RÉGION SCAPULAIRE

La région scapulaire comprend toutes les parties molles qui s'étagent sur la face postérieure du scapulum.

1° Limites. — Superficiellement : 1° en haut, le bord supérieur du scapulum ; 2° en dedans, le bord interne du même os ; 3° en bas, le bord inférieur du grand rond ; 4° en dehors, une ligne droite allant de l'extrémité externe de l'acromion à l'empreinte deltoïdienne. — En profondeur, elle s'étend jusqu'à la face postérieure du scapulum, autrement dit jusqu'à la paroi postérieure de l'aisselle.

2'3 Forme extérieure et exploration. — La région scapulaire nous présente une saillie transversale, Vépine de Vomoplate, au-dessous et au-dessus de laquelle on trouve, chez les sujets maigres, deux dépressions {fosses sus- et sous-épineuses) ; chez les sujets vigoureux ces deux dépressions sont remplacées par des reliefs musculaires. L'exploration se pratique les muscles étant dans le relâchement : elle est assez facile.

3» Plans superficiels. — Au nombre de deux : la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

a. Peau. — Mince, dépourvue de poils, très mobile sur les parties sous-jacentes (siège de prédilection de l'acné).

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Fascia superficialis, entre les deux lames duquel se trouve une couche graisseuse plus ou moins épaisse. Fréquence de bourses séreuses (sous l'influence de pressions ou de frottements) sur les points où la peau est en contact avec les saillies osseuses.

4" Plans profonds. — Ils sont formés par des muscles et des aponévroses. Il convient de les étudier séparément dans la fosse sus-épineuse et dans la fosse sous-épineuse :

A. Fosse sus-épineuse. — Deux plans musculaires : a) Premier plan : le trapèze, avec son aponévrose.

P) Deuxième plan : V aponévrose du sus-épineux et le muscle sus-épineux (allant de la fosse sus-épineuse à la facette supérieure du trochiter).

B. Fosse sous-épixeuse. — Encore ici deux plans :

a) Premier plan : les faisceaux postérieurs du deltoïde (recouverts par Vuponévrose deltoïdienne) et, tout en bas, les faisceaux les plus élevés du grand dorsal (revêtus eux aussi de leur aponévrose).

Î3) Deuxième plan : V aponévrose du sous-épineux et, au-dessous d'elle, les trois muscles : 1° sous-épineux (allant de la fosse sousepineuse à la facette moyenne du trochiter) ; 2° petit rond (allant du bord axiilaire de l'omoplate à la facette inférieure du trochiter) ; 30 grand rond (allant de l'angle inférieur de l'omoplate à la lèvre interne de la coulisse bicipitale). Entre le petit rond et le grand rond, espace triangulaire à base externe formée par Thumérus, c'est le triangle des ronds. La longue portion du triceps le divise en deux portions : une portion externe, quadrilatère {quadrilatère humer o-tricipital), laissant passer le nerf circonflexe et l'artère circonflexe postérieure ; une portion interne, triangulaire {triangle omo-tricipital), traversé d'avant en arrière par l'artère scapulaire inférieure. A noter que, par le triangle des ronds, la région scapulaire communique avec le creux de l'aisselle et avec le plan profond de la région deltoïdienne (voie de diffusion pour les collections purulentes).

5° Plan squelettique. — Il est constitué par la face postérieure du scapulum avec ses différents détails.

6*^ Vaisseaux et nerfs. — Ils se divisent naturellement en superficiels et profonds :

a. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les artères et les veines sont sans importance. — Les lymphatiques se rendent au groupe sous-scapulaire des ganglions de l'aisselle. — Les nerfs proviennent à la fois des branches sus-acromiales du plexus cervical, du nerf cutané de l'épaule (branches du circonflexe) et des branches postérieures des nerfs dorsaux.

b. Vaisseaux et nerfs profonds. — Les artères proviennent de la scapulaire supérieure, de la scapulaire postérieure et de la scapulaire inférieure (les deux premières, branches de la scusclavière ; la dernière, branche de l'axillaire). Elles s'anastomosent largement entre elles, d'où rétablissement de la circulation après la ligature de l'axillaire. — Les veines, suivant le trajet des artères homonymes, se rendent, les unes à la veine sous-clavière, les autres à la veine axillaire. — Les lymphatiques aboutissent, comme les superficiels, aux ganglions de l'aisselle (quelques-uns aux ganglions sus-claviculaires). — Les nerfs émanent de deux sources : 1^ du sus-scapulaire (il aborde la région par le trou coracoïdien et innerve les deux muscles suset sous-épineux) ; 2° du circonflexe (il arrive à la région par le quadrilatère huméro-tricipital et, après avoir donné un filet au petit rond, se perd dans le deltoïde). Ces nerfs peuvent être pris dans la névrite du plexus brachial, d'où atrophie des muscleset gêne des mouvement de l'épaule.

