RÉGION PALMAIRE
Elle comprend l'ensemble des parties molles qui s'étagent en avant de la deuxième rangée du carpe et des cinq métacarpiens.
10 Limites. — Superficiellement, la région palmaire (de forme quadrilatère) est limitée : 1° en haut [bord supérieur), par une ligne transversale passant au-dessous du pisiforme et du tubercule du scaphoïde ; 2° en bas [bord inférieur), par une ligne courbe passant par les plis digito-palmaires des quatre derniers doigts ; 3° en dedans [bord interne ou cubital), par une ligne qui, partant du pisiforme, aboutirait au côté interne du petit doigt ; 40 en dehors [bord externe ou radial), par le pli digito-palmaire du pouce et, au-dessus et au dessous de ce pli, par le bord même de la main. — En profondeur : jusqu'aux interosseux palmaires inclusivement.
2° Forme extérieure et exploration. — La région palmaire nous présente : 1° dans sa portion circonférencielle, trois saillies toujours très marquées, Véminence thénar en haut et en dehors,
Véminence hypothénar en haut et en dedans, le bourrelet digitopalmaire en bas ; 2° à son centre, une excavation, creux de la main, où se voient un certain nombre de plis ; les plus constants sont au nombre de trois et forment une sorte d'M : ce sont le pli supérieur, le pli moyen, le pli inférieur. L'exploration comprend, ici comme ailleurs, l'inspection, la palpation méthodique des plans constitutifs, l'examen aux rayons X.
3<^ Plans superficiels. — Nous comprenons sous ce titre la peau et le tissu cellulaire sous-cutané (avec ses vaisseaux et nerfs).
a. Peau. — Très épaisse (l'utiliser de préférence à celle de la région dorsale, pour recouvrir les extrémités osseuses dans les amputations et les résections) ; à peu près immobile sauf sur l'éminence thénar ; ni poils, ni glandes sébacées : par contre, glandes sudoripares très abondantes {durillons, durillons forcés, abcès en bouton de chemise de Velpeau).
b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Sauf sur l'éminence thénar, où il y a encore un rudiment de lascia superficialis, la couche sous-cutanée est aréolaire : travées conjonctives allant du derme à l'aponévrose et circonscrivant des aréoles où se tassent des pelotons adipeux. A noter que le tissu adipeux s'accumule aux deux extrémités de la région {talon antérieur et talon postérieur). Un seul muscle : le palmaire cutané, allant du ligament palmaire à la peau de l'éminence hypothénar,
c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les artères sont petites, négligeables. Les veines sont également de petit calibre : quelques veines plus grosses sur les deux éminences thénar et hypothénar, origine de la céphalique du pouce et de la salvatelle. — Les lymphatiques forment un riche réseau : les troncs efîérents (supérieurs, inférieurs, internes et externes) aboutissent tous aux ganglions de l'aisselle. — Les nerfs proviennent : en dedans, du cubital ; en dehors et en haut, du musculo-cutané et du radial (rameau thénarien) ; à la partie moyenne et en bas, du rameau cutané palmaire du médian.
4° Aponévrose palmaire superficielle. — Elle se divise en trois portions (moyenne, externe et interne) :
a) h' aponévrose palmaire moyenne {ligament palmaire) est
MATN 465
triangulaire. Son sommet, dirigé en haut, se continue avec le tendon du petit palmaire. Sa base, répondant au bord inférieur de la région, se fixe sur les côtés des phalanges, en ménageant : 10 des arcades digitales, répondant aux doigts, au nombre de quatre, pour le passage des tendons fléchisseurs ; 2° des arcades interdigitales, répondant aux espaces interdigitaux, au nombre de trois, pour le passage des lombricaux et des vaisseaux et nerfs collatéraux des doigts. Elle est formée de deux sortes de fibres : les unes longitudinales, les autres transversales {rétraction de V aponévrose palmaire).
P) \J aponévrose palmaire externe recouvre l'éminence thènar. Elle est relativement fort mince.
y) \j aponévrose palmaire interne, également très mince, recouvre l'éminence hj'-pothénar.
