DÉGAGEMENT DU TRONC

6 temps. — Dégagement du tronc. — Lorsque les épaulés sont orientées de la bonne manière dans les organes génitaux, elles traversent assez rapidement le bassin mou : l’épaule antérieure, qui n’a que peu de chemin à parcouru, vient se dégager sous la symphyse pubienne, tandis que l’épaule postérieure suit toute la longueur du bassin mou.

Au fur et à mesure qu’elle se rapproche de l’orifice vulvaire, l’axe du tronc se redresse ; bientôt cette épaule apparaît à la vulve et se dégage tandis que l’épaule antérieure reste immobile sous la symphyse pubienne.

Fig. 198. — Présentation du sommet en O I G A. (D’après Farabeuf et Varnier.)

Le sens et, l’étendue de la flèche indiquent le sens et l’étendue du chemin à parcourir par la tête fœtale pour que le mouvement de rotation s’accomplisse, c’est-à-dire pour que la suture sagittale, quittant le diamètre oblique gauche, vienne se mettre suivant le diamètre antéro-postérieur.

Quand l’épaule postérieure est complètement dégagée, l’épaule antérieure sort à son tour; le foetus subit alors quelquefois un léger mouvement d’abaissement; mais, une fois les épaules dégagées, le tronc du fœtus se redresse en sortant jusqu’à ce que le bassin apparaisse à la vulve ; il s’oriente également de telle sorte qu’une des hanches se trouve sous la symphyse pubienne, le diamètre bi-iliaque se mettant en rapport avec le diamètre coccy-pubien.

Ces grandes lignes du mécanisme général de l’accouchement se retrouveront à propos de chacune des présentations de la face, du siège et de l’épaule.

De l’accouchement dans la présentation du sommet en position

ACCOUCHEMENT

gauche variété antérieure (O I G A). — Nous retrouvons les différents temps du mécanisme de raccouchement :

1er temps. Amoindrissement par flexion. — La tête plonge plus ou moins dans l’excavation ; elle reste élevée si elle est mal fléchie parce que le diamètre O F ne peut franchir le diamètre oblique gauche ; la flexion s’opère, c’est-à-dire que la fontanelle postérieure s’abaisse et qu’au diamètre O F se substitue le diamètre S O B.

2e temps. Engagement ou descente. — La tête fléchie descend , s’en-

Fig. 199. — Présentation du sommet en occipito-pubienne 0 P.

La tête, qui était primitivement en 0 I G A par exemple, a accompli le mouvement de rotation nécessaire pour venir se mettre en position directe antérieure.

gage d’autant mieux qu’elle est plus fléchie, et surtout suivant que son inclinaison est plus ou moins réduite : la direction de la suture sagittale coïncide avec celle du diamètre oblique gauche.

Ces deux premiers temps sont généralement peu marqués chez les primipares au moment du travail, car la tête s’est engagée fléchie dans les dernières semaines de la grossesse. Chez les multipares, la tête reste assez souvent élevée jusqu’au début de l’accouchement; chez elles on peut suivre facilement ces deux premiers temps du travail qui sont simultanés, l’engagement s’accentuant au fur et à mesure que la flexion s’opère et que l’inclinaison se réduit.

Sur les coupes de femmes mortes enceintes, on trouve habituellement la tête très fléchie, et cependant il est certain qu’au cours du travail cette flexion s’exagère, se complète. Ce mouvement n’est-il point dû à ce

PRÉSENTATION DU SOMMET

que le tronc du fœtus s’incurve davantage, abaissant ainsi au maximum l’occiput?

Si Ton suit par la pensée le chemin parcouru par la tête fœtale se présentant en O IGA, on voit que l’occiput pendant sa descente est en rapport avec la branche horizontale du pubis, le trou ovalaire, la branche

Fig. 200 (demi-grandeur). — Tête fœtale en présentation du sommet pendant la période d’expulsion (demi-grandeur).

