CHAPITRE LXIX

CHOLERA

Le choléra est une maladie épidémique, spéciale à l’homme, caractérisée : 1° cliniquement , par de la diarrhée profuse avec grains rizif ormes, par des symptômes généraux d’intoxication, dont les plus frappants sont les crampes, la diminution et la suppression de la sécrétion urinaire, l’abaissement de la température et de la cyanose; les cas frustes sont nombreux; Y incubation est courte : quelques heures à deux ou trois jours; 2° bactériologiquement , par l’existence dans les selles d’un microbe spécial, le vibrion de Koch ou bacille virgule , qui, sans passer généralement dans le sang ou les organes, se développe dans l’intestin et y sécrète une toxine très active (maladie toxique).

1 o Historique. — - Le choléra est endémique dans V Inde (bouches du Gange); de là sont parties toutes les épidémies. Il lit sa première apparition en Europe en 1823. Il y revint fréquemment avec une intensité variable en 1830, en 1847, en 1865, en 1873. En 1883, le choléra, venant de La Mecque, envahit l’Égypte et le littoral méditerranéen (Toulon, 1884) : c’est pendant cette épidémie que Koch découvrit l’agent pathogène. Presque tous les pays de l’Europe furent visités par le choléra, en 1892. La grande épidémie, qui de 1900 à 1905, s’étendit à toute l’Asie (Chine, Japon, Perse, etc.) et à l’Égypte, pénétra en Russie et jusqu’en Allemagne. Réapparu, en 1907, dans le sud de la Russie, le choléra augmenta en 1908 (30 000 cas), diffusa les années suivantes sur tout le territoire russe (22 000 cas en 1909; 180 000 en 1910), se butant aux frontières bien défendues de l’Allemagne et de l’Autriche. Malgré cela, quelques cas furent signalés dans d’autres régions de l’Europe (4 cas authentiques à Marseille, en octobre 1910, en particulier en Italie, où le choléra fit encore de nombreuses victimes en 1911. La figure 184 représente les régions contaminées en 1910.

En Russie , de 1823 à 1922 (un siècle), 50 années ont présenté des épidémies graves : 5 millions et demi de cas en tout avec 2 200 000 morts (40 p. 100

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do mortalité) ; pendant les 23 premières années de ce siècle, le choléra y a régné sauf en 1903 et 1906. Pendant la grande guerre, le fléau s’y propagea avec intensité (182 000 cas en 1924) favorisé par la famine et l’exode des affamés et des convalescents porteurs de germes (jusqu’à 50 p. 100 de cholériques guéris furent des porteurs de germes).

Fig. 184. — Le choléra en 1910.

Le choléra est donc en pleine activité. Il faut lui opposer des mesures énergiques et internationales.

2° Voie de dissémination . — Les voies empruntées par le choléra, pour pénétrer en Europe, peuvent être la voie de terre (Inde, Afghanistan, Turkestan, Perse, Russie), ou surtout la voie maritime, dont le parcours est de plus en plus écourté par la multiplicité et la rapidité des moyens de transport.

La voie la plus dangereuse a été créée par le chemin de fer du Hedjaz, qui relie Damas à Médine, à proximité de la Mecque. Le choléra est apporté de l’Inde par les pèlerins; chaque recrudescence dans l’Inde est suivie d’une réapparition au Hedjaz, province où se trouvent les lieux saints, but des pèleri-

rochaix. — Précis d’hygiène.

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nages musulmans. Au retour, les pèlerins du Nord (à destination de PËgvpte, de la Syrie, de la Turquie) reviendront par le chemin de fer et apporteront le fléau dans ces provinces.

La reviviscence des épidémies dans les mêmes localités, d’une année à l’autre, est un fait bien connu et encore mal expliqué.

3° Gravité . — Le choléra est un des grands fléaux de l’humanité, heureusement assez facile à combattre.

La mortalité varie suivant les épidémies. Elle est parfois de 90 p. 100 (en Orient; en 1902, en Égypte); elle a été de 45 p. 100 à Paris, en 1892; elle a été presque nulle à Lisbonne, en 1895; elle est, en moyenne, de 50 à 60 p. 100. On note parfois des cas foudroyants (mort en quelques heures); la durée moyenne est de cinq jours, la convalescence est assez rapide. Les personnes ayant une tare physique succombent presque fatalement.