§ 3. RÉGION DELTOIDIENNE

La région deltoïdienne ou région du moignon de l'épaule occupe l'espace compris entre l'aisselle et la région scapulaire.

1° Limites. — Superficiellement : 1° en haut, la partie externe de la clavicule et l'acromion ; 2° en bas, l'empreinte deltoïdienne ; 30 en avant, le bord antérieur du deltoïde ; 4° en arrière, une verticale allant de la partie la plus reculée de l'acromion à l'empreinte deltoïdienne. — Profondément : l'articulation scapulo-humérale.

2° Forme extérieure et exploration. — La région deltoïdienne est convexe dans tous les sens {déformation en épaulette dans le cas de luxation de l'épaule). Son exploration comprend : 1° l'inspection ; 2° la palpation méthodique des plans constitutifs ; 3° l'examen aux rayons X.

3° Plans constitutifs. — Nous rencontrons successivement les cinq plans suivants :

a. Peau. — Moyennement épaisse, ordinairement dépourvue de poils, très mobile excepté en bas.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Mêmes caractères que dans la région précédente. Parfois, bourse séreuse au-dessus de l'acromion (bourse sus-acromiale). Renferme les vaisseaux et nerfs superficiels.

c. Aponévrose superficielle. — Fort mince, recouvre le deltoïde, en envoyant des cloisons entre ses faisceaux. Elle s'attache, en haut, à la clavicule, à l'acromion, à l'épine ; elle se continue (en bas, en avant et en arrière), avec l'aponévrose superficielle des régions voisines.

d. Deltoïde. — Muscle épais, de forme triangulaire, embrassant à la manière d'un demi-cornet l'articulation scapulo-humérale. Il s'insère en haut sur la clavicule, l'acromion et l'épine. Il se fixe, en bas, sur l'empreinte deltoïdienne. C'est le muscle abducteur du bras : d'où- impossibilité d'écarter le bras du tronc quand il est paralysé (sa paralysie est consécutive, d'ordinaire, à une lésion du circonflexe). Il s'atrophie toujours plus ou moins au cours des afîections, traumatiques ou autres, de l'articulation scapulo-humérale. Le deltoïde présente sur sa face profonde une lame celluleuse, qui constitue V aponévrose profonde du deltoïde de certains auteurs.

e. Plan sous-deltoïdien. — Le deltoïde enlevé, l'on voit : 1° en haut, la voûte acromio-coracoïdienne ; 2° en bas, le trochin et le trochiter (avec les tendons qui s'y attachent), et, entre les deux, la couhsse bicipitale et le tendon de la longue portion du biceps ; 30 à la partie moyenne, la portion externe de la capsule scapulo-humérale. Le vaste espace compris entre le deltoïde et les difîérentes formations sus-indiquées est comblé par

une masse de tissu cellulaire lâche, tissu cellulaire sous-deltoïdien, où se développent deux bourses : l'une interne ou bourse souscoracoidienne ; l'autre externe ou bourse acromiale ou sousdeltoldienne. Cette dernière est de beaucoup la plus importante. Les deux bourses séreuses sont le siège de la périarthrite scapulo-humérale, affection qui se développe, soit après une infection {rhumatisme, hlennorrhagie), soit après un traumatisme du moignon de l'épaule [luxations, fractures parcellaires).