Le SoO est sous la face postérieure de la symphyse pubienne; la fontanelle postérieure Fp est sur la ligne médiane de la vulve; le périnée antérieur Pa, situé en avant de l’anus A, commence seulement à être distendu, tandis que le périnée postérieur Pp, allant de l’anus au coccyx C, est fortement distendu. La fontanelle antérieure Br est au niveau de la pointe du coccyx. Le front lutte encore pour rétropulser davantage le coccyx.

ischio-pubienne du côté gauche. Le front se trouve en contact avec toute la partie de l’os iliaque droit qui s’articule avec le sacrum. Le pariétal antérieur, ou mieux la bosse pariétale antérieure, située à droite de la ligne médiane, descend derrière la branche horizontale du pubis droit et suit la branche ischio-pubienne droite ; le pariétal postérieur est en arrière, dans la partie gauche du bassin.

On peut considérer l’engagement de la tête comme complet quand la circonférence SOB est en rapport avec le plan du détroit inférieur.

ACCOUCHEMENT

3e temps. Rotation intra-pelvienne de la tête — La tête aborde le bassin mou, de telle sorte que son diamètre SOB se trouve en rapport avec le diamètre oblique gauche, trop petit pour lui; aussi l’occiput décrit-il un petit mouvement de rotation d’arrière en avant et de gauche à droite. Le diamètre SOB répond alors au diamètre antéro-postérieur du bassin qui est le plus susceptible de s’allonger grâce à la mobilité du coccyx sous l’influence de la progression de la tête.

Lorsque le mouvement de rotation ramène en position directe antérieure

fontanelle postérieure Fp s’est élevée; une plus grande partie de la tête est saillante hors de la vulve. Le périnée antérieur Pa s’allonge; l’anus A et le périnée postérieur sont fortement distendus par la partie de la tête comprise entre le bregma Br et la racine du nez. Le coccyx C n’est plus aussi fortement refoulé.

(occipito-pubienne) la tète qui était primitivement en position gauche variété antérieure, le dégagement de la tète se fait avec plus de rapidité.

4e temps. Dégagement de la tête. — La tête fléchie, ayant accompli son mouvement de rotation, progresse de telle sorte que peu h peu l’extrémité occipitale du diamètre OM vient se dégager sous la symphyse pubienne : la région sous-occipitale, la nuque, répond alors au bord inférieur de la symphyse.

Pendant que ce dégagement s’opère, le front lutte en arrière contre

PRÉSENTATION DU SOMMET

le coccyx solidement amarré par les fibres du releveur de l’anus ; le périnée postérieur Pp se distend peu à peu (fig. 200) .

Tant que le front n’a point dépassé le coccyx et ne s’est point creusé une loge en axant de lui dans le bassin mou, on voit à chaque contraction la vulve s’entr’ouvrir plus ou moins (fig, 200), laissant apparaître la bosse séro-sanguine, qui est plus ou moins volumineuse, suivant que le coccyx se laisse plus ou moins facilement refouler, puis, lorsque la contraction cesse, la tête fœtale rentre et disparaît à nouveau dans les organes génitaux.

Fig. 202 (demi-grandeur). — La tête fœtale est presque entièrement dégagée, du moins au niveau

de ses grands diamètres.

Le SoO n’a que peu progressé en avant du bord infériëur de la symphyse ; le bregma Br a franchi la commissure vulvaire postérieure. Le périnée antérieur Pa est distendu au maximum par le front ou plutôt l’orifice vulvaire est distendu au maximum par la circonférence sous-occipito frontale. L’anus A et te périnée postérieur sont de moins en moins distendus. Le coccyx C n’est plus refoulé : il est presque revenu à l’état statique.

Peu à peu le coccyx se laisse refouler et le front vient se loger en avant de lui (fig. 20(1) : à partir de ce moment la tête fœtale ne rentre plus dans l’intervalle des contractions. La vulve s’entr’ouvre plus ou moins suivant le degré d’étroitesse de l’anneau vulvaire, suivant la résistance du périnée antérieur. L’anus (A) est à ce moment largement entr’ouvert.

Bientôt le bregma franchit la commissure vulvaire ; à partir de ce moment la distension du périnée augmente encore ; elle est portée au maximum au moment où la circonférence sous-occipito-frontale se dégage (fig. 202).

ACCOUCHEMENT

Ainsi, au fur et à mesure que la vulve s’entr’ouvre, on voit avec une lenteur plus ou moins grande la tête se dégager par déflexion, présentant successivement à l’ouverture de la vulve ses diamètres et circonférences SoOB, SoOF, SoO nasal, SoOM.

