RÉGION DU PLI DU COUDE

La région du pli du coude comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent à la face antérieure de l'articulation du bras avec l' avant-bras.

1" Limites. — Superficiellement ; 1» en haut, une ligne transversale, passant à deux travers de doigt au-dessus de l'épitrochlée ; 2" en bas, une deuxième ligne transversale, passant à deux travers de doigt au-dessous de l'épitrochlée ; 3° sur les côtés, deux verticales, menées l'une par l'épitrochlée, l'autre par l'épicondyle. En profondeur : jusqu'au plan articulaire.

COUDE ^i'.^'}

2" Forme extérieure et exploration. — Sur Favant-bras en demi- flexion {attitude de l'exploration clinique), le pli du coud'^ a la forme d'un angle dièdre (pli de flexion au niveau du sommet de l'angle) qui se ferme d'autant plus que la flexion est elle-même plus complète. — Sur l'avant-bras en extension (attitude opératoire), les deux faces brachiale et antibrachiale de la région sont sur un même plan et nous présentent trois saillies (moyenne ou bicipitale, interne ou épitrochléenne, externe ou épicondylienne), que séparent deux gouttières (bicipitale externe et interne). — L'exploration comprend l'inspection, la palpation, et, au besoin, l'examen aux rayons X.

3° Couches superficielles. — Au nombre de deux : la peau et le tissu cellulaire sous-cuta?ié.

a. Peau. — Mince, souple, dépourvue de poils, soulevée par places (reliefs bleuâtres) par les veines superficielles, très mobile.

b. TissU cellulaire sous-cutané. — Il se- divise en deux parties : 1° partie superficielle, pannicule adipeux ; très variable suivant les sujets, plus mince au niveau de l'épitrochlée (sphacèle sur ce point dans les cas de bandages trop serrés) ; quelquefois bourse séreuse pré épitrochléenne ; 2° partie profonde, fascia superficialis, entre les deux feuillets duquel cheminent les vaisseaux et nerfs superficiels.

c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Ils acquièrent ici une importance spéciale à cause des opérations que l'on peut pratiquer sur les veines. — Les artères sont toutes petites, négligeables, sauf les cas de cubitale ou de radiale superficielles. — Les veines, à la partie inférieure de la région, sont au nombre de trois, toutes les trois verticales : l^ la radiale, sur le côté externe ; 2<^ la cubitale, sur le côté interne ; 3o la médiane, à la partie moyenne, se bifurquant en deux veines divergentes : la médiane basilique en dedans, qui rejoint la cubitale et s'unit à elle pour former la basilique ; la médiane céphalique en dehors, qui rejoint la radiale et s'unit à elle pour former la céphalique (disposition en M). La basilique et la céphalique (continuant la cubitale et la radiale) passent dans la région antérieure du bras. A noter que, au moment de sa bifurcation, la médiane envoie une anastomose

aux veines sous-aponévrotiques {çeine communicante du coude), — Les lymphatiques superficiels passent dans la région brachiale antérieure pour gagner les ganglions axillaires. Quelques-un se rendent à un ou deux ganglions, dits sus-épitrochléens, situés à 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'épitrochlée. — Les nerfs superficiels, destinés aux téguments, proviennent : !<> pour la moitié interne de la région, du brachial cutané interne (ses ramifications croisent la veine médiane basilique) ; 2° pour la moitié externe, du musculo- cutané (ses ramifications croisent la veine médiane céphalique).

4'' Aponévrose antérieure du coude. — Elle se continue avec celle du bras et celle de l'avant-bras. Elle adhère à l'épitrochlée et à l'épicondyle. A sa partie moyenne, un trou, pour le passage de la veine communicante du coude : à travers ce trou, le tissu cellulaire sous-cutané se continue avec le tissu cellulaire profond (propagation des abcès).

S*^ Couche sous-aponévrotique. — Au-dessous de l'aponévrose se trouvent : 1° des muscles fort nombreux ; 2° des vaisreiux ' t nerfs profonds.

