RÉGION' POSTÉRIEURE DU POIGNET

Située en arrière de la précédente, elle comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent en arrière de l'articulation du poignet.

10 Limites. — Les mêmes que pour la région précédente.

2° Forme extérieure et exploration. — La région postérieure du poignet a la forme d'un quadrilatère, comme l'antérieure. On y voit deux saillies osseuses volumineuses : 1° en dedans, la tête du cubitus (ou son apophyse styloïde) ; 2° en dehors, Vextrémité inférieure du radius (avec, aussi, son apophyse styloïde : celle-ci descend 8 à 10 millimètres plus bas que celle du cubitus, sauf le cas de fracture avec pénétration du radius, où elle est plus ou moins remontée). On y voit encore, lorsque le pouce se met en extension et abduction, la tabatière anatomique. — L'exploration, facile à pratiquer, comprend l'inspection, la palpation, l'examen aux rayons X.

3^ Plans constitutifs. — Cinq plans, comme pour la région antérieure : 1° la peau ; 2^ le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° Vaponévrose ; 4^ la couche sous-aponévrotique ; 5° le squelette.

a. Peau. — Plus épaisse et plus mobile qu'à la région antérieure. Poils courts et clairsemés. Un certain nombre de plis transversaux, n'ayant rien de fixe, partant sans importance.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Comme à l'avant-bras. Deux bourses séreuses au niveau des apophyses styloides du radius et du cubitus (pas constantes).

c. Aponévrose. — Mince en haut, elle s'épaissit en bas pour former le ligament annulaire postérieur du carpe : bandelette transversale allant d'un bord à l'autre du carpe, s'insérant en dedans sur le pyramidal et le pisiforme, en dehors sur le côté externe du radius. De sa face profonde s'échappent des cloisons verticales qui, en se fixant d'autre part sur le plan squelettique (cubitus et radius), circonscrivent six coulisses ostéo- fibreuses pour les tendons du plan suivant.

d. Couche sous-aponévrotique. — Elle est représentée par de nombreux tendons se disposant comme suit dans les coulisses précitées. Ce sont, en allant de dehors en dedans :

1° Dans la première coulisse, le long abducteur et le court extenseur du pouce ; une synoviale remontant à 2 ou 3 centimètres au-dessus du ligament annulaire et ne dépassant pas, en bas, la première rangée du carpe.

2° Dans la deuxième coulisse, les deux radiaux externes, obliques en bas et en dedans ; une synoviale unique en haut (remontant à 2 ou 3 centimètres au-dessus du ligament annulaire), se divisant en bas en deux culs-de-sac distincts qui vont jusqu'aux métacarpiens.

3° Dans la troisième coulisse, le long extenseur du pouce, avec une synoviale dépassant, en haut, de 1 ou 2 centimètres le ligament annulaire. Entre ce tendon et celui du court extenseur se trouve la tabatière anatomique, dans le fond de laquelle se voîent successivement en allant de haut en bas : le tendon du premier radial externe, celui du deuxième radial externe, l'artère radiale.

4° Dans la quatrième coulisse, V extenseur propre de V index et les quatre tendons de Vextenseur commun des doigts ; synoviale commune, remontant à un centimètre au-dessus du ligament annulaire et descendant jusqu'au milieu du métacarpe.

460 MtMBllES

50 Dans la cinquième coulisse (elle répond à l'espace qui sépare le radius du cubitus, les quatre précédentes répondant aux gouttières du radius), V extenseur propre du petit doigt, avec sa synoviale allant de la tête du cubitus au milieu du cinquième métarcapien.

6° Dans la sixième coulisse (elle est située entre la tête du cubitus et son apophyse styloïde), le tendon du cubital postérieur ; synoviale allant de la tête du cubitus à l'extrémité supérieure du cinquième métarcarpien.

e. Plan squelettique. — Comme dans la région antérieure : 10 l'extrémité inférieure du radius ; 2° l'extrémité inférieure du cubitus ; 3° les derniers faisceaux du ligament interosseux ; 4^ la première rangée du carpe.

4° Vaisseaux et nerfs. — Beaucoup moins importants que dans la région antérieure.

a. Artères. — Elles se distinguent en superficielles et profondes :

a) Artères superficielles : insignifiantes.

p) Artères profondes : 1° la radiale qui, après avoir contourné l'apophyse styloïde du radius, se porte en bas et en dehors, en traversant obliquement la partie inférieure de la tabatière anatomique (elle repose là sur le trapèze) ; elle fournit la dorsale du carpe se portant transversalement en dehors ; 2° la cubito-dorsale, branche de la cubitale ; 3° V interosseuse antérieure qui, devenue postérieure (après avoir traversé le ligament interosseux), s'anastomose à la fois avec la dorsale du carpe et la cubito-dorsale. A noter, tout autour du poignet, un bracelet artériel, communiquant d'une part avec les interosseuses, d'autre part avec les deux artères radiale et cubitale : ce qui explique le rétablissement de la circulation après ligature des deux derniers vaisseaux à l'avant-bras.

b. Veines. — Elles se divisent en superficielles et profondes. — Les veines superficielles, nées de l'arcade dorsale de la main, gagnent la région antérieure de l'avant-bras. — Les veines profondes accompagnent les artères.

c. Lymphatiques. — Ils aboutissent en partie aux ganglions sus-épitrochléens, en partie aux ganglions de l'aisselle.

d. Nerfs. — Ils proviennent : 1° en dedans, du brachial cutané interne et de la branche dorsale du cubital ; 2° en dehors, du musculo-cutané et de la branche cutanée du radial.