La vulve est surtout distendue au moment où la circonférence SoOF a franchit : pour bien se rendre compte de l’ampliation considérable du périnée antérieur et du périnée postérieur au moment du dégagement de la tête, on peut faire coucher la femme sur le côté. Mais il est possible de bien constater cette ampliation, la femme restant dans le décubitus ho-

Fig. 203. — La tête fœtale vient d’exécuter son mouvement de rotation extra-pelvienne: cette tête était primitivement en position gauche, ainsi que l’indique la bosse séro-sanguine qui se trouve sur le pariétal droit.

rizontal (fîg. 210). Lorsque la grande circonférence est dégagée, l’ampliation des parties molles, du périnée, diminue, et le reste de la tète se dégage sans difficulté.

5e temps. Rotation intra-pelvienne des épaules ou rotation externe de la tête. — Sortie des organes génitaux, la tète, qui pour subir son mouvement de rotation s’était un peu tordue sur le reste du tronc, se détord et se met dans une situation un peu oblique, la face légèrement tournée à droite et en arrière ; mais ce mouvement de restitution, de dêtorsion , peut manquer.

Le mouvement de rotation externe de la tête est au contraire constant : la tête fœtale, après être restée quelques instants dans la situation antéro-

PRÉSENTATION DU SOMMET

postérieure suivant laquelle elle s’est dégagée, ou après avoir tourné légèrement à gauche, subit un véritable mouvement de rotation : la face *est tout à fait dirigée vers la cuisse droite de la mère, l’occiput est à gauche, l’oreille antérieure au-dessus du pubis (fig. 203).

Ce mouvement de rotation externe de la tète résulte du mouvement de

Fig. 204. — Primipare en période d’expulsion.

La tête fœtale distend déjà fortement le périnée et la vulve alors qu’aucun des grands diamètres n’est encore sur le point de franchir cet orifice.

rotation intra-pelvienne des épaules : celles-ci, au moment où elles s’engagent, descendent suivant le diamètre oblique droit; puis, lorsqu’elles abordent l’orifice supérieur du bassin mou, elles subissent un mouvement de rotation qui ramène l’épaule droite sous la symphyse du pubis et l’épaule gauche en arrière en rapport avec la courbure du canal

ACCOUCHEMENT

pelvien. Ce mouvement de rotation se traduit au dehors par le mouvement de rotation externe de la tête.

6e temps. Dégagement des épaules. — Lorsque les épaules ont complètement tourné, elles doivent traverser le bassin mou : l’épaule antérieure n’a que peu de chemin à parcourir et vient rapidement se dégager sous la symphyse pubienne ; puis l’épaule postérieure parcourt la partie postérieure du bassin mou qui a déjà été distendue par la tête fœtale : le coccyx se laisse facilement rétropulser, les parties molles n’opposent

Fig-. 203. — Multipare en période d’expulsion.

L’orifice vulvaire est plus large, moins résistant que chez la primipare; à la partie supérieure une certaine circonférence de la tête peut se dégager, de telle sorte qu’avec une tète de même volume, l’ampliation du périnée va être moins considérable.

qu’une résistance modérée et l’épaule postérieure se dégage au niveau de la commissure postérieure, par suite du mouvement d’inflexion du tronc.

Lorsque les deux épaules (diamètre bi-acromial) ont franchi l’orifice vulvaire, l’accouchement peut être considéré comme terminé. Le reste du tronc sort en effet assez facilement de même que le siège du fœtus.

Accouchement dans la position droite (variété antérieure) (O I D A). — Le mécanisme est le même que dans la gauche antérieure ; résumons-le en indiquant les différences.

1er temps. Flexion. — La suture sagittale répond au diamètre oblique

PRÉSENTATION DU SOMMET

droit; le pariétal gauche est en avant, le pariétal droit en arrière. C’est en touchant avec la main gauche qu’on peut le plus commodément se rendre compte des progrès de la flexion.

2e temps , Descente ou engagement. — La fontanelle postérieure est successivement en rapport avec la face postérieure du trou ovalaire droit, la branche ischio-pubienne du même côté. Le front est dirigé vers la symphyse sacro-iliaque gauche.