4*^ Vaisseaux et nerfs. — Les artères se distinguent en superficielles et profondes : les artères superficielles, toutes petites, émanent de l'acromio-thoracique et de la circonflexe postérieure ; les artères profondes proviennent de l'axillaire par l'acromio-thoracique (sa branche acromiale principalement) et les deux circonflexes antérieure et postérieure. — Les veines se distinguent encore en superficielles et profondes ; les premières se rendant pour la plupart à la céphalique, les autres se jetant dans l'axillaire. — Les lymphatiques aboutissent aux ganglions axillaires. — Les nerfs se divisent en superficiels et profonds ; les nerfs superficiels sont fournis, en partie par les branches susacromiales du plexus cervical, en partie par le rameau cutané de l'épaule, branche du circonflexe (explorer ce dernier nerf dans les traumatismes de l'épaule pour reconnaître l'état du circonflexe lui-même) ; les nerfs profonds, destinés au deltoïde, proviennent du circonflexe (nous avons dit, plus haut, quel était son trajet). Il faudra bien ménager le circonflexe dans les interventions sur l'épaule, sa section entraînant la paralysie et l'atrophie du deltoïde.

§4. Os ET ARTICULATIO^'S DE l'ÉPAULE

La région squelettique de l'épaule nous offre à considérer trois os [portion externe de la clavicule, scapulum, extrémité supérieure de l'humérus) avec les articulations qui les unissent.

l" Portion externe de la clavicule. — Aplatie de haut en bas et concave en avant, elle est superficielle comme le reste de l'os (fractures, exploration facile). Son extrémité externe, dans

bien des cas, déborde légèrement la face supérieure de l'acromion, avec lequel elle s'articule : ne pas confondre cette disposition avec une subluxation acromio-claviculaire.

2° Scapulum. — Os aplati et fort mince, nous présentant à étudier deux faces, trois bords et trois angles :

a. Face postérieure. — Convexe, partagée en deux parties inégales par une forte saillie, Vépine de Vomoplate (bord libre sous-cutané, extrémité interne, extrémité externe recourbée en avant pour former Vacromion). Elle est tapissée par les muscles de la région scapulaire.

b. Face antérieure. — Excavée ; recouverte par le sous-scapulaire ; explorable par l'aisselle.

c. Bords. — Au nombre de trois : 1° interne ou spinal ; 2^ externe ou axillaire (fossette sous-glénoïdienne en haut) ; 3° supérieur (échancrure caracoïdienne en dehors).

d. Angles. — Trois : !« supérieur ; 2° antérieur, répondant à la cavité gléno'ide (col anatomique, col chirurgical, apophyse coracoïdienne) ; 3° inférieur (facile à explorer).

e. Développement et structure. — L'omoplate se développe par huit points d'ossification. Elle se compose de tissu compact, sauf au niveau de l'angle antérieur, de la coracoïde, de l'acromion et du bord axillaire, où l'on trouve du tissu spongieux (siège des ostéites, des tumeurs). Fractures rares.

3° Extrémité supérieure de l'humérus. — Elle nous offre à considérer :

a. Tête humérale. — Surface articulaire, représentant le tiers d'une sphère et orientée comme l'épitrochlée, qui sert de repère pour connaître la situation de la tête humérale dans les mou vements de l'épaule ;

b. Col anatomique. — Sillon séparant la tête des tubérosités. Son axe et celui de la tête font avec l'axe de la diaphyse un angle de' 130 à 140° {angle de flexion), et avec l'axe transversal de l'épiphyse inférieure un autre angle de 20^ {angle de torsion ou de déclinaison) ;

c. Tubérosités. — Au nombre de deux, séparées parla coulisse bicipitale : une externe, volumineuse, la grosse tubérosité ou tro-

chiter ; l'autre interne, plus petite, la petite tubérosité oii trochin ;

d. Col chirurgical. — Situé au-dessous des tubérosités : il se confond, en dedans, avec le col anatomique ;

e. Développement. — Trois points d'ossification (tête, les deux tubérosités), qui se soudent bientôt en une pièce unique. Celleci reste séparée de la diaphyse jusqu'à l'âge de vingt-cinq ou vingt-six ans, par un cartilage de conjugaison très actif {épiphyse fertile), qui est placé au-dessus du col chirurgical et qui est intra-articulaire en dedans (décollement épiphysaire, ostéomyélite des adolescents) ;

f. Structure. — L'épiphyse supérieure de l'humérus est formée de tissu spongieux (sa résorption chez les vieillards). Elle est fréquemment le siège de fractures (extra-capsulaires ou du col chirurgical, intra-capsulaires ou du col anatomique, tubérositaires, parcellaires) et d' ostéosarcome (déformation de l'épaule en gigot).

