CHAPITRE II
Les membres inférieurs, encore appelés membres abdominaux ou pelviens, se détachent des parties latérales du bassin et, se portant de là verticalement en bas, viennent prendre contact avec le sol par une base relativement large, la région plantaire. Ce sont les principaux agents de la locomotion. Nous les diviserons, comme les membres supérieurs, en six segments : 1° la hanche ; 2° la cuisse ; 3° le genou ; 4^ la jambe ; 5° le cou-depied ; 6° le pied.
ARTICLE FERMIER
La hanche, homologue de l'épaule, est la racine du membre inférieur. Elle comprend à la fois l'articulation coxo-fémorale et les parties molles qui l'entourent. Ses limites sont : 1° en haut, la crête iliaque et le pli de Faine ; 2° en bas et en arrière, le pli fessier ; 3° en bas et en dedans, le pli génito-crural ; 4° en bas et en avant, une ligne horizontale passant par le sommet du triangle de Scarpa. Elle nous présente quatre régions, savoir : 1° en arrière, la région fessière ; 2° en dedans, la région obturatrice ; 3° en avant, la région inguino- crurale ; 4° au centre, la région articulaire, constituée par les os et articulations de la hanche.
§ 1. — RÉGION FESSIÈRE
La région fessière, la plus élevée comme aussi la plus étendue des quatre, occupe la partie postérieure de la hanche.
1° Limites. — Superficiellement : 1° en haut la crête iliaque ; 2° en bas, le pli fessier ; 3° en dedans, le bord latéral de la colonne sacro-coccygienne ; 4° en dehors, une verticale, descendant de l'épine iliaque antéro-supérieure au pli fessier. En profondeur : jusqu'à l'os coxal et l'articulation coxo-fémorale.
2» Forme extérieure et exploration. — La région fessière est convexe et arrondie dans toute son étendue. On y reconnaît à la palpation : P la tubérosité ischiatique ; 2*' les épines iliaques antéro-supérieure et postéro-supérieure ; 3° le grand trochanter (il est tangent, sauf le cas de fracture et de luxation du fémur, à la ligne qui unit l'ischion à l'épine iliaque antéro-supérieure) ; 40 la gouttière ischio-trochantérienne (névralgie sciatique). — L'exploration comprend, ici comme ailleurs, l'inspection, la palpation des divers plans constitutifs, l'examen aux rayons X.
3° Plans constitutifs. — Au no'nbre de cinq : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° V aponévrose ; 4" la couche sous-aponévrotique ; 5° le plan squelettique.
a. Peau. — Très épaisse (surtout en haut), très souple, se laissant . facilement distendre. — Poils peu abondants; mais glandes sébacées fort nombreuses (fréquence des furoncles).
b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Très riche en graisse : elle s'y tasse, comme à la région palmaire, dans un système d'aréoles siéatopygifi des boschimanes). Il se continue avec celui des régions voisines. Deux bourses séreuses fréquentes : la bourse trochantérienne superficielle et la bourse ischiatique superficielle.
c. Aponévrose. — L'aponévrose, aponévrose fessière, recouvre la région dans toute son étendue, présentant les mêmes limites qu'elle. Détachée de la crête iliaque et du bord postérieur du tenseur du fascia lata, elle se porte vers le bord antéro-supérieur du grand fessier, où elle se divise en trois feuillets : 1° feuillet superficiel, passant sur le grand fessier et se continuant, au delà de lui, d'une part avec l'aponévrose de la cuisse, d'autre part avec l'aponévrose de la région coccygienne ; 2° feuillet moyen, tapissant la face profonde du grand fessier; 3° feuillet' profond, s'étalant sur le moyen fessier et les muscles profonds de la fesse.
d. Couche sous-aponévroiique. — Au-dessous de l'aponévrose se trouvent huit muscles, répartis sur deux plans :
a) Le plan- superficiel comprend deux muscles : le grand fessier, et le moyen fessier. — Le grand fessier, muscle quadrilatère, épais de 6 à 7 centimètres, formé par une série de gros faisceaux juxtaposés et parallèles, descendant de la partie postérieure du bassin vers la partie supérieure du fémur : il se termine sur la branche de bifurcation externe de la ligne âpre (quelques-uns de ses faisceaux vont à l'aponévrose fémorale). A noter, au-dessous du muscle, les deux bourses séreuses ischiatique et trochantérienne profondes (ne pas confondre avec les superficielles) : elles sont le siège de la périarthrite coxo-fémorale, d'hygromas suppures (souvent avec fistules). — Le moyen fessier, muscle large et rayonné, situé au-dessous du précédent, mais le débordant en haut et en avant, allant de la crête iliaque et de la fosse iliaque à la face externe du grand trochanter : entre le muscle et le trochanter, la bourse du moyen fessier.
(3) Le plan profond renferme des muscles fort nombreux, qui sont en allant de haut en bas : 1° le petit fessier, muscle en éventail, allant de la fosse iliaque au bord antérieur du grand trochanter (entre l'os et le tendon, bourse du petit fessier) ; 2^ le pyrajnidal du bassin, muscle triangulaire, se détachant du sacrum, passant par la grande échancrure sciatique et se terminant sur le bord supérieur du grand trochanter ; 3^ le jumeau supérieur, allant de l'épine sciatique au tendon de l'obturateur interne ; 4» Vobturateur interne, débouchant par la petite échancrure sciatique (entre le muscle et l' échancrure, bourse de V obturateur interne), et venant se fixer sur la face interne du grand trochanter ; 5° le jumeau inférieur, allant de l'ischion au tendon de l'obturateur interne ; 6° le tendon de Vobturateur externe, se fixant à la cavité digitale du grand trochanter ; 7° le carré crural, se portant transversalement de l'ischion à la crête intertrochantérienne ; 8° enfin, tout en bas, sur la face postérieure de l'ischion, les origines du biceps crural, du demi-tendineux et du demi-membraneux. — De ces divers muscles, le pyramidal est le plus intéressant au point de vue chirurgical. En effet, son bord supérieur (il est repéré par la ligne ilio-trochantérienne
supérieure) répond à l'émergence des vaisseaux et nerfs fessiers. Son bord inférieur (il est repéré par la ligne iliotrochantérienne inférieure) correspond à l'émergence des vaisseaux ischiatiques et honteux internes et du nerf grand sciatique.
e. Couche cellulo- adipeuse sous-jessière. — Entre le grand fessier et les muscles du plan profond se trouve une nappe celluloadipeuse. Elle est indépendante de la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée. Elle communique, par contre : 1° par la grande échancrure sciatique (au-dessus et au-dessous du pyramidal), avec le tissu cellulaire du bassin ; 2^ par la petite échancrure sciatique, avec celui de la fosse ischio-rectale ; 3° en bas, le long du grand sciatique, avec la loge postérieure de la cuisse (migration des abcès, hernie sus-pyramidale, hernie sous-pyramidale, hernie de la petite échancrure sciatique).
f. Plan squelettique. — Il est constitué, en allant de bas en haut : 1° par le grand trochanter ; 2° par la face postérieure du col du fémur ; 3° par la capsule articulaire de la hanche ; 4° par l'os coxal, avec la fosse iliaque externe, la crête iliaque et, sur son bord postérieur, la grande échancrure sciatique, l'épine sciatique, la petite échancrure sciatique, l'ischion. A noter que cet os, articulé en haut avec le sacrum {articulation sacro-iliaque), est séparé, en bas, du sacro-coccyx par une vaste échancrure que comblent en partie, mais en partie seulement, les deux ligaments, g and sacro-sciatique et petit s acro- sciatique (p. 346). Grâce à eux, l'échancrure précitée se trouve transformée en deux orifices : un orifice supérieur {grand trou sciatique), quadrilatère, répondant à la grande échancrure sciatique, traversé par le pyramidal ; un orifice inférieur {petit trou sciatique), plus petit, répondant à la petite échancrure sciatique, livrant passage à l'obturateur interne.
4° Vaisseaux et nerfs. — Outre les vaisseaux et nerfs qui lui appartiennent en propre la région fessière nous présente beaucoup de vaisseaux et nerfs qui ne font que la traverser.
a. Artères. — Dans le tissu cellulaire sous-cutané {artères superficielles) artérioles sans importance. Au-dessous du grand fessier {artères profondes) trois artères volumineuses, la fessière.
l'ischiatique la honteuse interne. — Uartère fessière, la plus importante, émerge du bassin entre le bord supérieur du pyramidal et le point le plus élevé de la grande échancrure sciatique (repère pour la ligature), à 8 centimètres de la crête épineuse. Après un court trajet, elle se porte de bas en haut et se divise en deux branches superficielle et profonde qui se distribuent aux muscles fessiers. — Uartère ischiatique s'échappe du bassin au-dessous du bord inférieur du pyramidal, immédiatement en dehors du sommet de l'épino sciatique (repère pour la ligature). Elle donne des branches dont les unes se perdent dans le grand fessier, dont les autres descendent à la face postérieure de la cuisse (voy. p. 503). — Uartère honteuse interne sort du bassin avec l'ischiatique, en dedans de laquelle elle est le plus souvent placée. Puis, elle s'engage dans la petite échancrure sciatique et pénètre dans la fosse ischio-rectale pour se distribuer aux organes du périnée (voy. cette région).
b. Veines. — Se distinguent en superficielles et profondes. — Les veines superficielles communiquent avec celles des régions voisines ; elles aboutissent à la fémorale. — Les veines profondes, accompagnant les trois artères précitées (deux pour chaque artère), rentrent dans le bassin pour se jeter dans l'iliaque interne. A noter qu'elles forment autour de l'artère comme une sorte de plexus, qui rend très difficile l'isolement du vaisseau.
c. Lymphatiques. — Ils se distinguent, de même, en superficiels et profonds. — Les lymphatiques superficiels se rendent aux ganglions de l'aine. — Les lymphatiques profonds, accompagnant les vaisseaux sanguins, aboutissent aux ganglions intrapelviens.
d. ISerfs.^ — Les nerfs se divisent comme les vaisseaux en superficiels et profonds :
a) Les nerfs superficiels, destinés à la peau, proviennent des nerfs lombaires, du petit sciatique, des nerfs sacrés, du grand abdomino-génital et du fémoro-cutané.
P) Les nerfs profonds sont au nombre de quatre : le fessier supérieur, le petit sciatique, le grand sciatique et le honteux interne. — Le nerf fessier supérieur sort du bassin avec l'artère fessière ; il se distribue aux trois muscles moyen fessier,
petit fessier, tenseur du fascia lata. — Le nerf petit sciatique ou fessier inférieur sort du bassin avec l'artère ischiatiqué. Il fournit de nombreux rameaux au grand fessier et à la peau qui le recouvre, envoie un rameau ir«portant au périnée et descend ensuite à la face postérieure de la cuisse. — Le nerf grand sciatique s'échappe du bassin au-dessous du pyramidal par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique. Verticalement descendant, il chemine au-dessous du grand fessier, croissant successivement, sur leur face postérieure, l'épine sciatique, le jumeau supérieur, l'obturateur interne, le jumeau inférieur et, enfin, le carré crural, tous muscles qui le séparent du fémur. Il est fréquemment le siège de lésions inflammatoires [névrite sciatique) ou traumatiques [contusion, section, compression), qui s'accompagnent de troubles paralytiques et de phénomènes douloureux plus ou moins accusés. — Le nerf honteux interne contourne l'épine sciatique comme l'artère homonyme en dehors de laquelle il est situé. Il ne fait qu'apparaître dans la région fessière pour disparaître aussitôt dahs le périnée.
§ 2. RÉGION lîsGUINO-CRURALE
La région inguino-crurale, située à la partie antérieure de la cuisse, comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent en avant de l'articulation de la hanche.
1» Limites. — Superficiellement : 1° en haut le pli de l'aine ; 2° en bas une ligne horizontale passant par le sommet du triangle de Scarpa ; 3° latéralement, deux verticales qui seraient abaissées, l'externe par l'épine iliaque antéro-supérieure, l'interne par l'épine du pubis. En profondeur : le bord antérieur de l'os coxal et, au-dessous, le plan antérieur de l'articulation coxo-fémorale.
2° Forme extérieure et exploration. — La région inguinocrurale est convexe et uniformément arrondie chez les sujets gras. Chez les sujets maigres, au contraire, on y distingue trois
saillies musculaires qui sont disposées en une sorte d'N et qui délimitent deux triangles : un externe et un interne ou triangle de Scarpa. '■ — L'exploration comprend : l'inspection, la palpation, l'examen aux rayons X.
3° Plans superficiels. — Au nombre de deux : la peau et le tissu cellulaire sous-cutané avec les vaisseaux et nerfs superficiels.
a. Peau. — Mince, fine, mobile (excepté au pli de l'aine) ; glabre en dehors, recouverte en dedans de longs poils qui se continuent avec ceux du pubis et du scrotum.
b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Il se divise en deux portions : une portion externe, aréolaire, plus ou moins riche en graisse {pannicule adipeux) ; une portion interne, lamelleuse, constituant
e fascia superficialis .
c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Nous commencerons par les lymphatiques :
a) Les lymphatiques nous offrent à considérer : les ganglions, les vaisseaux afférents et les vaisseaux efférents. — Les ganglions superficiels, au nombre de 10 à 15, forment une nappe triangulaire, dont le sommet est dirigé en bas et dont la base répond au pli de l'aine : les supérieurs sont allongés transversalement ; les inférieurs, allongés verticalement ; les moyens, plus ou moins sphéroïdes. On les distingue en quatre groupes : supéro-inteme, supéro-externe, inféro-interne, inféro-externe. Deux lignes, l'une horizontale, l'autre verticale, se croisant au niveau de l'embouchure de la saphène, séparent les quatre groupes [adénites inguinales). — Les lymphatiques afférents proviennent : 1° pour le groupe supéro-externe, de la partie externe de la peau de l'ombilic et de la partie postéro-latérale de la paroi abdominale ; 2) pour le groupe supéro-inteme, du scrotum, de la peau de la verge chez l'homme, de la vulve chez la femme, du périnée, de l'anus, de la partie interne de la fesse, de la partie antérieure de la portion sous-ombilicale de la paroi abdominale ; 3" pour les deux groupes inférieurs, de la peau du membre inférieur. — Les lymphatiques efférents, perforant l'aponévrose, se terminent comme suit : ceux des deux groupes inférieurs, dans les ganglions inguinaux profonds (voy. plus loin) ; ceux des deux
groupes supérieurs dans les ganglions rétro-cruraux (quelquesuns dans le ganglion de Cloquet).
(î) Les artères superficielles sont au nombre de deux : 1° V artère sous-cutanée abdominale, branche de la fémorale, qui passe dans la région inguino-abdominale ; 2° Vartère honteuse externe supérieure, autre branche de la fémorale, qui se dirige transversalement vers les bourses.
y) Les veines superficielles aboutissent à la fémorale. Elles sont représentées par les veines sous-cutanées abdominales, les veines honteuses externes et la portion terminale (contournée en crosse) de la saphène interne (varices de la saphène interne, opération de Trendelenburg).
S) Les nerjs superficiels, destinés à la peau, sont fournis, en dehors par le fémoro-cutané, en dedans et à la partie moyenne par le crural et le génito-crural. Toutes ces branches nerveuses viennent du plexus lombaire.
4° Aponévrose. — Portion antérieure et supérieure de l'aponévrose fémorale, elle s'étend sur toute la région : en haut, elle se fixe à l'arcade crurale ; sur tout le reste de son pourtour, elle se continue avec celle des régions voisines. Elle comprend trois parties : P^iine partie externe, épaisse, c'est la fascia lata ; 2° une partie interne, mince ; 3° une partie moyenne, triangulaire à sommet inférieur, criblée de trous, c'est le fascia cribriformis. Parmi ces trous, le plus important est celui qui livre passage à la crosse de la saphène interne (fosse ovale) ; il est limité en dehors par le repli falciforme d'AiLAX Burns.
b^ Couche sous-aponévrotique. — Au-dessous de l'aponévrose, entre elle et le plan squelettique se voient : 1° des muscles ; 2° un canal fibreux ou canal crural ; 3° des vaiss?aux et des nerfs profonds.