50 Couche sous-aponévrotique. — Au-dessous de l'aponévrose se trouvent des muscles, des synoviales {synoviales des fléchisseurs), des vaisseaux et des nerfs, le tout se disposant dans un certain nombre de loges, les loges palmaires.
A. Loges de la main. — Les trois aponévroses précitées se réunissent réciproquement par leurs bords. Des deux lignes de fusion partent deux ^cloisons placées de champ, l'une externe, l'autre interne, qui viennent se fixer d'autre part : sur le bord antérieur du 5^ métacarpien. Ces deux cloisons divisent l'espace sous-aponévrotique en trois loges : externe, interne et moyenne.
B. Muscles et tendons contenus dans les trois loges DE LA MAi^f. — Ces trois loges renferment d'abord des muscles.
a. Loge externe. — Elle répond à l'éminence thénar et renfeme les quatre muscles de la région : 1° le court abducteur du pouce, allant du scaphoïde au côté externe de la 1^^ phalange du pouce ; 2^ le court fléchisseur, partant du ligament annulaire et du trapèze et se divisant en deux faisceaux.^ l'un pour le côté interne, l'autre pour le côté externe dé la l'"^ phalange du pouce (entre les deux chemine le tendon du long fléchisseur propre du pouce) ; 30 Vopposant du pouce, allant du trapèze au 1®^ métacarpien ; 40 Vadducteur du pouce, large triangle dont la base
répond au trapézoïde, au grand os et au 3® métacarpien, et le sommet au côté interne de la l'^^ phalange du pouce.
b. Loge interne. — Elle répond à l'éminence hypothénar et renferme les trois muscles suivants : 1° Vadducteur du petit doigt et le court -fléchisseur du petit doigt, allant du carpe au côté interne de la V^ phalange du petit doigt ; V opposant du petit doigt, allant de l'os crochu au 5^ métacarpien.
c. Loge moyenne. — Située entre les deux autres, elle renferme : 10 sur un premier plan, les quatre tendons du -fléchisseur commun superficiel; 2° sur un deuxième plan, les quatre tendons du fléchisseur profond, avec les quatre lomhricaux. En avant et en arrière des tendons fléchisseurs, se trouve une couche cellulo-adipeuse [couche cellulo-adipeuse prétendineuse et couche cellulo- adipeuse rétro-tendineuse) : elle est le siège des phlegmons profonds c:. sous-aponévrotiques. A noter que ces deux couches communiquent en haut avec la couche cellulo-adipeuse du canal du carpe et, en bas, avec celle des doigts (extension des phlegmons et abcès de la loge moyenne de la main).
C. Synoviales des fléchisseurs. — Au nombre de deux, l'une pour le fléchisseur propre du pouce {synoviale digito-carpienne externe), l'autre pour les fléchisseurs communs [synoviale c igito-carpienne interne).
La synoviale externe commence à la base de la 2^ phalange du pouce et, de là. remonte jusqu'à 3 centimètres au-dessus du pli inférieur du poignet.
La synoviale interne, beaucoup plus vaste que la précédente, commence au niveau de la 3^ phalange du petit doigt ; puis, arrivée à la paume, elle s'élargit en englobant successivement chacun des tendons fléchisseurs communs, et remonte, elle aussi, jusqu'à 3 centimètres au-dessus du talon de la main. Elle a la forme d'un sablier et sa cavité se trouve divisée en trois espaces secondaires [espace prétendineux, espace intertendineux, espace rétro-tendineux).
Écartées l'une de l'autre à leur origine digitale, les deux gaines se rapprochent et ne sont plus séparées dans leur partie supérieure que par le nerf médian (elles communiquent souvent chez le vieillard). Leur cavité, virtuelle à l'état normal, peut
devenir manifeste à l'état pathologique (synovites tuberculeuses, synovites purulentes). A retenir que l'infection de ces gaines peut s'observer à la suite d'un panaris du pouce ou du petit doigt et qu'elle est très gi-ave (incisions précoces à l'avant-bras et à la paume de la main).
