CHAPITRE XXXVI DIPHTÉRIE

Au point de vue de i'as])ect des épidémies, des modes de contagion, la diphtérie se rapproche de la scalartine (p. 569). / lo Particularités. — Vincubalion est courte et irrégulière (2 à 15 jours, peut-être plus). Les cas frustes sont excessivement nombreux, indiagnosticables sans examen bactériologique; en outre, certaines angines, à fausses membranes, ne sont pas diphtériques, mais à streptocoques, à pneumocoques etc. ; là, encore, seul lexamcn bactériologique peut faire le diagnostic. Non seulement, existent les angines frustes, mais aussi des corgzas diphtériques^ se confondant facilement avec des coryzas vulgaires. Enfin, les convalescents de diphtérie peuvent conserver longtemps des germes virulents dans la gorge et surtout dans le nez (coryza de la convalescence). Ces ])orlcurs de germes sont très dangereux. Autour des malades, nombre de personnes saines sont également des porteurs de germes. Toute la prophylaxie de la diphtérie est donc dominée par V emploi du diagnostic bactériologique.

^ La streptococcie complique fréquemment la diphtérie. La bronchopneunionie est très à redouter.

La réceptivité de Thomme est assez faible, surtout chez Tadulte ; la diphtérie est une maladie de Tenfance (â à 7 ans).

Une première atteinte ne confère pas l'immunité. Les récidives sont assez fréquentes.

2° Bacille diphtérique. Diagnostic bactériologique. — La diphtérie est causée par le bacille de Lo/fler, dont il existe deux variétés {longue et courte). La variété longue est la plus virulente. Il existe aussi des bacilles dits pseudo-diphtériques, bacilles d'Hofmann, qui ressemblent beaucoup aux formes courtes, et qu'on ne peut différencier qu'après des recherches minutieuses de laboratoire; la plupart sont de véri-

tables ])acilles diphtériques plus ou moius atténués (Neisser, Lesieur). En pratique, il faut considérer comme atteint de diphtérie ou comme porteur de germes diphtériques, toute personne chez laquelle la culture a décelé des bacilles diphtériques

ou pseudo-diphtériques.

Le diagnostic se fait :

1° par l'examen direct des fausses membranes ou des mucosités. Si on constate en abondance des bacilles longs, prenant le Gram, disposés en palissades, le diopnoslic est très probable; 2° parla culture sur sérum gélifié; les bacilles diphtériques végètent en vingt heures donnant des colonies en forme de taches de bougie {i\g. 161). Ces colonies sont composées de bacilles longs ou courts, prenant le Gram. Pour identifier avec certitude la nature des bacilles, il faudiait une série d'opéralions, longues et difficiles.

On s'en lient en pratique à la culiure et à l'examen microscopique. La prise (]cà mucosités (gorge, nez) ou des fausses membranes se fait avec un écouvillon stérilisé.

Le diagnostic des associalions microbiennes se fait plutôt sur les préparations microscopiques directes.

L'association la plus fréquente et la plus dangereuse est celle du streptocoque pyotjène.

Fig. 161. — Diagnostic bactériologique de la diphtérie. 3 tubes de sérum soliditlé, ensemencés successivement avec le môme écouvillon.

Le Bacille diphtérique est peu diffusible, étant enrobé dans des mucosités ou des fausses membranes.

Il est très résistant aux causes de destruction. Roux et Yersin ont vu qu'il survivait dix-huit mois dans des fausses membranes desséchées, à Tabri de la lumière. 11 se conserve, pendant des années, dans les cadavres.

DIPHTERIE

La diphtérie des oiseaux est due à un autre germe. Mais, le Bacille diphtérique de l'homme peut aussi donner une maladie pseudo-membraneuse à la volaille, qui devient alors contagieuse pour l'homme; mais, ces cas sont rares.

3° Contagion. — La diphtérie est contagieuse pendant toute la maladie el très souvent pendant la convalescence (surtout le coryza). Cette période contagieuse de la convalescence peut durer pendant des mois. Un diphtérique doit être isolé, tant que Texamen hactériologique (culture), indique la présence de hacilles ; la guérison clinique ne suffit pas.

La porte d'entrée habituelle est au niveau des amygdales; les angines prédisposent, de même les amygdales anfraclueuses. La porte d'entrée peut être aussi le nez.

La contagion est surtout directe^ d'enfant à enfant; elle peut aussi être indirecte (poussières, vêtements, linges, jouets, livres, infirmiers, médecins, entourage).

4° Epidémies. — La diphtérie était autrefois presque inconnue, dans certaines villes (Lyon). Elle est aujourd'hui endémique dans toutes les grandes villes. Des épidémies s'observent péiiodiquement, mais plus limitées qu'autrefois.

L'aspect de l'épidémie est exactement celui d'une épidémie de scarlatine (p. oG9) en chapelet; interminable, se réveillant pendant des années dans le même local. En réalité, l'épidémie est continue, mais les cas frustes, qui en assurent la continuité, passent inaperçus.