A. Muscles. — Ils forment trois groupes : interne, externe et moyen. Chacun de ces muscles est entouré d'une enveloppe conjonctive fort mince.

a. Groupe moyen. — Il comprend l'extrémité terminale de deux muscles, le biceps et le brachial antérieur. — Le biceps brachial se jette sur un fort tendon, aplati d'abord, puis cylindrique, qui vient se fixer à la tubérosité bicipitale du radius : entre lui et la tubérosité, bourse du biceps. Du côté externe du tendon part Vexpansion aponévrotique du biceps, lame fibreuse en éventail, qui va se confondre avec l'aponévrose superficielle au niveau des muscles épitrochléens. — Le brachial antérieur, situé en arrière du précédent, repose directement sur le plan squelettique. Il vient se fixer à la base de l'apophyse coronoïde du cubitus. Le biceps et le brachial antérieur étant les fléchisseurs de l'avant-bras, conserver leurs insertions inférieures dans les résections du coude : ne pas dépasser 2 centimètres à

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partir de l'interligne. A la suite des luxations du coude, apparition possible d'ostéomes dans le brachial antérieur.

b. Groupe interne. — 11 comprend les origines des muscles dits épitrochléens. Au nombre de six disposés sur trois plans : 1° sur un premier plan, le rond pronateur (s'insérant à la fois sur l'épitrocKlée et sur l'apophyse coronoïde), le grand palmaire, le petit palmaire et le cubital antérieur ; 2» sur un deuxième plan : le fléchisseur commun superficiel des doigts ; 3° sur un troisième plan : le fléchisseur commun profond des doigts, lequel ne remonte pas à l'épitrochlée comme les précédents, mais prend son origine sur la face antérieure du cubitus.

c. Groupe externe. — Il comprend les origines des quatre muscles dits épicondyliens. Ce sont, en allant d'avant en arrière : le long supinateur, le premier radial externe, le deuxième radial externe, le court supinateun Les trois premiers, détachés de l'épicondyle et du bord externe de l'humérus, descendent à l'avantbras. Le court supinateur, parti de la région postérieure du coude, contourne la face externe du radius pour venir s'étaler en éventail sur sa face antérieure.

B. Vaisseaux et nerfs profonds. — Dans les deux gouttières bicipitales cheminent, au sein d'un tissu cellulaire lâche, des vaisseaux et des nerfs importants.

a. Artères. — Elles proviennent de deux sources : 1° de Vhumérale profonde ; 2° de Vhumérale.

a) h'humérale profonde ou collatérale externe, après avoir quitté la gouttière de torsion, chemine dans la gouttière bicipitale externe, où elle se divise en deux branches : l'une postérieure, qui passe en arrière de l'épitrochlée ; l'autre antérieure, qui descend en avant de l'épitrochlée pour venir s'anastomoser avec la récurrente radiale antérieure.

(i) Uhumérale, artère principale, se porte obliquement en bas et en dehors et, à 2 ou 3 centimètres au-dessous du pli du coude, se bifurque en radiale et cubitale (à noter que, à la partie inférieure de la région brachiale antérieure, elle a donné la collatérale interne inférieure, laquelle vient se ramifier en avant et en arrière de l'épitrochlée). L'humérale répond : 1° en dehors, au tendon du biceps ; 2° en dedans, au faisceau coronoïdien du rond

pronateur ; > en arrière, au brachial antérieur ; 4<^ en avant, à l'aponévrose (renforcée par l'expansion aponévrotique), au tissu cellulaire sous-cutané, à la peau.

v) La portion initiale de la radiale et de la cubitale appartiennent encore à la région : la radiale, oblique en bas et en dehors, descend au-dessous du long supinateur (elle fournit la récurrente radiale antérieure, qui s'anastomose avec l'humérale profonde) ; la cubitale, oblique en'bas et en dedans, s'engage audessous des muscles épitrochléens (elle fournit le tronc des inter- Gsseuses et le tronc des récurrentes cubitales, dont l'antérieure s'élève au-devant de l'épitrochlée et vient s'anastomoser avec la collatérale interne inférieure). A noter l'existence possible d'une apophyse sus-épitrochléenne, concordant presque toujours avec une bifurcation prématurée de l'humérale : son importance au point de vue de la ligature de l'humérale.

b. Veines. — Les artères précitées ont chacune deux veines satellites (deux veines radiales, deux veines cubitales, etc.), se rendant aux veines humérales (anévrysme artério- veineux, antvrysmes de Park).

c. Lymphatiques. — Les lymphatiques profonds, suivant l'artère humérale, passent au bra^, pour, finalement, aboutir aux ganglions de l'aisselle.

d. Nerfs. — Au nombre de deux : le médian et le radial. Ils ne font que traverser la région.

a) Le médian est situé en dedans de l'artère, dont il est séparé par un triangle à base inférieure. D'abord sous-aponévrotique, il s'engage ensuite au-dessous des muscles épitrochléens en pas- 'sant entre le faisceau épitrochléen et le faisceau coronoïdien du rond pronateur. Il fournit, au pli du coude, des rameaux aux muscles épitrochléens.