D. Vaisseaux et nerfs sous-aponévrotiques. — Très nombreux et très importants, ils continuent ceux du poignet :
a. Artères. — Elles sont représentées par la cubitale et par la radio- palmaire (branche de la radiale), marchant l'une vers l'autre en s'anastomosant à plein canal pour former Varcade palmaire superficielle. Située immédiatement au-dessous de l'aponévrose, snr les tendons fléchisseurs, elle se trouve placée un peu au-dessus (un demi-centimètre) de la ligne d'abduction forcée du pouce ; une incision faite suivant une ligne étendue du bord externe du pisiforme au 2® espace interdigital, la met aisément à découvert. L'arcade palmaire superficielle ne fournit aucune branche par sa concavité. LJe sa convexité s'échappent les artères digitales, lesquelles descendent vers les espaces interdigitaux et, là, se divisent en collatérales des doigts.
b. Veines. — Elles accompagnent les artères : au nombre de deux pour chacune d'elles.
c. Lymphatiques. — Ils accompagnent en général les vaisseaux sanguins, et, avec eux, remontent au poignet et à l'avant-bras : leur rôle dans les phlegmons profonds.
d. Nerfs. — Au nombre de deux, le médian et le cubital. — Le médian débouche dans la région par le canal du carpe, avec les tendons fléchisseurs. 11 se divise en six branches terminales, dont l'externe ou rameau thénarien se distribue aux muscles de l'éminence thénar, sauf l'adducteur, tandis que les cinq autres descendent vers les doigts pour former les sept premiers collatéraux : à noter qu'ils innervent les deux premiers lombricaux. — Le cubital (avec bifurcation au poignet) nous présente ici : 1° sa branche superficielle, innervant le palmaire cutané d'abord, puis formant les trois derniers collatéraux des doigts ; 2° sa branche profonde, qui traverse obliquement les muscles de l'éminence hypothénar (en les innervant tous) et arrive ainsi à la région interosseuse. Nous allons l'y retrouver.
6° Plan interosseux. — Il est représenté par : 1^ Vaponéi>rose palmaire profonde ; 2° les muscles interosseux ; 3° des vaisseaux et des nerfs.
A. Aponévrose palmaire profonde ou interosseuse. — Elle s'étale au-devant des espaces interosseux, en prenant successivement insertion sur le bord antérieur des métacarpiens. En haut, elle se continue insensiblement avec les éléments fibreux de l'articulation radio-carpienne. En bas, elle se termine sur le bord supérieur du ligament transverse.
B. Muscles interosseux. — Situés entre les métacarpiens, ils se divisent en palmaires et dorsaux : les interosseux palmaires, au nombre de trois (premier, deuxième, troisième, en allant de dehors en dedans) ; les ircTBrosseux dorsaux au nombre de quatre (premier, deuxième, troisième et quatrième en allant dans le même sens). Ils s'insèrent : d'une part, sur les faces latérales des métacarpiens ; d'autre part, sur les premières phalanges et les tendons extenseurs. Fonctionnellement, tous les interosseux fléchissent la première phalange en étendant les deux autres : en plus, les interosseux palmaires sont adducteurs des doigts (par rapport à l'axe de la main), tandis que les interosseux dorsaux sont abducteurs.
C. Vaisseaux et nerfs du plan interosseux, — :t) Les artères sont représentées par V artère radiale (elle arrive à la région en perforant le premier espace interosseux) et. la cubito-palmaire (branche de la cubitale), s'anastomosant à plein canal pour former V arcade palmaire profonde. Cette arcade repose au-devant de l'extrémité supérieure des métacarpiens, immédiatement au-dessous de l'aponévrose interosseuse. — Elle fournit : 1° par sa concavité, quelques rameaux courts et grêles pour le carpe ; 2° par sa convexité, les quatre interosseuses palmaires, qui, au niveau de la racine des doigts, s'anastomosent avec les artères digitales, branches de l'arcade superficielle ; 3° en arrière, les artères perforantes, rameaux très courts qui traversent les espaces interosseux,-arrivent ainsi au dos de la main et s'anastomosent avec les interosseuses dorsales. — L'arcade profonde est recouverte par tous les organes qui sont contenus dans la loge moyenne ; ainsi sa ligature est-elle assez difficile. La meilleure incision est
celle qui est faite suivant une ligne menée du milieu du talon de la main au 2® espace interdigitai : elle conduit l'opérateur dans l'espace qui sépare les tendons de l'index de ceux du médius.