3e temps. Rotation. — L’occiput tourne de droite à gauche et -d’arrière en avant. Lorsque la rotation de la tête est accomplie, le foetus se

Fig. 206. — Dégagement cie la tête fœtale dans la présentation du sommet.

La tête fœtale est presque complètement sortie des organes génitaux; le menton seul reste retenu par la partie inférieure du périnée.

trouve en position directe, en occipito-pubienne, absolument comme s’il s’était agi primitivement d’une gauche antérieure.

4e temps. Dégagement de la tête. — Rien de particulier pour le dégagement de la tête, qui se fait ici comme dans toute occipito-pubienne.

5e temps. Rotation intra-pelvienne des épaules ou rotation externe de la tête. — Le mouvement de rotation de la tête se fait de gauche à droite, de telle sorte que la face du fœtus regarde la cuisse gauche de la femme et l’occiput se trouve à droite (fig. 207). L’épaule gauche vient se mettre en rapport avec la symphyse pubienne tandis que l’épaule droite se trouve en arrière.

6e temps. Dégagement des épaules. — Le dégagement de l’épaule

ACCOUCHEMENT

gauche se fait, bientôt suivi par celui de l’épaule droite. Le reste du tronc sort comme dans la position gauche.

Anomalies du mécanisme de l’accouchement dans les variétés antérieures. — Si le mécanisme normal de F accouchement est le même pour les positions antérieures de la présentation du sommet, il est facile de comprendre qu’il y aura également similitude dans les anomalies de ce mécanisme. Il ne faut pas oublier que la position droite variété antérieure est une rareté en tant que position de la grossesse ; le plus souvent

Fig-. 207. — La tête fœtale qui était en position droite (variété antérieure) vient d’accomplir un mouvement de rotation externe, de telle sorte que l’occiput est en rapport avec la partie droite de la femme.

elle n’est qu’une position temporaire résultant de la rotation d’une position droite (variété postérieure).

1er temps. — Le mouvement de flexion peut être insuffisant ou trop accusé : lorsque la tête est mal fléchie, les deux mouvements de descente et de rotation de la tête, si importants pour la terminaison de l’accouchement, s’accomplissent difficilement, péniblement, et retardent d’autant la marche de l’accouchement.

Lorsque la flexion est trop accusée, la partie supérieure du dos, tendant à s’engager en même temps qu’une partie de la tête, peut gêner l’évolution de celle-ci.

2e temps. — Il n’y a pas à proprement parler d’anomalie de ce temps ; mais on peut dire que la tête descend, s’engage plus ou moins rapidement suivant différentes circonstances.

PRÉSENTATION DU SOMMET

L’engagement dépend en effet non seulement du degré de flexion de la tête et de son inclinaison, mais encore du rapport qui existe entre le volume du crâne du fœtus et les' dimensions de la filière pelvigénitale, de l’énergie de la contraction utérine, de la bonne direction de cette force expulsive, de la rapidité avec laquelle se fait la dilatation de l’orifice utérin.

5e temps. — La rotation peut faire défaut ou être exagérée : la tête reste en OIGA, ou bien le mouvement de rotation trop accentué conduit l’occiput au delà de la ligne médiane jusqu’au-dessous de l’éminence iliopectinée droite. L’OIGA s’est transformée en O IDA. Cette exagération du mouvement de rotation est souvent due à la descente d’une main qui accompagne l’extrémité céphalique. — Dans les positions O IDA, il est assez fréquent de voir la rotation faire défaut : la tête reste dans cette position parce que le muscle utérin est fatigué et qu’ayant péniblement amené la tête de O ID P en O IDA, il n’a plus la force de terminer ce mouvement de rotation.

4 e temps. — Les anomalies du 4e temps résultent des anomalies du 5e temps : si le mouvement de rotation fait défaut, la tête se dégage plus ou moins péniblement en position oblique, de telle sorte que l’occiput reste en rapport avec la branche ischio-pubienne correspondante.

Rappelons que, d’après Fallût, le dégagement de la tête fœtale se faisant avant la rotation complète n’est pas à proprement parler une anomalie, puisque l’asymétrie de la symphyse pubienne est fréquente, et qu’elle empêche le mouvement de rotation de se produire.

