C. Vaisseaux et nerfs du plan interosseï x. — Ce sont

1» V artère plantaire externe ; 2° des veines ; 3° des lymphatiques ; 4° la branche profonde du nerf plantaire externe.

a) L'artère plantaire externe, à ce niveau, se porte transversalement de la base du cinquième métatarsien à l'extrémité postérieure du premier espace interosseux, où elle s'anastomose à plein canal avec la pédieuse : c'est Varcade plantaire profonde ou tout simplement Varcade plantaire. Elle émet : 1° par sa concavité, quelques rameaux sans importance ; 2° par sa convexité, les interosseuses plantaires ; 3° par sa face supérieure, les perforantes postérieures. Elle peut être découverte et liée par une incision qui conduit sur la cloison externe ; la branche musculaire du nerf plantaire, qui accompagne l'artère, est un excellent repère.

P) Les çeines suivent le trajet des artères : les deux arcades veineuses plantaires.

y) Les lymphatiques suivent, eux aussi, le trajet des vaisseaux sanguins et aboutissent aux ganglions poplités. : S) La branche profonde du nerf plantaire externe suit le trajet de l'arcade plantaire. Elle fournit des rameaux aux deux derniers lombricaux, à tous les interosseux, et se perd ensuite dans les deux faisceaux de l'abducteur du gros orteil.

7*^ Plan squeîettique. — Il est représenté : 1° en arrière, par la face inférieure des os du tarse ; 2" en avant, par la face inférieure des métatarsiens ; 3° par les ligaments qui, inférieurement, unissent entre elles ces diverses pièces osseuses.

§ 3. — Orteils

Les orteils, homologues des doigts de la main, sont, comme ces derniers, au nombre de cinq : premier, deuxièîne, troisième, etc., en allant de dedans en dehors. Chacun d'eux nous présente une région supérieure et une région inférieure.

A) — Région supérieure.

La région supérieure ou dorsale comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent au-dessus des phalanges.

PRÉCTS d'axat. topographique — 5« édit. 31

1" Limites. — En arrière, une ligne transversale passant par les espaces interdigitaux ; en avant, l'extrémité libre de Tongle ; sur les rntés^ deux lignes répondant aux bords des phalanges.

2» Forme extérieure et exploration. — La région dorsale des oi'teils, convexe traiisversrtleniciil, est plus large en avant qu'en arrière. L'exploration est des plus faciles.

3° Plans constitutifs. — Quatre plans superposés : !« la peau ; 2^ le tissu rellulaire sous-cutané ; 3° une couche tendineuse : 40 le squelette.

a. Peau. — Mince et mobile ; quelques poils sur la première phalange {excoriations fréquentes, avec lymphangites, adénites, phlegmons ; durillons ou cors). A l'extrémité de la région se voit l'ongle, presque toujours atrophié et déformé {ongle incarné, exostose sous-unguéale).

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Couche mince, lamelleuse, peu riche en graisse.

c. Couche tendineuse. — Elle est constituée par les tendons extenseurs : il en existe deux (le long et celui du pédieux) pour les quatre premiers orteils ; un seul pour le petit orteil. Ces tendons reçoivent latéralement les expansions des lombricaux et des interosseux.

d. Pla7i squelettique. — Il est formé par la face supérieure (convexe) des phalanges et de leurs articulations.

40 Vaisseaux et nerfs. — Voy. p. 543.

B) — Région inférieure.

La région inférieure ou plantaire comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent à la face inférieure des phalanges.

1° Limites. — En arrière, le pli digito-palmaàre ; en avant, l'extrémité antérieure de l'ongle ; latéralement, comme pour la région précédente.

2" Forme extérieure et exploration. — La face inférieure des orteils, convexe transversalement, est concave dans le sens

antéro-posiérieur. Elle se termine, en avant, par une extrémité élargie. Son exploration est également facile.

3° Plans constitutifs. — Cinq plans superposés : l» la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° une gaine fibreuse ; 4° les tendons fléchisseurs ; 5° le plan squelettique.

a. Peau. — Très épaisse, surtout sur la dernière phalange.; peu mobile ; dépourvue de poils et de glandes sébacées {fissures, exulcérations, plaques muqueuses).

h. Tissu cellulaire sous-cutané. — Mêmes caractères qu'à la région palmaire des doigts.

G. Gaine des fléchisseurs. — Comme aux doigts.

d. Tendons des fléchisseurs. — Comme aux doigts (rétraction des tendons constituant V orteil en marteau). Gaines synoviales, différant de celles des doigts en ae que toutes les cinq ne dépassent pas en arrière la tête des métatarsiens et, par conséquent, ne communiquent pas avec les synoviales tarsiennes.

e. Plan squelettique. — Il est représenté par la face inférieure (concave) des phalanges et de leurs articulations.

4° Vaisseaux et nerfs des orteils. — Les artères, çeines et lymphatiques se disposent comme aux doigts (p. 475). — Les nerfs présentent eux aussi à peu près la même disposition qu'aux doigts : des 10 callatéraux plantaires, les 7 premiers proviennent du plantaire interne (homologue du médian), les 3 derniers ^.ont fournis par le plantaire externe (homologue du cubital) ; des 10 collatéraux dorsaux, les 7 premiers sont formés par le musculo-cutané, les 3 derniers par le saphène externe.

§ 4. Os ET ARTICULATIONS DU PIED

Ils sont représenté par les os du tarse, par les os du métatarse, par tes phalanges des orteils, et par les articulations qui unissent ces divers os.