P) Les veines et les lymphatiques suivent le trajet des artères et remontent au poignet et à l'avant-bras.
y) Les nerfs sont représentés par la branche profonde du cubital, traversant la région en même temps que l'arcade palmaire profonde et se terminant dans l'adducteur du pouce : elle innerve, chemin faisant, les deux derniers lombricaux et tous les interosseux (sa lésion détermine la main en griffe ou griffe cubitale).
70 Plan squelettique. — Il est constitué par : 1° la face antérieure des quatre os de la deuxième rangée du carpe ; 2^ le plan antérieur des cinq métacarpiens ; 3° les ligaments qui réunissent entre eux ces divers os (voy. § 3).
Située en arrière de la précédente, elle comprend toutes les parties molles qui se disposent en arrière de la deuxième rangée du carpe et des cinq métacarpiens.
1° Limites. — Superficiellement : en haut et sur les côtés, exactement com.me pour la région palmaire (p. 463) ; en bas, une ligne transversale passant par les espaces interdigitaux. En profondeur : le plan dorsal du carpe et des métacarpiens.
£0 Forme extérieure et exploration. — De forme quadrilatère, la région dorsale de la main nous présente un certain nombre de saillies longitudinales {métacarpiens) alternant avec des dépressions ou gouttières {espaces interosseux). L'exploration comprend l'inspection, la palpation (celle-ci permet de reconnaître les divers os, les interlignes médio-carpien et carpométacarpien), l'examen aux rayons X.
3° Plans superficiels. — Au nom.bre de deux : la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.
a. Peau. — Mince, fine, très mobile ; possède des poils plus ou moins développés et, avec les poils, des glandes sébacées ;
FRÉCIS D'aXAT. TOPOGRAPHIQtJE . — 5'^ édit. 27
nombreux plis transversaux ; siège de prédilection des verrues, b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Lamelleux, véritable fascia superficialis, presque entièrement dépourvu de graisse.
4° Aponévrose superficielle. — Lame fibreuse, recouvrant toute la région, se continuant en haut avec le ligament annulaire postérieur du carpe, en bas avec les expansions des tendons extenseurs ; se fixant latéralement sur le côté interne du cinquième métacarpien et sur le côté externe du premier.
5° Plans sous-aponévrotiques. — Quatre plans superposés : 10 une couche tendineuse ; 2° V aponévrose dorsale profonde ; 30 le plan interosseux ; 4° le plan squelettique.
a. Couche tendineuse. — Elle est représentée par les tendons déjà indiqués à la région postérieure du poignet, savoir : 1° les tendons des deux radiaux externes et celui du cubital postérieur, qui se fixent à l'extrémité supérieure des 2^, 3^ et 5^ métacarpiens ; 2° les tendons du long abducteur, du court extenseur et du long extenseur du pouce, qui s'insèrent sur le premier métacarpien et les deux phalanges du pouce ; 3^^ les tendons extenseurs des quatre derniers doigts, au nombre de six, plus ou moins aplatis, s'irradiant en éventail vers les quatre derniers doigts ; à noter qu'ils sont unis entre eux par des languettes transversales ou obliques, plus ou moins unis également à l'aponévrose qui les recouvre ; au-dessous d'eux, une lame de tissu conjonctif lâche, favorisant leur glissement.
b. Aponévrose dorsale profonde. — Lame fort mince, presque celluleuse (encore appelée aponévrose interosseuse dorsale), recouvrant toute la région.
c. Interosseux dorsaux. — Au nombre de quatre, occupant les espaces intermétacarpiens. A noter qu'ils s'insèrent, chacun, sur les deux métacarpiens voisins et qu'ils cachent entièrement les interosseux palmaires. A noter également qu'au niveau du premier espace interosseux (beaucoup plus large que les autres à cause de la mobilité du pouce), le premier interosseux dorsal délimite avec l'adducteur une sorte de loge {loge commissurole du pouce et de V index), où peuvent se développer des phlegmons d'origine lymphatique.