5e temps. — Les épaules peuvent parfois se dégager suivant le diamètre transverse de la vulve, de telle sorte que le mouvement de rotation intra-pelvienne des épaules faisant défaut la rotation externe de la tête ne se fait pas non plus.

D’autres fois le mécanisme de l’accouchement a été normal : la rotation de la tête s’est faite, le dégagement a eu lieu en O pubienne ; comme la position primitive était en OIGA, on s’attend à voir la tête tourner en orientant son occiput à gauche ; il n’en est rien; la rotation se fait en sens inverse, l’occiput tourne à droite; les épaules ont exagéré leur rotation, et au lieu de l’épaule droite c’est l’épaule gauche qui devient antérieure. — On peut observer la même anomalie pour l’OI DA.

6e temps. — Les anomalies sont ici nombreuses : le membre supérieur qui se trouve en avant peut se dégager en entier le premier ; ce qui facilite d’ailleurs le dégagement du bras postérieur. — Quelquefois, par suite du défaut de rotation des épaules, celles-ci sortent simultanément en travers de la vulve, qu’elles distendent alors beaucoup. — Ces anomalies,

ACCOUCHEMENT

sont d’autant plus fréquentes que le fœtus est plus petit et qu’en raison de son petit volume il subit moins l’orientation pelvienne.

Mécanisme de l’accouchement dans les positions postérieures. — Il diffère quelque peu de l’accouchement dans les positions antérieures : la ilexion et rengagement de la tête sont plus pénibles; le mouvement de rotation en avant est plus long à se produire, en raison du chemin plus considérable que doit parcourir l’occiput pour venir en avant.

De l’accouchement dans la position droite (variété postérieure O I I) P). — Commençons l’étude de l’accouchement dans les positions postérieures par celle de la position droite variété postérieure en raison de sa plus grande fréquence.

1er temps. Flexion. — Le premier temps de flexion ne se fait que tardivement lorsque la dilatation est déjà assez avancée : la suture sagittale dessine le diamètre oblique gauche ; le pariétal antérieur est situé en avant et à droite, le pariétal postérieur en arrière et à gauche.

En raison de cette flexion peu marquée, le doigt qui touche atteint difficilement la fontanelle postérieure qui se trouve adroite et en arrière; il arrive au contraire facilement sur la fontanelle antérieure (pii est à gauche de la ligne médiane, plus ou moins en avant.

2e temps. Engagement- — Par suite du défaut de flexion de la tête celle-ci reste assez élevée dans l’excavation pendant un certain temps; ce n’est que lorsque la dilatation est très avancée qu’on voit la tête enfin fléchie s’engager à fond.

5e temps. Rotation intra-pelvienne de la tête- — Ce mouvement de rotation ne s’effectue que quand la tête complètement fléchie est arrivée sur le bassin mou. Elle se produit d’autant plus tardivement que l’utérus déjà fatigué par un long travail ne se contracte plus d’une manière suffisante pour amener la rotation.

De plus, par suite de la situation du front en avant, le segment inférieur ou plutôt le col de l’utérus se trouve comprimé entre la partie fœtale et la paroi osseuse du bassin; l’orifice utérin s’infiltre, s’œdématiéc, de telle sorte qu’au fur et à mesure des progrès du travail, la partie antérieure du col devient volumineuse, se présente sous forme d’un bourrelet œdémateux parfois assez considérable pour gêner ou arrêter le mouvement de rotation. — La tête peut être ainsi retenue en transversale dans l’excavation et l'accouchement naturel être rendu difficile ou même impossible.