4*^ Union de la clavicule et du scapulum. — La clavicule s'unit au scapulum par V articulation acronio-claviculaire et par les ligaments coraco-claviculaires :

a. Articulation acromio-claviculaire. — Arthrodie, nous présentant une capsule renforcée par deux ligaments (parfois un ménisque intra-articulaire) et une synoviale. Siège possible d'entorse et de luxations [luxation sus- ou sous-acromiale).

b. Ligaments coraco-claviculaires. — Au nombre de deux : ligament trapézoïde, antéro-externe ; ligament conoïde, postérointerne. Tous les deux très résistants : parfois une bourse séreuse.

S*' Articulation scapulo-humérale. — Enarthrose, dont les surfaces articulaires ont été étudiées plus haut. Rappelons que ces surfaces articulaires sont formées par la tête humérale et par la cavité glénoïde de l'omoplate (agrandie par un bourrelet glénoïdien). Cette dernière est surmontée d'une sorte de voûte, la voûte acromio-coracoidienne (apophyses acromion et coracoïde réunies par le ligament acromio-coracoïdien), sous laquelle glisse l'humérus [bourse sous-acromiale) et qui gêne l'opérateur au cours de la désarticulation de l'épaule.

a. Caps'ile articulaire. — Elh a la form3 d'un manchon inséré

d'une part sur l'humérus (col anatomique en haut, col chirurgical en bas) et, d'autre part, sur le bourrelet glénoïdien et le col de l'omoplate, où elle se continue avec le périoste {luxations extra- coracoïdiennes, luxations récidivantes).

Elle est renforcée : 1° par des ligaments actifs, les tendons des muscles sus-épineux, sous-épineux et sous-scapulaires ; luxation à répétition dans le cas de paralysie de ces muscles ; 2° par des ligaments fibreux (ligaments coraco-huméral, gléno-huméral supérieur, moyen, inférieur), entre lesquels se trouvent deux orifices, l'orifice du tendon du biceps et le foramen ovale de Weitbrecht. a la suite d'un traumatisme, cette capsule peut se déchirer : il en résulte alors une luxation de Vépaule, soit en haut, soit en bas, soit en arrière, soit en avant et en dedans.

Les luxations antéro-internes, de beaucoup les plus fréquentes, se divisent en extra- coracoïdiennes, sous- coracoïdiennes, intracoracoïdiennes, sous-claviculaires.

b. Synoviale. — Elle tapisse la surface intérieure de la capsule. Elle donne naissance à deux prolongements (point de départ des fusées purulentes et des fistules dans le cas d'arthrite suppurée), qui accompagnent, l'un le tendon du biceps dans la coulisse, l'autre le tendon du sous-scapulaire.

c. Mouvements. — Abduction et adduction, projection en avant et projection en arrière, rotation en dedans et rotation en dehors, circumduction. Dès que le bras s'élève au-dessus de l'horizontale, les articulations acfomio-claviculaire et sternoclaviculaire interviennent dans les mouvements : possibilité de voir la mobilité de l'articulation scapulo-humérale enraidie ou ankylosée suppléée par la mobilité de ces articulations.

6" Rapports généraux, exploration et voies d'accès. — Les os

et articulations de l'épaule sont en rapport : 1° en haut, avec les parties molles du creux sus-claviculaire et de la nuque ; 20 en arrière, avec celles de la région scapulaire ; 3° en dehors et en avant, avec celles de la région deltoïdienne ; 4° en dedans, avec celles de la région axillaire.

Leur exploration comprend : 1° l'inspection ; 2° la palpation méthodique des divers segments osseux, de la synoviale, des liga-

ments : 3° l'examen des mouvements ; 4° l'examen aux rayons X.

On peut aborder :

1» La clavkïule, par une incision cutanée transversale ;

20 Le scapulum, par une incision horizontale suivant l'épine et l'acromion et, au besoin, par une incision longitudinale suivant le bord axillaire.

3» L'articulation scapulo-humérale, soit en avant par une incision suivant le sillon delto-pectoral, soit en arrière par une incision verticale partant de l'angle de l'acromion, mais ne mesurant pas plus de 4 à 5 centimètres pour éviter le nerf circonflexe.