6° Plan squelettique. — Il est formé par le plan dorsal de quatre os de la deuxième rangée du carpe, par la face postérieure des quatre métacarpiens et par les divers ligaments qui unissent ces os.
7° Vaisseaux et nerfs. — Ils sont beaucoup moins importants que ceux de la région palmaire.
a. Artères. — Se distinguent en superficielles et profondes . a) Les artères superficielles sont de tout petit calibre et, par
conséquent, sans importance.
p) Les artères profondes proviennent de la radiale. Cette artère, oblique en bas et en dedans, gagne l'extrémité supérieure du premier espace interosseux, qu'elle traverse pour passer à la région palmaire (voy. Poignet). Elle fournit à la région trois collatérales : 1° la dorsale du pouce, qui descend sur la face postérieure du premier métacarpien et passe sur la première phalange du pouce ; 2° la dorsale du carpe, qui se porte transversalement en dehors sur la deuxième rangée du carpe et s'anastomose avec la cubito-dorsale (branche de la cubitale) pour former Varcade dorsale du carpe ; cette dernière fournit, par sa concavité, quelques rameaux ascendants pour le poignet, par sa convexité les deux ou trois dernières interosseuses dorsales (à noter que les interosseuses donnent à la racine des doigts les collatérales dorsales) ; 3^ V interosseuse du premier espace ou première interosseuse dorsale.
b. Veines. — Se distinguent en superficielles et profondes. — Les veines superficielles ou sous-cutanées forment un réseau, le plus souvent irrégulier, auquel aboutissent les veines des doigts céphalique du pouce et salvatelle du petit doigt). Elles se disposent parfois en une arcade veineuse dorsale, aux deux extrémités de laquelle naissent, la radiale en dehors, la cubitale en dedans. — Les veines profondes suivent le trajet des artères : deux pour chaque artère.
c. Lymphatiques. — Ils proviennent en grande partie des doigts et de la région palmaire (en contournant les espaces interdigitaux). Ils passent au poignet et, finalement, aboutissent aux ganglions axillaires.
d. Nerfs. — Au nombre de deux le cubital et le radial, tous les deux superficiels. — Le radial aborde la région, déjà divisé en trois rameaux, lesquels forment les cinq derniers collatéraux des doigts. — Le cubital, divisé lui aus^i en trois rameaux, fournit les cinq premiers collatéraux. A noter une anastomose transversale ou arciforme unissant les deux nerfs au tiers supérieur de la région.
§ 3. — Doigts
Au nombre de cinq, les doigts se distinguent en premier, deuxième, troisième, quatrième et cinquième en allant de dehors en dedans. On les désigne encore sous les noms de pouce, index, médius, annulaire, auriculaire ou petit doigt. Sauf le pouce, qui présente quelques particularités, tous les doigts sont constitués sur le même type. Ils nous présentent chacun : 1° une région antérieure ; 2^ une région postérieure ; 3° une région moyenne ou intermédiaire, constituant la région squelettique. Nous décrirons cette dernière avec le squelette de la main.
A) — Région antérieure ou palmaire.
Faisant suite à la région palmaire de la main, elle comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent en avant des phalanges.
1^ Limites. — Superficiellement : l» en haut, le pli digitopalmaire ; 2° en bas, l'extrémité inférieure du doigt ; 3° sur les côtés, deux verticales, répondant au bord interne et au bord externe du doigt. En profondeur : le plan antérieur des phalanges.