5° Gravité. — La diphtérie est grave : 1° par elle-même [diphlérïes malignes) ; 2° par les associations microbiennes fréquentes (streptococcie) ;

3° par sa localisation fréquente sur le larynx {croup); A° par la bronchopneumonie , qui sévit surtout dans les salles d'hôpital.

La fréquence et la gravité de la diphtérie suivent de véritables cycles. Après une période de plusieurs années où la diphtérie est

IPHTERIE

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Fig. 162. — Décès par diphtérie en France, avant et après la découverte du sérum antidiphtérique.

rare et bénigne, on observe des périodes, où, simuUaa;'menl dans toute TEurope, une recrudescence se produit avec augmentation de la gravité.

La mortalité en France par diphtérie a été de (3 470 décès, en 1908; de 3 502, en 1909).

6° Influence du traitement par le sérum anti-diphtérique. — Le pronostic de la diphtérie est dominé par l'emploi du sérum anti-diphtérique. Avant la découverte de la sérothérapie, la mortalité alteignait en moyenne 70 p. 100; en outre, les enfants, guéris par la trachéotomie, succombaient souvent plus lard à des affections pulmonaires. Enfin, les paralysies post-diphtériques étaient fréquentes.

Aujourd'hui^ toutes les statistiques sont d'accord, pour admettre une mortalité qui oscille autour de 12 p. 100. C'est un gain énorme de 58 p. 100. On peut dire que ioule diphtérie^ traitée à temps, doit guérir, si elle n'est i)as compliquée de streptococcic. Les morts appartienneni à des cas, traités trop tard, à des cas compliqués, ou (c'est la plus grosse cause de mortalité) à la broncha pneumonie dans les salies coimnunes d'hôpital. Les paralysies sont plus rares qu'autrefois.

On a beaucoup trop redouté ïanaphylaxie qui est un accident rare; cette crainte ne doit pas empêcher de traiter hâtivement tous les cas de diphtérie. On injectera tous les malades qui sont atteints d'angine pseudo-membraneuse, même, le plus souvent, avant d'attendre le résultat du diagnostic bactériologique, si la fausse membrane est nette On injectera, par 10 ou 20 cm^, les doses nécessaires, jusqu'à 100 cm^, et plus.

La découverte de la sérothérapie (Behring, E. Roux) est une des plus belles de la science. L'existence assez fréquente des accidents sériques, d'ailleurs non dangereux, ne doit pas faire restreindre l'emploi du sérum. Chez les adultes, on peut éviter ces accidents sériques en faisant l'injection intraveineuse. (J. Courmont).

7*^ Prophylaxie. — Elle se rapproche beaucoup de celle de la scarlatine.

a) Déclaration et désinfection. — Obhgatoires (loi de 1902, p. 56). Il importe de faire une déclaration hâtive et d'assurer la surveillance et la désinfection en cours de maladie.

On prendra toutes les précautions indiquées p. 524. Après la terminaison (c'est-à-dire lorsque l'examen bactériologique

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indiquera que le malade n'est plus contagieux^ le diagnostic bactériologique étant la base de la prophylaxie comme du diagnostic), on désinfectera soigneusement (p. 529) tout ce que le malade a pu contaminer; on a vu (p. 590) que le B. diphtérique est très tenace.

b) Dans la famille. — Isolement absolu du malade (p. 481). Précautions de Tentourage (notamment les gargarismes). Éloigner les autres enfants. Ne cesser qu'après confirmation de la guérison, par Texamen bactériologique de la gorge et du nez.

c) A rhôpital. — Isolement individuel cellulaire (p. 398), en raison de la bronchopneumonie

d) A Vécole. — Ne licencier que le temps nécessaire pour opérer la désinfection. Voir p. 176, pour les rentrées. On ne devrait laisser rentrer les enfants qu'à la suite d'un examen journalier, pendant un certain temps, des pharynx et des nez (refuser tous les coryzas par le médecin scolaire, comme })our la scarlatine). Ce sont des cas frustes qui propagent Tépidémie.

e) Emploi préventif du sérum antidiphtérique. — Le sérum antidiphtérique est non seulement curateur, mais préventif. Sou emploi doit être utihsé pour préserver les enfants, qui ont été en contact avec des diphtériques, soit dans la famille, soit à Técole. On injecte seulement 5 cm?\ à cette dose les accidents sériques sont rares. L'immunité dure 3 ou 4 semaines au plus. A Lyon, les parents ont acce])té la pratique de Tinjection préventive de sérum antidiphtérique dans les écoles primaires; les épidémies ont ainsi été facilement arrêtées ; on injecte toute la classe, lorsqu'un cas s'est produit. Il est bon d'inscrire le fait sur le carnet sanitaire scolaire, pour que, plus tard, on se méfie de Tanaphylaxie, si on doit faire d'autres injections d'un sérum quelconque.

Le sérum peut aussi être employé sec.^ sous forme de pastilles ou de dragées qu'on fait sucer aux enfants ; les propriétés bactéricides du sérum peuvent empêcher le développement du bacille au niveau des amygdales (méthode locale de Martin).

f) Diphtérie aviaire. — A la campagne, se méfier des volailles présentant des fausses membranes, si un cas de diphtérie humaine a existé dans la maison.

CouRMûNT. — Précis d'Hygiène. 38