§ 3. — Os ET ARTICULATIONS DU POIGNET

Ils sont représentés : 1° par l'extrémité inférieure du cubitus et du radius ; 2° par les os de la première rangée du carpe ; 3° par les articulations radio-cubitale inférieure, radio-carpienne ou du poignet proprement dit, carpiennes.

1° Extrémité inférieure du radius. — Elle a la forme d'une pyramide quadrangulaire tronquée, nous présentant six faces : supérieure ; inférieure ou base (surface articulaire pour les os du carpe) ; antérieure ; postérieure et postéro-externe (creusées de gouttières) ; interne (cavité sigmoïde du radius). Elle se développe par un point d'ossification. Le cartilage de conjugaison, très actif [épiphyse fertile, ne pas faire de résection avant l'âge de vingt ans), est à un centimètre de l'articulation ; l'ostéomyélite de croissance peut ne pas se propager à la synoviale. Structure spongieuse (les fractures, très fréquentes, s'accompagnent, en règle générale, de pénétration de la diaphyse dans Tépiphyse).

2° Extrémité inférieure du cubitus. — Elle se termine par un petit renflement, la tête du cubitus (articulaire par son pourtour et sa face inférieure), d'où part V apophyse styloïde du cubitus (fractures fréquentes). Elle se développe par un point d'ossification et est constituée par du tissu spongieux.

3° Os de la première rangée du carpe. — Au nombre de quatre. Ce sont, en allant de dehors en dedans : le scaphoïde (fractures fréquentes, déterminant une impotence fonctionnelle notable) ; le semi-lunaire ; le pyramidal ; le pisiforme. Ils sont formés de tissu spongieux et se développent par un point d'ossification (le scaphoïde en a deux).

4° Articulation radio-cubitale inférieure. — Trochoïde con-

stilnée par la cavité sigmoïde du radius et la tête du cubitus.

Elle nous présente : 1» un ligament interosseux [ligament triangulaire), séparant l'articulation radio-cubitale de la radiocarpienne, et deux ligaments radio-cubitaux (antérieur et postérieur) ; 2° une synoviale, ordinairement indépendante de celle du poignet.

Mouvements de pronation et de supination.

5° Articulation du poignet. — Condylienne, formée, d'une part par la face inférieure du radius et celle du ligament triangulaire, d'autre part par la première rangée du carpe.

Ces surfaces articulaires sont réunies par une capsule, que renforcent quatre ligaments, externe, interne, postérieur, antérieur. Celui-ci est de "beaucoup le plus puissant : il peut arracher l'extrémité inférieure du radius dans une chute sur la paume de la main.

La capsule est tapissée par une synoviale : siège fréquent d'inflammation blennorrhagique ou tuberculeuse ; point de départ des kystes arthro-synoviaux du poigne L

L'articulation du poignet possède les mouvements : P d'extension (son exagération peut produire une fracture du radius par arrachement et une fracture transversale du scaph-'-ïde) ; 2» de flexion (ils s'exécutent aussi et surtout dans l'articulation médio-carpienne ; exagérés, ils peuvent déterminer une luxation du carpe en arrière et une fracture verticale du scaphoïde) ; 3<* d'adduction ; 4° d'abduction ; 5° de circumduction.

6° Articulations des os de la première rangée entre eux. —

Jhorment trois arthrodies [scapho-lunaire, pyramido-lunaire, piso-piiramidale) peu mobiles ; ligaments dorsaux, palmaires, interosseux. Luxation possible du semi-lunaire à la suite d'une hyperextension excessive de la main.

7° Rapports généraux, exploration et voies d'accès. — Les os

et articulations du poignet sont recouverts : 1° en avant, par d'épaisses parties nxoUes, au milieu desquelles cheminent des vaisseaux et nerfs importants ; 2° en arrière et sur les côtés, par la peau et une seule couche de tendons. Aussi est-ce par leurs faces postérieure et latérale qu'on les explore (inspection, palpa-

tion, examen aux rayons X) et qu'on les aborde {voie latérale interne, voie latérale externe, voie dorsale externe).

ARTICLE VI

La main, segment terminal du membre thoracique, peut être définie en anatomie topographique : cette partie du membre supérieur qui fait suite au poignet. Limitée en haut par un plan horizontal passant par les deux saillies que forment le pisiforme et le scaphoïde, elle est limitée en bas par les doigts. Elle comprend donc, en la rapportant au squelette, la deuxième rangée du carpe, le métacarpe et les phalanges. Nous étudierons successivement (en faisant des doigts une région à part) : 1° la paume de la main ou région palmaire ; 2° la région dorsale ; 3° les doigts ; 4^ les os et les articulations de la main.