2" Forme extérieure et exploration. — La région antérieure des doigts est convexe dans le sens transversal. Elle nous, présente : 1° trois saillies (deux seulement pour le pouce), répondant au corps des phalanges ; 2° trois plis transversaux (deux seulement pour le pouce), plis supérieur, moyen, inférieur, correspondant aux articulations : repères pour la désarticulation
(les phalanges et des doigts). — L'exploration comprend : io l'inspection ; 2^ la palpation des plans superficiels, des tendons et de leurs gaines.
3° Plans constitutifs. — Cinq plans superposés : !« la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° la gaine fibreuse des fléchisseurs ; 4° les tendons fléchisseurs ; 5° le plan squelettique.
a. Peau. — Elle présente les mêmes caractères qu'à la paume • le la main : épaisse, peu mobile, dépourvue de poils et de glandes sébacées {panaris superficiel ou tourniole). Richesse en papilles nerveuses (forment des rangées courbes, utilisation de leur empreinte en médecine légale).
b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Même disposition qu'à la paume de la main [panaris sous-cutané ou sous-dermique). A l'extrémité inférieure du doigt, il forme une sor^e de coussinet résistant et élastique, la pulpe du doigt, reposant directement sur l'os (périostite de la phalangette dans le panaris de la troisième phalange).
c. Gaine fibreuse des fléchisseurs. — Lame fibreuse recourbée en gouttière, se fixant par ses ceux bords sur les bords des phalanges : elle s'étend de l'articulation métacarpo-phalangienne à l'extrématé supérieure de la troisième phalange. Elle forme avec les phalanges sous-jacentes un canal ostéo- fibreux, une sorte de tunnel où se logent les tendons fléchisseurs avec leurs gaines séreuses [panaris de la gaine).
d. Tendons des fléchisseurs. — Au nombre de deux dans chaque gaine (sauf le pouce qui n'en a qu'un) : l'un superficiel ou perforé, se fixant à l'extrémité postérieure de la deuxième phalange ; l'autre profond ou perforant, venant se terminer sur l'extrémité postérieure de la troisième phalange. Ces tendons glissent à l'aide d'une synoviale, synoviale digitale, formée de deux feuillets : l'un pariétal tapissant la gaine ; l'autre viscéral, revêtant le tendon [mésotendons réunissant les deux feuillets ; leur destruction par le pus, dans le cas de panaris de la gaine, amène la mortification du tendon). A noter que, des cinq synoviales digitales, les trois du milieu s'arrêtent à l'articulation métacarpo-phalangienne : celles du pouce et du petit doigt se fusion-
nent avec les deux grandes synoviales palmaires : d'où la gravite particulière des panaris des gaines de ces deux derniers doigts, e. Plan squelettique. — 11 est représenté par la face antérieure des phalanges et par les ligaments qui les unissent entre elles.
4° Vaisseaux et nerfs. — (Voy. p. 475).
B) — Région postérieure.
Faisant suite à la région dorsale de la main, elle comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent en arrière des phalanges.
1° Limites. — Superficiellement : 1° en haut, une ligne transversale passant par les espaces interdigitaux ; 2° en bas, l'extrémité inférieure de l'ongle ; 3° sur les côtés, deux verticales répondant aux bords des doigts. En profondeur : le plan dorsal des phalanges.
2° Forme extérieure et exploration. — La région est convexe transversalement comme la précédente et, comme elle, nous présente un certain nombre de plis au niveau des articulations phalangiennes. — L'exploration comprend : 1° l'inspection ; 2° la palpation des plans superficiels, des os et articulations (ne pas oublier que l'interligne ne répond pas exactement au point culminant de la saillie que forment les phalanges en se fléchissant) ; 3^ l'examen aux rayons X.