A. Muscles. — Ils forment deux plans, superficiel et profond :
a. Plan superficiel. — En allant de dehors en dedans : le tenseur du fascia lata, partant de l'épine iliaque antéro-supérieure, verticalement descendant ; le couturier, partant également de l'épine iliaque antéro-supérieure, oblique en bas et en
dedans ; le premier ou moyen adducteur, se détachant du corps du pubis, oblique en bas et en dehors ; le droit interne, enfin, se détachant des branches ischio-pubiennes, verticalement descendant.
Ces quatre muscles circoncrivent deux triangles, l'un externe, l'autre interne. — Le triangle externe, à sommet supérieur (épine iliaque), a pour côtés : en dehors, le tenseur du fascia lata ; en dedans, le couturier ; en bas, la limite même de la région. — Le triangle interne ou triangle de Scarpa, à sommet inférieur (rencontre du couturier et du moyen adducteur), a pour côtés : en dehors, le couturier ; en dedans, le moyen adcjucteur ; en haut, l'arcade crurale.
b. Plan profond. — Les muscles du plan profond remplissent l'aire des deux triangles précités. Ce sont :
1" Dans le triangle externe, le droit antérieur de la cuisse et, plus profondément, le i^aste externe ;
2° Dans le triangle de Scarpa, le psoas-iliague (en dehors) et le pectine {en dedans), s'inclinant l'un vers l'autre et formant ainsi une sorte de gouttière verticale, à laquelle répond le canal crural.
B. Caxal crural. — Canal fibreux, descendant verticalement dans le triangle de Scarpa et renfermant les vaisseaux fémoraux. De forme prismatique triangulaire, il nous offre àconsidérer : 1° trois parois ; 2° une extrémité supérieure ; 3° une extrémité inférieure ; 4° un contenu.
a. Parois. — Se distinguent en antérieure, postéro-externe, postéro-interne. — La paroi antérieure est formée par l'aponévrose fémorale superficielle, prenant ici le nom de fascia cribriformis. — La paroi postéro-externe est constituée par le feuillet profond de l'aponévrose fémorale qui, du bord interne du couturier, descend sur le psoas-iliaqne et se fusionne là avec le fascia iliacâ. — La paroi postéro-interne est formée par ce même feuillet profond qui recouvre le pectine (en se fusionnant avec son aponévrose) et remonte ensuite vers le bord externe du moyen adducteur où il se continue avec l'aponévrose superficielle.
b. Extrémité supérieure. — Elle se confond avec l'anneau cru-
rai : elle n'est autre que l'anneau crural lui-même: De forme triangulaire, l'anneau crural est formé : en avant {bord antérieur), par l'arcade crurale ; en dehors [bord externe), par la bandelette ilio-pcctinée ; en dedans {bord interne), par le bord concave du ligament de Gimbernat. — 11 laisse passer les vaissi'aux fémoraux faisant suite aux vaisseaux iliaques : en allant de dehors en dedans, on trouve successivement Vartère^ la veine, les vaisseaux lymphatiques (avec le ganglion de Cloquet à cheval sur le ligament de Gimbernat ; son inflammation pouvant en imposer pour une hernie crurale étranglée). — A se rappeler, à propos de l'anneau crural, que le fascia transversalis, d'une part se fixe sur le côté supérieur de l'artère et de la veine (ne laissant aucun espace entre l'-arcade crurale et les vaisseaux), d'autre part sur Is côté interne de la veine en descendant jusqu'à la crête pectinéale (formant là une sorte de diaphragme, le septum crural, point faible de la paroi abdominale où se font, dans l'immense majorité des cas, les hernies crurales).
c. Extrémité inférieure. — Le canal crural se termme, en bas, au point où la veine saphène. interne se jette dans la fémorale. Là, il est continué par un canal plus étroit, qui est la gaine des vaisseaux fémoraux.
d.. Contenu. — Le canal crural renferme : dans son tiers externe, Vartère fémorale ; dans son tiers moyen, la veine fémorale. Son tiers interne, qui ne loge que quelques vaisseaux et ganglions lymphatiques, constitue, en dedans de la veine, comme un espace inoccupé, c'est V infundibulum crural : il commence en haut, au septum crural, qui le ferme ; il se termine, en bas, à l'abouchement de la saphène interne.
Les vaisseaux fémoraux, dans le canal crural, sont séparés par du tissu conjonctif, quelquefois par de véritables cloisons disposées en sens sagittal. Dans ce dernier cas, il existe trois loges (externe, moyenne et interne) pour l'artère, la veine, les lymphatiques.
C'est dans l'infundibulum que descendent les hernies dites crurales (les plus fréquentes après les hernies inguinales). Elles s'y engagent par l'anneau crural (nécessité de le -fermer quand on pratique la cure radicale). Arrivée dans l'infundibulum, la
tumeur herniaire peut, soit y rester cantonnée (hernie incomplète), soit en sortir par un des orifices du fascia cribriformis [hernie complète) ; elle s'étrangle fréquemment. Se rappeler que, dans ce cas, le débridement du collet d'étranglement doit se faire seulement sur le ligament de Copper, c'est-à-dire en arrière.
C. Vaisseaux et nerfs profonds. — Région de passage comme l'aisselle, la région inguino-crurale nous présente des vaisseaux et des nerfs très importants :
a. Artères. — Uartère fémorale est l'artère principale de la région. Continuation directe de l'iliaque externe, elle se porte en bas suivant une ligne [ligne d'opération) qui, partant du milieu de l'arcade crurale, viendrait aboutir à la partie postérieure du condyle interne du fémur. — Elle est en rapport : P en dedans, avec la veine fémorale ; 2° en dehors, avec le fascia iliaca qui la sépare du psoas et du nerf crural ; 3° en arriè-e, avec l'éminence iKo-pectinée d'abord, puis avec la gouttière que forment, en s'adossant l'un à l'autre, le psoas-iliaque et le pectine ; 40 en avant, avec l'aponévrose, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau (plaies et contusions, anévrysmes). — En descendant dans le triangle de Scarpa, la fémorale fournit cinq collatérales : 1° la sous-cutanée a'r-dominale, qui se porte en haut ; 2° la honteuse externe supérieure, qui se porte en dedans (superficielle) ; 3° la honteuse e.nerne inférieure, qui se porte également en dedars, mais au-dessous de l'aponévrose (profonde) ; 4° la musculaire superficielle ou artère du guadriceps, que nous retrouverons à la cuisse ; 5° la fémo-ale profonde, la plus volumineuse de toutes, qui se détache de la fémorale à 4 centimètres audessous de l'arcade crurale (très variable, souvent au-dessus ou au-dessous), abandonne tout près de son origine les deux circonflexes antérieure et postérieure, puis disparaît à la cuisse en passant au-dessous des moyen et petit adducteurs. A noter que la musculaire superficielle et les branches de la fémorale profonde s'anastomosent, d'une part avec l'obturatrice, d'autre part (à la région postérieure de la cuisse) avec l'ischiatique et la fessière, branches de l'iliaque interne : d'où rétablissement facile de la circulation après la ligature de la fémorale au-dessous de l'arcade.
b. Veines. — Deux veines pour chacune des artères précitées. Elles aboutissent à la veine fémorale, veine unique située sur le côté interne de l'artère et lui adhérant intimement : dénuder l'artère avec prudence pour ne pas léser le vaisseau veineux (phlébite, phlegmatia alba dolens ; plaies de la veine fémorale nécessitant sa ligature, opération rendue possible par les nombreuses anastomoses qui unissent les veines de la cuisse à celles du bassin).
c. Lymphatiques. — Les lymphatiques profonds sont représentés par 3 ou 4 ganglions (y compris le ganglion de Cloquet) situés sur le côté interne de la veine, dans l'infundibulum. — Ils reçoivent {vaisseaux afférents) un certain nombre de vaisseaux efférents des ganglions superficiels d'abord, puis les lymphatiques profonds du membre inférieur. — Ils émettent, d'autre part {vaisseaux efférents), un certain nombre de troncs, qui traversent le septum crural pour aboutir aux ganglions iliaques externes ou rétro-cruraux, au rétro-crural interne principa'ement {varices lymphatiques et adéno-lymphocèle).
d. Nerfs. — Trois nerfs, tous les trois branches du plexus lombaire : 1° le nerf fémoro- cutané, sortant de l'abdomen un peu au-dessous de l'épine antéro-supérieure, perforant l'aponévrose et descendant à la face antérieure de la cuisse (méralgie paresthésique) ; 2° la branche crurale du génito- crural, arrivant au triangle de Scarpa par la partie externe de l'anneau crural (en avant de l'artère), puis perforant le fascia cribriformis pour devenir sous-cutanée ; 3° le nerf crural, arrivant à la région sur le côté externe de la bandelette ilio-pectiné (qui le sépare de l'artère fémorale > et se divisant là en quatre branches, le musculocutané-ej terne, le musculo-cutané interne, le nerf du quadriceps et le saphéne interne, qui, tous les quatre, quittent le triangle de Scarpa pour descendre à la région antérieure de la cui.sse, où nous les retrouverons.
6° Plan squelettique. — 11 est représenté par le bord inférieur de l'os coxal et, au-dessous de ce bord, par le plan antérieur de l'articulation coxo-fémorale. Entre la capsule articulaire et le psoas iliaque se trouve la bourse du psoas, remontant
parfois jusqu'à la fosse iliaque interne. Elle' communique fréquemment avec la synoviale de la hanche (hygromas, psoïtis se propageant à l'articulation, suppuration de la bourse dans les cas d'arthrite ou de coxalgie).
§ 3. RÉGION OBTURATRICE
La région obturatrice ou ischio-pubienne comprend l'ensemble des parties molles qui reposent extérieurement sur le trou obturateur et sur son cercle osseux.
1° Limites. — Profondément, limites très nettes : en dehors, le côté interne de l'articulation de la hanche ; en dedans, la branche ischio-pubienne ; en haut, la branche horizontale du pubis ; en bas, l'ischion. Superficiellement, la région n'affleure à la surface tégumentaire qu'à la partie toute supérieure de la face interne de la cuisse, où elle a pour limites : en avant, le bord antérieur du droit interne ; en arriève, le bord interne du grand adducteur ; en haut, le pli génito-crural ; en bas, une ligne horizontale, continuant celle qui limite la région inguinocrurale. Ses parties constitutives, on le voit, sont en grande partie recouvertes par cette dernière région.
2° Forme extérieure et exploration. — La région obturatrice est convexe dans le sens transversal. Son expjloration est difficile : elle comprend le palper hypogastrique combiné avec le toucher vaginal (chez la femme) ou le toucher rectal (chez l'homme).
3° Plans constitutifs. — Cmq plans superposés : 1» la peau ; 2° le tissu cellulaire- sous cutané; 3° V aponévrose superficielle; 4° la couche musculaire ; 5° le plan squelettique.
a. Peau, tissu cellulaire sous-cutané, aponéi>rose superficielle. — Rien de particulier à signaler dans ces trois premiers plans. Ils se confondent avec les plans homonymes des régions voisines.
b. Couche musculaire. — - Nous rencontrons tout d'abord : P le droit interne et le grand adducteur, qui se détachent de la branche ischio-pubienne ; 2» le petit adducteur, qui descend du corps
du pubis. Ce^ trois premiers muscles passent à la cuisse (ils sont parfois, surtout chez les cavaliers, le siège de ruptures, suivies dans certains cas d'ostéomes). Au-dessous d'eux se trouve le principal muscle de la région, Vobturateur externe • il naît à la fois sur le pourtour du trou obturateur et sur la membrane obturatrice ; de là, il se porte en dehors et disparaît derrière l'articulation de la hanche pour aller s'insérer, on le sait, dans la cavité digitale du grand trochanter.
c. Plan squelettique. — 11 est représenté par le pourtour du trou obturateur et par la membrane obturatrice.
a) Le pourteur du trou obturateur est formé successivement, par la branche horizontale du pubis, la branche ischio-pubienne, le corps de l'ischion. Le trou obturateur, plus ou moins ovalaire ou triangulaire, nous présente en haut la gouttière obturatrice ou sous-pubienne • sa largeur, entre les deux lèvres, est de 5 ou G millimètres.
[3) La niembrane obturatrice comble entièrement le trou obturateur, sauf sa partie supérieure, celle qui répond au canal souspubien. Elle est renforcée en avant par une lame fibreuse, la bandelette sous- pubienne, qui va du ligament transverse de l'acétabulum au corps du pubis : en se fusionnant par son bord inférieur avec la membrane obturatrice, elle forme avec cette dernière une gouttière transversale dont l'ouverture regarde en haut.
4° Canal sous-pubien. — Conduit ostéo-fibreux, répondant à la gouttière sous-pubienne et faisant communiquer l'excavation pelvienne -avec la partie antéro-interne de la cuisse.
P'ormé en haut par la gouttière sous-pubienne, il est constitué en bas . par le bord supérieur du muscle obturateur interne, par le bord supérieur de la membrane obturatrice, par la gouttière précitée que forme cette dernière membrane avec la bandelette sous-pubienne, enfin par le bord supérieur du muscle obturateur externe. — Son orifice interne ou postérieur, ovalaire (15 millimètres de largeur sur 10 millimètres de hauteur), est délimitée en haut par un rebord osseux, en bas par une sorte d'arcade fibreuse (agent habituel d'étranglement des hernies obturatrices). — Son
orifice externe ou antérieur, également ovalaire (18 millimètres sur lô millimètres), est formé en haut par le rebord de la gouttière sous pubienne, en bas par le bord supérieur de l'obturateur externe.
Le canal sous-pubien livre passage au nerf obturateur et aux vaisseaux obturateurs : ils baignent dans une atmosphère cellulo-adipeuse, communiquant d'une part avec le tissu cellulaire pelvi-sous-péritonéal, d'autre part avec celui de la cuisse (migration des collections purulentes du bassin dans 1' ""égion obturatrice).
C'est par le canal crural que se produisent les hernies obturatrices (encore appelées hernies sous- pubiennes, ovalaires, iliaques antérieures). On en distingue trois variétés, interstitielle, rétropectinéale, anté-pectinéale. A retenir que, quelle que soit la variété, la tumeur herniaire contracte des rapports importants : 1° avec les vaisseaux obturateurs (ils sont habituellement en arrière et en dehors du collet du sac : ne pas les léser quand on pratique le débridement) ; 2° avec le nerf obturateur (il est lui aussi en arrière et en dehors : sa compression s'accompagne de douleurs irradiées et de crampes des adducteurs).
5» Vaisseaux et nerf. — Par le canal sous-pubien passant l'artère obturatrice, la veine obturatrice, le nerf obturateur.
a) Uartère obturatrice, branche de l'iliaque interne (quelquefois de l'épigastrique), se divise peu après son entrée dans le canai en deux branches, l'une interne, l'autre externe. Elles contournent, l'une le rebord interne, l'autre le rebord externe du trou obturateur et s'anastomosent à la partie inférieure de ce trou obturateur, formant ainsi autour de lui un cercle artériel complet. A noter, partant de la branche externe, un rameau, articulaire, qui pénètre dans l'articulation de la hanche à travers l'échancrure ischio-pubienne et se porte, le long du ligament rond, jusqu'à la tête du fémur.
^) La veine obturatrice, généralement unique, est placée un peu au-dessous et au dedans de l'artère homonyme. Elle traverse le canal, pour aller s'ouvrir dans l'iliaque interne. A noter, au-devant de l'obturateur externe, un riche réseau vei-
PBÎscis d'an.\t. topogkaphique. — 5^ édit. 28
49 t MEMBRES
neux, tributaire de la veine fémorale, mais communiquant toujours avec l'obturatrice : anastomose importante entre la fémorale et l'iliaque.
y) Le nerf obturateur, branche du plexus lombaire, après avoir fourni le nerf supérieur de V obturateur externe, se divise en deux branches qui, toutes les deux, sortent du canal : 1° une branche antérieure, qui se distribue au petit adducteur, au moyen adducteur et au droit interne ; 2° une branche postérieure, qui, après avoir fourni un rameau articulaire pour la hanche, donne des rameaux à l'obturateur externe (nerf infénom- rh- Vobturateur externe) et au grand adducteur.
