; en arrière, le bord inférieur du grand dor.sal ; en dedans, une ligne conventionnelle réunissant l'un à l'autre les deux bords précités, en rasant le thorax ; en dehors, une autre ligne conventionnelle, réunissant de même les deux bords inférieurs des muscles précités en rasant le bras. Elle est constituée par les trois plans suivants :

a. Peau. — Mince, souple, fortement colorée, recouverte chez l'adulte de poils longs et abondants, avec de nombreuses glandes sébacées {furoncles) ; très adhérente à l'aponévrose sous-jacente.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Disposé, comme à la paume de la main, en un système de travées verticales unissant intimement l'aponévrose superficielle à la face profonde du derme. Entre ces travées, alvéoles où se tassent des pelotons adipeux {abcès tubéreux). Glandes sudoripares fort nombreuses, très volumineuses, sécrétant une sueur d'une odeur forte {hydrosadénite de Veenéuil). Dans le tissu cellulaire cheminent des vaisseaux de tout petit calibre et quelques filets nerveux (issus du plexus brachial) ; pas de ganglions.

F. Sommet. — Il est représenté par un orifice, faisant communiquer faisselle avec le creux sus-claviculaire : délimité, en bas parlal^e côte (et la 1^^ digitation du grand dentelé), en haut par la clavicule (avec le sous-clavier), en dehors par la base de l'apophyse coracoïde. Par cet orifice passent les cordons nerveux du plexus brachial, les vaisseaux sous-claviers et les vaisseaux lymphatiques de l'aisselle (leur compression possible dans les fractures de la clavicule avec cal exubérant).

7" Contenu. — La cavité de l'aisselle a exactement la même configuration générale que la région elle-même : c'est une pyramide quadrangulaire. Elle renferme : 1° des artères ; 2° des veines ; 3» des nerfs ; 4" des lymphatiques ; 5° du tissu celluloadipeux.

A. Artères, artère axillatre. — Les artères de l'aisselle

proviennent de Vaxillaire. Cette artère^ continuation de la sousclavière (elle prend son nom au-dessous du sous-clavier), traverse du sommet à la base le creux de l'aisselle, formant avec la veine et les nerfs qui l'accompagnent le paquet vasculo-nerveux de Vaisselle.

a. Direction. — Elle varie suivant la position du bras : oblique en bas et en dehors, quand le bras est pendant le long du corps ; transversale, quand le bras est étendu ; dirigée en haut et en dehors, quand le bras est élevé.

b. Rapports. — Il convient de distinguer trois portions :

a) Première portion (va de la clavicule au bord supérieur du petit pectoral). Rapports : en dedans, la veine axillaire ; en dehors, le plexus brachial ; en arrière, les digitations supérieures du grand dentelé et le plan costal ; en avant, les divers plans qui forment la paroi antérieure de l'aisselle.

^) Deuxième portion (va du bord supérieur au bord inférieur du petit pectoral). Rapports : en dedans, la veine axillaire et la racine interne du médian ; en dehors, une partie du plexus brachial ; en arrière, le sous-scapulaire et une partie du plexus brachial ; en avant, le petit pectoral et sa gaine.

y) Troisième portion (va du bord inférieur du petit pectoral au bord inférieur du grand pectoral, où l'axillaire devient l'humérale). Rapports : en avant, le ligament suspenseur de Gerdy et le grand pectoral ; en a^-rière, les tendons du grand rond et du grand dorsal ; en dehors, le coraco-brachial, son muscle satellite qui la sépare de la capsule articulaire de l'épaule. Tout autour du vaisseau se disposent les branches efîérentes du plexus brachial, savoir : sur le côté interne, la racine interne du médian, le cubital, le brachial cutané interne et son accessoire ; sur le côté externe, la racine externe du médian, le musculo-cutané et le médian lui-même ; sur le côté postérieur, le radial et le circonflexe (à noter la présence possible, au-devant de l'artère axillaire d'un faisceau musculaire qui, partant du grand dorsal, aboutit à la lèvre externe de la coulisse bicipitale : c'est Varc axillaire, ou Achselbogen de Laxger pouvant gêner le chirurgien dans la ligature du vaisseau).

c. Branches. — Cinq collatérales : 1° Vacromio-thoracique

PRÉCIS D'AKAT. TOPOGEAPHIQtlE. — 5« édit. - 24

naissant un peu au-dessous de la clavicule (jette entre le grand et le petit pectoral la thoracique supérieure) ; 2" la thoracique inférieure, encore appelée mammaire externe ; 3» la scapulaire inférieure, qui descend le long du bord axillaire de l'omoplate ; 4° et 5" la circonflexe antérieure et la circonflexe postérieure, qui contournent le col de l'humérus, la première au-deSsous du coraco-brachial, la seconde en suivant le nerf circonflexe. Ces collatérales s'anastomosent entre elles d'abord, puis, d'autre part, avec les branches de la sous-clavière et celles de l'humérale, d'où : 1° rétablissement facile de la circulation dans les cas de ligature de l'axillaire ; 2" nécessité^ dans les plaies de l'artère, de lier les deux bouts.