3° Plans constitutifs. — Quatre plans superposés : P la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° une couche tendineuse ; 40 le plan squelettique.
a. Peau. — Plus mince qu'à la région antérieure ; plus mobile ; quelques poils ne dépassant pas la deuxième phalange ; des glandes sébacées {panaris anthracoïde). A l'extrémité inférieure se voit Vongle, production épithéliale, de forme quadrilatère, d'aspect corné, s'implantant par son bord supérieur dans le derme unguéal, matrice de Vongle {envies, panaris périunguéal ou tourniole, onyxis, troubles trophiques dans les névrites).
b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Même disposition que sur le dos de la main ; très peu de graisse.
c. Couche tendineuse. — Elle est formée par les tendons des extenseurs.
a) Sur les quatre derniers doigts, il n'y a qu'un tendon extenseur, aplati et mince, renforcé par les tendons des lombricaux et des interosseux. Ce tendon, après avoir jeté quelques expansions sur la capsule de l'articulation métacarpo-phalangienne et sur la première phalange, vient se fixer : 1» par une languette médiane, sur l'extrémité postérieure de la deuxième phalange ; 20 par deux languettes latérales, sur l'extrémité postérieure de la troisième.
P) Sur le pouce, deux tendons : 1° le tendon du court extenseur, se fixant à l'extrémité postérieure de la première phalange ; 2° le tendon du long extenseur, allant à l'extrémité postérieure de la seconde.
d. Plan squelettique. — Il est représenté par le plan dorsal des phalanges et par les ligaments qui les unissent.
4° Vaisseaux et nerfs des doigts. — Les doigts possèdent une circulation et une innervation très riches :
di. Artères. — Elles sont fournies par les deux collatérales interne et externe, provenant des digitales (p. 467). Elles cheminent de haut en. bas, de chaque côté de la gaine des fléchisseurs, jetant dans les deux régions un grand nombre de rameaux transversaux ou obliques : à noter l'anastomose en arcade des deux collatérales à la partie moyenne de la phalangette. Outre ces collatérales palmaires, il existe des rameaux provenant des interosseuses dorsales, se distribuant à la face postérieure de la racine des doigts et devenant parfois de véritables collatérales dorsales.
b. Veines. — Plus développées sur le côté dorsal que sur le côté palmaire. Elles se jettent dans deux troncs principaux, la veine collatérale interne et la veine collatérale externe, lesquelles se portent au réseau du dos de la main (à noter qu'elles sont à la fois plus superficielles et plus postérieures que les artères).
c. Lymphatiques. — Riche réseau, plus développé à la région antérieure qu'à la région postérieure. Il donne naissance à
i/l) MEMBRES
(jualre troncs collatéraux (deux de chaque côté), qui se portent sur le dos de la main.
d. Nerfs. — Chaque doigt reçoit quatre collatéraux : deux palmaires et deux dorsaux. Nous connaissons leur provenance (voy. Main).
a) Les collatéraux palmaires, au nombre de deux pour chaque doigt (interne et externe) innervent la peau de la région antérieure dans toute son étendue.
P) Les collatéraux dorsaux innervent également la peau de la région postérieure dans toute son étendue, mais pour le pouce et le petit doigt seulement. Pour les trois doigts du milieu, ils s'arrêtent à la peau qui recouvre la première phalange : la peau recouvrant les deux autres est innervée par des rameaux qui proviennent des collatéraux palmaires correspondants (à noter, sur les doigts, les anastomoses des différentes branches nerveuses, sensibilité récurrente).
§ 4. Os ET ARTICULATIONS DE LA MAIN
Les os et articulations de la main sont représentés par :
1° Os de la deuxième rangée du carpe. — Au nombre de quatre : le trapèze, le trapézoïde, le grand os Qe plus volumineux : siège posible de fracture), l'os crochu. Ils forment, avec ceux de la pe rangée, le ?nassif osseux du carpe (convexe en arrière, creusé en gouttière en avant). Ils sont constitués par du tissu spongieux et se développent par un seul point d'ossification.
2° Métacarpiens. — Au nombre de cinq. Ils nous présentent, chacun, un corps et deux extrémités articulaires (supérieure ou base, inférieure ou tête).
Leur structure est celle des os longs. Ils se développent par deux points d'ossification : un primitif (corps et extrémité supérieure) et un complémentaire (extrémité inférieure sauf pour le pouce où il siège au niveau de l'extrémité supérieure).
Fractures (directes, indirectes) rares. Siège du spina ventosa et d'enchondrome.