[3) Le radial, au sortir de la gouttière de torsion, descend dans la gouttière bicipitale externe, fournit des rameaux au long supinateur et au premier radial externe et puis, un peu au-dessus de l'interligne articulaire, se partage en deux branches : 1» une branche antérieure ou sM/?er^cie/Ze,sensitive, qui descend àl'avantbras en suivant la face interne du long supinateur ; 2° une branche postérieure ou profonde, qui, après avoir innervé le deuxième

COUDE

radial externe, perfore le court supinateiir (en lui abandonnant des filets) et passe à la région postérieure de l'avant-bras. A noter que la contraction brusque et répétée du court supinateur serait capable de traumatiser le radial.

6° Plan squelettique. — Il est constitué par le plan antérieur de l'articulation du coude et par les extrémités correspondantes des trois leviers osseux qui s'articulent à ce niveau (voy. § 3).

§ 2. RÉGION OLÉCRANIENNE

Elle comprend toutes les parties molles qui se disposent sur le plan postérieur de l'articulation du bras avec l'avant-bras.

1° Limites. — Superficiellement : en haut et en bas (comme dans la région précédente), deux lignes horizontales passant, l'une à deux travers de doigt au-dessus, l'autre à deux travers de doigt au-dessous de l'épitrochlée ; latéralement, deux verticales menées, l'une par l'épitrochlée, l'autre par l'épicondyle. En profondeur : jusqu'au plan squelettique.

2" Forme extérieure et exploration. — La région olécranienne nous présente : 1° trois saillies osseuses, une médiane, Volécrâne, et deux latérales, Vépitrochlée en dedans, Vépicondyle en dehors (elles sont sur la même horizontale quand l'avant-bras est dans l'extension ; elles délimitent un triangle isocèle quand l'avantbras est dans la flexion) ; 2° trois gouttières, l'une sus-olécranienne (cul-de-sac supérieur de la synoviale), l'autre olécranienne externe (cupule radiale, condyle humerai), la troisième olécranienne interne (nerf cubital).

L'exploration comprend Tinspection, la palpation de chacun des plans constitutifs de la région, l'examen aux rayons X.

3» Plans constitutifs. — Cinq plans superposés : 1° peau ; 2° tissu cellulaire sous-cutané ; 3° aponévrose ; 4° couche musculaire ; 5^ plan squelettique.

a. Peau. — Épaisse, rugueuse (psoriasis), mobile. Plis transversaux irréguliers quand le bras est en extension. Elle est très

vivace : de ce fait, elle convient fort bien pour recouvrir le squelette après la désarticulation du coude.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Fascia superficialis très lâche, peu riche en graisse, sauf sur les côtés où se trouve un pannicule adipeux assez distinct. En arrière de l'olécrâne, bourse rétro- olécranienhe (dangers de son inflammation dans les plaies infectées de la région). Parfois, autres bourses séreuses, en arrière de l'épitrochlée et de l'épicondyle.

c. Aponévrose. — L'aponévrose postérieure du coude, ou aponévrose olécranienne, se continue avec celle du bras et celle de l'avant-bras. Mince en haut, elle s'épaissit en bas et en dehors (renforcée par les fibres du triceps). Sa face profonde donne insertion à quelques faisceaux musculaires et, là où il n'y a pas de muscles, adhère aux parties osseuses sous-jacentes.

d. Couche musculaire. — Elle comprend un certain nombre de muscles, répartis en trois groupes : moyen, externe et interne.

a) Le groupe moyen renferme l'extrémité inférieure du triceps brachial, dont le tendon vient s'insérer à la partie inférieure du dos de l'olécrâne sur une hauteur de 15 à 20 millimètres : il respecte la partie qui répond au bec, sur laquelle s'étale un prolongement de la synoviale du coude. Le triceps est le principal extenseur de l'avant-bras : conserver son tendon dans la résection du coude. Il peut arracher l'olécrâne dans ses contractions (fracture par arrachement).