§ 4. Os ET ARTICULATIONS DE LA HAInCHE
Les us L'L articulation de la hanche sont représenté.s : 1" par l'os coxal ; 2^ par V extrémité supérieure du fémur ; 3° par V articulation coxo-fémoralc.
1° Os coxal. — Sa face externe, la seule que nous ayons à étudier ici (la f&ce interne ayant été décrite à propos du bassin). nous ofï're à considérer la fosse iliaque externe et le cotylc :
y. Fosse iliaque externe. — Plane plutôt qu'excavéc, sauf à sa partie moyenne. A retenir que le point situé à mi-chemin entre les épines iliaques antéro-supérieure et postéro-supérieure répond au point où on trépan*^ ]o bassin dans 1m ra^ d'a!vM'v-; intra-pelviens.
b. Cavité cotyloïde. — Sphéroïde creux nous olïrant à considérer : 1° une surface intérieure, dont la portion périphérique est épaisse, lisse et articulaire, dont la portion centrale ou arrièrefond de la cavité cotyloïde est très mince et percée de trous \'asculaires (fractures assez fréquentei^'et souvent méconnues ; sièf^;^ d'ostéite dans la coxalgie acétabulairc) ; 2° un rebord ou sourcil cotyloïdien, très résistant (fractures rares), sur lequel se voient trois échancrures (ischio-pubienne, ilio-pubienne, ilio-ischi i tique) ; 3° un bourrelet cotyloïdien, anneau fibro-cartilagineux, fixé sur le rebord du cotyle et comblant les échancrures su.':-
indiquées (sauf l'ischio-pubienne au-dessus de laquelle il forme le ligament transverse de Vacétabulum).
2o Extrémité supérieure du fémur. — Elle nous présente : 1° une tête articulaire ; 2° un col anatomique ; 3° deux tuhérosités ; 40 un col chirurgical.
a. THe. — Représente les deux tiers d'une sphère régulière ; elle est creusée, un peu au-dessous et en arrière de son centre, d'une petite excavation, la fossette du ligament rond.
b. Col. — Cylindre aplati d'avant en arrière, réunissant la tête à la diaphyse. Son axe fait avec l'axe de la diaphyse un angle {angle de flexion ou d'inclinaison) de 127 à 130», ouvert en bas-et en dedans. Il fait encore, avec l'axe transversal de l'épiphyse inférieure, un autre angle [angle de torsion ou de déclinaison) de 12° en moyenne, ouvert en dedans et en avant. A retenir que les modifications que subissent ces angles (à la suite
' d'ostéites, de fractures, de troubles dans le développement) entraînent des attitudes vicieuses et une gêne de la marche [coxa çalga, coxa vara).
c. Tuhérosités. — . Au nombre de deux, le petit et le grand trochanters. — Le petit trochanter est placé à la partie postérieure et inférieure du col. — Le grand trochanter (deux faces, quatre bords) est situé en dehors et au-dessus du col.
d. Col chirurgical. — Placé immédiatement au-dessous des tubérosités qu'il réunit à la diaphyse de l'os.
e. Développement. — Quatre points d'ossification (tête, grand trochanter, petit trochanter, col). Le cartilage de conjugaison est intra-articulaire (les ostéomyélites de croissance s'accompagnent forcément d'arthrite, d'où confusion fréquente avec la coxalgie).
f. Structure. — Coque de tissu compacte (éperon fémoral au niveau du bord inférieur du col) entourant une masse de tissu spongieux dont les travées s'entre-croisent en ogives superposées : raréfaction de ce tissu spongieux chez les vieillards et par suite fréquence, chez eux des fractures du col du fémur.
3° Articulation coxo-fémorale. — Énarthrose constituée
par la tête du fémur d'une part, la cavité cotyloïde et le bourrelet cotyloïdien d'autre part.
a. Moyens d'union. — Au nombre de deux : 1° une capsule doublée de faisceaux de renforcement ; 2° un ligament intraarticulaire, le ligament rond.
a) La capsule a la forme d'un manchon tronconique (à ouvrir en deux valves quand on fait la désarticulation de la hanche), Inséré d'une part sur le pourtour du sourcil cotyloïdien, d'autre part sur le col fémoral : à noter que les insertions s'étendent beaucoup plus loin sur la face antérieure du col que sur la face postérieure. Elle est essentiellement formée de deux plans de fibres : P un plan profond de fibres circulaires ou zone orbiculaire (la sectionner avec soin dans la désarticulation) ; 2° un plan superficiel de fibres longitudinales. Elle se trouve renforcée par trois puissants ligaments destinés à limiter les mouvements de l'articulation, le ligament ischio-fémoral, le ligament iliofémoral {ligament de Beitin, ligament en Y de Bigelow), le ligament pubo-fémoral. L'épaisseur et la résistance de la capsule sont considérables d'où la rareté relative des lu.xations traumatiques de la hanche {luxations en dedans ou ventrales, luxations en dehors ou dorsales).
(3) Le ligament rond est une bandelette fibreuse de 30 à 35 millimètres de longueur, attachée sur la fossette de la tête fémorale d'une part, et, d'autre part, sur les bords de l'échancrure isclîiopubienne, sur le ligament transverse de l'acétabulum et l arrière-fond du cotyle.
b. Synoviale. — La synoviale (elle est le siège de lésions dans le cas d'arthrite ou d'ostéo- arthrite de la hanche) comprend deux parties : 1^ une partie principale ou synoviale proprement dite répondant à la capsule ; 2° une partie plus petite ou synoviale du ligament rond entourant ce ligament. Elle communique parfois avec la bourse séreuse du psoas (voy. p. 490)
c. Mouvements. — Extension, flexion, adduction, abduction, circumduction. A noter que ces mou\tmbnls peuvent être en partie suppléés, dans le cas de lésion ie l'articulation, par ceux du bassin sur la colonne lombaire.
40 Rapports généraux, exploration et voies d'accès. — Les
os et articulation de la hanche sont entourés de tous côtés par des masses musculaires épaisses (en avant par les parties molles de la région inguino-crurale, en arrière par celles de la région fessière) au milieu desquelles cheminent des vaisseaux et nerfs importants : lésion possible de ces vaisseaux et nerfs dans le cas de luxation de la hanche. Leur exploration (inspection, palpation méthodique, examen aux rayons X) est assez difticile. On peut les aborder soit par la voie antérieure ou inguino-crurale, soit mieux, par la voie postérieure ou fessière.
ARTICLE III
La cuisse s'étend de la hanche au genou. Du côté de la hanche, elle est délimitée en arrière par le pli fessier, en avant par la ligne, toute conventionnelle, que nous avons assignée comme limite aux deux régions inguino-crurale et obturatrice. Du côté du genou, felle a pour limite une ligne horizontale et circulaire passant à deux travers de doigt au-dessus de la base de la rotule. La cuisse peut être comparée à un tronc de cône, dont la grande base serait située en haut : elle n'est pas verticale, mais inclinée de haut en bas et de dedans en dehors. Ici, comme pour le bras, nous admettrons trois régions : \^ une région fémorale antérieure ; 2° une région fémorale postérieure ; 3° une région intermédiaire ou squelettique, représentée par le corps du fémur.
§ 1. — RÉGION FÉMORALE ANTERIEURE
La région fémorale antérieure comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent en avant du corps du fémur.
1° Limites. — Superficiellement • 1° en haut, une ligne horizontale, passant par le triangle de Scarpa ; 2° en bas, une deuxième horizontale passant à deux travers de doigt au-dessus de la rotule ; 3° latéralement, deux verticales, l'une externe
allant du grand trochanter au condyle externe (elle répond au tenseur du fascia lata), l'autre interne allant du pubis au condyle interne (elle répond au droit interne). En profondeur, la cloison intermusculaire externe en dehors et, en dedans, le grand adducteur.
2° Forme extérieure et exploration. — La région fémorale antérieure est convexe dans tous les sens. On y voit, chez les sujets maigres et musclés, un certain nombre de reliefs et de méplats dus aux masses musculaires sous-jacentes. — L'exploration comprend l'inspection, la palpation des divers plans constitutifs, l'examen aux rayons X.
3° Plans constitutifs. — Cinq plans superposés : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° V aponévrose ; 4° la couche sous-aponévrotique ; 5*^ le plan squelettique.
a. Peau. — Plus épaisse en dehors qu'en dedans ; poOs courts et clairsemés ; très mobile [épaîichements de sérosité tremblotante).
b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Assez serré à la partie externe de la région. Partout ailleurs, Jamelleux avec véritable fascia supeTiicialis^J phlegmons superficiels).
c. Aponévrose. — C'est la portion antérieure du manchon aponévrotique (aponévrose fémorale ou fascia lata) qui entoure la cuisse. Analogue, comme disposition, à celle du bras. Par sa face profonde, elle jette vers le fémur deux cloisons disposées en sens sagittal : 1° l'une externe [cloison intermusculaire externe), se terminant successivement sur la ligne rugueuse qui va du grand trochanter à la ligne âpre, sur la lèvre externe de la ligne âpre et, en bas, sur sa branche de bifurcation inférieure et externe ; 2° l'autre interne [cloison intermusculaire interne), se terminant successivement sur la ligne rugueuse qui va du trochanter à la ligne âpre, sur la lèvre interne de la ligne âpre et sur sa branche de bifurcation inférieure et interne jusqu'au tubercule du troisième adducteur. Grâce à ces cloisons, la cavité cylindrique que circonscrit le manchon aponévrotique est divisée en deux loges : l'une antérieure, l'autre postérieure. A noter que notre région, sur le côté interne du fémur, ne s'arrête pas
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à la cloison interne, mais va plus loin jusqu'au grand adducteur,
d. Couche sous-aponévrotique. — Renferme, outre les vaisseaux et nerfs, sept corps musculaires répartis sur trois plans :
a) Dans le plan superficiel, deux muscles : 1° le tenseur du fascia lata, quadrilatère, aplati, mince, naissant de la crête iliaque et se terminant, au quart supérieur de la cuisse, sur des faisceaux tendineux qui s'entremêlent avec l'aponévrose fémorale ; 2° le couturier, rubané, traversant la région à la manière d'une diagonale, c'e^t le muscle satellite de la fémorale.
{i) Dans le plan moyen, les quatre portions du quadriceps crural : fo le droit antérieur (ou longue portion), verticalement descendant, très épais à sa partie moyenne ; 2° le vaste e>terne, appliqué sur le côté externe du fémur, naissant principalement sur la lèVre externe de la ligne âpre et sur le grand trochanter ; 3° le vaste interne, recou\T:'ant la face interne du fémur (mais sans s'y insérer), naissant principalement sur la lèvre interne de la ligne âpre ; 4° le crural, situé au-dessous des vastes, à la fois sur la face interne et sur la face antérieure de la diaphyse fémorale, naissant principalement sur ces deux faces du fémur ainsi que sur la lèvre externe de la ligne âpre. A noter que ces quatre portions se terminent sur la face antérieure du genou (voy. Région rotulienne) et sont le principal extenseur de la jambe (leur atrophie dans les afîec fions du genouj.
y) Dans le plan profond (situé tout entier en dedans du fémur et en arrière de la cloison intermusculaire interne), cinq autres muscles : 1° le droit interne, verticalement descendant, situé à la partie la plus interne de la région ; 2° le pectine, le moyen adducteur et le petit adducteur (déjà vus dans les régions inguinocrurale et obturatrice), se portant obliquement en bas et en dehors pour venir se fixer sur la partie supérieure de la ligne âpre ou ses lignes de bifurcation ; 3° le grand adducteur, muscle triangulaire et fort large, descendant lui aussi de la région obturatrice pour se fixer à l'interstice de la ligne âpre, ainsi que sur sa ligne de bifurcation inférieure et interne ; il forme comme le plancher de la région ; à noter l'existence, au niveau de ses insertions fémorales, d'une série d'orifices pour le passage de vaisseaux (ils font communiquer la région antérieure avec la
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région postérieure) ; de ces orifices, le plus importa^nt est Vanluau du troisième adducteur, livrant passage aux vaisseaux fémoraux (il est situé à 8 centimètres au-dessus du condyle interne), e. Plan squelettique. — Il est constitué par les trois faces de la diaphyse fémorale et par la cloison intermusculaire externe.
40 Vaisseaux et nerfs. — A remarquer que les gros vaisseaux de la cuisse se trouvent dans cette région, tandis que les gros nerfs passent dans la région postérieure.
a. Artères. — Elles sont représentées par la fémorale et par un certain nombre de ses collatérales :
a) Uartère fémorale parcourt la région suivant une ligne menée du milieu de l'arcade crurale à un point situé derrière le condyle interne [ligne d'opération). Accompagnée par la veine fémorale (située tout d'abord en dedans, puis en arrière) et, sur une partie de «on parcours, par le nerf saphène interne, elle chemine dans une gouttière que lui forment le vaste interne en dehors, les adducteurs en dedans. Elle se trouve recouverte par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose, le couturier son muscle satellite (il croise obliquement l'artère). Dans sa partie inférieure [canal de Hunter ou des adducteurs), elle est recouverte, en outre, par une lame fibreuse qui renforce, en ce point, la gaine celluleuse des vaisseaux fémoraux et qu'il faut inciser immédiatement en dehors du bord interne du grand adducteur quand on pratique la ligature à ce niveau.
p) Les branches collatérales que la fémorale fournit à la région sont au nombre de trois : 1° la fémorale profonde, descendant entre le grand adducteur et les deux autres adducteurs (qui la recouvrent) donnant trois perforantes qui passent à la région postérieure en traversant les trous du grand adducteur, puis y passant elle-même ; 2° Vartère du quadriceps, pour les quatre portions du muscle quadriceps ; 3° la grande anastomotique, se détachant de la fémorale au niveau de l'anneau des adducteurs (se rappeler que les deux précédentes naissent dans le triangle de Scarpa et se portent en bas et en dehors vers la région rotulienne),
b. Veines. — Elles se distinguent en superficielles et pro-
fondes. — Les veines superficielles forment, dans le tissu cellulaire sous-cutané, un réseau à mailles larges et irrégulières. La plus importante est la saphène interne, longeant le côté inttrne de la région. — Les veines profondes suivent le trajet des artères (au nombre de deux pour chacune d'elles, sauf la fémorale qui est unique).
c. Lymphafiques. — Ils se divisent de même en : 1° superficiels, se terminant dans les ganglions superficiels de l'aine (de préférence dans les inférieurs) ; 2° profonds, aboutissant aux gctngiions profonds de la même région.
d. Nerfs. — Ils se Qi^^tinguent encore en superficiels et profonds. — Les nerfs superficiels, destinés à la peau, proviennent du fémoro-cutané, du crural (par les perforants principalement), du filet satellite de la saphène interne et de Vohturateur. — Les nerfs vrofonds sont représentés par les quatre branches du crural : le mus culo- cutané interne, le mus zulo-cutané externe, le nerf du quadriceps et le saphène interne, ce dernier descendant dans la gaine des vaisseaux fémoraux.
§ 2. RÉGION FÉMORALE POSTÉRIEURE
Située sur le plan de flexion du membre, elle comprend toutes les parties molles qui se disposent en arrière du corps du fémur.
1° Limites. — Superficiellement : 1° en haut, le pxi fessier ; 2^ en bas, une ligne horizontale située à deux travers de doigt au-dessus de la base de la rotule ; 3° latéralement, comme pour la région précédente (p. 497). En profondeur : la ligne âpre du fémur.
20 Forme extérieure et exploration. — La région fémorale postérieure est convexe dans toute son étendue : on y voit, chez les sujets maigres, les reliefs des muscles sous-jacents. L'exploration comprend l'inspection, la palpation, l'examen aux rayons X.