Lorsque rien ne s’oppose au mouvement de rotation, on voit la tête occuper successivement les positions droite transversale, antérieure, puis se dégager en OP. — Quelquefois, surtout chez les multipares, ce

PRÉSENTATION DU SOMMET

mouvement de rotation en avant s’accomplit avec une très grande rapidité, en quelques instants ; la fontanelle antérieure est très accessible au niveau de la branche ischio-pubienne gauche ; on craint que cette tête un peu défléchie ne tourne en arrière, et tout d’un coup elle se fléchit et la rotation s’accomplit. A partir de ce moment le mécanisme de l’accouchement ne présente rien de particulier : l’accouchement va se terminer en quelques minutes. Tarnier a bien montré la réalité de ces faits en disant : « Toutes les fois que dans les positions occipito-postérieures, j’ai observé l’insuffisance des contractions utérines et l’impuissance des efforts faits par la patiente, j’ai trouvé la déflexion de la tète, et mon doigt arrivait facilement sur la fontanelle antérieure, tandis que la fontanelle postérieure était difficile à atteindre et même inaccessible. Tant que cette déflexion persiste, on peut être sûr que le travail ne fera pas de progrès, mais la scène change dès que la tète se fléchit : la fontanelle antérieure s’éloigne alors du centre du bassin, pendant que la fontanelle postérieure s’en rapproche. Ce mouvement m’a fait souvent pronostiquer la terminaison prochaine de l’accouchement, et mes prévisions se sont réalisées. »

4e temps. — Dégagement de la tête — Lorsque la tête primitivement en position droite, variété postérieure, s’est transformée par suite du mouvement de rotation en position directe antérieure OP, le dégagement ne présente rien de particulier : si le travail a été long, la bosse sanguine siégeant sur le pariétal antérieur, c’est-à-dire sur le pariétal gauche, peut être assez volumineuse pour empêcher la rotation complète de la tète en avant et pour gêner son dégagement.

Le 5e temps (rotation externe de la tête correspondant à la rotation intra-pelvienne des épaules ) et le 6e temps ( dégagement des épaules et du tronc) ne diffèrent en rien des deux mêmes temps dans la position droite, variété antérieure (page 586), qui n’est d’ailleurs le plus habituellement qu’une position secondaire, se produisant au cours du travail.

De l’accouchement dans la position gauche (variété postérieure)

(O IG P). — Nous ne pouvons que résumer, — en faisant les modifications nécessaires, — ce que nous venons de dire pour l’accouchement dans la position droite variété postérieure (0 IDP).

Les deux premiers temps de l’accouchement sont lents à se produire ; la flexion ne se produit que tardivement et ce n’est que peu à peu que la descente va s’effectuer.

Rien d’étonnant à ce que le mouvement de rotation se fasse à une période avancée du travail : la tête fœtale passe alors successivement de la position gauche postérieure aux positions gauche transversale, puis gau

ACCOUCHEMENT

che antérieure et enfin arrive plus ou moins rapidement à la position directe antérieure (occipito -pubienne).

Il est une particularité que l'on note habituellement au cours de la période d’expulsion dans les positions postérieures ; lorsque la vulve commence à s’entr’ouvrir, on voit au-dessous de la commissure antérieure un bourrelet vaginal plus ou moins épais, formé par un repli du vagin qui est entraîné par la tête fœtale. Pinard a plusieurs fois but le diagnostic de variété postérieure en apercevant cette saillie formée par la paroi antérieure du vagin.

Anomalies du mécanisme de l'accouchement dans les variétés

Fig. 208. — Présentation du sommet en OS (occipito-sacrée). (D’après Farabeuf et Varnier.)

La fontanelle postérieure est en arrière près de la pointe du coccyx. La suture sagittale est située

sur la ligne médiane.

postérieures. — Elles sont importantes à connaître, mais il ne faut point en exagérer la fréquence.

1er temps. — La llexion, toujours lente à se produire, peut, en raison du volume de la tête, ou de la configuration du bassin, faire défaut.

2e temps. — L’engagement ne peut, en pareille circonstance, faire de progrès, et les choses resteraient en l’état au grand préjudice de la mère et de l’enfant si l’accoucheur n’intervenait pas pour amener artificiellement la flexion et Y engagement de la tète.

5e temps. — Ce temps est celui dont les anomalies impriment surtout une physionomie particulière à l’accouchement dans les variétés postérieures.

Tantôt la rotation manque complètement, la tête reste orientée obliquement, l’occiput en rapport avec l’une ou l’autre des symphyses sacro-iliaques.

PRÉSENTATION DU SOMMET

Tantôt il commence à s’accomplir sans que l’utérus, surmené par un long travail, suffise à l’achever.