Pour donner une idée du nombre des victimes qu’a occasionnées le choléra, surtout en Orient, citons quelques chiffres. On estime à 18 millions de morts les victimes du choléra, dans l’Inde, de 1817 à 1840. En 1832, le choléra envahit 52 départements français et cause 100 000 décès; en 1849, 54 départements sont visités, et perdent 100 000 habitants; en 1853, on compte 153 000 morts dans 70 départements. En 1902, en quelques mois, l’Égypte, pour 40 000 cas, a 37 000 morts. De 1901 à 1905, le choléra a fait sur toute la surface du globe, plus de 1 500 000 victimes (Chantemesse).

4° Agent pathogène . ■ — Le microbe du choléra, découvert par Koch, en 1883, est appelé encore bacille virgule , en raison de sa forme.

Sa spécificité a été établie par sa présence dans tous les cas de maladie, et par la reproduction expérimentale du choléra chez l’homme et l’animal (Metchnikoff), à l’aide des cultures de ce bacille. Le vibrion cholérique a besoin pour produire son effet pathogène, de microbes favorisants. En présence d’une muqueuse intestinale saine et privée de ces microbes, il est inoffensif. Il l’est plus encore s’il rencontre des microbes empêchants. Ainsi s’explique l’immunité de certains individus et surtout de certaines villes (Lyon, Versailles, Munich, Francfort, etc.), vis-à-vis du choléra. Dans ces cas, la flore intestinale favorisante manque.

Le vibrion cholérique se trouve dans l’épaisseur de la muqueuse

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intestinale et de la sous-muqueuse, dans les villosités, et en particulier dans les glandes de Lieberkühn, lorsque la maladie dure un peu longtemps.

On le trouve en abondance dans le contenu intestinal , les déjections et surtout dans ces flocons de mucus, si caractéristiques des selles cholériques; il s’y trouve en si grande quantité qu’il constitue, en quelque sorte, une culture pure (fig. 185). On le rencontre, plus rarement, dans les matières vomies.

La vitalité du vibrion cholérique est assez médiocre. On la voit disparaître, en peu de temps, par la dessiccation, ou encore par le voisinage de saprophytes vigoureux; le bacille succombe en trois quarts d’heure à une température de + 57 degrés.

La virulence du vibrion cholérique est très variable.

Elle est surtout active dans les déjections fraîches du cholérique, particulièrement au début des épidémies. Le pourcentage de la mortalité est infiniment plus élevé, lorsque le choléra apparaît dans un pays, qu’à la fin de l’épidémie. Assez rapidement, la virulence du vibrion s’atténue, comme on peut le vérifier par l’inoculation aux animaux du bacille, prélevé dans les matières des convalescents.

Tout cela varie beaucoup suivant les épidémies. Aussi désignet-on toujours les vibrions, dans les laboratoires, par leur lieu d’origine.

Fig. 185. — Frottis d’un flocon muqueux de selle cholérique (Kolle et Hetsch).

ô° Diagnostic bactériologique. — On le fait en ensemençant un flocon muqueux de matières fécalps dans un milieu approprié (gelo-pepto-sel). On examine, après six 'heures d’étuve à -f 35 degrés. Si la culture est négative, il n’y a pas de vibrions; s’il y a un voile, on examine au microscope, on fait une culture-fille; on authentifie, par l’agglutination, avec un sérum anticholérique titré.

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6° Modes de propagation. — a) Causes prédisposantes.— L’âge, la race, le sexe n’ont pas d’influence. Par contre, la 'prédisposition individuelle joue un rôle important. L’analyse des épidémies permet d’affirmer que la contagion frappe surtout les sujets déprimés, découragés, débilités par un état morbide antérieur, ou par un surcroît de fatigue, associé à une mauvaise alimentation; c’est le cas des pèlerins qui viennent en foule, exténués, participer aux fêtes religieuses, et dont l’encombrement et la saleté apportent un nouvel élément à la reviviscence et à la diffusion du vibrion cholérique. Si le choléra existe en permanence aux Indes, dans le Delta du Congo, c’est qu’il y trouve, grâce au genre de vie des habitants, et aussi de la nature du pays, les conditions (température, humidité, etc.), qui sont favorables à sa culture ininterrompue, ainsi qu’à sa reviviscence.

b) Causes déterminantes. — La transmission peut être directe

ou indirecte.