ARTICLE II

Situé entre l'épaule et le coude, le bras est limité : en haut, par une ligne circulaire répondant au bord inférieur du grand pectoral. et du grand dorsal; en bas, par une deuxième ligne circulaire passant à deux travers de doigt au-dessus de l'épitrochlée et de l'épicondyle. Il nous présente : 1° une région antérieure, région brachiale antérieure ; 2° une région postérieure, région brachiale postérieure ; 3° une région moyenne, région sguelettique, formée par le corps de V humérus.

§ 1. RÉGION BRACHIALE ANTÉRIEURE

La région brachiale antérieure comprend toutes les parties molles qui se disposent en avant de l'humérus.

1° Limites. — Superficielle?nent : !« en haut, une ligne horizontale, rasant le bord inférieur du grand pectoral ; 2° en bas, une ligne également horizontale, passant à deux travers de doigt au-dessus de l'épitrochlée et de l'épicondyle ; 3» sur les côtés, deux verticales menées, l'une par l'épicondyle, l'autre par l'épitrochlée. En profondeur : l'humérus et les cloisons intermusculaires.

2° Forme extérieure et exploration. — La région brachiale antérieure nous présente une saillie médiane {saillie hicipitale) et, de chaque côté d'elle, une gouttière [gouttières bicipitales externe et interne). Son exploration comprend : l'inspection, la palpation des divers plans constitutifs (plans superficiels, plans musculaires, vaisseaux et nerfs, squelette).

30 Plans constitutifs. — Au nombre de cinq : 1° peau ; 2° tissu cellulaire sous-cutané ; 3° aponévrose ; 4° couche sous-aponévrotique ; 5° squelette.

a. Peau. — Épaisse en dehors, mince et fine en dedans ; très mobile, dépourvue de poils.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Plus ou moins riche en graisse, il se continue avec celui des régions voisines; fascia superficialis, entre les deux feuillets duquel cheminent les vaisseaux et nerfs superficiels.

c. Aponévrose. — C'est la partie antérieure du manchon aponévrotique qui entoure le bras ; elle se continue avec l'aponévrose des régions voisines (épaule en haut, coude en bas).

De ses parties latérales partent deux prolongements disposés en sens frontal : 1° la cloison intermusculaire interne, s'attachant d'autre part sur la lèvre interne de la coulisse bicipitale, sur le bord interne de l'humérus et sur l'épitrochlée ; 2° la cloison intermusculaire externe, se fixant d'autre pai't sur la lèvre externe de la coulisse bicipitale, sur le côté externe de l'empreinte deltoïdienne, sur le bord externe de l'humérus et sur l'épicondyle.

L'aponévrose (et ses deux cloisons) forme ainsi, avec l'humérus, une loge ostéo-aponévrotique, la loge antérieure du bras : à noter que cette loge communique en haut avec la région de l'aisselle, en bas avec la région du coude, en arrière (par certains orifices creusés dans les cloisons) avec la loge postérieure (migration des phlegmons et des abcès).

d. Couche sous- aponévrotique. — Au-dessous de l'aponévrose, cinq muscles répartis sur deux plans :

a^ Plan superficiel : 1" tout en haut, la pointe du deltoïde, s'insérant sur le Y deltoïdien ; 2° au-dessous et en dedans, les

PRÉCIS D'ANAT.TOPOGKAPHIQUi;. — 5- édit. 25

deux portions du biceps brachial (court biceps en dedans, long biceps en dehors), se dégageant en haut de la face profonde du grand pectoral, se prolongeant en bas dans la région du coude.

^'î) Plan profond : il comprend trois muscles : !« à la partie moyenne, le brachial antérieur, prenant nai<^sance en haut sur le Y delt jïdien ; 2° en haut et en dedans, la partie inférieure du coracobrachial, se fixant à la partie moyenne de la face interne de l'humérus ; 3° en bas et en dehors, la portion initiale du long supinateur.

e. Plan squeleitiqiie. — 11 est formé par les deux faces interne et externe de l'humérus, ainsi que psfr les deux cloisons intermusculaires. A noter sur l'humérus : la surface rugueuse pour le coraco-brachial, le V deltoïdien, le trou nourricier (il est situé à la partie moyenne de la face interne).