(i) Le groupe externe ou épicondylien renferme quatre muscles : 1° Vanconé, triangulaire, partant de l'épicondyle et se rendant à la fois au côté externe de l'olécrâne et à une petite facette triangulaire que limite en arrière le bord postérieur du cubitus ; 2° le cubital postérieur ; 3° V extenseur propre du petit doigt et 40 Vextenseur commun des doigts, qui descendent à l'avantbra^.

v) Le groupe interne ou épitrochléen nous présente le cubital antérieur, naissant en haut par deux chefs (entre les deux chefs, le nerf cubital) sur l'épitrochlée et sur l'olécrâne, puis passant à l'avant-bras.

e. Plan squelettique. — Il est formé par le plan postérieur de 1! articulation huméro-radio-cubitale et par la face postérieure

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des trois extrémités osseuses qui prennent part à cette articulalion (voy. § 3).

4° Vaisseaux et nerfs. — Les gros troncs vasculaires et nerveux se trouvant au pli du coude, la région olécranienne ne renferme guère que les vaisseaux et nerfs qui lui appartiennent en propre : peu importants par conséquent, sauf le nerf cubital.

a. Artères. — Elles se distinguent en superficielles (insignifiantes) et profondes. Ces dernières se divisent en : 1° descendantes * {humérale profonde, collatérale interne supérieure ou art-re du nerf cubital et collatérale interne inférieure), se ramifiant dans la partie supérieure de la région ; 2° ascendantes ou récurrentes {récurrente cubitale postérieure et récurrente radiale postérieure), se distribuant à la partie inférieure. A noter que les deux réseaux épitrochléen et épicondylien postérieurs s'anastomosent largement avec les réseaux épitrochléen et épicondylien antérieurs et, d'autre part, sont reliés l'un à l'autre par des anastomoses transversales dont la plus importante longe le rebord supérieur de la fosse olécranienne {anastomose rétro-olkcranienne). Rétablissement facile de la circulation après la ligature des artères du pli du coude.

b. Veines. — Elles se divisent également en : 1° veines superficielles, de petit calibre, passant sur le plan antérieur du membre : 20 veines profondes, suivant le trajet des artères, aboutissant aux veines humérales.

c. Lymphatiques. — Ils se rendent, qu'ils soient superficiels ou profonds, aux ganglions de l'aisselle.

d. Nerfs. — Ils se divisent, comme les vaisseaux, en superficiels et profonds.

a) Les nerfs superficiels proviennent : en dehors, du radial et du musculo-cutané ; en dedans, du brachial cutané interne.

(3) Les nerfs profonds sont représentés par le nerf de Vanconé (qui vient du radial) et par le cubital. Ce dernier nerf se trouve situé dans la gouttière épitrochléo-olécranienne, entre les deux chefs du cubital antérieur, séparé de la peau par l'apovévrose, facilement accessible par conséquent (luxation du nerf cubital, lorsque l'un des faisceaux du cubital antérieur s'est

déchiré à la suite d'un effort ; veiller à ne pas l'intéresser dans la résection du coude). Présence possible d'un muscle épitrochléo-cubital allant transversalement de l'épitrochlée à l'olécrâne et recouvrant le nerf dans sa gouttière osseuse.

§ 3. — Os ET ARTICULATIONS DU COUDE

Trois os forment le squelette de la région du coude ; ce sont : 10 V extrémité inférieure de V humérus ; 2° V extrémité supérieure du radius ; 3^ V extrémité inférieure du cubitus. >

lo Extrémité inférieure de l'humérus. — Aplatie en palette, elle nous présente : 1° une surface articulaire {condyle en dehors, trochlée en dedans), que surmontent deux fossettes, l'une postérieure {fossette olécranienne), l'autre antérieure {fossette coronoïdienne) ', 2° deux apophyses, Vépitrochlée en dedans (la plus saillante, elle déborde la trochlée de 2 centimètres), Vépicondyle en dehors.

Elle est formée de tissu spongieux, dont les travées sont, les unes obliques en dehors ou en dedans, les autres disposées en arcades : fragilité de cette épiphyse chez les enfants, fractures sus-condyliennes, fractures en T ou en Y, fractures du condyle externe.