B. Veines. — Deux veines satellites pour chacune des artères précitées. Elles se jettent dans la veine axillaire, laquelle reçoit, en outre, à son origine la veine basilique, à sa terminaison la veine céphalique (à noter qu'on peut léser cette dernière quand on lie l'axillaire à son origine). La veine axillaire est constamment accolée à l'artère, occupant d'abord son côté interne puis son côté antérieur : elle a des parois très épaisses et reste béante à la coupe, d'où danger de pénétration de l'air quand elle est lésée.

C. Lymphatiques. — Ils sont représentés par des ganglions et par des vaisseaux, les uns afférents, les autres efférents :

a. Ganglions. — Ils se disposent en cinq groupes : 1° le groupe brachial, qui répond à la paroi externe de l'aisselle ; 2» le groupe thoracique, qui est appliqué sur la paroi thoracique, autour de l'artère mammaire externe ; 3° le groupe sous-scapulaire, qui est placé sur la paroi postérieure, le long des vaisseaux scapulaires inférieurs ; 4° le groupe intermédiaire, qui est situé au point de convergence des trois groupes précédents ; 5° le groupe sous-claviculaire, qui repose au-dessous de la clavicule, en dedans de la veine axillaire. Ces ganglions sont souvent le siège de lésions soit inflammatoires, soit tuberculeuses, soit cancéreuses, qui nécessitent fréquemment leur extirpation.

b. Vaisseaux afférents. — Ils proviennent : 1° pour le groupe thoracique, de la mamelle, des plans superficiels antérieurs et latéraux du thorax, de la partie sus-ombilicale de l'abdomen ;

2® pour le groupe sous-scapulaire, des plans superficiels et musculaires du dos et de l'épaule ; 3° pour le groupe brachial, du membre supérieur; 4° pour le groupe intermédiaire et le groupe sous-chwiculaire, des groupes ganglionnaires précédents.

c. Vaisseaux efférents. — Ils aboutissent en partie dans le groupe intermédiaire, en partie dans le groupe sous-claviculaire ; ceux de ce dernier groupe se résument en un seul tronc qui va se jeter au confluent de la veine sous-clavière et de la jugulaire interne.

D. Nerfs. — La cavité de l'aisselle nous présente le plexus brachial, avec ses branches terminales et le plus grand nombre de ses branches collatérales. Ces nerfs se disposent en deux groupes : 10 groupe préartériel (nerf du grand pectoral, nerf du petit pectoral, nerf médian, nerf musculo-cutané, nerf cubital, nerf brachial cutané interne et son accessoire) ; 2° groupe rétro-artériel (deux nerfs sous-scapulaires, nerf du grand dorsal, nerf du grand rond, nerf radial, nerf circonflexe). Leurs lésions s'accompagnent de douleurs, de troubles trophiques et de paralysies qui portent à la fois sur le membre supérieur et sur les muscles de l'aisselle et de l'épaule : ne pas confondre ces paralysies du plexus avec les paralysies des nerfs périphériques ou avec les paralysies radicul aires.

E. Tissu cellulo- adipeux. — Un tissu cellulo-graisseux, à larges mailles, comble tout l'espace laissé libre par les vaisseaux, nerfs et ganglions ci-dessus décrits. Ce tissu cellulo-graisseux communique : 1° en arrière, avec celui qui sépare le sous-scapulaire du grand dentelé ; 2° en avant, avec celui qui sépare les pectoraux de la paroi thoracique ; 3° en haut, par-dessous la clavicule avec celui de la région sus-claviculaire : 4° en bas, d'une part (le long des vaisseaux circonflexes et scapulaires inférieurs), avec celui de la région scapulaire, d'autre part (le long de l'humérale et de l'humérale profonde) avec celui des deux loges brachiales antérieure et postérieure. De là, diffusion possible des collections purulentes axillaires dans les régions précitées (ouvrir vite et drainer soigneusement pour éviter les fistules rebelles).

8° Vue d'ensemble de l'aisselle, voies d'accès. — En résumé,

la région de l'aisselle nous présente trois loges, qui sont, en allant d'avant en arrière :

a) La loge superficielle ou sous- cutanée, commune à la fois à la paroi antérieure et à la paroi inférieure ou base, communiquant d'autre part avec l'espace sous-cutané des régions voisines. Elle est aisément accessible au chirurgien en tous ses points.

!B) La loge moyenne ou interpectorale, comprise entre le grand et le petit pectoral. On l'aborde, d'ordinaire, au niveau du bord inférieur de la paroi antérieure.

y) La loge profonde n'est autre que la cavité axilJaire ellemême. On sait les importants et nombreux organes qu'elle contient. Elle est accessible, soit par sa base {voie d'accès inférieure), soit par sa paroi antérieure {voie d'accès antérieure).