\P Os du tarse. — Au nombre de sept : 1» Yastragale (voy. p. 531) ; 2° le calcanéum, os volumineux, de forme irrégulièrement cuboïdale présentant six faces : supérieure (deux facettes articulaires), inférieure (deux tubérosités) externe (tubercule

externe), interne (petite apophyse), antérieure (facette articuculaire supportée par la grande apophyse), postérieure ; 3° le scaphoïde, en forme de nacelle ; 4° les trois cunéiformes, (premier, deuxième, troisième en allant de dedans en dehors), enclavés à la manière de coins, entre le scaphoïde, le cuboïde et les quatre premiers métatarsiens ; 5° le cuboïde en forme de cube irrégulier.

Ces divers os appartiennent à la classe des os courts. Ils se développent par un seul point d'ossification (sauf le calcanéum qui en possède deux).

Ils sont constitués par du tissu spongieux, dont les travées ont une direction spéciale (voy. plus loin).

20 Os du métatarse. — Homotypes des métacarpiens. Ils sont au nombre de cinq et nous présentent un corps, une extrémité postérieure ou base, une extrémité antérieure ou tête. Même développement et même structure que les métacarpiens ; mais ils sont beaucoup plus fragiles (fractures indirectes fréquentes).

3° Phalanges. — Conformées sur le même type que celles des

doigts (voy. p. 477).

4° Articulation astragalo-calcanéenne ou sous-astragallenne.

— Double arthroelie constituée, du côté du calcanéum comme du côté de l'astragale, par deux facettes articulaires : une facette postéro-externe, une facette antéro-interne. Elles sont séparées par le creux astragale- calcanéen ou sinus du tarse.

Trois ligaments, deux périphériques sans importance, un interosseux très puissant [clef de V articulation ; on l'aborde, quand on pratique la désarticulation sous-astragalienne, par la partie externe, large, du sinus du tarse), maintiennent les surfaces articulaires en présence.

Elle possède deux synoviales. — Elle est le siège principal des mouvements d'adduction et d'abduction du pied sur la jambe.

5° Articulation médio-tarsienne ou de Chopart. — Formée par deux articulations distinctes : l'une, interne ou astragaloscaphoïdienne, est une énarthrose (tête de l'astragale, face postérieure du scaphoïde creusée d'une cavité glénoïde qui se

trouve agrandie en bas et en arrière par un fibro-cartilage) ; l'autre, externe ou calcanéo-cuboïdienne, appartient au genre des articulations par emboîtement réciproque (face antérieure du calcanéum, face postérieure du cuboïde).

Chaque articulation nous présente des ligcuncnts propres, il existe, en outre, un ligament commun ou ligament en Y, clef de l'articulation ; dans la désarticulation de Chopart, on l'aborde par sa pai'tie supérieure. Chaque articulation possède encore une synoviale distincte.

L'articulation inédio-tarsienne est le siège de mouvements de flexion, d* extensioii, d'adduction, dabduction et, principalement, de rotation.

6° Articulation des os de la deuxième rangée du tarse entre

eux. — Ce sont de simples arthrodies. — ■ Ligaments dorsaux, plantaires, interosseux. — Deux synoviales, l'une relativement vaste, l'autre petite. — Elles ne possèdent que des mouvements de glissement.

7° Articulation tarso-métatarsienne ou de Lisfranc. — Série (Tarthrodies constituées par l'extrémité postérieure des cinq métatarsiens d'une part, l'extrémité antérieure des trois cunéiformes et du cuboïde d'autre part : l'interligne décrit une courbe convexe en avant, irrégulière au niveau de la base du deuxième métatarsien. — Elle nous présente des ligaments dorsaux, plantaires., interosseax : celui qui unit la face externe du 1®^ cunéiforme à la base du l®'' et du 2® métatarsien est très puissant ; sa section, dans la désarticulation de Lisfranc, se pratique par le coup de maître. — Trois synoviales distinctes. — L'articulation tarso-métatarsienne ne possède que des mouvements de glissement.

8° Articulations intermétatarsiennes, métatarso-phalangiennes, interpbalangîennes des orteils. — Entièrement analogues aux articulations homonymes de la main (voy. p. 477).

9° Vue d'ensemble, architecture du pied. — Envisagé dans son ensemble, le squelette du pied représente une véritable voûte [voûte plantaire), reposant sur le sol, en arrière par l'extrémité postérieure du calcanéum, en avant par les têtes des

O'ib MKMBRES

métatarsiens. Cette voûte, comme le prouve la direction des travées osseuses dans les os du pied, est elle-même formée de deux voûtes secondaires, juxtaposées en avant, superposées et fusionnées en arrière en un pilier commun : 1° une voûte externe, surbaissée, servant à l'appui du corps [voûte de Vappul) ; 2° une voûte interne, plus cintrée que la précédente, servant à la propulsion du corps [voûte du mouvement). Son affaissement, pendant l'adolescence, caractérise l'affection connue sous le nom de tarsalgie des adolescents ou pied plat valgus douloureux.

10° Rapports généraux, exploration et voies d'accès. — Les

os et articulations du pied sont recouverts, ^ur leur face plantaire, par des parties molles épaisses, au milieu desquelles cheminent des vaisseaux et nerfs importants. Sur leur face dorsale, au contraire, on ne trouve qu'une mince couche et une seule artère. Aussi est-ce par la face dorsale qu'on les explorera en clinique (inspection, palpation, examen aux rayons X) et qu'on les abordera en chirurgie opératoire.

Avant-Propos i-ii