3° Plans constitutifs. — Cinq plans superposés, exactement comme dans la région précédente :
a. Peau. ■ — Plus épaisse qu'en avant ; très mobile ; poils fort courts et peu abondants.
b. 7 issu cellulaire sous-cutané. — Mêmes caractères que dans la région précédente. Il se Lontinue. en haut avec celui de la fesse et du périnée, en bas avec celui du creux poplité {phlegmons superficiels).
c. Aponévrose. — Comme dans la région antérieure.
d. Couche sous-aponévrotique. — Elle comprend sept muscles, se disposant sur trois plans :
a) Dans le premier plan, trois muscles : 1° le demi-tendineux en dedans et la longue portion du biceps en dehors, descendant tous les deux de la -région fessière au creux poplité ; 2° la portion inférieure du grand fessier, ocucpant l'angle supéro-externe de la région.
(î) Dans le deuxième plan, deux muscles : le demi-tendineux en dedans et la courte portion du biceps en dehors, descendant l'un de la fesse, l'autre de l'interstice de la ligne -âpre.
y) Dans le troisième plan, sur le côté interne du fémur seulement, la face postérieure du grand adducteur {avec ses trous pour les vaisseaux perforants) et du droà interne, que nous avons déjà rencontrés dans la région antérieure et qui constituent la limite respective entre les deux régions.
Tous. ces muscles sont des fléchisseurs de la jambe. Autour d'eux, couche cellulo-adipeuse développée surtout au-dessous du plan superficiel. Elle communique : 1° en haut avec la couche cellulo-adipeuse sous-fessière ; 2° en bas, avec la couche celluloadipeuse profonde du creux poplité ; 3° en avant (par les orifices du grand adducteur) avec la région fémorale antérieure (extension des phlegmons profonds d'une région à l'autre).
e. rian squelettique. — Il est représenté : 1° par la ligne âpre (se bifurquant en bas, se trifurquant en haut) ; 2° en dehors de la ligne âpre, par la cloison intermusculaire externe.
4° Vaisseaux et nerfs. — A noter que c'est dans la région fémorale postérieure que se trouvent les gros nerfs de la cuisse, tandis que les gros vaisseaux passent dans la région antérieure :
a. Artères. — Elles proviennent : 1° de V artère isùhiatique (elle donne Vartère du nerf sciatique) ; 2° de Vartère circonflexe postérieure, branche de la fémorale profonde ; 3° de la fémorale
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profonde, par les perforantes (3 ou 4j, s'anastomosant entre eJ]£s et aussi avec les artères précédentes (par ce système anastomotique rétro-fémoral s'explique le rétablissement de la circulation après ligature de la fémorale), v
b. Veines. — Se distinguent en superficielles et profondes. — Les veines superficielles aboutissent à la saphène interne et, de là, à la fémorale (à noter le canal anastomotique, saphène anasiomotique, entre les deux saphènes interne et externe). — Les veines profondes suivent le trajet des artères.
c. Lymphatiques. — Ils se divisent en superficiels et profonds ; les premiers aboutissent (en suivant la saphène interne) aux ganglions superficiels de l'aine ; les seconds se rendent (en suivant les vaisseaux ischiatiques) aux ganglions pelviens.
d. Nerfs. — Ils se distinguent encore en superficiels et profonds. — Les nerfs superficiels, destinés à la peau, proviennent : en dehors, du fémoro-cutané ; en dedans, de l'obturateur ; à la partie moyenne, des rameaux du petit sciatique. — Les nerfs profonds sont représentés : 1» par le petit sciatique, qui descend verticalement au-dessous de l'aponévrose en suivant la ligne axiale du membre ; 2» par le grand sciatique, qui, plus profond, chemine au-dessous des muscles superficiels, entre ces derniers et le grand adducteur ; sa direction est donnée par une ligne menée d'un point situé à un travers de doigt du bord externe de la tubéro.sité ischiatique au milieu du pli de flexion de l'articulation du genou ; on l'atteint en passant entre le biceps et le demitendineux. Au cours de son trajet, le grand sciatique donne des branches à tous les muscles postérieurs de la cuisse (y compris le grand adducteur) et passe dans la région poplitée.
§3. — Os DE LA cuissp: : corps du lémur
1^ Forme. — Obliquement dirigé de haut en bas et de dehors iMi dedans, un peu incurvé en arrière et légèrement tordu sur son axe, le corps du fémur est prismatique triangulaire (donc trois faces et trois bords).
2° Structure. — Le corps du fémur est formé par un c^iindre
de tissu compact, épais et résistant (cependant les fractures du corps du fémur, directes ou indirectes, sont fréquentes), creusé d'une cavité médullaire. 11 est entouré par un périoste adhérent à la ligne âpre, mais aisément décollable sur les faces antérieure et latérales : ne pas l'oublier quand on fait l'amputation de la cuisse.
30 Rapports, exploration et voies d'accès. — Le corps du fémur est entouré de tous côtés par d'épaisses masses musculaires, où cheminent, en avant des vaisseaux importants, en arrière un nerf volumineux. Aussi son exploration (palpation, examen aux rayons X) est-elle assez difTicile. On l'aborde, en chirurgie opératoire, par la i^oie externe.
ARTICLE III
Le genou, homologue du coude, comprend l'articulation de la jambe avec la cuisse, ainsi que toutes les parties molles qui l'entourent. Nous lui assignerons pour limites : en haut, un plan horizontal passant à deux travers de doigt au-dessus de la rotule ; en bas, un deuxième plan horizontal passant par la tubérosité antérieure du tibia. Le genou, comme le coude, nous présente trois régions : P une région antérieure ou rotulienne ; 2° une région postérieure ou poplitée ; 3° une région intermédiaire, comprenant les os et articulations du genou.
§ 1. RÉGION ROTULIENNE
La région rotulienne ou région antérieure du genou comprend toutes les parties molles qui se disposent en avant de l'articulation de la cuisse avec la jambe.
1^ Limites. — Superficiellement : 1° en haut, une ligne horizontale passant à deux travers de doigt au-dessus de la rotule ; 20 en bas, une deuxième horizontale, passant par la tubérosité
antérieure du tibia ; 3° latéralement, deux verticales, l'une interne, l'autre externe, menées par le rebord postéro-externe des deux condyles. En profondeur : le plan squelettique.
2o Forme extérieure et exploration. — La région rotulienne nous offre à considérer une série de saillies et de dépressions. Sur la ligne médiane, c'est d'abord la rotule, entourée en haut et sur les côtés par des dépressions (culs-de-sac de la synoviale) et à laquelle fait suite le ligament rotulien avec le paquet adipeux antérieur ; puis, la tuhérosité antérieure du tibia. Sur les côtés, ce sont les méplats interne et externe, les tubérosités interne et externe du fémur et du tibia, le tubercule du troisième adducteur, la tête du péroné, le tubercule de Gerdy. L'exploration comprend : l'inspection, la palpation, l'examen aux rayons X.
30 Plans constitutifs. — Cinq plans superposés : l» la peau ; 20 le tissu cellulaire sous- cutané ; 3° \ aponévrose ; 4^ la couche sous-aponévrotique ; 5° le plan squelettique.
a. Peau. — Relativement épaisse en avant, elle s'amincit sur les côtés interne et externe. Très mobile (seulement à sa partie moyenne) ; d'autre part très résistante et vivace (apte par conséquent à faire d'excellents lambeaux).
b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Assez serré sur les côtés, il devient, sur le milieu, lamelleux et lâche (fascia superficialis) ; peu riche en graisse. A la partie moyenne de la région, une bourse séreuse, la bourse prérotulienne : ordinairement petite, existe huit fois sur dix. Parfois deux autres bourses professionnelles : la bourse prétibiale superficielle et la bourse des cavaliers, situées, la première au-devant de la tubérosité antérieure, la seconde au niveau du condyle interne.
c. Aponévrose. — Dépendance de l'aponévrose d'enveloppe du membre. Elle se continue avec celle de la cuisse, celle de la jambe, celle du creux poplité. Par sa face profonde, elle adhère intimement à la tubérosité antérieure, aux deux tubérosités interne et externe ; d'autre part, elle s'unit, au niveau des condyles, avec les deux cloisons intermusculaires de la cuisse. Elle est renforcée, en dehors par le tendon du muscle tenseur du fas-
PKÉcis d'.vxat. topographique — 5^ édit. 29
ria lata, en dedans par le tendon du couturier {pîan^ superficiel de la patte d'oie).
d. Couche sous-aponévrotique. — Au-dessous de l'aponévrose, plan musculo-tendineux formé par : lo le quadriceps crural ; 2° son expansion aponévrotique ; 3° le plan profond de la patte d'oie.
y.) Le quadriceps czural comprend, ici comme à la cuisse, ses quatre portions : 1^ au milieu, le droit antérieur, venant s'insérer, par un tendon aplati, sur le bord antérieur et sur la base de la rotule ; 2^ sur les côtés, .les deux chastes, se terminant, en partie sur la base de la rotule (par l'intermédiaire d'un tendon commun large et aplati), en partie sur les bords de cet os ; 3° profondément, le crural, se fixant lui aussi sur la base de la rotule, en arrière des vastes. Le tendon rotulien du quadriceps se compose ainsi de trois lames se superposant d'avant en arrière : lame superficielle pour le droit, lame nioyenne pour les vastes, lame profonde pour le crural {rupture du tendon rotulien).
Ç,) U expansion aponévrotique du quadriceps continue ce muscle (principalement les vastes) au-dessous de son insertion rotulienne. Elle occupe donc la moitié inférieure de la région : à la partie moyenne, ses faisceaux s'entre-croisent en sautoir à là face^ antérieure de la rotule (au-dessous d'elle, entre elle et la rotule, espace celluleux avec bourse séreuse, la bourse prérotulisnne profonde), puis, au-dessous de cet os, se confondent avec l'aponévrose superficielle ; sur les côtés, ses faisceaux verticalement descendants s'insèrent en partie sur les bords de la rotule, en partie sur les bords latéraux des plateaux du tibia. A noter l'existence de faisceaux de renforcement, allant directement de la rotule au tibia, retinacula patellas ou ligaments rotuliens accessoires. L'expansion quadricipitale, plus ou moins fusionnée avec l'aponévrose superficielle sur les côtés de la région [ailerons rotuliens interne et externe), en est séparée, au niveau delà rotule, par un espace triangulaire [espace sous-aponévrotique) que comble un tissu cellulaire lâche : dans ce tissu cellulaire une bourse séreuse, la -Course prérotulienne moyenne ou sous-aponévrotique, existant 14 fois sur 15 (inflammation aiguë ou chronique, hy groma).
y) La patte d'oie est l'ensemble aponévrotique à branches multiples et divergentes que forment, sur la face inféro-interne du genou, les tendons terminaux des trois muscles couturier, droit interne et demi-tendineux, en allant s'insérer sur le tibia. Elle forme deux plans : plan superficiel, représenté par le tendon du couturier ; plan profond, représenté par les deux autres tendons. Entre les deux plans une bourse séreuse constante, la bourse de la patte d'oie : hygromas aigus ou chroniques, s'accompagnant d'une demi-flexion de la jambe sur la cuisse.
e. Plan squelettique. — Il est représenté par le plan antérieur de l'articulation du genou, savoir : 1° au milieu, la rotule ; 2° au-dessus de la rotule, le prolongement sous-quadricipital de la synoviale du genou, avec son muscle tenseur ; 3° sur les côtés, les parties latérales de cette même synoviale, les ligaments latéraux du genou, plus un certain nombre de fibres transversales, qui vont de la rotule aux condyles en prenant part ainsi à la constitution des ailerons ; 4» au-dessous de la rotule, le ligament rotulien et, tout en bas, sur le côté externe, le plan antérieur de l'articulation péronéo-tibiale supérieure (voy. § 3).
4° Vaisseaux et nerfs. — Peu volumineux et, partant, d'une importance secondaire pour le chirurgien.
a. Artères. — Elles proviennent : 1° de la grande anastomotique, branche de la fémorale ; . 2° des deux articulaires supérieures et des deux articulaires inférieures, branches de la poplitée ; 3° de la récurrente tibiale antérieure, branche de la tibiale antérieure. Toutes ces artères forment un réseau plus ou moins riche, le réseau prérotulien ou cercle artériel du genou, grâce auquel se rétablit la circulation après ligature de la poplitée.
b. Veines. — Les veines se distinguent en superficielles et profondes. — Les veines superficielles (sauf la saphène interne, qui longe le côté interne de la région) sont de petit calibre, sans importance. — Les veines profondes accompagnent les artères.
c. Lymphatiques. — Ils aboutissent aux ganglions superficiels de l'aine (lymphangite pouvant se propager à la bourse
prérotulienne).
d. Nerfs. — Ils proviennent : 1» en dehors, du fémono-cutané ; 2° en dedans, du saphène interne ; 3» au milieu, des. rameaux perforants du crural.
§ 2. RÉGION POPLITÉE
La région' poplitée ou creux poplité occupe la région postérieure de l'articulation du genou. Elle est, , au membre inférieur, l'homologue du pli du coude.
1° Limites. — Superficiellement : en haut et en bas, deux horizontales passant, l'une à deux travers de doigt au-dessus de la base de la rotule, l'autre par la tubérosité antérieure du tibia ; sur les côtés, comme pour la région rotulienne. En profondeur : le plan postérieur de l'articulation du genou.
2° Forme extérieure et exploration. — La région poplitée a la forme d'un quadrilatère plus haut que large. Sur la jambe placée en extension {position opératoire), elle est convexe, tendue et résistante. Sur la jambe en flexion {position d'exploration clinique), elle se transforme en une excavation profonde {creux du jarret), dont les parois sont molles et dépressibles. — L'exploration comprend : l'inspection, la palpation. l'examen aux rayons X.
3^ Plans superficiels. — Au nombre de deux : la peau et le tissu cellulaire sous-cutané (avec ses vaisseaux et ses nerfs).
a. Peau. — Fine, à peu près glabre, absorbant rapidement (lieu d'élection pour les frictions mercurielles) ; très mobile, se laissant facilement distendre. A sa surface plusieurs plis transversaux, très variables, non utilisables comme repères.
b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Comme à la région postérieure de la cuisse (p. 502).
c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les artères, toujours petites et peu nombreuses, négligeables. — Les veines, également peu nombreuses et de petit calibre. — Les lymphatiques se portent vers le bord interne de la cuisse et, de là, aux ganglions superficiels de l'aine. — Les nerfs proviennent, pour la plupart, du petit scintique. En plus, quelques filets du cutané
péronier (pour la partie inféro-externe) et du saphène interne (pour la partie interne).
4*^ Aponévrose. — Lame fibreuse recouvrant toute la région. Elle se continue en haut avec l'aponévrose de la cuisse, en bas avec celle de la jambe, en avant avec celle de la région rotulienne. Par sa face profonde, elle envoie vers le fémur deux cloisons sagittales (l'une interne qui répond au demi-tendineux et au demi-membraneux, l'autre externe qui répond au biceps), qui viennent se fixer d'autre part sur les deux branches de bifurcation inférieure de la ligne âpre. A noter que l'aponévrose poplitée adhère assez intimement aux tendons sous-jacents.
5° Couche sous-aponévrotique. — Au-dessous de l'aponévrose nous avons le creux poplité, avec ses parois ou contenant et son contenu.
A. Contenant. — Le creux poplité a la forme d'un losange à grand axe vertical. Son petit axe, allant d'un condyle à l'autre, le divise en deux triangles, l'un supérieur, l'autre inférieur. Nous lui considérerons six parois [postérieure, latérales et antérieure).
a. Paroi postérieure. — Elle n'est autre que l'ensemble des trois couches ci-dessus décrites.
b. Parois latérales. — Au nombre de quatre, dont deux supérieures pour le triangle supérieur et deux inférieures pour le triangle inférieur.
a) Les parois supéro-latérales sont formées : 1° en dedans \hord supéro-interne), par le demi-tendineux sur un premier plan et, sur un second plan, par le demi-membraneux (se rappeler que ce dernier muscle s'insère dans la région par trois tendons : un faisceau descendant pour la tubérosité interne du tibia; un faisceau antérieur, qui gagne la partie antérieure de cette même tubérosité ; un faisceau récurrent, remontant vers le condyle externe) ; 2° en dehors [bord supéro-externe) , par les deux portions du biceps crural, descendant obliquement l'une et l'autre vers la tête du péroné.