Elle se développe par quatre points d'ossification : un pour l'épitrochlée, les trois autres pour l'épicondyle, le condyle, la trochlée. Ces trois derniers se réunissent en une pièce unique, qui reste séparée de la diaphyse, jusqu'à l'âge de seize à dixhuit ans, par un cartilage de conjugaison peu actif (possibilité de réséquer le coude chez les enfants, rareté des décollements épiphysaires) et qui affecte avec la synoviale de l'articulation des rapports intimes (les ostéomyéhtes de croissance de l'épiphyse inférieure de l'humérus s'accompagnent toujours d'arthrite).

2° Extrémité supérieure du radius. — Elle nous offre : !« une tète, excavée sur sa face supérieure {cupule) ; 2" un col ; 3o une uhérosité {tubérosité bicipitale). Elle est formée de tissu spon-

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gieux, et se développe par deux points d'ossification (un pour la tête, l'autre pour la tubérosité). Fractures assez rares.

3° Extrémité supérieure du cubitus. — Elle nous présente deux cavités articulaires : 1° la grande cavité sigmoïde, regardant en avant, formée par Volécrâne et Vapophyse coronoïde ; 2° la petite cavité sigmoïde, située sur son côté externe. Elle est constituée, elle aussi, par du tissu spongieux. Elle se développe -par le point d'ossification primitif du corps de l'os et par un point supplémentaire pour l'extrémité de l'olécrâne. Fractures assez rares, sauf pour l'olécrâne.

4° Articulations du coude. — Au nombre de deux : articulation cubito-radio-humérale et articulation cubito-radiale supérieure.

a. Articulation cubito-radio-humérale ou articulation du coude proprement dite. — Les surfaces articulaires (grande cavité sigmoïde du cubitus et trochlée humérale d'une part, cupule du radius et condyle humerai d'autre part) sont maintenues au contact par un manchon capsulaire renforcé par quatre ligaments : deux latéraux (interne et externe), solides et résistants (ils sont déchirés dans les luxations du coude) ; un antérieur et un postérieur, très minces. La synoviale (siège des arthrites du coude), qui tapisse cette capsule, envoie deux prolongements, l'un antérieur, l'autre postérieur {cul-de-sac sous-tricipital, facilement accessible à la palpation).

b. Articulation radio- cubitale supérieure. — Les surfaces articulaires (pourtour de la tête radiale, petite cavité sigmoïde du cubitus) sont réunies par le ligament annulaire et le ligament carré : (leur déchirure s'accompagne de luxation divergente du coude ou de luxation isolée du radius). La synoviale qui les tapisse est une dépendance de celle de l'articulation cubitoradio-humérale.

c. Mouvements des articulations du coude. — Flexion, extension, pronation et supination ; pas de mouvements de latéralité à l'état normal. Limitation ou disparition rapide des mouvements à la suite des affections du coude.

S*» Rapports généraux, exploration et voies d'accès. — Les

OS et articulations du coude sont entourés, en avant et sur les côtés, par d'épaisses parties molles où cheminent des vaisseaux et nerfs importants ; en arrière, au contraire, ils sont presque sous-cutanés (nerf cubital en dedans). C'est donc par la face postérieure du coude qu'on les explorera (inspection, palpation, examen aux rayons X) ; par là également qu'on les abordera, soit par une incision postéro-médiane unique, soit par deux incisions postérieures, soit par deux incisions latérales.

ARTICLE IV

L'avant-bras, en anatomie topographique, a pour limites; en haut, un plan horizontal passant à deux travers de doigt au-dessous de l'épitrochlée ; en bas, un deuxième plan horizontal passant immédiatement au-dessus de la tête du cubitus. Nous décrirons à l'avant-bras, comme au bras : 1° une région antérieure ; 2° une région postérieure ; 3° une région moyenne ou squelettique.

§ 1. RÉGION ANTIBRACHIALE ANTÉRIEURE

Elle comprend l'ensemble des parties molles qui s'étalent à la face antérieure de l'avant-bras.

1" Limites. — Superficiellement : 1° en haut, une ligne transversale passant à deux travers de doigt au-dessous de l'épitrochlée ; 2° en bas, une ligne transversale passant par la partie la plus élevée de la tête du cubitus ; 3° sur les côtés, deux verticales qui, partant de l'épitrochlée et de l'épicondyle, aboutiraient aux apophyses styloïdes du cubitus et du radius. En profondeur : les os de l'avant-bras et le ligament interosseux qui les unit.