4' Vaisseaux et nerfs. — Nombreux et importants. Ils proviennent tous de la région de l'aisselle.

a. Artères, artère humérale. — L'humérale, continuation de Taxillaire, descend le long du bord interne du biceps (son muscle satellite), suivant une ligne menée du sommet de l'aisselle au milieu du pli du coude. Accompagnée de deux veines et croisée trèi obliquement par le médian {paquet vasculo-nerveux du bras), elle chemine dans l'angle dièdre formé par le biceps et le brachial antérieur, reposant sur la cloison intermusculaire interne, qui la sépare du cubital. Elle fournit : 1» plusieurs collatérales musculaires, dont la plus importante est Vartère du biceps ; 2° Vartère nourricière ; 3» la collatérale externe ou humérale profonde, qui passe dans la région postérieure ; 4° la collatérale interne supérieure, qui va s'accoler au cubital, et la collatérale interne inférieure, qui gagne la région du coude.

b. Veines. — Elles se distinguent en superficielles et profondes.— Les veines superficielles sont au nombre dedeux : \°\dibasilique, longeant la gouttière bicipitale interne, perforant l'aponévrose à la partie moyenne du bras, cheminant ensuite dans un dédoublement de cette aponévrose et, finalement, s'ouvrant dans l'axillaire ; 2» la céphalique, longeant la gouttière bicipitale externe et, tout en haut de la région, passant dans le sillon delto-pectoral, pour aboutir à la sous-clavière. — Les veines

profondes accompagnent les artères (au nombre de deux pour chacune d'elles) et se jettent dans les humérales, de là dans l'axillaire.

c. Lymphatiques. — Ils se divisent, comme les veines, en superficiels et profonds. — Les lymphatiques superficiels, suivant pour la plupart la basilique, aboutissent aux ganglions axillaires. Quelques-uns, suivant la céphalique, se jettent dans les ganglions sus-claviculaires. — Les lymphatiques profonds se rendent aux ganglions de l'aisselle.

d. Nerfs. — Ils se distinguent encore en superficiels et profonds : a) Les nerfs superficiels, destinés à la peau, sont fournis : 1° en

dehors, par la branche cutanée du circonflexe et un ou deux rameaux du radial ; 2° en dedans, par le brachial cutané interne et son accessoire grossis des rameaux perforants du deuxième et du troisième intercostal (la persistance ou la disparition de la sensibilité de la face interne du bras dans le cas d'anesthésie du membre supérieur permet de reconnaître si celle-ci est due à une lésion du plexus brachial ou à l'hystérie).

fi) Les nerfs profonds sont au nombre de quatre : 1° le cubital et le radial, qui ne font qu'apparaître à l'extrémité supérieure de la région, pour disparaître ensuite dans la région brachiale postérieure ; 2° le musculo- cutané, perforant le coraco-brachial, puis cheminant obliquement entre le biceps et le brachial antérieur (auxquels il envoie des rameaux) ; 3° le médian, suivant le même trajet que l'artère humérale, qu'il croise en X (phénomènes d'irritation ou de paralysie dans les anévrysmes de l'humérale).

§ 2. RÉGION BRACHIALE POSTERIEURE

La région brachiale postérieure comprend toutes les parties molles qui s'étalent en arrière du corps de l'humérus.

1° Limites. — Superficiellement : 1° en haut, une ligne horizontale répondant au bord inférieur du grand pectoral ; 2° en bas, une deuxième horizontale passant à deux travers de doigt au-dessus de l'épitrochlée ; 3° latéralement, deux verticales me-

nées par les points culminants de l'épitrochlée et de l'épicondyle. En profondeur : l'humérus et les cloisons intermusculaires.

2° Forme extérieure et exploration. — La région brachiale postérieure est arrondie chez la femme et chez l'enfant. Elle présente, chez l'homme adulte, des saillies et des dépressions dues au muscle triceps. Son exploration comprend : l'inspection, la palpation méthodique des divers plans constitutifs, l'examen du squelette aux rayons X.