S) Les parois inféro-latércdes sont formées : P en dedans {bord inféro-mterne) , par le jumeau interne ; 2^ en dehors {bord inféro-
externe), par le jumeau externe, doublé profondément par le plantaire grêle.
Il convient d'ajouter que les différents muscles qui forment les quatre parois latérales du creux poplité sont recouverts, du côté de la cavité, par des lames fibreuses ou cellulaires, qui, se détachant de l'aponévrose, viennent se fixer au fémur : la cavité a donc pour parois, non les muscles eux-mêmes, mais les lames aponévrotiques (pouvant être considérées comme n'ayant qu'une médiocre importance) qui tapissent ces muscles. Nous verrons plus loin qu'elle est incomplètement fermée.
c. Paroi antérieure. — Elle n'est autre que le plan squelettique (voy. plus loin, p. 512).
B. Contenu. — Le creux poplité renferme : 1° des artères ; 2° des veines ; 3° des lymphatiques ; 4<^ des nerfs ; 5° du tissu cellulo-adipeux.
a. Artères. — Elles sont représentées par l'artère poplitée et ses branches :
a) Ij'artère poplitée s'étend de l'anneau du troisième adducteur à l'anneau du soléaire, où elle se termine en se bifurquant. Accompagnée de la veine poplitée (placée en arrière et un peu en dehors de l'artère) et du nerf sciatique poplité interne (situé en arrière et en dehors de la veine), elle est en rapport : 1° en avant, avec le fémur, le ligament postérieur de l'articulation et le poplité qui la sépare du tibia ; 2° en dehors, avec le biceps, le condyle externe du fémur, le jumeau externe ; 3° en dedans, avec le demi-membraneux, le condyle interne du fémur et le jumeau interne (ligature par les procédés de Jobert et de Marchal) ; 4° en arrière, avec la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'apovévrose, le tissu graisseux, des ganglions, le sciatique poplité interne et la veine poplitée (organes ou formations à inciser ou à récliner dans la ligature de l'artère par le procédé classique).
P) Les branches de Vartère poplitée sont au nombre de sept, savoir : les jumelles (interne et externe), destinées aux jumeaux ; les artères articulaires supérieures (interne et externe), Vartère articulaire moyenne, les artères articulaires inférieures (intern e et externe). Ces articulaires forment autour de la rotule un riche réseau anastomotique, que grossissent encore la gra
anastomotique et la récurrente tibiale antérieure (gravité des anévrysmes de la partie inférieure de la poplitée, amenant l'oblitération d'une partie de ces collatérales).
b. Veines. — Chacune des branches artérielles sus-indiquées est accompagnée de deux veines : elles se jettent dans une veine collectrice unique, la veine poplitée. Elle est située en arrière et un peu en dehors de l'artère, s'étendant comme cette dernière de l'anneau du soléaire à l'anneau des adducteurs, où elle prend le nom de fémorale. La veine poplitée est unie à l'artère par du tissu conjonctif très dense : d'autre part, elle ressemble beaucoup à une artère. A sa partie moyenne, elle reçoit la veine saphène externe, laquelle est réellement sous-aponévrotique dans tout son trajet poplité. A noter un canal anastomotique [saphène anastomotique) qui, partant de la saphène externe tout près de sa terminaison, remonte jusqu'à la saphène interne (p. 503).
c. Lymphatiques. — Quatre ou cinq ganglions lymphatiques tous situés au-dessous de l'aponévrose, autour des vaisseaux, à la partie moyenne du creux poplité : l'un d'eux est placé au point d'abouchement de la saphène externe. — A ces ganglions aboutissent [vaisseaux afférents) les lymphatiques profonds de la jambe et, en plus, quelques vaisseaux lymphatiques provenant de l'articulation du genou. — De ces ganglions partent [vaisseaux efférents) : 1° quatre troncs qui, par l'anneau des adducteurs, passent à la cuisse et viennent se jeter dans les ganglions inguinau:^ profonds ; 2° quelques lymphatiques accessoires (et pas constants), qui accompagnent la saphène anastomotique ou le nerf grand sciatique pour aboutir, les premiers aux ganglions superficiels de l'aine, les autres aux ganglions du bassin.
d. Nerfs. — Il y en a deux : le sciatique poplité interne et le sciatique poplité externe, branches de bifurcation du grand sciatique.
a) Le sciatique poplité interne, le plus gros des deux, descend verticalement de l'angle supérieur à l'angle inférieur de la région (en dehors et en arrière de la veine poplitée), s'engage au-dessous des jumeaux et disparaît dans l'anneau du soléaire. Il fournit
le saphène externe, et, en plus, des rameaux moteurs aux jumeaux, au plantaire grêle, au poplité et au soléaire.
(B) Le sciatique poplité externe se porte obliquement en bas et en dehors, Le long du tendon du biceps (son muscle satellite). Il croise le condyle externe et, sur le col du péroné, qu'il contourne en demi-spirale, il se bifurque en musculo-cutané et tibial antérieur (sa compression possible sur le péroné, inflammation et paralysie à la suite des lésions de cet os). Comme collatéraux, il fournit le cutané péronier et V accessoire du saphène externe.
e. Tissu cellulo- adipeux. — Une masse cellulo-adipeuse comble, ici comme ailleurs, tout l'espace laissé libre par les vaisseaux et les nerfs. 11 se continue : 1° en haut, d'une part avec celui de la région postérieure de la cuisse (et par son intermédiaire avec celui de la fesse et du bassin), d'autre part (par l'anneau des adducteurs) avec celui de la région antérieure da la cuisse ; 2° en bas, par l'anneau du soléaire, avec celui qui, à la région postérieure de la jambe, sépare les muscles superficiels des muscles profonds (migration des phlegmons et abcès).
6° Plan squelettique. — Il est constitué : 1° par le plan postérieur du fémur (espace poplité, condyles, espace intercondylien) ; 2° par le ligament postérieur de l'articulation du genou ; 3° par le plan postérieur du tibia et la partie postérieure de la tête du péroné. Sur ce plan ostéo-ligamenteux s'étale le muscle poplité et les faisceaux péroniers du soléaire.
7° Bourses séreuses de la région poplitée. — Elles se divisent en deux groupes, interne et externe.
a) Les bourses séreuses internes sont au nombre de trois : 1° bourse du jumeau interne, communiquant d'ordinaire avec la synoviale articulaire ; 2° bourse commune au jameau interne et au demi-membraneux, situé entre ces deux muscles, indépendante chez les jeunes sujets, communiquant une fois sur cinq chez l'adulte avec la synoviale articulaire ; 3° bourse propre du demimembraneux, habituellement indépendante.
fi) Les bourses externes sont également au nombre de trois : la bourse du biceps, la bourse du ligament latéral externe et la bourse du jumeau externe, non constantes et très variables.
Ces diverses bourses séreuses sont le siège des kystes latéraux du creux du jarret : kystes internes, de beaucoup les plus fréquents, siégeant dans la bourse commune au jumeau et au demi-membraneux ; kystes externes, développés parfois dans la synoviale du tendon du poplité. Les kystes médians proviennent de la synoviale articulaire.
§ 3. Os ET ARTICULATIONS DU GENOU
Ce sont : Vextrémité inférieure du fémur, Vextrémité supérieure du tibia et du péroné, la rotule, V articulation du genou et V articulation péronéo-tibiale supérieure.
1° Extrémité inférieure du fémur. — Fortement renflée, elle nous présente : 1° une surface articulaire en forme de poulie itrochlée fémorale), à laquelle fait suite Véchancrure intercondylienne, séparant l'un de l'autre, le condyle interne et le condyle externe; 2° en avant, au-dessus de la trochlée, le creux sustrochléaire ; 3° en arrière, au-dessus de l'échancrure intercondylienne, une surface plane délimitée par la bifurcation de la ligne âpre.
Elle se développe par un seul point d'ossification (il existe d'ordinaire sur le fœtus à terme)-. Le'cartilage de conjugaison, très actif (le respecter si on fait la résection du genou chez un enfant), répond à la limite supérieure des condyles. Il est en rapport, en avant et en arrière, avec la synoviale articulaire (d'où possibilité pour l'ostéomyélite de croissance de se propager à l'articulation).
La structure de l'extrémité inférieure du fémur est celle des épiphyses : tissu spongieux (siège fréquent d'ostéo-sarcome), dont les travées sont, pour la plupart, verticales (fractures suscondyliennes, fracture unicondylienne, fracture en Y ou en T).
2° Extrémité supérieure du tibia. — Elle se compose de deux masses volumineuses ou tubérosités (externe et interne). Sa surface supérieure, articulaire, nous présente les deux cavités glénoïdes '(interne et externe), que séparent V épine du tibia et les surfaces pré- et rétro-spinales. Les surfaces latérales nous ofîrent,
l'interne une gouttière, l'externe la facette articulaire péronière. Sur sa face antérieure se voient la tubérosité antérieure du tibia et le tubercule de Gerdy ; sur sa face postérieure, l'échancrure séparant les deux tubérosités.
Elle se développe par deux points d'ossification, un pour l'épiphyse, un pour la tubérosité antérieure : ce dernier ne se soude à la diaphyse que vers l'âge de 25 ans (d'où possibilité de décollement tuhérositaire).
Elle est constituée par du tissu spongieux, travées verticales et travées horizontales (fractures cunéennes).
3° Rotule. — Os court, en forme de triangle à base supérieure, à sommet inférieur. Sa face antérieure répond aux parties molles de la région rotulienne ; sa face postérieure est articulaire ; ses bords latéraux donnent attache aux ailerons rotuliens et aux faisceaux inférieurs des vastes. Elle se développe par un point d'ossification et est constituée par du tissu spongieux (fractures directes ou indirectes fréquentes).
40 Extrémité supérieure du péroné. — Encore appelée tête. De forme pyramidale, elle nous offre un col, une apophyse styloïde, et, sur sa face interne, une facette articulaire pour le tibia. Elle se développe par un point d'ossification et est constituée, elle aussi, par du tissu spongieux (travées ogivales). Ses fractures, rares, se compliquent souvent de lésion du nerf sciatique poplité externe.
50 Articulation du genou. — Articulation trochléenne nous offrant à considérer :
a. Surfaces articulaires. — Formées par la trochlée et les condyles fémoraux d'une part, la face postérieure de la rotule et les cavités glénoïdes du tibia d'autre part.
b. Ménisques semi-lunaires. — Au nombre de deux, l'un externe en forme d'O, l'autre interne en forme de C, ils nous présentent une face supérieure convexe, une face inférieure plane, une grande circonférence épaisse, adhérente à la capsule, une petite circonférence, mince, regardant le centre de la cavité glénoïde. Ils sont fixés au tibia (épine et surface pré- et
rétro-spinales). A noter que, dans certains mouvements forcés du genou, ils peuvent se luxer {luxation des ménisques) .
G. Moyens d'union. — Ils sont représentés par une capsule et par des ligaments de renforcement :
a) La capsule est une sorte de manchon inséré sur le fémur et sur le tibia un peu au delà du revêtement cartilagineux.
P) Les ligaments sont au nombre de six, savoir : l^ un ligament antérieur ou ligament rotulien (sa percussion détermine le réflexe rotulien) très large, très épais, très résistant (ruptures possibles), séparé en haut de la synoviale par le paquet adipeux antérieur du genou, isolé de la partie supérieure de la tubérosité antérieure du tibia (sur laquelle il s'attache) par la bourse séreuse infra-patellaire ou prétibiale profonde (siège possible d'hygromas) ; 2° un ligament postérieur, formé par les coques fibreuses condyliennes sur les côtés, par des expansions fibreuses émanées des muscles voisins et par le ligament poplité arqué sur la ligne médiane ; 3° un ligament latéral interne, aplati et rubané ; 4^ un ligament latéral externe, épais et arrondi ; 5° un ligament croisé antérieur et, 6° un ligament croisé postérieur, encore appelés ligaments intr a- articulaires ou interosseax, qui s'entre-croisent d'avant en arrière et de dehors en dedans et qui sont très forts et très résistants (leur déchirure s'observe rarement).
d. Synoviale. — La plus étendue et la plus complexe des séreuses articulaires ; ses lésions (arthrites, hémarthroses, hydrathroses) s'observent fréquemment. — En avant, elle envoie entre le quadriceps et le fémur un vaste cul-de-sac {cul-de-sac sous-quadricipital) . — En arrière, elle entoure en partie les ligaments croisés, en leur formant une sorte de méso (ces ligaments sont donc en réalité extra- articulaires), et envoie deux prolongements, l'un constant qui accompagne le tendon du poplité, (siège possible des kystes du jarret), l'autre inconstant au dessous du jumeau interne. — Sur les côtés, elle se divise en deux portions, sus-et sous-ménicales.
e. Mouvements. — Flexion et extension (très légers mouvements de rotation et d'inclinaison latérale lorsque la jambe est en demi-flexion). L'exagération de ces mouvements peut produire, soit une simple entorse du genou, soit, plus rare-
ment, une luxation du genou (latérale, antérieure, postérieure).
6° Articulation péronéo-tibiale supérieure. — Arthrodie possédant une capsule fibreuse, renforcée par deux ligaments (antérieur et postérieur) et une synoviale (communique 1 fois sur 11 avec celle du genou). Simples mouvements de glissement.
'r 7° Rapports généraux, exploration et voies d'accès. — Les
os et articulations du genou sont recouverts en arrière par l'épaisse couche des parties molles de la région poplitée, tandis que, en avant et sur les côtés, ils sont seulement tapissés par la mince couche des parties molles rotuliennes. C'est donc par la çoie antérieure qu'on les explorera en clinique (inspection, palpation et recherche du choc rotulien, examen aux rayons X) et qu'on les abordera en chirurgie opératoire (arthrotomie, résection).
ARTICLE IV
Intermédiaire au genou et au cou-de-pied, la jambe est limitée : en haut, par un plan horizontal passant par la tubérosité antérieure du tibia ; en bas, par un deuxième plan horizontal passant par la base des malléoles. Elle nous présente, comme l'avant-bras, trois régions : 1° l'une, antérieure ou région jambière antérieure ; 2^ la deuxième, postérieure ou région jambière postérieure ; 3° la troisième, moyenne, comprenant les os de la jambe.
Située sur le côté antéro-externe de la jambe, elle répond assez exactement aux deux groupes musculaires antérieur et externe de l'anatomie descriptive.
1° Limites. — Superficiellement : 1» en haut, une ligne horizontale passant au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia ;
2° en bas, une ligne horizontale, passant par la base des malléoles ; 3° latéralement, deux verticales répondant, l'interne à la crête du tibia, l'externe au bord externe du péroné. En profondeur : les deux os de la jambe et le ligament interosseux.
2° Forme extérieure et exploration. — La région jambière antérieure a la forme d'un quadrilatère allongé dans le sens vertical, légèrement convexe dans le sens transversal. — L'exploration comprend l'inspection, la palpation de chacun des plans constitutifs, l'examen aux rayons X.