1° Transmission directe. — Elle se fait par contact de personnes saines avec les malades, ou avec des personnes trop peu atteintes (vomissement, diarrhée) pour suspendre leurs occupations (cas frustes). Elle est établie par de très nombreuses observations. (Voir p. 780, les porteurs^de germes.)

2° Transmission indirecte. — C’est le transport, par un intermediaire, du contage cholérique à un autre sujet. Elle est beaucoup plus fréquente et se fait de diverses façons :

a) Objets souillés. — Les effets, Jes linges, les objets de literie, ayant servi aux malades, lorsqu’ils sont souillés par leurs déjections ou leurs vomissements, peuvent transmettre le choléra. Des faits indiscutables le démontrent. Encore est-il nécessaire que ces linges ou effets souillés, pour rester dangereux, ne soient pas exposés à l’air ou à la lumière solaire, et que la dessiccation ne vienne pas détruire la virulence du vibrion.

b) Mouches. — Chantemesse et Borel ont démontré l’importance de leur rôle. Les mouches, qui vivent dans les chambres de cholériques, ont des vibrions sur leurs pattes et sur leur trompe : la culture le démontre. On trouve aussi des vibrions sur les mouches prises dans les cuisines des maisons infectées. Les allées et venues de ces insectes sur les matières fécales, dont elles sont très friandes, puis

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sur les aliments, nous expliquent comment le bacille du choléra passe si facilement des excréments du malade au tube digestif du sujet sain. Le bacille ne vit pas longtemps sur le corps de la mouche (24 heures au plus, Chantemesse et Borel), mais une fois déposé sur les aliments, il y vit, s’y développe et résiste, pendant plusieurs jours.

c ) Poissons. — Ils peuvent jouer un certain rôle. Remlinger et Nouri, expérimentant sur des cyprins dorés, ont montré que ces poissons, vivant dans une eau contaminée, par du vibrion cholérique, peuvent renfermer ce germe, dans leur tube digestif. Les poissons contaminés expliquent certains faits d’épidémies, ayant remonté des cours d’eau; ils viennent s’ajouter à la cause de transmission par les bateliers, porteurs de bacilles.

d) Aliments. — Les légumes crus, les radis, les salades, etc., peuvent transmettre le choléra lorsqu’ils auront été arrosés d’eau, ou de matières fécales, contenant le vibrion de Koch. Les huîtres peuvent servir de véhicule (Remlinger et Nouri).

c) Eau de boisson. — C’est le mode le plus fréquent. Le choléra est le type des maladies d’origine hydrique. Comme pour la fièvre typhoïde (p. 637), les épidémies en masse relèvent de cette cause, alors que la contagion, provenant des causes précédentes, s’étend lentement comme une tache d’huile. Le choléra frappe simultanément des groupes d’individus, desservis par la meme distribution d’eau. Ici, c’est un puits , qui a reçu une infiltration d’égout, chargée de vibrions cholériques, et qui infecte un immeuble, alors que l’immeuble voisin, dont le puits est étanche, est respecté. Ailleurs, c’est un quartier qui est infecté par l’eau de rivière , captée en un point souillé de son parcours, alors que les autres quartiers restent indemnes.

Dans les pays chauds, comme en Europe, c’est à la transmission hydrique que l’çn peut rapporter le plus grand nombre des cas de choléra au cours des épidémies.

La recherche du vibrion cholérique dans l’eau est difficile, en raison des vibrions paracholériques qui ne sont pas très rares.

f) Lait. — Il peut, dans des conditions diverses, contribuer à la transmission de la maladie, contaminé par les mains qui le manipulent, par l’eau qui sert au lavage des récipients ou par les pratiques du mouillage.

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g) Porteurs de germes. — Le choléra peut apparaître dans des localités, sans qu’il soit possible d'invoquer la transmission directe par les causes énumérées ci-dessus, ni la transmission indirecte par l’absorption d’une eau contaminée, prise en nature ou mélangée à des aliments ou des boissons. C’est que l’homme sain peut transporter le choléra; des individus, bien portants en apparence, peuvent avoir, dans leur tube digestif, des vibrions cholériques virulents. Le fait, signalé par Klein, a été confirmé par Rurnpf et Gaffky et par tous les observateurs qui se sont occupés de la question.