2'^ Forme extérieure et exploration. — La région anti-brachiale antérieure nous présente, en haut, deux saillies latérales qui s'atténuent graduellement en s'éloignant du coude. Son

AVANT- BRAS 4i9

exploration comprend l'inspection et la palpation méthodique de ses plans constitutifs.

3° Plans constitutifs. — Cinq plans superposés : 1 la peau ; 2» le tissu cellulaire sous-cukiné ; 3° Vaponévrose ; 4° la couche sous-aponéi)rotique ; 5° le plan squelettique.

a. Peau. — Mince, fine, glissant facilement, glabre, sauf en dehors où se trouvent quelques poils.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Deux couches : couche externe aréolaire plus ou mions riche en graisse ; couche interne lamelleuse, formant fascia superficialis (phlegmons superficiels).

c. Aponévrose. — Elle se continue en haut avec l'aponévrose brachiale, en bas avec l'aponévrose du poignet ; plus épaisse en haut qu'en bas ; percée d'un certain nombre d'orifices, pour le passage des vaisseaux et des nerfs. Par sa face profonde, elle jette sur les muscles sous-jacents des gaines celluleuses. Elle envoie, en outre, en dedans et en dehors, deux cloisons disposées en sens frontal, cloisons intermusculaires interne et externe, qui se fixent l'une sur le bord postérieur du cubitus, l'autre sur le bord postérieur du radius, servant ainsi de limite respective aux deux régions antérieure et postérieure de l'avant-bras.

d. Couche sous-aponéçrotigue. — Elle renferme douze muscles répartis sur trois plans. Ils sont séparés les uns des autres par des couches celluleuses, siège possible de phlegmons profonds.

y.) Le premier plan ou plan superficiel nous présente, en allant de dehors en dedans, le long supinateur, le rond pronateur, le grand palmaire, le petit palmaire et le cubital antérieur. Ces muscles (sauf le rond pronateur, qui se fixe à la partie moyenne de la face externe du radius) passent tous à la région du poignet. Charnus en haut, ils sont, en bas, réduits à leurs tendons, entre lesquels on voit le deuxième plan et les deux artères radiale et cubitale.

.'î) Le deuxième plan ou plan moyen est représenté : 1° en dehors, par les deux radiaux externes ; 2° en dedans, par le fléchisseur commun superficiel des doigts, se résolvant en bas en quatre tendons qui passent au poignet ; sur ce muscle s'étale parfois une lame cellule- fibreuse, le séparant du plan superficiel.

y) Le troisième plan ou plan profond nous présente trois muscles : lo tout en haut, le court supinateur, s'étalant en éventail sur la face antérieure du radius ; 2^ en dehors, le long fléchisseur propre du pouce, prenant naissance sur la face antérieure du radius et la partie externe du ligament interosseux (son tendon passe au poignet) ; 3° en dedans, le fléchisseur conmun profond des doigts, se détachant de la face antérieure du radius et de la partie externe du ligament interosseux, se résout en bas en quatre tendons qui descendent au poignet et à la main.

c) A la partie tout inférieure de la région, et formant un quatrième plan, se trouve le carre pronateur, que nous retrouverons au poignet.

e. Plan squelettique. — Le plan squelettique est constitué par le radius (s'élargissant au fur et à mesure qu'il descend), par le cubitus (plus ou moins excavé en gouttière) et, entre les deux, par la m.embrane interosseuse qui les unit l'un à l'autre (voy. plus loin).

4" Vaisseaux et nerfs. — Les uns appartiennent en propre à la région ; les autres ne font que la traverser pour passer dans les régions voisines.

a. Artères. — Nous ne ferons que mentionner les artères superficielles : elles sont sans importance. Les artères profondes proviennent de la radiale, de la cubitale, de l'interosseuse antérieure ; elles sont souvent intéressées dans les plaies de l'avantbras.

y.) La radiale, branche externe de l'humérale, naît à 3 centimètres au-dessous du milieu du coude ; sa direction est donnée par une ligne, ligne d'incision, qui va du milieu du pli du coude à la gouttière du pouls. Elle chemine entre le long supinateur {muscle satellite) en dehors, le rond pronateur, puis le grand palmaire en dedans : elle est simplement recouverte par la peau, par l'aponévrose et, en haut, par le bord du long supinateur. Elle fournit la récurrente radiale antérieure et des branches musculaires.