Z^ Phalanges. — Au nombre de trois pour chaque doigt (deux seulement pour le pouce). Elles nous présentent : un corps ; une extrémité supérieure, articulaire ; une extrémité inférieure, articulaire (sauf pour la 3^ phalange). Structure des os longs.
40 Articulations des os de la deuxième rangée entre eux. —
Trois arthrodies, dont les ligaments sont interosseux, dorsaux, et palmaires. La synoviale provient de la synoviale médiocarpiunne. Très peu mobiles.
50 Articulation médio-carpienne. — Elle est formée par l'union des os de la première rangée avec ceux de la deuxième. — Ligaments palmaires, dorsaux, latéraux. — La synoviale (point de départ possible de kystes arthro-synoviaux) envoie des prolongements entre les os des deux rangées, d'où diffusion des lésions dans le cas d'çstéite du carpe. — Les mouvements que l'articulation possède, et qui s'ajoutent à ceux de l'articulation du poignet, sont la flexion, l'extension, l'adduction, l'abduction.
60 Articulations carpo-métacarpiennes. — Elles sont différentes pour le premier métacarpien et pour les quatre derniers :
a. Articulation carpo-métacarpienne du pouce. — Articulation en selle, formée par le trapèze et le premier métacarpien. Elle présente une capsule et une synoviale indépendantes. Elle est très mobile (luxation possible à la suite d'un mouvement forcé).
b. Articulations carpo-métacarpiennes des quatre derniers doigts. — Arthrodies formées par l'union du 5^ et du 4^ métacarpien avec l'os crochu, du 3^ métacarpien avec le grand os, du 2^ métacarpien à la fois avec le trapèze, le trapézoïde et le grand os. L'interligne articulaire, vu par sa face dorsale, est très irrégulier. Des ligaments dorsaux, palmaires, interosseux, réunissent les surfaces ar-ticulaires que tapisse une seule et même synoviale (communication fréquente avec la synoviale médiocarpienne). Mobilité très faible (rareté des luxations).
7° Articulations inter-métacarpiennes. — Arthrodies réunissant entre elles les bases des 2^, 3^, 4^ et 5® métacarpiens. Elles nous présentent des ligaments dorsaux, palmaires, interosseux (celui qui unit le 2® métacarpien au 3^ est difficile à sectionner
dans la désarticulation du 2^ métacarpien). Une seule synoviale, diverticule de la synoviale carpo-métacarpienne.
8° Articulations métacarpo-phalangiennes. — Condylarthoses constituées : 1° du côté des métacarpiens, par une tête ; 2° du côté des phalanges, par une cavité glénoide, qu'agrandit, au niveau de la face palmaire, un fibro-cartilage glénoïdien (retenir que celui du pouce présente deux os sésamoïdes ; il joue, dans l'irréductibilité des luxations en arrière de ce doigt, un rôle très important).
Les surfaces articulaires sont réunies par une capsule, deux ligaments latéraux, et un ligament trans verse.
Chaque articulation possède une synoviale. Mobilité très grande (flexion, extension, inclinaison latérale, circumduction), d'où fréquence des luxations (surtout pour le pouce).
9^ Articulations inter-phalangiennes. — Trochléarthroses, formées : 1° du côté de l'extrémité inférieure de la phalange, par une poulie ; 2° du côté de l'extrémité supérieure, par deux petites cavités glénoïdes, agrandies par un fibro-cartilage glénoïdien.
Chacune nous présente une capsule et deux ligaments latéraux, une synoviale.
Mouvements d'extension et de flexion (tendance à l'enraidissement et à l'ankylose quand les doigts sont immobilisés).
10° Rapports généraux, exploration et voies d'accès. — Les
os et articulations de la main sont recouverts en avant par d'épaisses parties molles ; en arrière au contraire et sur les côtés, ils sont presque sous-cutanés. Aussi est-ce en arrière, par la face dorsale, qu'on les explore (inspection, palpation, examen aux rayons X) et qu'on les aborde 'voie postérieure).