3° Plans constitutifs. — Cinq plans superposés : P la peau ; 2° le ti^su cellulaire sous-cutané ; 3° V aponévrose ; 4° la couche sous-aponévrotique ; 5° le plan squelettique.
a. Peau. — Mince, peu mobile, plus ou moins velue, reposant directement sur le squelette au niveau de la crête du tibia (siège d'élection pour Vecthyma et V ulcère variqueux).
b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Fascia superficialis existant sur toute l'étendue de la région, sauf à sa partie inféro-externe.
c. Aponévrose. — C'est une dépendance (la partie antérieure) de l'aponévrose d'enveloppe du membre. Partie du bord antérieur du tibia, elle se porte en dehors et puis en arrière : au niveau du péroné, elle envoie au bord postérieur de cet os une cloison transversale, la cloison intermusculaire externe, limite profonde de la région. En haut, elle se continue avec l'aponévrose du genou ; en bas, avec celle du cou-de-pied. A noter que, par sa face profonde et tout en haut, elle donne insertion à un grand nombre de faisceaux musculaires.
d. Couche sous-aponévrotique. — Une cloison, cloison intermusculaire antérieure, allant de l'aponévrose au bord antérieur du péroné, divise l'espace compris entre l'aponévrose et le squelette en deux loges, l'une interne, l'autre externe :
a) La loge interne renferme quatre muscles : 1° le jambier antérieur, naissant à la fois sur le tibia (face externe et tubercule de Gerdy) et sur le ligament interosseux ; 2° V extenseur commun des orteils, situé en dehors du précédent, naissant à la fois sur le tibia, sur le péroné et sur le ligament interosseux 3° le péronier antérieur, dépendant du précédent, se détachant du
péroné ; 4° V extenseur propre du gros orteil, situé entre le jambier antérieur et l'extenseur commun, naissant à la fois sur le péroné et le ligament interosseux. Ces quatre muscles, char nus en haut, tendineux en bas, passent à la région antérieure du cou-de-picd. Ce sont des extenseurs du pied. A noter que le tissu cellulaire lâche qui les entoure peut être le siège, au niveau de la partie inférieure de la région et à la suite de marches longues et pénibles, d'une sorte de cellulite [al crépitant de la jambe). (3) La loge externe contient deux muscles : 1° le long péronier latéral, se détachant à la fois du péroné (tête et face externe), de l'aponévrose jambière et des deux cloisons intermusculaires externe et antérieure ; 2» le court péronier latéral, situé au-dessous du précédent, se détachant du tiers moyen de la face externe du péroné. Comme les précédents, ils sont charnus en haut et tendineux en bas. Ils passent au cou-de-pied. Ces muscles, comme du reste ceux de la loge antérieure, sont innervés par le sciatique poplité externe et leur paralysie détermine une déformation particulière du pied [pied bot varus équin paralytique).^
e. Plan squelettique. — Il est formé : 1° par le tibia (face externe) ; 2° par le péroné (face externe et partie de la face interne située en avant de la crête interosseuse) ; 3° par le ligament interr osseux, allant de cette crête interosseuse au bord externe du tibia (voy. § 3).
4° Vaisseaux et nerfs. — Très nombreux, mais moins volumineux et moins importants que dans la région postérieure.
a. Artères. — L'artère la plus importante est la tibiale antérieure. Cette artère pénètre dans la région au niveau de l'anneau du soléaire et la parcourt suivant une ligne droite allant du tubercule du jambier antérieur au milieu de l'espace intermalléolaire. Accompagnée de deux veines et du nerf tibial antérieur (en avant de l'artère), elle chemine au fond du premier espace intermusculaire (jambier antérieur en dedans, extenseur commun, puis extenseur propre en dehors) que l'on rencontre en dehors de la crête du tibia. Elle fournit, chemin faisant, la récurrente tibiale antérieure, des rameaux musculaires, la malléolaire externe et la malléolaire interne.
b. Veines. — Elles se distinguent en superficielles et profondes. — Les veines superficielles, disposées en un réseau toujours très régulier, aboutissent à la saphène interne et à la saphène externe. Les veines profondes suivent le trajet des artères (deux pour chaque artère).
c. Lymphatiques. — Ils se divisent encore en superficiels et profonds. — Les lymphatiques superficiels, se portant vers le côté interne du membre, aboutissent aux ganglions inférieurs du pli de l'aine (lymphangites et phlegmons superficiels). — Les lymphatiques profo?ids, suivant le trajet des vaisseaux, se rendent aux ganglions poplités en traversant la partie supérieure du ligament interosseux (quelquefois un ganglion tibml antérieur en avant de ce ligament).
d. Nerfs. — Ils se distinguent en superficiels et profonds. — Les nerfs superficiels proviennent : dans les deux tiers supérieurs de la région, du cutané péronier, branche du sciatique poplité externe ; dans le tiers inférieur, du musculo-cutané, qui, à ce niveau, devient sus-aponévrotique. — Les nerfs profonds sont au nombre de deux : 1° le musculo-cutané, branche de bifurcation du sciatique poplité externe, fournissant les rameaux des deux péroniers, puis traversant l'aponévrose ; 2° le tihial antérieur, autre branche de bifuraction du sciatique poplité externe, cheminant à côté de l'artère (qu'elle croise en X : en dehors d'elle d'abord, puis en avant puis en dedans) et donnant des rameaux aux quatre muscles de la loge antérieure.
§ 2. RÉGION JAMBIÈRE POSTERIEURE
Elle comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent en arrière du tibia et du péroné.
1° Limites. — Superficiellement : en haut et en bas, deux lignes horizontales passant, la supérieure au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, l'inférieure par la base des malléoles ; en dehors, une verticale répondant au sillon de séparation des péroniers et du soléaire ; en dedans, le bord interne du tibia. En profondeur : les deux os de la jambe et le ligament interosseux.
520 MEMBKES
20 Forme extérieure et exploration. — La région jambière postérieure est large et convexe en haut (mollet) ; elle devient de plus en plus étroite en descendant. L'exploration comprend l'inspection, la palpation, l'examen aux rayons X.
30 Plans constitutifs. — Cinq plans superposés : P la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané; 3° V aponévrose ; 4^ la couche sous-aponévrotique ; 5° le plan squelettique.
a. Peau. — Mêmes caractères que dans la région antérieure ; un peu plus épaisse. »
b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Mêmes caractères que dans la région précédente.
c. Aponévrose. — Dépendance du manchon aponévrotique qui entoure la jambe. Se continuant en dehors avec l'aponévrose de la région antérieure, elle se fixe en dedans au bord interne du tibia.
d. Couche sous- aponévrotique. — Une lame fibreuse, aponévrose jambière profonde, allant du bord interne du tibia au bord externe du péroné, divise l'espace compris entre l'aponévrose superficielle et le plan squelettique en deux loges : l'une antérieure, l'autre postérieure. Elles sont comblées par des muscles.
a) Là loge postérieure renferme quatre muscles : 1° sur un premier plan, les deux jumeaux, réunis l'un à l'autre suivant la ligne axiale du membre et se jetant sur le tendon d'Achille ; 2° sur un deuxième plan, le plantaire grêle, tout petit, triangulaire, se jetant sur un tendon très mince, qui gagne le côté interne du tendon d'Achille (le coup de fouet) ; 3° sur un troisième plan, le soléaire, muscle quadrilatère, très" épais et très large, s'insérant en haut sur le péroné et sur le tibia (se rappeler, entre le tibia et le péroné, V arcade du soléaire), se terminant en bas sur le tendon d'Achille qui devient ainsi le triceps de la- jambe ou triceps sural ; à noter V aponévrose intramusculaire du soléaire, point de repère important pour la ligature de la tibiale postérieure et de la péronière au niveau du mollet.
Ci) La loge antérieure renferme quatre muscles : 1^ tout en haut, le poplité (voy. Région poplitée), n'appartenant à la région que par son insertion inférieure, laquelle se fait sur la ligne
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oblique du tibia et sur la surface tibiale située au-dessus ; 2° audessous du poplité, trois muscles à direction verticale, le long fléchisseur commun des orteils, le fléchisseur propre du gros orteil t't le tibial postérieur, se détachant du tibia, du péroné, du ligament interosseux et passant dans la région du cou-de-pied. Ces trois derniers muscles sont des extenseurs du pied sur la jambe (leur paralysie, à la suite d'une lésion du sciatique poplité interne, déterminant le pied bot talus paralytique). f~~. \;
e. Plan squelettique. — 11 est représenté : 1° par la face postérieure du tibia, avec sa ligne oblique ; 2° par la face postérieure du péroné, ainsi que par la partie postérieure de la face interne du même os ; 3° par la face postérieure du ligament interosseux, qui va d'un os à l'autre (voy. § 3).
4° Vaisseaux et nerfs. — A la fois nombreux et importants s la plupart, ici comme au creux poplité, ne font que traverser la région pour se rendre aux régions situées plus bas.
a. Artères. — Abstraction faite de la tibiale antérieure, qui ne fait que traverser la partie supérieure de notre région, celle-ci renferme le tronc tibio-péronier et ses deux branches, la tibiale postérieure et la péronière.
a) Le tronc tibio-péronier continue l'artère poplitée. Il chemine, en compagnie de deux veines et du nerf tibial postérieur (placé un peu en arrière de l'artère), le long du jambier postérieur. Il est recouvert par le soléaire, le plantaire grêle et les jumeaux (à traverser ou à récliner pour découvrir le vaisseau). Il fournit des rameaux musculaires et V artère nourricière du tibia.
P) 'L'artère tibiale postérieure (deux veines et le nerf tibial postérieur l'accompagnent ; ce dernier est placé en dehors d'elle) descend d'abord un peu obliquement en bas et en dedans, puis verticalement, appliquée sur le jambier postérieur et le fléchisseur commun des orteils par l'aponévrose jambière profonde. Elle est recouverte par le soléaire et les jumeaux (à traverser ou à récliner pour découvrir l'artère), séparés ou fusionnés suivant le point où on les considère. Elle fournit des rameaux musculaires et des rameaux osseux.
y) Uartère péronière, d'abord obliquement dirigée'en bas et en
dehors, puis verticalement descendante, repose, au niveau du tiers supérieur de la jambe, sur le jambier postérieur,' comme la tibiale postérieure. Arrivée au tiers moyen de la jambe, elle pénètre dans l'épaisseur du fléchisseur propre du gros orteil et chemine au contact du bord interne du péroné (repère pour la ligature à ce niveau) Elle donne Vartère nourricière du péroné, des rameaux musculaires et se termine en se bifurquant en péronière antérieure et péronière postérieure.
b. Veines. — Elles se distinguent en superficielles et profondes.
a) Les veines superficielles aboutissent aux deux saphènes : 1° la saphène interne, longeant la face interne de !a jambe ; 2° la saphène externe, suivant le milieu de la face postérieure (à noter que superficielle en bas, elle perfore l'aponévrose au niveau de la malléole externe et, de ce fait, devient sous-aponévrotique).
^) Les veines profondes suivent le trajet des artères, au nombre de deux pour chacune d'elles. Fréquence des varices du membre inférieur : elles occupent à la fois les deux réseaux superficiel et profond, rendus solidaires par de nombreuses anastomoses.
c. Lymphatiques. — Ils se divisent, comme les veines, en superficiels et profonds. — Les iymphatiaues superficiels, accompagnant les veines saphènes, aboutissent, les uns aux ganglions poplités, les autres aux ganglions superficiels de l'aine. — Les Iymphatiaues profonds, accompagnant les vaisseaux sanguins, se rendent aux ganglions poplités (leur inflammation déterminant le phlegmon, soit superficiel, soit profond).
d. Nerfs. — Ils se distinguent encore en superficiels et profonds.
a) Les nerfs superficiels proviennent : 1° pour la partie interne, du saphène interne ; 2° pour la partie externe, du cutané péronier ; 3° pour la partie moyenne, du saphène externe (ulcères variqueux, consécutifs d'après certains auteurs à une névrite).
(3) Les nerfs profonds sont représentés par le nerf tibial postérieur : il chemine entre les deux^ couches musculaires ; il est, d'abord, à égale distance des vaisseaux péroniers et des vaisseaux tibiaux postérieurs ; puis, il se rapproche de la tibiale
fAMBE 523
postérieure et l'accompagne, en longeant son côté externe. Il fournit des rameaux aux muscles soléaire, jambier postérieur, fléchisseur propre du gros orteil, fléchisseur commun des orteils.
§ 3. Os DE LA JAMBE
-Le squelette de la jambe est constitué par le corps du tibia, le corps du péroné et le ligament interosseux.
1° Tibia. — Très légèrement incurvé en S italique. Prismatique triangulaire dans ses deux tiers supérieurs : trois faces, interne, externe, postérieure ; trois bords, interne, externe, antérieur ou c- été du tibia. Il devient cylindrique dans son tiers inférieur.
II se développe par un point d'ossification.
Il est constitué par un cylindre de tissu compact, creusé â son centre d'un large canal médullaire et recouvert par un périoste facilement décollable. Sa résistance est très grande : cependant, ses fractures sont très fréquentes, soit isolément soit en même temps que le péroné. ^
2° Péroné. — Fort grêle ; sa forme est prismatique triangulaire (trois faces, trois bords). Il se développe par un point d'ossification et est constitué par du tissu compact circonscrivant un canal médullaire très étroit. Fractures très fréquentes.
3° Ligament interosseux. — Membrane fibreuse, comblant incomplètement l'espace interosseux délimité par le péroné et le tibia : orifices en haut et en bas ; voie de passage pour les collections purulentes.
4^ Rapports généraux, exploration et voies d'accès. — Les
parties molles de la jambe se disposent d'une façon différente autour de chacun des deux os. — Le péroné, sauf en haut et en bas, est complètement entouré par elles : son exploration (palpation) est donc difficile et on ne peut l'aborder qu'en passant dans l'interstice qui sépare les péroniers des muscles de la région postérieure. — Le tibia est, au contraire, sous-cutané au
niveau de sa face interne ; il est donc très facile à explorer et à découvrir.
ARTICLE V
Situé entre la jambe et le pied, il a pour limites : en haut, un plan horizontal passant par la base des malléoles ; en bas» un plan oblique qui, partant de la face antérieure de la région à trois centimètres au-dessous de l'interligne tibio-tarsien, viendrait aboutir aux insertions calcanéennes du tendon d'Achille. Il revêt, dans son ensemble, la forme d'un tronc de cône à base inférieure. Nous lui distinguerons, comme au poignet : 1° une légion antérieure ; 2° une région postérieure ; 3° une région intermédiaire, comprenant les os et articulations du cou-de-pied.
Elle comprend toutes les parties molles qui se disposent en avant de l'articulation tibio-tarsienne.
1° Limites. — Superficiellement ; lo en haut, une ligne horizontale menée par la base des malléoles ; 2° en bas, une ligne transversale, passant à trois centimètres au-dessous de l'interligne tibio-tarsien et aboutissant à 1 centimètre au-dessous des deux malléoles ; 3° sur les côtés, deux verticales, passant par le sommet des malléoles. En profondeur, jusqu'au squelette.
2°. Forme extérieure et exploration. — La région antérieure du cou-de-pied est convexe dans le sens transversal, concave dans le sens vertical. Elle nous présente : 1° une série de saillies osseuses [malléoles interne et externe), et tendineuses ; 2° les dépressions pré-malléolaires interne et externe. — Son exploration comprend l'inspection, la palpation des divers plans constitutifs, l'examen aux rayons X.
3° Plans constitutifs. — Cinq couches superposées : P la
ptau ; 2^ le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° V aponévro'ie ; 4^ la ^ouche sous-aponévrotique ; 5° le squelette.
A. Peau. — Mince, fine (surtout en dedans), très mobile.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. — 11 affecte une disposition franchement lamelleuse avec fascia superficialis. Elle est plus mince au niveau des malléoles (parfois bourse séreuse) qu'à la partie moyenne de la région.
C. Aponévrose. — Elle recouvre toute la région, se continuant en haut avec l'aponévrose de la jambe, en bas avec celle du pied. Elle est renforcée, à sa partie moyenne, par k ligament annulaire antérieur du tarse, lequel ligament comprend deux plans : 1° un plan superficiel, partant du calcanéum et se fixant en dedans par un faisceau ascendant sur le tibia, par un faisceau descendant sur le bord interne du pied (disposé en Y) ; 2° un plan profond, reposant sur le squelette et se fusionnant, à ses deux extrémités, avec le plan superficiel.
Des cloisons sagittales allant d'un plan à l'autre circonscrivent quatre espaces ou coulisses : tout en dehors, une loge pour la portion initiale du pédieux ; puis successivement, en allant de dehors en dedans, la coulisse de Vextenseur commun (avec le péronier antérieur), la coulisse de Vertenseur propre du qros orteil, la coulisse du iambier antérieur.