3) La cubitale, branche interne de l'humérale, est tout d'abord

oblique en bas et en dedans, puis verticale. Dans sa portion oblique, elle est cachée sous les muscles épitrochléens et croisée par le nerf médian ; dans sa portion verticale (portion accessible), elle chemine, en compagnie du nerf cubital (il est en dedans de l'artère), sur le fléchisseur commun profond, entre le cubital antérieur (en dedans) et le fléchisseur commun superficiel (en dehors) : elle se trouve recouverte par la peau et deux aponévroses, l'aponévrose d'enveloppe et l'aponévrose des fléchisseurs. Elle fournit les récurrentes cubitales, les inl'er osseuses, les branches musculaires.

v) U interosseuse antérieure, branche du tronc des int'i^rosseuses, descend, appliquée sur la membrane interosseuse, jusqu'au poignet, où nous la retrouverons. Elle fournit des branches musculaires et l'artère du médian.

b. Veines. — Elles se divisent en superficielles et profondes. — Les veines superficielles sont diU nombre detrois : là cubitale,Idi radiale, la médiane. Elles se dirigent vers le coude. — Les veines profondes suivent le trajet des artères (au nombre de deux pour chaque artère).

c. Lymphatiques. — Ils se distinguent encore en superficiels et profonds. — Les lymphatiques superficiels se dirigent vers le' coude, groupés autour des veines. — Les lymphatiques profonds accompagnent les artères ; pas de ganglions sur leur parcours ; ils se rendent aux ganglions de l'aisselle.

d. Nerfs. — Ils forment deux groupes : nerfs superficiels et nerfs profonds.

a) Les nerfs superficiels, destinés à la peau, proviennent : 1° en dehors, du musculo-cutané ; 2° en dedans, du brachial cutané interne.

(^) Les nerfs profonds sont , comme au coude, au nombre de trois : le médian, le radial, le cubital.

Le médian, après avoir croisé l'artère et les veines cubitales, descend entre le fléchisseur commun superficiel des doigts et le fléchisseur profond, dans l'interstice qui sépare ce dernier muscle du fléchisseur propre du pouce. Tout en bas, il apparaît (plus superficiel) entre le tendon du grand palmaire et celui du petit palmaire : très accessible sur ce point, suivant une

ligne menée du milieu du pji du coude au milieu du talon de la main. Il fournit des filets à tous les muscles antérieurs de l'avant-bras, sauf le cubital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur commun profond. Le radial (ou plutôt sa branche antérieure) descend en dedans du long supinateur, eu dehors de l'artère radiale. Il ne fournit aucun rameau à l'avant-bras.

Le cubital (en dedans de l'artère cubitale) chemine dans l'interstice du fléchisseur commun superficiel et du cubital antérieur. Il repose sur le fléchisseur profond des doigts d'abord, puis sur le carré pronateur. Comme repère, ligne allant du sommet de l'épitrochlée au côté externe du pisiforme.

§ 2. RÉGION ANTIBRACHIALE POSTERIEURE

Elle comprend l'ensemble des parties molles qui s'étagent en arrière du cubitus et du radius.

l-^ Limites. — Comme la région précédente (voy. p. 448).

2° Forme extérieure et exploration. — La région antibra- 'chiale postérieure est convexe dans son ensemble. Elle nous présente, chez l'adulte et les sujets bien musclés, un certain nombre de reliefs et de dépressions dus aux muscles sous-jacents. Son exploration comprend l'inspection, la palpation des divers plans consécutifs, l'examen du squelette aux rayons X.

Z" Plans constitutifs. — Cinq plans, comme la région antérieure : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° Vaponévrose ; 4° la couche sous-aponévrotique ; 5" le plan squelettique.

a. Peau. — Plus épaisse et plus rugueuse qu'à la région antérieure, légèrement velue, mobile.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Comme dans la région précédente.

c. Aponévrose. — Plus épaisse que celle de la région antérieure, avec laquelle elle se continue.

d. Couche sous-aponévrotique. — Au-dessous de l'aponévrose nous rencontrons des muscles fort nombreux, savoir :

y.) Sur le côté externe, le long supinateur, les deux radiaux

externes et, tout en haut, le court supinateur (que nous avons déjà vu dans la région précédente), longeant le côté externe du radius.

|i) Sur le côté interyie, la face postérieure du cubital antérieur, longeant le côté interne du cubitus.