Enfin la rotation peut se faire en sens inverse : l’occiput, au lieu de revenir en avant, tourne en arrière et vient se loger dans la concavité du sacrum. On se trouve dès lors en présence d’une occipito-sacrée (0 S) : si l’on pratique le toucher, on constate que la fontanelle postérieure se trouve en arrière au voisinage du coccyx, tandis que la fontanelle posté-

Fig. 209. — Dégagement de la tête en occipito-sacrée ou postérieure directe : la presque totalité de la tête est sortie des organes génitaux. 11 reste la partie intérieure de la face qui se dégage sous le pubis par un mouvement de détlexion de la tête.

rieure se trouve en avant, plus ou moins distante delà symphyse pubienne, mais sur la ligne médiane (fi g. 208).

L’accouchement, bien que plus long, est cependant possible dans cette nouvelle attitude de la tête.

4e temps. Dégagement dans les occipito-sacrées. — Lorsque l’occiput a tourné en arrière, le dégagement peut se faire de deux façons différentes : tantôt le front apparaît le premier hors la symphyse du pubis; le bord inférieur de la symphyse enchâsse la racine du nez et l’on voit successivement se dégager au niveau de la commissure postérieure le bregma, la suture inter-pariétale, la fontanelle postérieure, l’occiput ; le dégagement se fait ainsi par flexion progressive.

Lorsque l’occiput a franchi la commissure postérieure, le reste de la

ACCOUCHEMENT

tète située en avant se dégage par déflexion, c’est-à-dire qu’on voit rapidement apparaître le nez, la bouche et le menton (fîg. 209).

D’autres fois, le mouvement de flexion est plus accentué encore : le front se colle derrière la symphyse; l’occiput se dégage le premier au niveau de la commissure postérieure, puis le reste du dégagement se fait par déflexion de la tête, c’est-à-dire que successivement apparaissent la fontanelle antérieure, les bosses frontales, le nez, la bouche, le menton.

5e temps . Rotation externe de la tête. — Lorsque l’occiput a tourné en arrière et que la tète se dégage face en avant, le mouvement de rotation externe de la tête se fait d’arrière en avant et de gauche à droite pour les DP et de droite à gauche pour les GP. L’épaule gauche devient antérieure dans la DP; elle devient postérieure dans la GP.

6e temps. Dégagement des épaules et du tronc. — Le dégagement des épaules ne présente rien de spécial ; assez souvent le mouvement de rotation des épaules n’est pas suffisant et les épaules se dégagent en transversale.

Pronostic. — La présentation du sommet est d’un pronostic très favorable : c’est elle qui met le fœtus dans les meilleures conditions pour sortir vivant et pour ne point trop souffrir pendant la durée du travail. La tète fléchie se présentant première obture bien les parties maternelles au fur et à mesure qu’elle les dilate; elle empêche par conséquent les procidences du cordon et des membres ; de plus, même avec un fœtus volumineux, lorsque la tète est sortie des organes génitaux, le reste du corps est expulsé facilement, avec ou sans l’aide de l’accoucheur.

Pour la mère , la présentation du sommet n’a pas moins d’avantages : dilatation lente, progressive et complète de l’orifice utérin, du vagin, du périnée et de la vulve, régularité du travail, qui nécessite rarement l’intervention de l’accoucheur.

Y a-t-il lieu d’établir un pronostic particulier pour les positions postérieures du sommet? Ce pronostic a été singulièrement noirci par les accoucheurs : Pinard et ses élèves1 ont montré par des statistiques que si, dans certains cas, l’accouchement était plus long, plus diffîcultueux, il ne fallait exagérer ni l’importance ni la fréquence de ces difficultés.

Aussi chez les primipares accouchant d’enfants qui pèsent de 2500 à 5000 grammes, la durée du travail est de 2 heures plus longue dans les postérieures que dans les antérieures; cette différence s’élève à 5 h. 1/2 lorsque l’enfant pèse de 5000 à 5500 grammes.

1. De l’accouchement flans les variétés postérieures de présentation du sommet. Th. Batnillard, 1888. — Les occipito-postéricures, par H. Varnier, Iievue pratique d'obstétrique et d'hygiène de l'enfance , 1889.