3° Plans constitutifs. — Au nombre de cinq : 1^ peau ; 2» tissu cellulaire sous-cuta7ié ; 3^ aponévrose ; 4° couche sous-aponévrotique ; 5° squelette.

a. Peau. — Plus épaisse que dans la région antérieure ; tout aussi mobile. Ordinairement glabre : sur certaines personnes, cependant, poils plus ou moins fournis.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Mêmes caractères que dans la région précédente (phlegmons superficiels, épanchements tremblotants).

c. Aponévrose. — C'est la partie postérieure du manchon aponévro tique qui entoure le bras (voir région précédente).

d. Couche sous-aponévrotique. — Elle renferme les trois portions du triceps brachial : 1° la longue portion, qui descend du bord axillaire (facette sous-glénoïdienne) de l'omoplate ; 2° le vaste externe, qui s'insère sur la cloison intermusculaire externe et sur la portion de la face postérieure de l'humérus située en dehors de la gouttière de torsion ; 3° le vaste interne, qui se détache de la cloison intermusculaire interne et de la portion de la face postérieure de Thumérus située en dedans de la gouttière de torsion. Ces trois portions se réunissent sur un tendon commun, qui vient se fixer à l'olécrâne (voy. Région olécranienne). A noter que le triceps brachial n'est pas, comme le biceps, un muscle libre, et partant, se rétracte beaucoup moins,

e. Plan squelettique. — Il est formé : 1^ par la face postérieure do l'humérus, avec sa gouttière de torsion, obliquement dirigée en bas et en dehors : 2° par les deux cloisons intermusculaires.

4*^ Vaisseaux et nerfs. — Ils proviennent, comme pour la région précédente, des différentes régions de l'épaule :

a. Artères. — La principale est Vhiunérale profonde. Branche de l'humérale, elle pénètre dans la région en traversant la cloison intermusculaire interne, s'accole au radial et parcourt avec lui la gouttière de torsion pour passer ensuite au pli du coude.

b. Veines. — Elles se distinguent en superficielles et profondes. — Les veines superficielles se rendent à la basilique et à la céphalique. — Les veines profondes sont représentées par les deux humérales profondes, qui se jettent, soit dans l'axillaire, ."oit dans l'une des humérales.

c. Lymphatiques. — Pas de ganglions. Les vaisseaux, tant superficiels que profonds, aboutissent aux ganglions axillaires.

d. Nerfs. — Ils se divisent en superficiels et profonds :

a) Les nerfs superficiels proviennent en partie du rameau cutané du circonflexe, en partie du radial.

3) Les nerjs profonds sont au nombre de deux : 1° le cubital, se portant verticalement en bas entre le vaste interne et la cloison intermusculaire interne, qui le sépare du médian ; il est repéré par une ligne menée du sommet de l'aisselle à la face postérieure de l'épitrochlée ; il ne fournit aucune branche ; 2° le radial, couché dans la gouttière de torsion, donnant des rameaux aux trois portions du triceps, puis passant (en contournant le bord externe de l'humérus) dans la région brachiale antérieure. A noter que le radial repose dans toute son étendue sur le plan osseux, d'où sa compression (entraînant sa paralysia) dans bien des circonstances : sous l'action de béquilles insuffisamment rembourrées ; par les fragments, dans les cas de fracture, etc.

§ 3. Os DU BRAS : CORPS DE l'hUMÉRUS

1° Forme. — Le corps de l'humérus est rectiligne, mais tordu sur son axe, d'où l'existence d'une gouttière dite de torsion. On lui considère trois faces (externe, interne, postérieure) et trois bords (antérieur, interne, externe).

2° Structure. — Couche de tissu compacte (3 à 5 milhmètres d'épaisseur; entourant la cavité médullaire et recouverte par un périoste facilement décollable (ne pas l'oublier quand on pra-

tique l'amputation). Malgré sa résistance, l'humérus se fracture assez souvent, soit directement, soit indirectement (possibilité de pseudarthrose et d'inclusion du nerf radial dans le cal).

3*^ Rapports, exploration et voies d'accès. — Le corps df^ l'humérus est entouré par les masses musculaires brachiales que parcourent en dehors le radial, en dedans les vaisseaux huméraux, le médian et le cubital. Son exploration comporte la palpation et l'examen aux rayons X. On l'aborde par la voie externe.

ARTICLE III

COUDE

En anatomie topographique, le coude comprend l'articulation huméro-antibrachiale avec les parties molles qui la recouvrent, soit en avant, soit en arrière. Il a pour limites : l" en haut, un plan horizontal passant à deux travers de doigt au-dessus de l'épitrochlée ; 2" en bas, un plan également horizontal, passant à deux travers de doigt au-dessous de cette même saillie osseuse. Nous admettrons dans le coude trois régions : !« une région antérieure, région du pli du coude ; 2" une région postérieure, région oUcranienne ; 3» une région moyenne eu intermédiaire, os et articulations du coude.