v) A la partie moyenne, huit muscles disposés sur deux plans : plan superficiel et plan profond. — Le plan superficiel comprend quatre muscles, qui sont, en allant de dehors en dedans : V extenseur commun des doigts, V extenseur propre du petit doigt. le cubital postérieur (passant au poignet) et Vahconé (se fixant au cubitus à la partie toute supérieure de la région). — Le plan profond, à son tour, nous présente quatre muscles. En allant de dehors en dedans : le long abducteur du pouce, le court extenseur du pouce, le long extenseur du pouce et V extenseur propre de Vindex. Insérés en haut sur la partie moyenne du plan squelettique, ils passent au poignet. A noter que les trois destinés au pouce passent, à la manière d'une sangle oblique, en arrière des tendons radiaux, dont ils sont séparés par une bourse séreuse (siège de Vaï crépitant du poignet).

e. Plan squelettique. — Comme à la région antibrachiale antérieure : le cubitus, le radius et le ligament interosseux.

4° Vaisseaux et nerfs. — Moins nombreux et surtout moins importants que ceux de la région antérieure.

a. Artères. — Elles proviennent de l'interosseuse postérieure, qui, après avoir traversé le ligament interosseux et donné la récurrente radiale postérieure, descend entre les muscles superficiels et les muscles profonds et s'anastomose, un peu au-dessus du poignet, avec l'interosseuse antérieure (devenue postérieure).

b. Veines. — Elles se divisent en deux groupes : superficielles et profondes. — Les reines superficielles forment un riche réseau se continuant avec celui de la main et celui du bras. Elles passent pour la plupart dans la région antérieure. — Les veines profondes, suivant le trajet des artères, passent au pli du coude pour aboutir aux veines cubitales profondes.

c. Lymphatiques. — Deux groupes : lymphatiques superficiels, suivant assez exactement le trajet des veines superficielles et

-iOk MEMBRES

passant à la région antérieure ; lymphatiques profonds, suivant l'interosseuse postérieure. Us aboutissent tous aux ganglions de l'aisselle.

d. Nerfs. — Ils se distinguent en superficiels et profonds. — Les nerfs superficiels proviennent : en dehors, du musculocutané ; en dedans, du brachial cutané interne : à la partie moyenne, du radial. — Les nerfs profonds proviennent de la branche profonde du radial, laquelle arrive à la région en traversant le court supinateur. Verticalement descendante, cette branche donne des rameaux à tous les muscles du groupe moyen (tant superficiels que profonds), puis passe au poignet.

§ 3. — Os DE l'ava^'t-bras

Le squelette de l'avant-bras est constitué par le corps du cubitus, le corps du radius et le ligament iiiterosseux.

V' Corps du cubitii5-8t du radius. — L'un et l'autre ont une forme prismatique triangulaire et une extrémité renflée (l'extrémité aatibrachiale pour le cubitus, l'extrémité carpienne pour le radius). Il; sont au contact à leurs extrémités, mais séparés, dans leur portion intermédiaire, par Vespace intcrosscux. Sa conservation est nécessaire aux mou^^ements de pronation et de supination : ne pas l'oublier dans le cas de fracture de ravant-bra>.

2" Ligament interosseux. — Membrane fibreuse (orifices vasculaires ; ligament de Weitbrecht), comblant l'espace interosseux et unissant le radius au cubitus ; elle jouerait un certain rôle dans le mécanisme de quelques fractures de l'extrémité inférieure du -radius.

3" Rapports généraux, exploration et voies d'accèr». — Les

os de l'avant-bras sont entourés par d'épaisses masses musculaires, que parcourent, en avant surtout, des vaisseaux et des nerfs importants. Le cubitus ne vient se mettre en rapport avec les téguments que en arrière seulement (zone d'exploration et

voie d'accès cubitale) ; le radius, que en bas et en dehors (zone d'exploration et voie d'accès radiale).

ARTICLE V

POICxNET

Intermédiaire à l'avant-bras et à la main, le poignet répond à l'articulation radio-cubito-carpienne. Nous lui assignerons pour limites : en haut, un plan horizontal passant immédiatement au-dessus de la tête du cubitus ; en bas, un deuxième plan horizontal parallèle au précédent, passant immédiatement audessous du pisiforme (ce dernier plan répond à l'articulation médio-carpienne). Nous diviserons le poignet en trois régions : 10 une région antérieure ; 2^ une région postérieure ; 3° une région intermédiaire, comprenant les os et articulations du poignet.