PRÉSENTATION DU SOMMET

Chez les multipares, l’influence du poids du fœtus est moins marquée; le travail dure en moyenne 1 h. 1/2 de plus pour les postérieures que pour les antérieures. Il importe de remarquer que c'est sur la durée , non pas de la période d'expulsion, mais de la dilatation , que porte la prolongation de V accouchement en position postérieure. En effet, tandis qu’en moyenne, la durée de la période d’expulsion est dans les occipito-antérieures de 50 minutes chez les primipares et de 25 minutes chez les mul tipares, elle est dans les occipito-postérieures de 1 h. 1/2 chez les primipares et de 50 à 40 minutes chez les mukipares. L’écart maximum ne dépassant pas la plupart du temps un quart d’heure, il s’ensuit que c’est presque exclusivement sur la période de dilatation que porte le retardement du travail » (Varnier).

Le plus habituellement, dans les positions postérieures, l’accouchement est spontané ; le nombre d’interventions n’est guère plus élevé que dans les variétés antérieures puisque, d’après la statistique de Bataillard et Varnier, la terminaison spontanée de l’accouchement s’observe dans 94 pour 100 des cas d’occipito-antérieures et dans 90 pour 100 de positions postérieures.

D’après les mêmes auteurs, la proportion des suites de couches physiologiques a été la même dans les variétés postérieures que dans les antérieures.

« Quant aux enfants, ajoute Varnier, en éliminant les macérés, ceux atteints de faiblesse congénitale et ayant succombé peu d’instants après leur naissance, enfin, ceux morts dans les jours suivants, la mortalité pendant le travail a été de 2 pour 100 dans les postérieures, tandis qu’elle est seulement de 0,76 pour 100 dans les antérieures. La différence n’est donc pas considérable, et ne vaut pas tout le bruit qu’on a fait sur cette question. »

Le dégagement en occipito-sacrée est-il fréquent? Comporte-t-il un pronostic plus grave pour la mère et pour l’enfant? D’après la statistique de Bataillard et Varnier, sur 400 variétés postérieures, le dégagement en occipito-sacrée n’a eu lieu que six fois, c’est-à-dire dans 1,90 pour 100 des cas.

Il faut ajouter que le dégagement en position postérieure directe (occipito-sacrée) s’observe dans certains cas où la tète n’était pas primitivement en position postérieure ; d’après une statistique faite par Lun de nous à Baudelocque, sur 1285 femmes (615 primipares et 670 multipares) ayant le bassin normal et accouchant spontanément d’enfants se présentant par le sommet, on a observé 12 fois (5 fois chez les primipares et 9 fois chez les multipares) le dégagement en OS. Sur 12 cas, 5 fois seulement la tête était primitivement en position postérieure.

Quelle est la mortalité fœtale dans la présentation du sommet dans un bassin normal chez une femme à terme? La statistique de Mme Lachapelle d’après laquelle il meurt l enfant sur 50, celle même de P. Dubois (I sur 50) donnent une proportion trop élevée; il est certain que si la femme est bien surveillée pendant le travail, si l’auscultation est pratiquée régulièrement toutes les cinq ou dix minutes pendant la période d’expulsion, si l'on sait intervenir à temps, la mortalité fœtale doit être inférieure à l pour 100.

D’après une statistique faite à Baudclocque, sur 655 primipares ayant le bassin normal accouchant spontanément ou à l’aide du forceps, 4 enfants sont nés morts, 2 à la suite d’accouchements spontanés, 2 après applications de forceps; sur 675 multipares observées dans les mêmes conditions, 5 enfants sont nés morts, 4 après accouchement spontané, 1 après forceps. En réunissant primipares et multipares, on arrive à la proportion de 0,67 pour 100.

La mortalité maternelle par infection puerpérale doit être nulle ;

quant à la mortalité générale, elle dépend des complications qui existent au préalable chez la femme enceinte (tuberculose pulmonaire, affection cardiaque, etc.), ou des maladies intercurrentes (pneumonie, fièvres éruptives, etc.). La morbidité dépend du milieu dans lequel accouche la femme, et surtout des précautions antiseptiques prises pendant les derniers temps de l’accouchement, pendant le travail et les suites de couches.