En réalité, la persistance du vibrion n’est, en général, pas très longue; cependant, elle peut atteindre dans certains cas trente à quarante jours.

Ce microbisme latent a la plus haute importance. Chantemesse et Borel ont particulièrement attiré l’attention sur ce fait, qui permet d’interpréter l’apparition du choléra sur un bateau, trente jours après le départ, sans cas antérieur. Dans l’épidémie de 1902, le choléra a éclaté à La Mecque, parmi les pèlerins qui étaient restés indemnes pendant les trente jours qu'avait duré la traversée. La pratique du « tout à la mer », de rigueur sur les bateaux, explique le silence du bacille en cours de route.

7° Prophylaxie . — a) Prophylaxie individuelle et générale.

— Elle comprend : 1° le diagnostic bactériologique hâtif ; un certain nombre de laboratoires sont outillés spécialement pour ce diagnostic et officiellement désignés; on doit leur envoyer rapidement des échantillons de tous les cas suspects. La prophylaxie hâtive est seule efficace;

2° la déclaration obligatoire. En France, le choléra est une maladie à déclaration obligatoire (décret du 10 février 1903, p.580). L’obligation de la déclaration a été étendue par le décret du 28 août 1909, au chef de famille ou logeur et à « tout cas de maladie soupçonnée d’être le choléra »;

3° l’isolement absolu (comprenant même une moustiquaire pour empêcher les mouches de venir au contact du malade ou à celui des objets qu’il aura touchés);

4° la désinfection , aussi rapide que possible, des déjections et de tout ce qui aura été exposé à la moindre souillure (récipients, linges, etc.), y compris les vêtements et les mains des personnes approchant le malade (désinfection en cours de maladie);

5° la vaccination préventive. Découverte par Ferran, préconisée

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par Ferran, Haffkine, etc., elle est entrée maintenant dans la pratique courante. Les méthodes de ces deux auteurs sont basées sur l’emploi comme vaccin, de vibrions vivants, dont l’injection développe dans le sang la formation d’anticorps cholériques, susceptibles de s’opposer à l’action pathogène du vibrion introduit dans l’organisme. De 1893 à 1895, dans l’Inde, Haffkine vaccina 42 197 personnes et la mortalité a été diminuée de 72 p. 100.

Pendant la guerre de 1914-1918, tous les contingents destinés aux armées d’Orient ont été vaccinés avec un vaccin chauffé, provenant de l’Institut Pasteur de Paris. Les hommes recevaient deux injections de 1 centimètre cube et 2 centimètres cubes à sept jours d’intervalle. Il n’y a pas eu d’épidémie de choléra dans nos corps expéditionnaires.

En Russie, la morbidité et la mortalité ont été de 50 p. 100 moins élevées chez les vaccinés.

En Roumanie, merveilleux résultats du vaccin (Cantacuzène).

On voit, par exemple, le choléra ne toucher, dans un régiment, que les hommes non vaccinés; ou bien une épidémie de prisonniers, à Galatz, être arrêtée net par la vaccination. De même, à Corfou, l’armée serbe réfugiée est vaccinée :l’épidémie est arrêtée en quelques jours (Vaudremer);

6° la surveillance des porteurs de germes. Toutes les personnes ayant été en contact avec les malades doivent être examinées, et les porteurs de bacilles doivent être isolés et surveillés, jusqu’à disparition complète du vibrion cholérique de leurs selles.

7° la surveillance de V alimentation, qui fera l’objet de règles particulières : Veau sera consommée bouillie , tous les aliments suspects seront cuits et conservés sous toile métallique, jusqu’à leur consommation. Ceux qui ne peuvent être consommés que crus seront proscrits. Tous les moyens de destruction des mouches seront mis en œuvre ;

8° les mesures d]hygiène urbaine : protection des eaux de boisson, désinfection des vidanges, collectées en fosse fixe ou en tinette, organisation d’un bon système d’égouts, avec épuration biologique.

b) Prophylaxie nationale. — La défense aux frontières est exposée chapitre LXIX, page 821.

c) Prophylaxie internationale. — Voir chapitre lxx, page 823.