A noter que le paquet vasculo-nerveux passe en arrière du plan profond du ligament, un peu en dedans de l'extenseur propre du gros orteil.
D. Couche sous-aponévrotique. — Elle renferme les muscles et tendons énumérés ci-dessus, avec, pour ceux qui traversent les trois coulisses internes, des s^moviales tendineuses ou bourses séreuses. Nous en comptons trois : P la bourse séreuse du jambier antérieur, remontant en haut jusqu'à 3 ou 4 centimètres au-dessus du ligament annulaire, s'arrêtant en bas au niveau de l'articulation de l'astragale avec le scaphoïde ; 2° la bourse séreuse de Vextenseur propre du gros orteil, commençant un peu au-dessus de l'interligne tibio-tarsien et descendant jusqu'au premier métatarsien ou jusqu'au gros orteil ; 3" la bourse de l'extenseur commun, enfin, remontant jusqu'à 2 ou 3 centimètres au-dessus du ligament antérieur du tarse et descendant jusqu'au scaphoïde.
E. Plan squelettique. — Il est représenté par le plan antérieur de l'articulation du cou-de-pied, avec ses os et ses ligaments.
4» Vaisseaux et nerfs. — La plupart ne font que traverse; la région pour se rendre à la région dorsale du pied.
a. Artères. — Au nombre de quatre : 1° Vartère tihiale antérieure (elle occupe le milieu de l'espace intermalléolaire), s'engageant au-dessous du ligament annulaire, entre le tendon de l'extenseur commun des orteils, qui est en dehors, et le tendon de l'extenseur du gros orteil qui, d'abord externe, puis interne, la croise obliquement ; au-dessous du ligament, elle prend le nom de péclieuse ; 2° les deux artères maïléolaires interne et externe, branches de la tibiale antérieure ; 3° la péronière antérieure, qui, après avoir traversé le ligament interosseux, descend vers le tarse et s'y anastomose avec la malléolaire externe et la dorsale du tarse. •
b. Veines. — Elles se distinguent en superficielles et profondes. — Les veines superficielles sont situées dans le tissu cellulaire sous-cutané. A noter la saphène interne, cheminant au-devant de la malléole interne. — Les çeines profondes suivent les artères (deux pour chacune d'elles).
c. Lymphatiques. — Ils se divisent, de même, en superficiels et profonds : les premiers aboutissent aux ganglions de l'aine ; les seconds, aux ganglions poplités.
d. x\erfs. — Ils se distinguent en superficiels et profonds. — Les nerfs superficiels proviennent, comme à la région antérieure de la jambe, du musculo-cutané et des deux saphènes interne et externe. — Les nerfs profonds sont représentés par le tihial antérieur (il chemine tout à côté de l'artère, le plus souvent en dedans d'elle) et ses deux branches de bifurcation.
Située en arrière de la précédente, elle comprend l'ensemble des parties molles qui s'étagent en arrière de l'articulation tibiotarsienne et de la saillie du talon.
1° Limites. — Superficiellement : !« en haut, une ligne horizontale passant par la base des malléoles ; 2° en bas, une ligne en forme de fer à cheval, dont la partie moyenne répondrait aux insertions inférieures du tendon d'Achille et dont les deux extrémités seraient situées l'une et l'autre à un centimètre audessous du sommet des malléoles ; 3° sur les côtés, comme pour la région précédente (p. 523). En profondeur, jusqu'au plan squelettique.
2° Forme extérieure et exploration. — La région postérieure du cou-de-pied est convexe dans le sens transversal, comme dans le sens vertical. Elle nous présente trois saillies {malléoles interne et externe, tendon d'Achille) et deux profondes gouttières {gouttières rétro-malléolaires externe et interne). — Son exploration comprend l'inspection, la palpation, l'examen aux rayons X.
3° Plans constitutifs. — Cinq plans superposés : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° V aponévrose ; 4° la couche sous-aponévrotique ; 5° le squelette.
A. Peau. — Plus épaisse que dans la région antérieure ; très mobile, sauf à la partie inférieure du talon. Excoriations fréquentes, point de départ de lymphangites.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. — En haut, même disposition que dans la région antérieure : structure lamelleuse, avec fascia superficialis. En bas, structure rappelant celle de la région plantaire : assez souvent, une ou plusieurs petites bourses superposées, les bourses séreuses rétro-calcanéennes superficielles (leur inflammation, talalgie).
C Aponévrose. — Ici, comm.e dans la région précédente, elle recouvre toute la région, se confondant aux limites de celle-ci, avec les aponévroses des régions voisines. Elle est renforcée, en dedans, par le ligament annulaire interne (allant du bord postérieur de la nialléole interne à la partie postérieure et inférieure de la face interne du calcanéum) et, en dehors, par le ligament annulaire externe (allant du bord postérieur de la malléole ■externe à la face externe du calcanéum).
D. Couche sous-aponêvrotique. — Elle est occupée par de
nombreux tendons, qui de la jambe se rendent au pied. A noter, tout d'abord, que la cloison intermusculaire externe^l'une part (p. 517), l'aponévrose jambière profonde d'autre part (p. 520) divisent l'espace compris entre l'aponévrose superficielle et le plan squelettique en trois espaces secondaires ou loges : loge postérieure, loge externe et loge interne.
a. Loge postérieure. — La loge postérieure renferme deux tendons : le tendon d'Achille et le tendon du plantaire grêle. — Le tendon cV Achille (sa percussion donne lieu au réflexe dchilléefi), tendon commun des deux jumeaux et du soléaire, descend verticalement vers la face postérieure du calcanéum, où il se fixe. Sa partie la plus étroite répond à 2 ou 3 centimètres audessus du calcanéum : c'est là que se font ses ruptures, là qu'on pratique la ténotomie. Entre le calcanéum et le tendon, bourse séreuse rétro-calcanéenne, dont l'inflammation donne lieu à Vachillodynie. Recouvert en arrière par la peau et l'aponévrose, le tendon d'Achille est séparé de l'articulation tibio-tarsienne par une masse considérable de tissu cellulo-adipeux, dont l'inflammation (dans le rhumatisme, la blennorrhagie, les traumatismes) constitue la cellulite péritendineuse de Kirmisson. — Le tendon du plantaire grêle longe le côté interne du tendon d'Achille et se fixe avec lui sur le calcanéum.
b. Loge externe. — La loge externe renferme les tendons des deux péroniers : le long péronier latéral, gagnant la région plantaire ; le court péronier latéral, venant se fixer à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. Gaine ostéo- fibreuse très résistante, simple en haut, double en bas (luxation des tendons péroniers). Une bourse .séreuse, la bourse séreuse des péroniers, commençant à 3 ou 4 centimètres au-dessus du sommet de la malléole externe et s'arrêtant en bas au niveau de l'articulation du calcanéum avec le cuboïde : comme la gaine ostéo- fibreuse, la bourse est simple en haut, double en bas (en Y'renversé x).
c. Loge interne. — La loge interne nous présente les trois tendons du janibier postérieur, du long fléchisseur commun des orteils (ou fléchisseur tibial) et dli long fléchisseur propre du gros orteil (ou fléchisseur péronier), chacun dans une coulisse spéciale.
Autant de coulisses autant de bourses séreuses : la bourse du jambier antérieur, la bourse du fléchisseur commun et la bourse du fléchisseur propre. En haut, la première remonte à 4 centimètres au-dessus de l'interligne tibio-tarsien ; les deux autres, à 2 centimètres seulement. En bas, les trois bourses descendent jusqu'à la ligne articulaire de la première rangée du tarse avec la deuxième {synovites et, en particulier, synovites tuberculeuses).
La partie tout inférieure de notre loge interne, celle qui répond au calcanéum, prend le noni de canal calcanéen. 11 se termine en bas, par deux orifices : un orifice supériew (plus petit) qui aboutit dans la loge plantaire interne ; un orifice inférieur (plus large) qui s'ouvre dans la loge plantaire moyenne, La loge interne du cou-de-pied et le canal calcanéen, qui lui fait suite, servent ainsi de trait d'union entre la région jambière postérieure et la région plantaire.
E. Plan squelettique. — Il est représenté : 1° par la face postérieure de la mortaise tibio-péronière et par la face postérieure de l'astragale, le tout recouvert par le ligament postérieur de l'articulation tibio-tarsienne ; 2° par la face supérieure du calcanéum (dans sa portion rétro-articulaire) ; 3° par la face postérieure du même os.
4° Vaisseaux et nerfs. — Ici, comme à la région antérieure, ils ne font, pour la plupart, que traverser la région.
a. Artères. — Elles proviennent de la tibiale postérieure et de la péronière postérieure.
a) Uartère tibiale postérieure chemine entre le tendon du fléchisseur commun et le tendon du fléchisseur propre, simplement recouverte par la peau et deux aponévroses : l'une, le ligament interne du tarse ; l'autre, l'aponévrose jambière profonde (pour la lier, incision dans la gouttière rétro-malléolaire passant à égale distance du bord interne du tendon d'Achille et du bord postérieur de la malléole tibiale). Après avoir fourni quelques rameaux calcanéens sans importance, la tibiale postérieure se bifurque en plantaire interne et plantaire externe (voy. Région plantaire).
^) Uartère péronière postérieure descend derrière là mal-
PRÉCIS D'ANAT. TOPOGEAPHIQXIE. 5« édit. 30
leole externe en arrière des péroniers. Elle se ramifie>àlaparti'^ externe du talon.
b. Veines. — Se divisent en superficielles et profondes. — Les veines superficielles, irrégulières, cheminent de bas en haut. La plus importante, la saphène externe, est située en arrière de la malléole péronière. — Les veines profondes suivent le trajet des artères (deux pour chacune d'elles). A noter de nombreuses anastomoses entre les deux réseaux.
c. Lymphatiques. — Ils se divisent également en superficiels (aboutissant aux ganglions de l'aine) et profonds (aboutissant aux ganglions poplités).
d. yerfs. — Ils se distinguent en superficiels et profonds. — Les nerfs superficiels proviennent des deux saphènes et du rameau calcanéen du tibial postérieur. — Les nerfs profonds sont représentés par le tibial postérieur (suivant le même trajet que l'artère homonyme, en arrière de laquelle il est situent ses deux branches de bifurcation, le plantaire interne et le plantaire externe (voy. Région plantaire).
§ 3. Os ET ARTICLLATIO^'S DU COU-DE-PIED
Les os et articulations du cou-de-pied sont représentés par V extrémité inférieure du péroné et du tibia, V astragale, V articulation péronéo-tibiale inférieure, V articulation du cou-de-pied.
1^ Extrémité inférieure du péroné. — Volumineuse saillie (malléole externe), de forme pyramidale triangulaire, présentant trois faces (interne ou articulaire, antéro-externe, postéroexterne), trois bords, une base, un sommet. Elle se développe par un point d'ossification complémentaire : le cartilage de conjugaison affleure la synoviale articulaire en dedans. Elle est constituée par du tissu spongieux (travées surtout verticales). Ses fractures sont très fréquentes.
2» Extrémité inférieure du tibia. — De forme cuboïdale. Elle nous présente six faces : supérieure, inférieure ou articulaire, antérieure, postérieure, interne (prolongée en bas par la malléole interne), externe (facette pour s'articuler avec le pé-
roné). Elle se dépeloppe par un point complémentaire : le cartilage de conjugaison est à 1 centimètre au-dessus de l'interligne et répond, en dodaii, à la synoviale. Elle est constituée par du tissu spongieux (travées verticales et travées obliques). Ses fractures [malléolaires et sus-malléolaires) sont très fréquentes.
3° Astragale. — Os court, aplati de haut en bas et allongé d'avant en arrière, constituant la clef de voûte du pied (d'où la fréquence relative de ses luxations et de ses fractures). Il nous offre à considérer un corps, une tête, un col. — Le corps est irrégulièrement cubique. On lui distingue six faces : supérieure [poulie astragalienne) , inférieure (large facette séparée de la facette inférieure de la tête par le sinus du tarse), externe (facette triangulaire pour la malléole externe), interne (facette en virgule couchée pour la malléole interne), antérieure, postérieure (bord plutôt que face). — La tête, articulaire sur toute son étendue, est arrondie en forme de tête. — Le col forme le sinus du tarse. Son axe fait, avec celui du corps, un angle dit de déclinaison et un angle d'inclinaison. — L'astragale, bien qu'il se développe par un seul point d'ossification, se compose de deux os : l'astragale et Vos trigone (pathogénie de la fracture de l'extrémité postérieure de l'astragale). — Il est constitué par du tissu spongieux (pour la direction des travées, voy. p. 546).
4° Articulation péronéo-tibiale inférieure. — C'est une arthrodie. Les surfaces articulaires sont réunies par une capsule, laquelle se trouve renforcée par des ligaments, antérieur, postérieur, interosseux (déchirures fréquentes dans les traumatismes du cou-de-pied ; possibilité de diastasis de V articulation tibiopéronéale inférieure). La synoviale est un prolongement de la synoviale tibio-tarsienne. Les mouvements consistent en légers déplacements du péroné,
50 Articulation tibio-tarsienne. — C'est une trochléarthrose. Elle nous présente à étudier :
a) Des surfaces articulaires, formées : 1° du côté du pied, par la poulie astragalienne ; 2° du côté de la jambe, par l'extrémité inférieure du tibia et celle du péroné, réunies par l'articulation sus-indiquée en une sorte de m.ortaise ; la solidité de la mortaise
et l'exacte coaptation des surfaces articulaires sont indispensables pour que la marche soit possible ;
P) Des moyens d'union, représentés par une capsule, que renforcent : 1° des ligaments antérieur et postérieur (négligeables, peu résistants) ; 2° surtout, deux ligaments latéraux, solides et résisiants, le ligament latéral externe (trois faisceaux, péronéoastragalien antérieur, péronéo-astragalien postérieur, péronéocalcanéen) et le ligament latéral interne (deux plans : plan superficiel ou ligament deltoïdien et plan profond). Ces ligaments peuvent, dans les traumastimes du cou-de-pied, soit se déchirer (entorses), soit arracher la malléole sur laquelle ils s'insèrent (fractures malléolaires) ;
y) Une synoviale, lâche en avant et en arrière, fortement bridée sur les côtés ;
8) Des mouvements, qui sont la flexion et l'extension ; en outre, et dans des conditions . mécaniques toutes spéciales, mouvements très limités d'adduction, d'abduction, de rotation interne et de rotation externe. A retenir que l'exagération de l'un ou l'autre de ces mouvements peut produire soit une entorse, soit une fracture : fracture des malléoles par arrachement, fracture bimalléolaire, par rotation, fracture transversale sus-malléolaire, fracture marginale, fracture du péroné par divulsion.
6° Rapports généraux, exploration et voies d'accès. — Les
os et articulations du cou-de-pied sont entourés par les parties molles des régions antérieure et postérieure du cou-de-pied. Mais ils s'en libèrent sur les côtés et, en ces points, ils viennent se mettre en contact avec les plans superficiels. C'est donc surtout en dedans et en dehors qu'on les explorera (palpation, examen aux rayons X) et qu'on les abordera (arthrotomie, résection).
ARTICLE VI
Le pied, segment terminal du membre inférieur, homologue de la main, forme avec la jambe un angle à peu près droit
ouvert en avant, avec une face supérieure et une face inférieure, cette dernière en contact avec le sol. Toute modification dans l'orientation du pied constitue, on le sait, le pied-bot, que l'on distinguo en pied-bot congénital et pied-bot paralytique ou acquis : suivant sa direction, le pied-bot est éguin, talus, i>arus, valgus. Nous étudierons dans le pied : !« la région dorsale ; 2» la région plantaire ; 3° les orteils ; 4° les os et les articulations du pied.
La région dorsale comprend toutes les parties molles qui se disposent au-dessus du tarse et du métatarse.
1^ Limites. — Superficiellement : \^' en arrière, une ligne transversale passant à 3 centimètres au-dessous de l'interligne tibio-tarsien ; 2° en avant, une ligne courbe passant par les commissures des orteils ; 3° sur les côtés, le bord interne et le bord externe du pied. En profondeur : jusqu'au squelette.
2° Forme extérieure et exploration. — La région dorsale du pied, étroite en arrière, relativement large en avant, nous présente, perceptibles à la palpation, une série de saillies osseuses (tubercule du 1'"^ métatarsien, tubérosité du 5^ métatarsien, tubercule du scaphoïde, tête de l'astragale, grande apophyse du calcanéum) repères importants pour la détermination clinique des os et articulations du pied. — • Son exploration comprend, ici comme ailleurs, l'inspection, la palpation des divers plans constitutifs, l'examen aux rayons X.
3° Plans superficiels. — Au nombre de deux : la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.
a. Peau. — Mince, fine, souple, soulevée par les veines, très extensible et très mobile.
b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Tissu conjonctif lâche, à structure lamelleuse, peu riche en graisse (ce qui permet d'explorer les inégalités du squelette sous-jacent), se laissant facilement infiltrer par les liquides pathologiques {œdème, érysipèle, phlegmons diffus).
4° Aponévrose dorsale superficielle. — Aponévrose mince, quoique résistante, recouvrant toute la région. Elle se continue, en haut, avec les ligaments annulaires. En bas, elle se perd sur les métatarsiens et les phalanges. En dedans et en dehors, elle se fixe sur les deux bords interne et externe du pied et, là, se continue avec l'aponévrose plantaire.
50 Plans sous-aponévrotiques. — Au-dessous de l'aponévrose se voient successivement les cinq plans suivants :
a. Couche tendineuse. — Elle est constituée par un certain nombre de tendons qui sont, en allant de dedans en dehors : 10 le tendon du jamhier antérieur, venant se fixer sur le premier cunéiforme et sur le premier métatarsien ; 2° le tendon de Vextenseur propre du gros orteil, allant aux phalanges du gros orteil ; 3° les tendons de l'extenseur commun, au nombre de quatre, se rendant aux quatre derniers orteils ; 4° le tendon du péromer antérieur, se fixant à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien ; 50 le tendon du court péronier latéral, se fixant également sur l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien (pour les' bourses séreuses de ces divers tendons, voy. p. 525).
b. Aponévrose du pédieux. — Aponévrose fort mince, s' attachant en dehors sur le bord externe du pied, s'étalant ensuite sur la face dorsale du pédieux et sefusionnant avec l'aponévrose surperficielle au niveau du tendon de l'extenseur propre du gros orteil.
c. Pédieux. — Muscle aplati et mince, naissant en arrière sur la partie antéro-stipérieure du calcanéum ainsi que sur les trousseaux fibreux du creux calcanéo-astragalien, se partageant en avant en quatre tendons pour les quatre premiers orteils.
d. Aponévrose dorsale profonde. — Elle répond aux muscles interosseux et à la face dorsale des métatarsiens {aponévrose interosseuse dorsale).
e. Plan squelettique. — Il est constitué : 1° en arrière, par la face supérieure des os du tarse ; 2° en avant, par la face dorsale des cinq métatarsiens et par les interosseux dorsaux (p. 540).
6° Vaisseaux et nerfs. — Les mêmes vaisseaux et les mêmes nerfs que dans la région antérieure du cou-de-pied.
a. Artères. — Abstraction faite de quelques rameaux de la
péronièro, toutes les artères de la région sont fournies par la pédieuse. — Cette artère, continuation directe de la tibiale antérieure, se porte vers l'extrémité postérieure du 1® espace interosseux, qu'elle perfore pour venir s'anastomoser avec la terminaison de la plantaire externe. Elle repose sur le squelette et est en rapport, en dedans avec le tendon de l'extenseur propre du gros orteil, en dehors avec le faisceau interne du pédieux qui la croise vers sa terminaison (repère pour la ligature). Elle fournit la dorsale du tarse, la dorsale du métatarse, Y interosseuse dorsale du 1^ espace.
b. Veines. — Se divisent en superficielles et profondes, — Les veines superficielles forment un riche réseau, se disposant parfois en arcade, Varcade veineuse dorsale du pied. Elle reçoit les veines des orteils et émet, en dedans et en dehors, la veine dorsale interne et la veine dorsale externe, lesquelles, au cou-de-pied, prennent le nom de saphène interne et de saphène externe.
c. Lymphatiques. — Se divisent en superficiels et profonds. — Les lymphatiques superficiels forment un riche réseau. Ils aboutissent, suivant qu'ils suivent la saphène externe ou la saphène interne, aux ganglions poplités ou aux ganglions superficiels de l'aine. — Les lymphatiques profonds, suivant le trajet des vaisseaux tibiaux antérieurs, se rendent au ganglion tibial antérieur et aux ganglions poplités.
d. Nerfs. — Se distinguent encore en superficiels et profonds. — Les nerfs superficiels proviennent du musculo -cutané. En'plus, sur les deux côtés, quelques fins rameaux du saphène interne et du saphène externe. — Les nerfs profonds proviennent du tibial antérieur, lequel, en arrivant à la région, se partage en deux branches : une branche externe, qui va au pédieux ; une branche interne, qui descend dans le premier espace interosseux et s'y anastomose avec la division correspondante du musculo-cutané.
§ 2. RÉGION PLANTAIRE
La région plantaire, homologue de la région palmaire, comprend l'ensemble des parties molles qui se disposent à la face inférieure du pied.
1° Limites. — Superficiellement : P en arrière, une ligne courbe à concavité antérieure, embrassant le talon ; 2° en avant, le pli digito-plantaire ; S^ sur les côtés, les deux bords interne et externe du pied. En profondeur : jusqu'au plan ostéo-articulaire.
2» Forme extérieure et exploration. — La région plantaire a la forme d'un quadrilatère allongé d'avant en arrière, plus étroit en arrière qu'en avant, plus ou moins excavé au niveau de la partie moj^enne de son bord interne, voûte plantaire (ses modifications suivant que le pied est cambré, ou plat, ou creux). Son exploration comprend : 1° l'inspection ; 2-^ la palpation (on peut reconnaître le tubercule du premier métatarsien, la petite apophyse du calcanéum, le tubercule du scaphoïde, tubérosité du cinquième métatarsien, la partie postérieure de la face inférieure du calcanéum) ; 3° l'examen aux rayons X.
30 Plans superficiels. — Au nombre de deux : la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.
a. Peau. — Lisse et fme au niveau du creux plantaire, elle est dure et cornée sur les points qui reposent sur le sol {talon postérieur et talon antérieur) : durillons et durillons forcés, mal perforant plantaire. Elle est dépourvue de poils et de glandes sébacées. Elle renferme, par contre, de nombreuses glandes sudoripares {kyperidrose plantaire). Très utilisable, dans les amputations, pour recouvrir les extrémités osseuses.
b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Il se dispose comme à la région palmaire : couche graisseuse mince au niveau de la voûte, épaisse au contraire au niveau des points qui touchent le sol. Trois bourses séreuses (Lenoir) : 1° la bourse sous-calcanéenne, située sous le talon (talalgie) ; 2° et 3° la bourse du premier métatarsien et la bourse du cinquième métatarsien, situées sous la tête de ces deux os (susceptibles de s'enflammer).
c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les artères, de tout petit calibre, proviennent de la tibiale postérieure et des plantaires. — Les veines, très petites mais très nombreuses [semelle veineuse de Le jars), comme enchâssées dans de véritables canaux dermiques, se portent : les postérieures, vers les veines de la jambe, les internes et externes vers la région dorsale du pied, les anté-
rieures également vers la région dorsale du pied, en contournant les espaces interdigitaux. — Les lymphatiques se portent à la région dorsale et, de là, gagnent les ganglions de l'aine. — Les nerjs proviennent : 1° pour le tiers postérieur, du rameau calcanéen et du rameau plantaire du tibial postérieur ; 2° pour les deux tiers antérieurs, des deux nerfs plantaire interne et plantaire externe. L'excitation de ces filets nerveux (piqûre de la peau de la plante) détermine à l'état normal le réflexe plantaire et, dans certains cas pathologiques, le phénomène dit des orteils.
40 Aponévrose plantaire superficielle. — Elle se divise, comm ■ à la main, en trois parties : moyenne, externe et interne.
a) h^ aponévrose plantaire moyenne, très épaisse, très résistante, d'aspect nacré, se dispose comme à la main (p. 464).
P) IJ" aponévrose plantaire interne représente l'aponévrose thénar. Mince dans ses deux cinquièmes postérieurs, elle s'épaissit à sa partie antérieure.
y) Ij' aponévrose plantaire externe représente l'aponévrose hypothénar. Très épaisse dans sa moitié postérieure, elle s'amincit en arrivant à la tête du cinquième métatarsien.
50 Couche sous-aponévrotique. — Au-dessous de l'aponévrose se trouvent, comme à la main, des muscles, des synoviales, des vaisseaux et des nerfs, le tout se disposant dans un certain nombre de loges, les loges plantaires.
A. Loges plantaires. — Sur les points où l'aponévrose moyenne se continue avec les aponévroses latérales, se détachent, comme à la main, deux cloisons fibreuses, qui gagnent le plan squelettique et qui viennent s'insérer : V interne, sur le calcanéum, le scaphoïde, le premier cunéiforme et le premier métatarsien ; Vexterne, sur la gaine du long péronier latéral et le cinquième métatarsien. Ces deux cloisons divisent notre couche sous-aponévrotique en trois loges (moyenne, interne et externe) qui correspondent assez exactement aux trois loges de la région palmaire. A noter que, si la loge externe est à peu près complètement fermée, les deux autres communiquent entre elles à leur origine et, d'autre part, prennent naissance dans une sorte
de vestibule commun qui n'est autre que le canal cakanéen cidessus décrit (p. 529).
B. Muscles et tendons contenus dans les trois loges. — Chacune des trois loges sus-indiquées renferme tout d'abord des muscles et des tendons :
a. Loge interne. — La loge interne (homologue de Féminence thénar) nous présente : P V adducteur du gros orteil, muscle allongé, situé immédiatement au-dessous de l'aponévrose, allant de la tubérosité interne du calcanéum au sésamoïde interne et au côté interne de la première phalange du gros orteil ; 2» le court fléchisseur du gros orteil, situé au-dessous du précédent, naissant sur le cuboïde et le troisième cunéiforme, se terminant (par deux faisceaux) sur les deux sésamoïdes et sur les deux côtés interne et externe de la première phalange du groi orteil ; 3° le tendon du fléchisseur propre du gros orteil, cheminant entre les deux faisceaux du court fléchisseur. A signaler encore, dans la loge interne, l'insertion terminale du janibier postérieur et du long péronier latéral.
b. Loge externe. — La loge externe (homologue de la loge hypothénar) renferme trois muscles plus ou moins fusionnés entre eux : 1" Vadducteur du petit orteil, allant de la tubérosité externe du calcanéum au côté externe de la première phalange du petit orteil ; 2» le court fléchisseur du petit orteil, situé audessous du précédent, naissant sur la gaine du long péronier latéral et sur l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, se terminant sur la première phalange du petit orteil ; 3° V opposant du petit orteil, confondu en arrière avec le précédent, et se fixant en avant sur le cinquième métatarsien.
c. Loge moyenne. — La loge moyenne renferme : 1° sur un premier plan, le court fléchisseur plantaire, quadrilatère, aplati de haut en bas, naissant sur la tubérosité interne du'calcanéum
et sur l'aponévrose plantaire, se terminant en avant par quatre tendons (tendons perforés) pour les quatre derniers orteils ; 2" sur un deuxième plan, le tendon du long fléchisseur commun des orteils ou fléchisseur tibial, croisant en X le tendon du fléchisseur propre du gros orteil ou fléchisseur péronier, puis se divisant en quatre tendons (tendons perforants) pour les quatre derniers
orteils ; à noter qu'il reçoit sur son côté externe la chair carrée ou accessoire du long fléchisseur ; à noter aussi qu'il donne naissance, comme à la main, aux quatre lombricaux ; 3° sur un troisième plan, V abducteur du gros orteil (avec ses deux faisceaux oblique et transverse), allant au sésamoïde externe et au côté externe de la première phange du gros orteil, et le tendon du long péronier latéral traversant obliquement la région pour venir s'insérer à l'extrémité postérieure du premier métatarsien.
C. Synoviales tendineuses. — Les tendons du jambier postérieur, du fléchisseur commun, du fléchisseur propre, du long péronier latéral ont chacun une gaine séreuse. Mais ces gaines s'arrêtent à l'union de la première rangée du tarse avec la seconde (sauf pour le long péronier qui présente une deuxième gaine plantaire allant jusqu'au premier métatarsien). Elles ne se fusionnent pas, comme à la main, avec les gaines digitales.
Z). Vaisseaux ET nerfs de la couche sous-aponévroti- OUE. — Ici encore analogie frappante avec ce qui existe à la main :
a. Artères. — Au nombre de deux, plantaire interne et plantaire externe, branches de bifurcation de la tibiale postérieure : 1° la plantaire ùiterne, la plus petite des deux, chemine dans la loge interne, le long de la cloison interne et se termine sur la tête du premier métatarsien en s'anastomosant avec la collatérale interne ou en la fournissant ; 2° la plantaire externe, se portant obliquement en dehors et en avant, passe entre le court fléchisseur plantaire et l'accessoire, puis longe la cloison externe, arrive à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, s'infléchit alors en dedans et s'engage dans le plan interosseux, où nous la retrouverons tout à l'heure.
Les deux plantaires s'envoient parfois, sur le court fléchisseur, une anastomose qui constitue Varcade plantaire superficielle : existe 1 fois sur 20.
A retenir que ces deux artères peuvent être découvertes et liées facilement à leur origine, dans le canal calcanéen. Au delà de leur origine, on ne lie guère que la plantaire externe, au point où celle-ci chemine entre le court fléchisseur et l'accessoire du long fléchisseur.
b. Veines. — Elles accompagnent les artères : deux pour chaque artère.
c. Lymphatiques. — Ils suivent les vaisseaux sanguins et aboutissent aux ganglions poplités 'lymphangites pouvant déterminer les phlegmons profonds de la plante du pied).
d. Nrrfs. — Au nombre de deux, le plantaire interne et le plantaire externe, branches terminales du tibial postérieur. — Le plantaire interne (homologue du médian) suit le trajet de l'artère homonyme, innerve l'adducteur et le court fléchisseur du gros orteil, le court fléchisseur plantaire, le faisceau interne de la chair carrée, puis se divise en quatre branches divergentes qui fournissent les sept premiers collatéraux des orteils. A noter que ces branches fournissent deux petits filets pour les deux prem.iers lombricauTc. — Le plantaire externe (homologue du cubital) suit le trajet de l'artère homonyme, donne des rameaux musculaires (faisceau externe de la chair carrée et muscles de la loge externe) et arrive à l'extrémité antérieure du cinquième métatarsien, où il se divise en deux branches : branche superficielle, qui fournit les trois derniers collatéraux ; branche profonde, qui descend dans le plan interosseux. Les collatéraux peuvent être pinces entre deux têtes métatarsiennes : métatarsalgie ou maladie de Morton.
6*^ Plan interosseux. — Au-dessous des muscles et tendons ci-dessus décrits se trouvent : 1° une aponévrose, Vaponévrose plantaire profonde ; 2° des muscles, les muscles interosseux ; 3° des vaisseaux et des nçrfs.
A. Aponévrose plaîs-taire profonde. — Lame mince, mal différenciée, s'éfalant sur toute la région ; se perdant en haut sur les éléments fibreux du tarse ; se continuant en bas avec le bord postérieur du ligament transverse du métatarse.
B. Muscles interosseux. — Se disposent comme à la main avec cette différence que l'axe du pied, au lieu d'être situé sur l'orteil du milieu (comme à la main), passe par le deuxième orteil. Leur paralysie produisant la griffe pied creux de Duchenne.
